TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Lima puluh empat ribu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja alat tulis kantor ( ATK ) pada Puskemas Sorawolio
sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp 54,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr.Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810515 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Telah dipungut :
PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
kota Baubau

Baubau, 2 Juli 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.01.01
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Empat ratus ribu rupiah
Untuk : Belanja Bahan bakar Minyak ( BBM ) kendaraan Dinas No polisi DT 7223 G
pembayaran pada Puskesmas Sorawolio sesuai bukti terlampir

Terbilang Rp 400,000

Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi JKN Yang Menerima,

Puskesmas Sorawolio

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut : Telah dibukukan :

cukup dan baik PPN : Rp. ________________ BK. Tgl. __________ No. ___
Kode R
PPh 21 : Rp. ________________ 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.05.03
PPh 22 : Rp. ________________ Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
Baubau

DT 7223 G

24 Mei 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

elah dibukukan :
K. Tgl. __________ No. ____
ode Rekening
02.1.02.01.16.23.5.2.2.05.03
ahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk : Belanja pelumas kendaraan Dinas No Polisi DT 7223 G pada Puskesmas Sorawolio
pembayaran sesuai bukti terlampir.

Terbilang : Rp 350,000

Baubau, 29 Juli

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN Yang Meneri

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002 Alamat : Bau

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut : Telah dibukukan :

cukup dan baik PPN : Rp. ________________
PPh 21 : Rp. ________________
PPh 22 : Rp. ________________
BK. Tgl. __________ No.
Kode
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.05
Tahun Anggaran 2016

PPh 23 : Rp. ________________

: Rp.
ubau

kesmas Sorawolio

Baubau, 29 Juli 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

elah dibukukan :
K. Tgl. __________ No. ____
ode Rekening
02.1.02.01.16.23.5.2.2.05.03
ahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Satu juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah
Untuk : Belanja modal pengadaan Software cont off-line Komputer dalam pelayanan kesehatan masyara
pembayaran miskin pasa puskesmas Sorawolio T.A 2015, dengan rincian sbukti terlampir.

Terbilang : Rp 1,596,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Wolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut :

cukup dan baik PPN : Rp. 145,091

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. 21,764
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp. 166,855
ota Baubau

pelayanan kesehatan masyarakat

sbukti terlampir.

Baubau, 24 November 2015

Yang Menerima,

Syahbudi, SE
Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.16.23.5.2.3.43.03
Tahun Anggaran 2015
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : ua ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja cetak pada Puskemas Sorawolio
sesuai bukti terlampir

Terbilang Rp 250,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan cukup Telah dipungut :

dan baik PPN : Rp

PPh 21 : Rp.
PPh 22 : Rp.
PPh 23 : Rp.
: Rp.
kota Baubau

Baubau, 16 Juni 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.06.01
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sarowolio kota Baubau
Uang sebesar : Tujuh ratus tujuh puluh ribu rupiah
Untuk : Belanja pergantian suku cadang kendaraan Dinas No Polisi DT 7223 G pada Puskesma
pembayaran sesuai bukti terlampir.

Terbilang : Rp 770,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN Yang Menerim

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002 Alamat : Baub

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :

dengan cukup dan baik
PPN : Rp. ________________ BK. Tgl. __________ N
Kode
PPh 21 : Rp. ________________ 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.05
PPh 22 : Rp. ________________ Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
ota Baubau

DT 7223 G pada Puskesmas Sorawolio

2 April 2015

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.05.02
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Empat ratus dua puluh enam ribu lima ratus rupiah
Untuk pembayaran : Dua belas ribu rupiah
sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp 12,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan cukup Telah dipungut :

dan baik PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
ta Baubau

Baubau, 2 Juni 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.06.02
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Sembilan puluh tiga ribu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja bahan obat-obatan / bahan habis pakai ( BHP ) pada Puskemas Sorawolio
sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp 93,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut :

cukup dan baik PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
kota Baubau

da Puskemas Sorawolio

Baubau, 15 Juli 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.02.04
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Dua puluh dua juta enam ratus delapan ribu delapan ratus rupiah
Untuk pembayaran : Belanja jasa pelayanan medis puskesmas Sorawolio an. dr Hasrida Hamid dkk
pada bulan Juni tahun 2016 sesuai daftar penerimaan terlampir

Terbilang : Rp 22,618,000
B

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan cukup dan Telah dipungut :

baik PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp.912,828
PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.912,828
 Baubau, 30 Juni 2016

Yang Menerima,

dr. Hasrida Hamid

Nip. 19810516 200904 2 001

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.03.24
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Enam ratus ribu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam wilayah kota Baubau An, Ruwiyani
dalam rangka kunjungan rumah dan Konsultasi sesuai bukti terlampir SPT dan SPPD

Terbilang : Rp 600,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan cukup Telah dipungut :

dan baik PPN : Rp. ________________
PPh 21 : Rp. ________________
PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
ta Baubau

wiyani
terlampir SPT dan SPPD

Baubau, 30 Juni 2016

Yang Menerima,

Ruwiyani, AMK
NIP. 19840409 200801 2 002

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran 2016
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Lima ratus lima puluh riu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Jasa Service pada Puskemas Sorawolio
sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp 550,000

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut :

cukup dan baik PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
TI KAS

awolio kota Baubau

Baubau, ,12 Desember 2015

Dana Kapitasi JKN Yang Menerima,

mas Sorawolio,

iyani, AMK
409 200801 2 002 Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
______ BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.05.01
______
______ Tahun Anggaran 2015
______
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana Kapitasi JKN pada Puskesmas Sorawolio kota Baubau
Uang sebesar : Enam belas ribu rupiah
Untuk pembayaran : Belanja perangko, materai pada Puskemas Sorawolio
sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp 16,000
Baubau,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Puskesmas Sorawolio,

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 198105 16 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut :

cukup dan baik PPN : Rp. ________________

PPh 21 : Rp. ________________

PPh 22 : Rp. ________________
PPh 23 : Rp. ________________
: Rp.
kota Baubau

Baubau, 1 Juli 2016

Yang Menerima,

Alamat : Baubau

Telah dibukukan :
BK. Tgl. __________ No. ____
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.01.04
Tahun Anggaran 2016