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Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

www.elsevier.es/medintensiva

DOCUMENTO DE CONSENSO

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados


intensivos de la pancreatitis aguda
E. Marav Poma a, , F. Zubia Olascoaga b , M.S. Petrov c , S. Navarro Soto d ,
C. Laplaza Santos a , F. Morales Alava e , A. Darnell Martin f , B. Gorraiz Lpez g ,
F. Bolado Concejo h , M. Casi Villarroya i , M. Aizcorbe Garralda j , E. Albeniz Arbizu i ,
J.A. Snchez-Izquierdo Riera k , J.P. Tirapu Len l , L. Bordej Laguna m ,
V. Lpez Camps n , P. Marcos Neira m , E. Regidor Sanz a , F. Jimnez Mendioroz o
y autores/miembros del Grupo de Trabajo CC --- Recomendaciones PAPG 2012,
GTEI-SEMICYUC

a
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, Espa na
b
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Donostia, San Sebastin, Espana
c
International Association of Pancreatology. Department of Surgery, The University of Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
d
Departamento de Ciruga, Hospital Universitario Consorci Sanitari Parc Taul, UAB, Sabadell, Barcelona, Espa
na
e
Departamento de Cuidados Crticos, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA, Portoviejo-Manab, Ecuador
f
Seccin Radiologa Abdominal, Hospital Clnic, Barcelona, Espana
g
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, Espa na
h
Servicio Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espa na
i
Servicio Digestivo, Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino),
Pamplona, Espa na
j
Servicio de Ciruga, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, Espana
k
Unidad de Cuidados Intensivos, Seccin Polivalente; Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana
l
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espa na
m
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa
na
n
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital de Sagunt, Sagunt, Valencia, Espana
o
Servicio de Radiologa Intervencionista, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espa na

Recibido el 8 de enero de 2013; aceptado el 17 de enero de 2013


Disponible en Internet el 27 de marzo de 2013

Podr consultar la versin completa de este manuscrito en Med Intensiva. 2013 en la seccin de material adicional, que se incluye en

la versin electrnica de este mismo nmero. Disponible en: www.elsevier.es/medicina-intensiva. Con el aval del Comit Cientfico de la
SEMICYUC.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: enrique.maravi.poma@hotmail.com (E. Marav Poma).


Para la lista de jurados y vocales, vase el anexo 1 en el material adicional.

0210-5691/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007
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164 E. Marav Poma et al

PALABRAS CLAVE Resumen


Objetivo: Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la
Pancreatitis;
Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones
Cuidados intensivos;
y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente
Guas de prctica
grave en la UCI.
clnica
Participantes: Mdicos intensivistas nacionales e internacionales, radilogos, cirujanos, gastro-
enterlogos, mdicos de los servicios de urgencias y otros mdicos implicados en el tratamiento
de la pancreatitis aguda.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin: Se ha seguido el mtodo GRADE para su ela-
boracin.
Elaboracin de las recomendaciones: La eleccin de jurados y vocales se realiz mediante con-
vocatoria pblica. Se ha realizado la revisin bibliogrfica desde 2004 hasta la actualidad, y se
han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI.
Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un
documento nico. Dicho documento se ha discutido y consensuado por va informtica, en el
Congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente
para su elaboracin.
Conclusiones: Se han descrito 82 recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda
en la UCI. De ellas destacaramos la nueva clasificacin de la pancreatitis aguda basada en
determinantes evolutivos, las nuevas tcnicas quirrgicas y las recomendaciones nutricionales.
Nota. En este resumen solamente se enumeran las 84 recomendaciones de los 16 bloques
de preguntas, excepto los bloques de mayor relevancia e impacto por su novedad o porque
modifican el manejo habitual.
El documento completo, en versin espa nola e inglesa, referencias bibliogrfi-
cas, tablas y relacin de autores se puede consultar on-line (material adicional):
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007).
2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute


Pancreatitis; pancreatitis
Intensive Care;
Abstract
Guidelines
Objective: Significant changes in the management of acute pancreatitis have taken place
since the 2004 Pamplona Consensus Conference. The objective of this conference has been
the revision and updating of the Conference recommendations, in order to unify the integral
management of potentially severe acute pancreatitis in an ICU.
Participants: Spanish and international intensive medicine physicians, radiologists, surgeons,
gastroenterologists, emergency care physicians and other physicians involved in the treatment
of acute pancreatitis.
Levels of evidence and grades of recommendation: The GRADE method has been used for dra-
wing them up.
Drawing up the recommendations: The selection of the committee members was performed by
means of a public announcement. The bibliography has been revised from 2004 to the present
day and 16 blocks of questions on acute pancreatitis in a ICU have been drawn up. Firstly,
all the questions according to groups have been drawn up in order to prepare one document.
This document has been debated and agreed upon by computer at the SEMICYUC Congress and
lastly at the Consensus Conference which was held with the sole objective of drawing up these
recommendations.
Conclusions: Eighty two recommendations for acute pancreatitis management in an ICU have
been presented. Of these 84 recommendations, we would emphasize the new determinants-
based classification of acute pancreatitis severity, new surgical techniques and nutritional
recommendations.
Note. This summary only lists the 84 recommendations of the 16 questions blocks except
blocks greater relevance and impact of its novelty or because they modify the current mana-
gement.
The full document, in Spanish and English, references, tables and list of authors is available
on-line (additional material): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007).
2013 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 165

Justificacin de la Conferencia de Consenso Grados de recomendacin


De acuerdo con un balance entre beneficios, riesgos, costos
El manejo de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los y las posibles cargas de trabajo:
ltimos anos, gracias a la mejor comprensin de la fisiopa-
tologa, la mejora del arsenal teraputico de las unidades Grado 1: recomendacin fuerte.
de cuidados intensivos (UCI)1 , los avances en el soporte Grado 2: recomendacin dbil.
nutricional en la PA grave2 , el acercamiento dinmico de Sin grado: no existe recomendacin al respecto.
las tcnicas continuas de reemplazo o depuracin extrarre-
nal (TCRR-TCDE)3,4 , el conocimiento del papel central de Calidad de la evidencia
la infeccin del pncreas y las mejoras en las tcnicas El sistema clasifica la calidad de la evidencia, de acuerdo con
de intervencin quirrgica5,6 . factores que incluyen el dise no del estudio, la consistencia
Durante la confeccin de la Hoja de Ruta (HR/Pathways) de los resultados y la inmediatez de la prueba, en:
de la PA en medicina intensiva (UCI)7 constatamos que la
clasificacin de Atlanta 92 no cumpla con su cometido. Es Evidencia A: ms alta.
evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad Evidencia B: moderada.
de la PA, y creemos que esta es la causa de los distintos por- Evidencia C: baja.
centajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo
tiempo coincidimos con Petrov et al. en que la clasificacin Revisin y anlisis de la literatura
de la PA deba tener como base los factores reales de grave-
dad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificacin Bsqueda electrnica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde
tena que definir la gravedad nicamente sobre la base de 2004 a septiembre de 2012 de literatura acerca de la PAG y
factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) todo lo relacionado con las preguntas planteadas.
pancretica y el fallo orgnico (FO)8 .
Por ltimo, alguna de las recomendaciones de la Confe-
rencia de Consenso en pancreatitis aguda grave (PAG) de la Desarrollo del consenso basado en la evidencia
Sociedad Espa nola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) 20049 haban cambiado, y otras mos- El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de
traban evidencias actuales que exigan una revisin y puesta Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la PAG y actualizarlas
al da al a
no 2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las al 2012, utilizando el mtodo GRADE.
Hojas de Ruta de la Pancreatitis Aguda de la SEMICYUC puso
en marcha la actualizacin de las recomendaciones en PA Gua y conflictos de inters
ingresadas en medicina intensiva o en la UCI.
El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las No se identific ninguna limitacin de conflictos.
recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la
PA grave en medicina intensiva. Definiciones y siglas empleadas

