Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Budhi Karoma

Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 25 Mei 1990

NIK : 7371022505900003

Alamat : jl. Rappocini Raya Lr. 3 No.9, Kelurahan Rapoccini


kecamatan Rappocini

Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan

Memberi kuasa kepada istri saya :

Nama : Gita Armelia Kuddi

Tempat/tanggal lahir : Buton, 31 Mei 1991

NIK : 7371137105910003

Alamat : jl. Rappocini Raya Lr. 3 No.9, Kelurahan Rapoccini


kecamatan Rappocini

Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan

Untuk pengurusan pengambilan paspor. Demikian surat kuasa ini saya buat
dengan penuh kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Makassar, 21 Maret 2017

Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Gita Armelia Kuddi Budhi Karoma