Anda di halaman 1dari 2

.

id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir : Kulon Progo, 1989

Kelompok : II

Alamat Instansi : RS

Bersama ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak

PUSBANKES AGD 118, bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

terhadap diri dan kandungan saya berkaitan program pelatihan PPGD yang saya

ikuti.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun, serta untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

, 17 Maret 2017

Hormat Saya
(, S. Kep. Ns.)