Vase el documento completo on-line. Las definiciones de la


Metodologa y dise
no enfermedad y las complicaciones estn resumidas en cada
captulo y en las sucesivas tablas que se describen en este
Descripcin general del proceso documento y en las Hojas de Ruta de la PA 20117 .

El comit organizador de la reedicin de las recomen- 1.a pregunta. Diagnstico de la pancreatitis


daciones en PA dise na el proyecto, la organizacin, los aguda en urgencias (versin resumida; versin
subcomits (en grupos de trabajo multidisciplinares, forma- completa on-line)
dos por especialistas de emergencias, digestivo, radiologa,
ciruga general e intensivistas), los trminos de referencia
Recomendacin 1. Diagnstico de PA: deben estar pre-
y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de las
sentes al menos 2 de los siguientes criterios. Grado de
recomendaciones. As mismo, y con la colaboracin de la
recomendacin fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
SEMICYUC, se presenta la Conferencia de Consenso en el
--- Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, sntoma con-
XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander (Espa na)
siderado como el inicio de PA.
2012. Al final, y segn normas de la Sociedad, se desarro-
--- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o ms veces el
lla una Reunin Internacional para la presentacin oficial en
valor normal.
Madrid el 30 de octubre de 2012.
--- Hallazgos caractersticos en la TC o en estudios ecogr-
El grupo ha decidido utilizar las recomendaciones exis-
ficos.
tentes sobre el tratamiento de la PAG y adaptarlas a las
necesidades de la poblacin diana, utilizando el mtodo
GRADE en la adaptacin del American College of Chest Phy- 2.a pregunta. Clasificacin de la pancreatitis
sicians (ACCP)10 , por su aplicabilidad y sencillez, aunque aguda (versin completa)
existen otras versiones posteriores11-14 . El mtodo GRADE
(tabla 1; podr consultarla en la versin completa) clasifica En un paciente con PA est demostrado que la identificacin
las recomendaciones en: temprana de los signos de gravedad, durante los 3 primeros
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166 E. Marav Poma et al

das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce la Fallo respiratorio. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suple-
mortalidad7 . Por esta razn es necesaria la clasificacin mentario); o PaO2 /FiO2 < 300 mmHg.
rpida de la gravedad. Con este propsito, en 2012 se ha ela- Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por
borado una nueva clasificacin de las PA8 que se fundamenta 2 (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (oli-
en 2 principios bsicos fundamentales. guria) < 0,5 ml/kg/h 12 h.
En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en
lugar de factores predictivos. El uso de sistemas con puntua- Tambin se ha propuesto otra clasificacin, que sugiere
ciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de dividir las PA en 3 categoras18-22 .
Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificacin original de
Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clnica, clasifi- Pancreatitis aguda leve. PA sin complicaciones locales ni
cando de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es fracaso orgnico.
importante la identificacin de marcadores tempranos de FO Pancreatitis aguda moderada. PA con complicaciones
persistente15 y de los signos de alarma pancretica definidos locales sin fracaso orgnico.
ms adelante7 . Pancreatitis aguda grave. La que presenta fracaso org-
En segundo lugar, la nueva clasificacin define la grave- nico, con o sin complicaciones locales.
dad nicamente sobre la base de factores determinantes
de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el FO. Los Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes23 ,
tres FO ms frecuentes y determinantes en la evolucin preferimos la clasificacin en 4 niveles, ya que incide ms
son cardiovascular, renal y respiratorio16 . Para determinar en el peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e
la gravedad es suficiente la aparicin de cualquiera de ellos. infeccin pancretica, frente al fracaso orgnico sin infec-
Las definiciones utilizadas para las categoras de grave- cin pancretica24,25 .
dad en la nueva clasificacin se basan en las caractersticas
de los determinantes locales ----necrosis (peri) pancre- Recomendacin 2. Recomendamos no continuar empleando
tica ausente, estril o infectada---- y el determinante la clasificacin de Atlanta para clasificar la PA. Grado de
sistmico ----insuficiencia de un rgano ausente, transitorio recomendacin fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
o persistente----, as como la posibilidad de interaccin entre Recomendacin 3. Recomendamos emplear la clasificacin
los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. de Petrov et al., que clasifica la PA en 4 niveles, basada
Otros datos clnicos o analticos distintos a estos factores no en la aparicin o no de FO y complicaciones locales: PAL:
se deben utilizar en la clasificacin final de la PA. ausencia de necrosis (peri) pancretica y sin FO; PAM: pre-
sencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica
Definiciones estril o FO transitorio; PAG: presencia de cualquier grado
de necrosis (peri) pancretica infectada o FO persistente,
Pancreatitis aguda leve (PAL). Se caracteriza por la ausen- y PAC: presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y
cia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de FO. FO persistente. Grado de recomendacin fuerte (1), mode-
Pancreatitis aguda moderada (PAM). Se caracteriza por la rada calidad de evidencia (B).
presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica
estril o FO transitorio. 3.a pregunta. Organizacin para el manejo
Pancreatitis aguda grave (PAG). Se caracteriza por la pre- integral de la pancreatitis aguda. Manejo
sencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica protocolizado (versin completa)
infectada o FO persistente.
Pancreatitis aguda crtica (PAC). Se caracteriza por la
En los ltimos a nos se han publicado diferentes guas de
presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y FO
tratamiento para la PA. En todas ellas han participado pro-
persistente.
fesionales de distintas especialidades mdicas, han sido
Fallo orgnico transitorio. Datos de FO que se resuelven
elaboradas de forma multidisciplinar, y muchas de ellas
en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
recomiendan que los pacientes con formas graves sean aten-
soporte adecuadas.
didos en hospitales con experiencia y que dispongan de un
Fallo orgnico persistente. Datos de FO que no se resuel-
grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA26-29 , siempre
ven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
evitando el denominado sndrome de la PA solitaria, defi-
de soporte adecuadas.
nida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia
posterior. En Espana se dispone de las Hojas de Ruta (Path-
El autor de la nueva clasificacin define como ways) de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura
transitorio o persistente el FO que no se resuelve en la gestin y la seguridad del paciente que ingresa con una
menos o ms de 48 h, si bien creemos que es un lmite dema- PA al hospital7 .
siado largo para determinados FO y adoptamos la definicin Aun as, no conocemos ningn estudio que compare el
de la Sepsis Surviving Campaing17 . tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un
tratamiento segn el criterio clnico del mdico responsa-
Definicin de fallo orgnico ble.
Hipotensin. Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg Un estudio publicado muy recientemente indica que,
o disminucin en 40 mmHg de PAS basal, con signos de de 49 hospitales de referencia en Suecia30 , nicamente
hipoperfusin tisular (lactato > 3 mmol/l); saturacin 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tra-
de oxgeno venosa central (SvcO2 ) < 70%. tamiento, aunque la gran mayora estn interesados en
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 167

participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad
en Gran Breta na, Irlanda y Canad31 solo el 23,2% de los publicados anteriormente9 nos indican qu pacientes pue-
centros disponen de un grupo multidisciplinar para el trata- den tener una evolucin desfavorable y los denominamos
miento de la PA. Otros 2 estudios indican un grado muy bajo como signos de alarma. Los signos de alarma son aquellos
de cumplimiento de las medidas principales de las guas de datos o sntomas/signos en un paciente con PA que indican
tratamiento32,33 , aunque otro aprecie una notable mejora34 . una posible evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos,
En resumen, las sociedades mdicas realizan guas de tra- radiolgicos, analticos o escalas pronsticas que se enume-
tamiento multidisciplinares, recomiendan la elaboracin de raban en la clasificacin de Atlanta.
equipos especializados y la elaboracin de protocolos de Los signos de alarma pancretica7 son:
manejo para la PA, aunque no se haya medido su reper-
cusin clnica. Adems, el grado de cumplimiento a nivel Clnicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame
internacional es escaso. pleural, alteracin de conciencia.
Dado que la PA es una entidad en la que intervienen Analticos: protena C reactiva (PCR) > 150 mg/l o eleva-
especialistas de diferentes mbitos, con un curso complejo, cin progresiva en 48 h; hematocrito > 44%, procalcitonina
prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h.
los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal.
a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de Escalas pronsticas: APACHE II > 8; APACHE 0 > 6; Ranson-
la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en Glasgow > 3 puntos.
las recomendaciones de las sociedades mdicas.

Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la rea-


Recomendacin 4. Recomendamos que los pacientes con nimacin, principalmente en el aporte de volumen, lleva a
PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con experien- un peor curso evolutivo de la PA35-42 . Es por ello que reco-
cia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios mendamos la deteccin precoz de los pacientes con PA que
para el tratamiento de los pacientes con PA: urgen- estn desarrollando FO, para proceder a su reanimacin con
cias, digestivo (con endoscopia experimentada), radiologa los mejores medios materiales y humanos, segn la estruc-
(con tomografa computarizada [TC], radiologa inter- tura de cada hospital. La reanimacin de los pacientes con
vencionista), ciruga biliopancretica, medicina interna y PA y FO debe ser precoz, dirigida por objetivos y evaluada
medicina intensiva. De lo contrario, los enfermos con PAM, continuamente. Dado que posponer el tratamiento empeora
PAG y PAC se remitirn a otro centro especializado. Grado los resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos, radio-
de recomendacin fuerte (1), baja calidad de evidencia lgicos y analticos al ingreso presentan baja sensibilidad y
(C). especificidad21 , sugerimos que los pacientes con PA reciban
Recomendacin 5. Recomendamos que los centros que tra- un seguimiento clnico y analtico protocolizado y peridico
ten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta durante las primeras 72 h, para detectar precozmente el FO
(Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento e iniciar su tratamiento enrgico lo antes posible7 . Es decir,
de la PA, basadas en las recomendaciones de las sociedades evitar el sndrome de PA solitaria, trmino que define a los
mdicas y adecuadas a sus medios. Grado de recomenda- pacientes con una PA que ingresan en una sala hospitalaria
cin fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). y no son sometidos a un protocolo u Hoja de Ruta (Path-
ways) bien definida, quedando solitarios y abandonados en
las primeras horas.
4.a pregunta. Criterios de ingreso precoz en la El factor principal en la evolucin de una PA es la apa-
unidad de cuidados intensivos: nuevos ricin o no de FO, principalmente si persiste a lo largo del
conceptos (versin completa) tiempo43-47 . As, todos los pacientes con FO que no respon-
dan a las medidas de soporte iniciales deberan ingresar en
--- Signos de alarma pancretica versus los antiguos cri- un servicio de medicina intensiva.
terios precoces de gravedad. En salas de urgencias, El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreticas
digestivo, UCI y otras. es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA,
--- Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG). principalmente la necrosis infectada18,19,43,45 . La aparicin
--- Criterios de valoracin e ingreso de la PAPG en la UCI. de infeccin pancretica sin FO presenta una morbimorta-
lidad mucho menor que si se asocia a FO. Recomendamos
Es necesario senalar que la nueva clasificacin es din- vigilar estrechamente el curso que desarrolla e ingresar en
mica y evolutiva, por lo que la asignacin de una categora medicina intensiva los casos de infeccin pancretica que se
de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es asocian a FO de forma rpida.
una desventaja potencial de la nueva clasificacin, ya que
es imposible diagnosticar PAM, PAG o PAC en el momento Recomendacin 6. Sugerimos emplear la categora de PAPG
del ingreso hospitalario7 . Por tanto, desde el punto de vista para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al
prctico introducimos el concepto de pancreatitis aguda inicio de la evolucin, a la espera de que desarrolle fallo
potencialmente grave (PAPG). En resumen, definimos la transitorio, persistente o infeccin pancretica. Grado de
PAPG como aquella PA que presenta uno o ms fallos orgni- recomendacin fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
cos (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal) Recomendacin 7. Recomendamos la deteccin y trata-
o signos de alarma7 y es til para el manejo inicial del miento precoz de las PA que estn desarrollando FO para
paciente. iniciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible.
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168 E. Marav Poma et al

