Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :
Nama :
RS Pupuk Kaltim Bontang Tanggal Lahir :
Jl. Oxygen No.1, Bontang 75314
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Telp: (0548) 41118 Fax: (0548) 41555

ASESMEN PRA SEDASI DAN ANESTESIA

ANAMNESA / DX.MEDIS :.
Umur ________Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : ___________
KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :________ Kopi/Soda/Teh: Y T Sebanyak :________
Alkohol : Y T Sebanyak : _______ Olahraga rutin : Y T Sebanyak :________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) :


Obat yang biasa diminum : Obat bebas (vitamin, herbal) :
Penggunaan Aspirin rutin Y T Dosis dan frekuensi:.
Obat anti nyeri Y T Dosis dan frekuensi :
Injeksi steroid tahun terakhir Y T
Alergi obat Y T Alergi lateks Y T
Alergi plester Y T Alergi makanan Y T

RIWAYAT KELUARGA. Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung : Y T
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hipertensi : Y T
Permasalahan dalam pembiusan : Y T Diabetes : Y T
Asma : Y T Penyakit berat lainnya : Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung : Y T
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis/sakit kuning Y T
Regurgitasi: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Y T
Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat
Sesak napas Y T tidur/ sleep apnea: Y T
Asma Y T Mengorok : Y T
Diabetes / sakit gula Y T Penyakit berat lainnya : Y T
Pingsan Y T

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T. Bila Ya, tahun berapa : _______
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T. Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif

Apakah pasien memakai :


Lensa kontak : Y T Kacamata : Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T

Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi, tahun :.Jenis operasi :.
Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/reaksi :
Anestesia regional - komplikasi/reaksi :
Anestesia umum - komplikasi/reaksi :
Tanggal terakhir periksa kesehatan ke dokter :.di .untuk
penyakit/gangguan .

Khusus pasien perempuan


Jumlah kehamilan : Jumlah anak : . Menstruasi terakhir Menyusui : Y T

Kajian Sistem :
Hilangnya gigi Ya Tidak Sakit dada Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Denyut jantung tdk normal Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Muntah Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Susah kencing Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Obesitas Ya Tidak
Baru saja terkena ISPA Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Periode haid abnormal Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Stroke Ya Tidak
Keterangan :
Keadaan Umum
Kesadaran : GCS : E__M__V _ Visus :
TD : _______ RR : ______Nadi : ____ Suhu : _______
Tinggi : ______ Berat : ______BMI : ____ VAS : _______
Pemeriksaan fisik :
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher :
Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T
Jarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV
Gerakan leher maksimal Y T

______________________________
Paru-paru :
________________________________________________________________________________________
Jantung :
________________________________________________________________________________________
Abdomen :
________________________________________________________________________________________
Ekstremitas :
________________________________________________________________________________________
Neurologi (bila dapat diperiksan) :

LABORATORIUM (bila tersedia)


Hb/Ht/L/Plt : _____________________ EKG (40 Tahun ke atas) :
____________ __
PPT/APTT : _____________________ Rontgen dada :
______________________
GDS : ______________________ Lain-lain :
___________________________
SGOT/SGPT: ______________________
Ur / Cr : ______________________
DIAGNOSIS :
ASA CLASSIFICATION :
1. ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa

REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI :


GA : Intravena Facemask LMA ETT
Regional : Spinal Epidural CSE Kaudal Blok Perifer
GA + Regional.
Sedasi sedang Sedasi dalam

Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat khusus: ICU HCU

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ________________________________

CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________
dokter anestesi

( .. )