FORMULIR WAWANCARA DAN PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

A. IDENTITAS
1. NAMA :
2. JENIS KELAMIN :
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
4. UMUR :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. ALAMAT :

B. RIWAYAT FAKTOR RESIKO

1. Apakah anda memiliki keluarga yang menderita diabetes militus ?

a. YA b. TIDAK (Langsung no.2) ss
2. Jika ya apa hubungan anda dengan keluarga tersebut ?
a. Ibu kandung c. Saudara perempuan/laki-laki
b. Ayah kandung d. . . . ( Pilihan lain )
3. Apakah anda lahir dengan BB < 2,5 kg ?
a. YA b. TIDAK

Pertanyaan khusus untuk perempuan

4. Apakah anda pernah melahirkan bayi dengan BB > 4 kg ?

a. YA b. TIDAK
5. Apakah anda pernah mengalami kehamilan dengan diabetes militus
(kencing manis) ?
a. YA b. TIDAK

C. WAWANCARA FAKTOR RESIKO

1. Aktifitas fisik
a. Aktifitas fisik yang dilakukan dalam sehari ?
1). Ringan
2). Sedang
3). Berat

2. Diet/Gizi
a. Berapa porsi mengkonsumsi sayur dan atau buah dalam
sehari ? 1). 2 porsi
 2). 3 5 porsi
3). > 5 porsi
b. Berapa sendok makan (sdm) mengkonsumsi gula pasir
dalam sehari ? 1). 2 sdm
2). 2 3 sdm
3). > 3 sdm
3. Perilaku merokok
a. Apakah anda merokok ? 1).YA...btg/hari
2) TIDAK

b. Jika YA, sejak umur berapa anda merokok ?

c. Jika TIDAK, apakah anda terpapar asap rokok setiap hari?

D. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO

1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Lingkar Perut :
4. Lingkar Pinggang :
5. Lingkar Pinggul :
6. Tekanan darah :
7. Kolesterol total :
8. GDS :