Grado de recomendacin fuerte (1), alta calidad de evi- del brote. Grado de recomendacin fuerte (1), moderada
dencia (A). calidad de evidencia (B).
Recomendacin 8. Recomendamos ingresar en un servicio Recomendacin 17. La resonancia magntica (RM) es una
de medicina intensiva a los pacientes que desarrollan FO y buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al
no respondan a las medidas iniciales de reanimacin. Grado contraste yodado o insuficiencia renal. Grado de recomen-
de recomendacin fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). dacin dbil (2), moderada calidad de evidencia (B).
Recomendacin 9. Recomendamos el ingreso en un servicio
de medicina intensiva de aquellos pacientes que presenten Diagnstico de la necrosis infectada.
complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a Puncin-aspiracin con aguja fina
FO. Grado de recomendacin fuerte (1), alta calidad de
evidencia (A).
--- Recomendacin 18. Cuando existe sospecha de infeccin
de la necrosis pancretica y/o de las colecciones peripan-
5.a pregunta. Biomarcadores. Marcadores creticas se debe realizar puncin-aspiracin con aguja
fina (PAAF) con fines diagnsticos, dirigida por ecogra-
inflamatorios y de infeccin (versin fa o TC. Grado de recomendacin fuerte (1), moderada
resumida; versin completa on-line) calidad de evidencia (B)
--- Recomendacin 19. Considerar que existe un 10% de falsos
--- Recomendacin 10. La determinacin de PCR a las 48 h negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clnica
del inicio de la sintomatologa con un valor de corte de de infeccin persiste debe repetirse la PAAF. Grado de
150 mg/l permite identificar de forma precoz a los pacien- recomendacin dbil (2), baja calidad de evidencia (C).
tes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas.
Grado de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de
Drenaje percutneo. Colecciones lquidas
evidencia (B).
agudas/pseudoquistes
--- Recomendacin 11. La interleucina-6 (IL-6) es un predic-
tor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del
ingreso. Grado de recomendacin fuerte (1), moderada --- Recomendacin 20. Se aconseja drenar (drenaje interno-
calidad de evidencia (B). externo endoscpico o drenaje percutneo): a) colec-
--- Recomendacin 12. La procalcitonina es un marcador pre- ciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados; b) si
coz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un existe clnica de dolor u obstruccin biliar-digestiva. La
valor de corte de 0,5 ng/ml. Grado de recomendacin eleccin de una u otra tcnica est basada en caracte-
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). rsticas anatmicas de las colecciones, disponibilidad del
--- Recomendacin 13. La elevacin de la procalcitonina con personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo.
valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad de evi-
pancreatitis puede ser til para diferenciar la necrosis dencia (C).
pancretica estril de la infectada. Grado de recomen- --- Recomendacin 21. La mayora de guas y autores reco-
dacin fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). miendan solo drenar las colecciones lquidas agudas
infectadas. Grado de recomendacin fuerte (1), mode-
rada calidad de evidencia (B).
6.a pregunta. Papel de la radiologa en la
pancreatitis aguda. Diagnstico de la necrosis Necrosis infectada
infectada. Drenaje percutneo (versin
--- Recomendacin 22. En enfermos de alto riesgo quirr-
resumida; versin completa on-line)
gico se recomienda el drenaje percutneo paliativo de
la necrosis infectada previo a la ciruga. El objetivo del
Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda drenaje percutneo no es la reseccin del tejido pan-
cretico sino el control de la sepsis. Se considera una
Recomendacin 14. La TC abdominal con contraste intra- tcnica puente hasta un tratamiento ms definitivo, ya
venoso (i.v.) no est indicada en todos los pacientes con que puede resultar de extrema utilidad estabilizar sufi-
PA, solo en las PA clnicamente graves o en las inicialmente cientemente pacientes demasiados graves para tolerar
leves con mala evolucin clnica. Grado de recomendacin cualquier tipo de necrosectoma. A pesar de ello, hasta
fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con
Recomendacin 15. Se consideran criterios de alarma grave drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga
de la PA: la existencia de necrosis pancretica (definida posterior. Grado de recomendacin dbil (2), moderada
como la ausencia de realce glandular con contraste i.v. calidad de evidencia (B).
yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreticas
(grado D y E de la clasificacin por TC [CECT] de Balthazar).
Grado de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de
7.a pregunta. Antiproteasas e infusin
evidencia (B). regional arterial continua (versin resumida;
Recomendacin 16. La TC abdominal con contraste i.v. se versin completa on-line)
realizar en las primeras 24 h en los casos de duda diagns-
tica. Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, Es la administracin intravenosa continua de inhibidores de
lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72 h del inicio proteasas til en el tratamiento de la PAG?
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 169

Es til la infusin intraarterial regional de los inhibidores Tratamiento


de la proteasa y antibiticos para reducir la tasa de morta-
lidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la Considerando que nuestro objetivo es conseguir una
PAG? correcta PPA (50-60 mmHg), podemos actuar mejorando
Son tiles los inhibidores de la proteasa/AINE para la la PAM y/o disminuyendo la PIA65,66 y, una vez finalizada la
prevencin de la pancreatitis post-CPRE (PPC)? reposicin, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas.
Es til la perfusin arterial regional continua y la des- El descenso de la PIA se realizar mediante tcnicas no
compresin mediante laparotoma en la PAG con sndrome quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas.
compartimental abdominal (SCA)? Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA,
se debe considerar el manejo quirrgico. Entre las tcni-
cas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo (solo
--- Recomendacin 23. La administracin endovenosa de los en los casos en que exista una gran cantidad de lquido libre
inhibidores de las proteasas en la PAPG puede reducir la intraabdominal)67,68 y/o la laparotoma descompresiva69,70 .
mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no Si se realiza ciruga descompresiva y no hay sospecha de
recomendamos su uso generalizado. Grado de recomen- necrosis infectada es importante no realizar necrosectoma
dacin dbil (2), moderada calidad de evidencia (B). para no producir necrosis infectada.
--- Recomendacin 24. La administracin intraarterial local
de inhibidores de la proteasa y antibiticos en la fase --- Recomendacin 27. La PIA debe medirse en todos los
temprana de la PAPG puede conducir a una disminucin de pacientes afectos de PAPG. Se medir con el paciente en
la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. decbito supino, al final de la espiracin cada 6-8 h y a
En la actualidad se precisan ms estudios para confirmar travs de la vejiga urinaria instilando un mximo de 25 ml
la eficacia. Grado de recomendacin dbil (2), moderada de solucin salina isotnica, y se expresar en mmHg.
calidad de evidencia (B). Se considerar HIA con una PIA 12 mmHg sostenida o
--- Recomendacin 25. La administracin endovenosa de repetida y SCA con una PIA 20 mmHg sostenida y aso-
inhibidores de la proteasa no previene la PA post-CPRE ciada a sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO) de
(PPC). Grado de recomendacin fuerte (1), alta calidad novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendre-
de evidencia (A). mos como objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg.
--- Recomendacin 26. Recomendamos la administracin de Grado de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de
indometacina por va rectal tras la CPRE en los pacien- evidencia (B).
tes con alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1), --- Recomendacin 28. El tratamiento del SCA en la PAPG
moderada calidad de evidencia (B). consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA para
mejorar la PPA. Grado de recomendacin fuerte (1), baja
calidad de evidencia (C).
--- Recomendacin 29. Dentro de las terapias no quirrgi-
cas para disminuir la PIA se considerar la aspiracin
8.a pregunta. Control de la presin del contenido intestinal por sondaje gstrico y/o rectal;
intraabdominal y actitudes ante el sndrome administracin de procinticos (metoclopramida, eritro-
compartimental abdominal (versin resumida; micina, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin
versin completa on-line) del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reem-
plazo renal. Grado de recomendacin fuerte (1), baja
calidad de evidencia (C).
Concepto
--- Recomendacin 30. Dentro de las terapias quirrgicas
para disminuir la PIA se considerar el drenaje percut-
La presin intraabdominal (PIA) es la presin dentro de la
neo y/o la laparostoma descompresiva. nicamente se
cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no crti-
actuar tambin sobre la regin pancretica si se con-
cos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes crticos es
firma la existencia de infeccin. Grado de recomendacin
< 12 mmHg. El aumento de la misma, o hipertensin intraab-
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
dominal (HIA) (PIA 12 mmHg), es ya conocida desde hace
ms de un siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones
en la funcionalidad del organismo48-52 . 9.a pregunta: Control del dolor y sedacin
El SCA se define como una PIA 20 mmHg mantenida y (versin resumida; versin completa on-line)
asociada a nueva o nuevas disfunciones orgnicas, indepen-
dientemente de la etiologa53-60 . Incluso se han establecido --- Recomendacin 31. La analgesia es fundamental en el tra-
valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, y reco- tamiento de la PA. Grado de recomendacin fuerte (1),
mendaciones para optimizar tanto el tratamiento mdico baja calidad de evidencia (C).
como el quirrgico del SCA61-64 . --- Recomendacin 32. Se debe realizar una valoracin inte-
Se debe considerar tanto el valor de la PIA como el de gral para identificar posibles intervenciones que reduzcan
la presin de perfusin abdominal (PPA), teniendo en cuenta la progresin del da no pancretico o complicaciones.
que la PPA = PAM --- PIA, siendo PAM la presin arterial media. Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad de evi-
El objetivo ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg, y por dencia (C).
debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se asocia a --- Recomendacin 33. No existe una pauta analgsica de
disfuncin orgnica. eleccin basada en la evidencia. Los frmacos deben
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170 E. Marav Poma et al

