BAB III

TINJAUAN KASUS

1. A. Pengkajian

data umum

a. Identitas klien

Nama : Tn. R

Umur : 69 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : kawin

Agama : Islam

Suku bangsa : jawa

Pendidikan : SLTA

Bahasa yang digunakan : indonesia

Pekerjaan : Buruh

Alamat : jl. Mp. Prapatan raya no 22 2/1

Sumber biaya : BPJS

Sumber informasi : Klien dan keluarga

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : saat BAK terasa sakit sekali dan tidak bisa keluar
2. Riwayat keluhan utama

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan saat BAK terasa sakit dan tidak bisa
keluar timbulnya keluhan bertahap sejak 3 bulan yang lalu untuk mengatasinya
klien minum obat herbal, klien tidak ada alergi obat-obatan , riwayat kecelakaan
tidak ada, riwayat pengunaan obat-obatan juga tidak ada.

2. Riwayat kesehatan keluarga ( genogram dan keterangan)

Keterangan:

laki-laki :

perempuan :

klien :

mempunyai anak :

menikah :

c. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : 45 kg sebelum sakit : 47 kg
b. Tinggi badan : 169 cm
c. Tekanan darah : 140/90 mmHg
d. Nadi : 78 x/menit
e. Frekuensi nafas : 20 x/menit
f. Suhu badan : 36,1 derajat celcius
g. Keadaan umum : sakit sedang
h. Pemeriksaan kelenjar :tidak ada
Betah bening

2. Sistem pengelihatan
Inpeksi : kedua mata simestris kiri dan kanan , konjunctiva tidak
anemis, sclera tidak ikterus , reaksi pupil terhadap cahaya isokor,
 pelebaran pupil simetris kiri dan kanan, mata tidak cekung tidak ada
peradangan konjunctiva, tidak memakai kaca mata dan kontak lensa.

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tekanan bola mata

seimbang kiri dan kanan fungsi penglihatan baik, lapang pandang
normal

3. Sistem pendengaran
Inpeksi : tidak adanya pengeluaran cairan dari telinga, keadaan
telinga luar bersih, serum tidak ada perasaan penuh di telinga tidak ada
,tidak ada tinutus dan fungsi pendengan normal.

Palpasi : tidak adanya benjolan/ massa,tidak ada nyeri tekan pada

tulang mostoideus fungsi pendengaran baik

4. Sistem wicara
Inpeksi : tidak ada kelainan pada sistem wicara terlihat normal.

5. Sistem pernapasan
Inpeksi : jalan nafas bersih dan tidak ada sesak / hambatan, tidak
memakai otot bantu untuk bernapas, irama nafas teratur dan spontan
frekuensi 20x/menit tidak ada batuk dan sputum tidak memakai alat
bantu nafas.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa pada dinding dada.

Perkusi : terdengar bunyi sonor pada area paru.

Auskultrasi : bunyi nafas vasikuler tidak ada bunyi nafas tambahan.

6. Sistem cardiovaskuler
Inpeksi : tempereratur kulit hangat warna kulit kemerahan, tidak
ada edema bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada salah
satu dinding dada tidak ada kelainan pada jantung

Palpasi : nadi 80 x/menit irama teratur dan kuat tekanan darah

140/90 mmHg ditensi vena jugularis kiri dan kanan pengisian kapiler 2
detik denyut apikal 80x/menit.

Perkusi : terdengar suara pekak pada daerah dada sebelah kiri.

 Auskultrasi : terdengar bj I lup pada ics 2 dan 3 , terdengar bj II
dup pada ics 4 dan 5

7. Sistem Hematologi
Inpeksi : tidak ada gangguan pada sistem hematologi tidak pucat
dan tidak ada pendarahan.

8. Sistem saraf pusat

Inpeksi : tidak ada keluhan sakit kepala , tingkat kesadaran compos
mentis GSC: E:4 V:5 M: 6

Perkusi : reklek fisiologi dan reflekpalogis normal.

9. Sistem pencernaan
Inpeksi : ada karises gi gigi bawah , ada gigi belubang di belakang
tidak menggunakan gigi palsu lidah tampak bersih tidak kotor salifa
normal tidak ada muntah cairan atau makanan yg keluar, warna feses
kuning konsitensi feses tidak ada kelaian.

Palpasi :tidak terabanya hepar

Auskultrasi: bunyi bising usus 8x/ menit.

10. Sistem endokrin

Inpeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid nafas tidak bau, tidak
ada luka ganggren.

11. Sistem Urogenital

Inpeksi : balance cairan intake 2000 ml ,output 1600 ml
perubabahan pola kemih retensi warna BAK merah ditensi kandung
kemih ya sakit pada pinggang tidak ada .

12. Sistem integumen

Inpeksi : tugor kulit baik temperatur kulit 36,1 derajat celcius, tidak
ada kelaianan kulit dan kondisi kulit di daerah infus bagus, keadaan
rambut baik dan tidak rontok kebersihan bersih keadaan kuku normal
tidak ada kelainan.

13. Sistem muskulokeletal

 Inpeksi : sulit dalam berjalan dikarenakan asam urat dan memakai
bantu berjalan kursi roda sakit pada sendi, tidak ada kelainan pada
tulang sendi keadaan otot atas baik bawah kurang
Kekuaan otot
55555 55555

D. Data Penunjang

Usg abdomen hasil:

Prostat: ukuran membesar ( vol 114 ml) perenkin homogen tanpa kalsifikasi.

Kesan: pembesaran prostat benign menyokong suatu BPH

Usg ginjal bila teral saat ini masih tampak normal

Hasil lab

No Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

.
1. Hemaglobin/ Hb 10,0 gr/dl P:13-17 w:
12-16
2. Hernatokrin/ Ht 32 % 37-64
3. Leukosit 4.000 Rb/ul 5.000- 10.000
4. Trombosit 376.000 Rb/ul 150.000-
400.000

E. penatalaksanaan (terapi/ tindakan pengobatan, termasuk diet)

Cefriaxone 1 amp 2 x 1

Ivrl 20 tpm

Infus irigasi 1000 cc