elegirse en funcin de la intensidad del dolor, desde frecuente en los pacientes con PAG o PAC. Se ha visto que la
los analgsicos no opiceos hasta los opiceos. Grado variacin de presin de pulso (VPP), la variacin de volumen
de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de sistlico (VVS), la variacin sistlica de pulso (VSP), as como
evidencia (B). el volumen global al final de la distole, se pueden conside-
--- Recomendacin 34. La analgesia controlada por el rar parmetros tiles para la valoracin de la respuesta a
paciente (PCA) mediante bomba es una buena opcin fluidos en pacientes con HIA, teniendo en cuenta que los
cuando el dolor es particularmente intenso y en el umbrales de respuesta que diferencian a respondedores y
postoperatorio. Grado de recomendacin fuerte (1), baja no respondedores pueden estar incrementados79,80 . Se debe
calidad de evidencia (C). tener en cuenta la dificultad de interpretar la respuesta a
--- Recomendacin 35. En el caso de dolor no controlable fluidos tras la maniobra de elevacin pasiva de las piernas
con administracin de opiceos por va endovenosa, en pacientes ventilados, con presiones intraabdominales por
la analgesia locorregional va epidural puede ser una encima de 16 mmHg81 .
alternativa. Grado de recomendacin fuerte (1), baja
calidad de evidencia (C).
--- Recomendacin 36. La sedacin puede utilizarse como --- Recomendacin 38. Se recomienda la administracin pre-
coadyuvante de la analgesia, de la ventilacin mecnica coz de fluidos en los pacientes con PAPG, inestables y
o como tratamiento del sndrome de abstinencia alcoh- con datos de hipoperfusin (saturacin venosa central de
lica. No existe evidencia cientfica al respecto. Grado de O2 < 70% o saturacin venosa mixta de O2 < 65%, lactato
recomendacin fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). > 4 mmol/l, diuresis < 0,5 ml/kg/h). Grado de recomen-
--- Recomendacin 37. Pueden existir otras modalidades dacin fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
de control de analgesia y sedacin. Son precisos ms --- Recomendacin 39. Preferiblemente cristaloides equili-
estudios en analgesia y sedacin en pacientes con PA. brados, en una cantidad no superior a los 3-4 l en las
Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad de primeras 24 h. Especial cuidado en la reanimacin son
evidencia (C). los pacientes con pancreatitis ms graves y/o mayores
comorbilidades. Grado de recomendacin fuerte (1), baja
calidad de evidencia (C).
10.a pregunta. Reposicin de la volemia y --- Recomendacin 40. Se recomienda no utilizar hidroxietil-
control hemodinmico. En paciente crtico almidones de peso molecular > 200 kDa y/o grado de
sin ventilacin mecnica y con ventilacin sustitucin > 0,4 en los casos de shock y/o disfuncin
renal. Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad
mecnica. En salas generales y en unidades de de evidencia (C).
cuidados intensivos (versin resumida; versin --- Recomendacin 41. Es importante monitorizar la admi-
completa on-line) nistracin de fluidos en los pacientes con PAPG,
fundamentalmente en las primeras 72 h. Es crucial pre-
En pacientes con PAPG se recomienda la administracin pre- decir de forma fiable la respuesta a fluidos antes de la
coz de fluidos, fundamentalmente durante las primeras 72 h, expansin con volumen. Parmetros estticos clsicos de
siendo las primeras 24 h las ms importantes71,72 . Es pro- monitorizacin y valoracin de respuesta a fluidos, como
bablemente ms beneficiosa la administracin progresiva, la presin venosa central (PVC), la presin de oclusin
controlada y monitorizada que la agresiva, ampliamente de la arteria pulmonar (POAP) y la presin arterial media
recomendada en la mayora de la guas de actuacin, fun- (PAM) deben interpretarse con cuidado tanto en pacientes
damentalmente en los pacientes con PAPG, inestables y con ventilacin mecnica como en respiracin espont-
con signos de hipoperfusin (SvcO2 < 70% o SvmO2 < 65%, lac- nea. Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad de
tato > 4 mmol/l, oliguria)17 , as como con comorbilidades evidencia (C).
asociadas (pacientes con enfermedad cardiaca, renal y/o --- Recomendacin 42. La monitorizacin de parmetros
heptica)73 . La administracin de ms de 3-4 l de fluidos dinmicos cuantifica la respuesta cardiaca ante varia-
en las primeras 24 h parece relacionarse con peor prons- ciones de la precarga. La variacin de volumen sistlico
tico, debido a mayor incidencia de insuficiencia respiratoria (VVS), as como la variacin de la presin de pulso (VPP),
aguda y mayor necesidad de ingreso en UCI, ya sea por han demostrado su utilidad como predictores de la res-
los efectos directos deletreos de la infusin de fluidos, puesta a volumen en pacientes con ventilacin mecnica
ya sea por tratarse probablemente de un paciente con PA y ritmo sinusal. Grado de recomendacin fuerte (1), baja
complicada36,73,74 . calidad de evidencia (C).
Con respecto al tipo de fluido, cristaloides versus coloi- --- Recomendacin 43. Numerosos estudios han demostrado
des, no existe una recomendacin general en PA, aunque se la utilidad de la maniobra de elevacin de las pier-
ha visto que soluciones cristaloides equilibradas (lactato de nas como predictor de respuesta a volumen (incremento
Ringer) consiguen controlar el sndrome de respuesta infla- 10% del gasto cardiaco durante los primeros 60-90 s de
matoria sistmica (SRIS) de las PAPG, as como los niveles de su realizacin) en pacientes crticos en respiracin espon-
PCR si lo comparamos con el suero salino fisiolgico39,75-78 . tnea. Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad
Los parmetros estndares estticos clsicos de eva- de evidencia (C).
luacin y los parmetros hemodinmicas funcionales se --- Recomendacin 44.La presencia de HIA, frecuente en
discuten ampliamente en la versin original. este tipo de pacientes, obliga a interpretar con cui-
Mencin especial tiene la interpretacin de estos par- dado los parmetros estticos y dinmicos, tanto en
metros en pacientes con HIA, circunstancia relativamente pacientes con ventilacin mecnica como en respiracin
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 171

espontnea. Grado de recomendacin fuerte (1), baja recomendacin fuerte (1), moderada calidad de eviden-
calidad de evidencia (C). cia (B).
Recomendacin 49. Son igualmente recomendables las
dietas polimricas y las oligomricas. Grado de reco-
11.a pregunta. Soporte nutricional y mendacin dbil (2), moderada calidad de evidencia
metablico especializado del paciente crtico (B).
con pancreatitis aguda potencialmente grave Recomendacin 50. Se sugiere evaluar la posibilidad de
(versin resumida; versin completa on-line) mantener un mnimo aporte de nutrientes por va yeyu-
nal, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutricin
Desde la ltima revisin sobre el tema82 ha habido pocas yeyunal y que estn siendo tratados con nutricin paren-
aportaciones pero muy valiosas. La PAPG y sus formas evo- teral. Grado de recomendacin dbil (2), baja calidad de
lutivas, la PAG y la PAC, producen un SRIS que conduce a evidencia (C).
una situacin de estrs altamente catablica, hipermeta- Recomendacin 51. Se recomienda el uso de glutamina en
blica e hiperdinmica2,83,84 . El estado nutricional previo pacientes con PAG que reciben nutricin parenteral. Grado
del paciente va a ser determinante en su evolucin; as, la de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de eviden-
ingesta crnica de alcohol y la obesidad son factores inde- cia (B).
pendientes de gravedad. Recomendacin 52. No se recomienda el uso de prebiticos
Actualmente, el concepto clsico del tratamiento de o probiticos en pacientes con PAPG. Grado de recomen-
la PAPG ----reposo intestinal e instaurar nutricin parente- dacin fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
ral total----, limitado a revertir la situacin catablica, ha
cambiado. Aparecen diversos estudios que demuestran una
mayor morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad con este
12.a pregunta. Papel de la
enfoque tradicional85,86 .
Un estudio reciente de varios marcadores de funciona- endoscopia/ecoendoscopia digestiva en la
lismo intestinal concluye que la disfuncin de la barrera pancreatitis aguda grave y crtica (versin
intestinal es un hecho precoz en el curso de la PAPG y resumida; versin completa on-line)
que se relaciona con la infeccin de la necrosis pancre-
tica, aparicin de fallo multiorgnico (FMO) y gravedad de Papel de la colangiografa pancretica retrgrada
la pancreatitis con un aumento de la mortalidad87 . endoscpica y esfinterotoma endoscpica en la
Por todo ello, los datos emergentes sugieren que la ruta, pancreatitis aguda biliar
tiempo, cantidad y composicin de la nutricin artificial tie-
nen como objetivo disminuir la secrecin pancretica, tratar
Papel de la endoscopia en el manejo de los
y/o prevenir la malnutricin asociada en una situacin de
pseudoquistes pancreticos
estrs metablico-catablico grave, modular la respuesta
Endoscopia intervencionista. Papel de la endoscopia en
inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones locales y
el manejo de la necrosis pancretica infectada. Estu-
sistmicas88-91 . El apoyo nutricional se ha convertido en una
dios recientes demuestran la eficacia de la necrosectoma
de las intervenciones ms importantes en el manejo de los
endoscpica, que es una tcnica eficaz pero que se debe
pacientes con PAPG.
realizar en centros especializados debido a que presenta
complicaciones92 , igual o menos que la quirrgica; su segu-
Recomendaciones ridad es aceptable93 .
Tanto el drenaje de colecciones pancreticas guiado por
Recomendacin 45. El soporte nutricional especializado en endoscopia convencional como el guiado por ecoendosco-
la PAPG, tanto en sus formas de PAG y de PAC, debe iniciarse pia pueden ser considerados mtodos de drenaje de primera
de forma precoz, en las primeras 48 h tras la resucitacin lnea en colecciones que produzcan compresin extrnseca.
inicial. Grado recomendacin fuerte (1), moderada calidad Sin embargo, el drenaje guiado por ecoendoscopia ha de ser
de evidencia (B). la primera opcin en los casos en los que no exista compre-
Recomendacin 46. La nutricin enteral por va yeyunal es sin extrnseca.
de eleccin sobre la nutricin parenteral. Grado recomen- La necrosectoma endoscpica directa de la necrosis pan-
dacin fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). cretica organizada puede ser una tcnica que en manos
Recomendacin 47. La nutricin parenteral est indicada si expertas se muestra eficaz y presenta una seguridad acep-
hay imposibilidad de administrar nutricin enteral, si hay table comparndola con la ciruga. El drenaje endoscpico
intolerancia a la misma o si esta da lugar a reagudizacin de transmural es una opcin perfectamente vlida para los
la pancreatitis. Grado recomendacin fuerte (1), moderada pacientes no candidatos a ciruga o a cualquier otro tipo
calidad de evidencia (B). de tcnica de drenaje con colecciones de gran tama no, con
Recomendacin 48. El aporte de nutrientes va enteral o necrosis y/o sospecha de infeccin. En necrosis infectada no
parenteral se realizar basndose en las recomendacio- organizada, sin embargo, la ciruga sigue siendo la opcin
nes para el soporte nutricional y metablico especializado preferida.
del paciente crtico. Consenso SEMICYUC-SENPE (2011):
aporte calrico de 25-30 kcal/kg/da, sin sobrepasar un Recomendacin 53. Colangiografa pancretica retrgrada
aporte > 4 g/kg/da de glucosa, aporte de lpidos de 0, endoscpica y esfinterotoma endoscpica (CPRE-EE). Ante
7-1,5 g/kg/da y aporte proteico de 1-1,8 g/kg/da. Grado una PA de origen biliar con datos de colangitis es
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172 E. Marav Poma et al

prioritaria la realizacin de una CPRE con drenaje de la manejo de pseudoquistes y/o abscesos sintomticos o com-
va biliar de forma urgente (primeras 24 h). Grado de reco- plicados, as como para la realizacin de necrosectomas
mendacin fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). en pacientes con necrosis infectadas y cuyo estado basal
Recomendacin 54. Ante una PA de origen biliar con contraindique la opcin quirrgica. Resaltamos que, en
obstruccin mantenida de la va biliar puede ser bene- caso de elegir esta opcin teraputica, debera realizarse
ficiosa la realizacin de una CPRE con limpieza de la en centros especialmente dedicados a esta patologa y
va biliar de forma precoz (primeras 72 h). Grado de con un equipo multidisciplinario compuesto por endosco-
recomendacin fuerte (1), moderada calidad de eviden- pistas expertos, cirujanos y radilogos intervencionistas.
cia (B). Grado de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de
Recomendacin 55. En pacientes con PA biliar con evidencia (B).
factores predictivos de gravedad, la realizacin de
una CPRE urgente es controvertida si no hay datos
de colangitis o de obstruccin biliar. Grado de reco-
mendacin dbil (2), moderada calidad de eviden- 13a pregunta. Profilaxis antibitica en la
cia (B). pancreatitis aguda potencialmente grave
Recomendacin 56. En pacientes con PA biliar leve o mode- (versin resumida; versin completa on-line)
rada sin colangitis ni obstruccin biliar persistente, la
realizacin de una CPRE no reduce de forma significa- Antibiticos profilcticos en la pancreatitis aguda
tiva el riesgo de complicaciones ni de mortalidad. Grado
de recomendacin fuerte (1), alta calidad de eviden-
El tratamiento antibitico juega un papel importante en el
cia (A).
tratamiento de la PA?
Recomendacin 57. En los centros donde no se disponga
La PA con infeccin intraabdominal por hongos (IAH-
de CPRE en las primeras 48-72 h y el paciente presente
IFI) tiene peor pronstico en comparacin con la infeccin
datos de colangitis o ictericia obstructiva, deber ser some-
intraabdominal bacteriana (IAB-IBI)?
tido a drenaje percutneo transheptico de la vescula o
a ciruga de desobstruccin biliar en ese plazo de tiempo.
Grado de recomendacin fuerte (1), alta calidad de eviden-
cia (A).
Papel del tratamiento antifngico temprano
Recomendacin 58. La realizacin de CPRE-EE es una
(mal llamada profilaxis antifngica)
alternativa a la colecistectoma como profilaxis de nue-
vos episodios de PA biliar en pacientes con riesgo
quirrgico elevado o negativa a la ciruga. Grado de Cul es el papel de la DDS en la PAG?
recomendacin fuerte (1), moderada calidad de eviden- Cul es el prximo paso?
cia (B).
Recomendacin 59. Solo se considera indicado el drenaje
de los pseudoquistes sintomticos. Grado de recomenda- Recomendacin 65. No se recomienda la utilizacin de
cin fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). antibiticos profilcticos en las PAG con o sin necrosis pan-
Recomendacin 60. La va de drenaje endoscpica es gene- cretica. Grado de recomendacin fuerte (1), moderada
ralmente la de primera eleccin. Grado de recomendacin calidad de evidencia (B).
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). Recomendacin 66. Es posible que el anlisis individual de
Recomendacin 61. La utilizacin de ecoendoscopia limita los pacientes pueda ser significativo para identificar poten-
la aparicin de complicaciones de la tcnica y es til para ciales candidatos que podran obtener cierto beneficio con
el diagnstico diferencial con otras lesiones qusticas pan- la profilaxis antibitica. Grado de recomendacin dbil (2),
creticas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderada baja calidad de evidencia (C).
calidad de evidencia (B). Recomendacin 67. El papel del tratamiento antifngico
Recomendacin 62. La necrosis pancretica infectada o sin- temprano (mal llamado profilaxis antifngica) con fluco-
tomtica es indicacin de tratamiento. El abordaje de la nazol no est claro y precisa nuevos estudios. Pero una vez
misma se realizar de forma escalonada con tratamiento que se produce la infeccin fngica debe utilizarse un anti-
mdico, drenaje radiolgico o con desbridamiento endos- fngico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto
cpico o quirrgico. Grado de recomendacin fuerte (1), como sea posible, y por extensin se aplican los mismos
alta calidad de evidencia (A). criterios que en la PAG y la PAC con infeccin bacteriana.
Recomendacin 63. El momento ideal para llevar a cabo Grado de recomendacin dbil (2), moderada calidad de
dicho tratamiento de una necrosis pancretica infectada o evidencia (B).
sintomtica es pasadas al menos 3 o 4 semanas desde el Recomendacin 68. El tratamiento antifngico emprico
inicio de la pancreatitis. Grado de recomendacin fuerte iniciado sobre la base de hallazgos clnicos sin confir-
(1), baja calidad de evidencia (C). macin microbiolgica no parece ser eficaz. Grado de
Recomendacin 64. La necrosectoma endoscpica directa recomendacin dbil (2), moderada calidad de eviden-
constituye una alternativa al desbridamiento quirrgico cia (B).
cuando se realiza en centros especializados. Presenta nive- Recomendacin 69. No hay datos concluyentes en la actua-
les aceptables de eficacia, si bien no est exenta de lidad en cuanto a recomendar la utilizacin sistemtica
morbimortalidad. La ecoendoscopia (USE) teraputica/ de la DDS en la PAPG. Grado de recomendacin dbil (2),
intervencionista se considerar como una opcin para el moderada calidad de evidencia (B).
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 173

14.a pregunta. Hemofiltracin en la Manejo del paciente con pancreatitis aguda grave
pancreatitis aguda potencialmente grave. y fracaso renal agudo. Recomendaciones
Acercamiento dinmico de las tcnicas
Recomendacin 70. En el momento actual, con la expe-
de depuracin extrarrenal: hemofiltracin
riencia clnica y experimental acumulada, la utilizacin
precoz; hemodiafiltracin de alto volumen de TCDE como tratamiento inmunomodulador en la PAPG
(versin resumida; versin completa on-line) tiene una recomendacin favorable pero no concluyente.
Grado de recomendacin dbil (2), moderada calidad de
Inmunomodulacin e intentos teraputicos de evidencia (B).
control en el tratamiento de la pancreatitis aguda Recomendacin 71. Considerando el posible efecto benefi-
grave cioso sobre la respuesta inmune del paciente y el curso de
la enfermedad, la TCDE debera tener preferiblemente un
Ya en los a nos setenta un grupo de pioneros sugirieron inicio precoz. Grado de recomendacin dbil (2), moderada
un cambio de estrategia en el planteamiento terapu- calidad de evidencia (B).
tico disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el Recomendacin 72. Es necesario dotar de un sistema de
pncreas, realizndose inicialmente mediante el lavado seguridad renal a los pacientes con una PAPG mediante la
peritoneal94-96 . creacin de un protocolo de prevencin, deteccin precoz
La hemofiltracin (HF) presenta algunas caractersticas y de manejo del fracaso renal agudo (FRA), tanto en la UCI
que la hacen susceptible de ser usada para la eliminacin como en salas generales. Grado de recomendacin fuerte
de estas sustancias proinflamatorias, aunque existen datos (1), alta calidad de evidencia (A).
contradictorios en la literatura respecto de la capacidad real Recomendacin 73. Si el paciente con FRA presenta esta-
de la HF para eliminar mediadores de la inflamacin (TNF- bilidad hemodinmica y general, actualmente cualquier
alfa, IL-1, PAF, IL-6 y fracciones del complemento), ya que tratamiento que controle el medio interno (hemodilisis
no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento intermitente [HDI], extendida o continua) podra ser utili-
tenga repercusin a nivel sistmico97-100 . Sin embargo, exis- zado para este fin, basado en la experiencia del equipo y
ten datos consistentes a favor de un efecto beneficioso de en la infraestructura. Grado de recomendacin fuerte (1),
la HF sobre la clnica y evolucin de los pacientes con SRIS alta calidad de evidencia (A).
o FMO, contribuyendo de forma especial a la estabilizacin Recomendacin 74. En los casos de fracaso renal agudo en
de los sistemas respiratorio y hemodinmico101-104 . el transcurso de una PAG con inestabilidad hemodinmica,
de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patolo-
gas afines (no hay datos especficos en PAG), se recomienda
utilizar TCDE. Aunque no existe el estudio definitivo, se
Hemofiltracin en el tratamiento de la pancreatitis
desaconseja el uso de HDI en pacientes hemodinmica-
aguda grave: experiencia clnica
mente inestables. Grado de recomendacin fuerte (1),
moderada calidad de evidencia (B).
Hemofiltracin en el tratamiento de la pancreatitis Recomendacin 75. La TCDE debera tener un inicio pre-
aguda grave: recomendaciones de uso en la actualidad coz en el transcurso del fracaso renal agudo. Grado de
De lo comentado previamente se deduce que el uso de recomendacin fuerte (1), moderada calidad de eviden-
las TCRR como tratamiento especfico inmunomodulador cia (B).
en la PAG se basa en argumentos atractivos, como son su Recomendacin 76. Basndonos en el inters de utilizar los
efecto positivo sobre la funcin de determinados rganos, tratamientos coste-efectivos ms eficientes, y con la finali-
la posibilidad de inmunomodular la respuesta inflamatoria dad de reducir las complicaciones de este tipo de terapias,
deteriorada, mantener la capacidad de defensa celular y sera muy til una aproximacin dinmica de las mismas,
dificultar el desarrollo de infecciones y, por ltimo, la posi- basndose en el tipo de paciente y en el momento evolu-
bilidad de lograr un efecto positivo sobre el pronstico de tivo. Grado de recomendacin fuerte (1), baja calidad de
estos pacientes. En estos supuestos, el momento de ini- evidencia (C).
cio del tratamiento, la dosis de intercambio empleada y
la frecuencia de cambio de los filtros pueden afectar a
la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en el momento 15.a pregunta. Actitud quirrgica ante la
actual debemos considerar que la experiencia acumulada
an no es suficiente ya que, aunque existen trabajos de
pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda
experimentacin bien dise nados con resultados positivos, la crtica sin y con necrosis y sepsis pancretica
experiencia clnica se reduce a un peque no grupo de series (versin completa)
de casos de difcil valoracin, 2 estudios de casos-control
con una metodologa que no permite considerarlos conclu- Indicaciones de la ciruga
yentes, y un estudio aleatorizado con escaso nmero de
pacientes. Necrosis estril
Por ltimo, la indicacin se basa en el concepto de din- Actualmente existe consenso sobre el manejo conservador
mico de aproximacin de las TCRR al paciente crtico con PA, de los pacientes con PA y necrosis estril, que se basa en el
es decir, cmo y cundo dosificar4 , cundo y cmo iniciar las tratamiento mdico. En un estudio reciente a nivel nacional
tcnicas de depuracin extrarrenal (TCDE) y cmo finalizar sobre pacientes intervenidos106 se demuestra que la ciruga
una TCDE en estos pacientes crticos105 . de las necrosis estriles se asocia a mayor mortalidad, y se
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174 E. Marav Poma et al

aboga por un tratamiento conservador si no se demuestra Tcnica quirrgica


infeccin pancretica o peripancretica.
El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis estril La tcnica quirrgica para el tratamiento de la PA con necro-
se basa en el tratamiento conservador. Sin embargo, tras el sis infectada se basa en la necrosectoma, que implica el
episodio agudo, un peque no nmero de pacientes con necro- amplio desbridamiento de todo el tejido pancretico y peri-
sis no infectada se pueden beneficiar de un tratamiento pancretico necrtico, preservando el mximo posible de
quirrgico: tejido viable en un intento de evitar las fstulas pancre-
ticas secundarias y limitando en lo posible la lesin y/o la
Pacientes que tras varias semanas de tratamiento con- extirpacin de los rganos vecinos.
servador persisten con febrcula, letrgicos, con dolor El trabajo de Rau et al.115 comparando los resultados
abdominal recurrente, nuseas y/o vmitos e hiperami- sobre la mortalidad, publicados en la literatura, entre la
lasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos necrosectoma y drenaje por declive, la necrosectoma y
pacientes tpicamente presentan grandes cantidades de lavados mediante tcnica cerrada y la necrosectoma ms
tejido necrtico retroperitoneal y con frecuencia ocultan relaparotoma programada y abdomen abierto o cierre
infecciones en este tejido desvitalizado que son objetiva- temporal del abdomen, ofrece una mortalidad para las dife-
das tras su desbridamiento107 . rentes tcnicas del 42, del 20 y del 21%, respectivamente.
Pacientes con ruptura posnecrtica del conducto pancre- Estas tcnicas no han podido ser estudiadas mediante
tico principal, catalogados como sndrome del conducto estudios aleatorizados y bien controlados, por lo que no
pancretico roto (disconnected duct syndrome), con una existe una clara indicacin de un procedimiento sobre
clnica muy similar a la expuesta anteriormente, que pue- otro116 . En este caso, la experiencia del equipo quirrgico,
den ser tributarios de tratamiento quirrgico108 . el manejo adecuado de estos pacientes sometidos a abdo-
Oclusin intestinal o estenosis biliar como consecuencia men abierto, cierre temporal o lavados continuos por parte
de la organizacin de la necrosis. del equipo de enfermera que los controla, constituyen los
ejes principales para decidir una tcnica u otra.
Recientemente, Bradley y Dexter113 publicaron que el
Necrosis infectada abdomen abierto debe reservarse para los pacientes con PA
Contrariamente a las controversias que se sucedieron y necrosis infectada que presentan extensas colecciones que
respecto al tratamiento de la necrosis estril, existe prc- sobrepasan la celda pancretica y alcanzan todo el espacio
ticamente unanimidad respecto al concepto de que los retroperitoneal por detrs del colon.
pacientes con necrosis infectada son tributarios de trata- Probablemente es en estos casos donde el valor de
miento quirrgico. la PIA adquiere ms relevancia. Los pacientes que Brad-
Han aparecido algunos artculos propugnando el trata- ley y Dexter113 describen son, sin duda alguna, pacientes
miento conservador, incluso en pacientes que presentaban que presentan valores elevados de presin abdominal, fre-
necrosis pancretica infectada109-112 . La mayor parte de cuentemente son enfermos con una necrosis universal no
estos trabajos se han realizado con pacientes que han recha- confinada al pncreas y son seguramente aquellos a los que
zado la ciruga o que se consider presentaban un muy se debera tratar mediante un cierre temporal del abdomen;
alto riesgo quirrgico. Un tratamiento antibitico prolon- proceder al cierre convencional de la laparotoma constituye
gado, ayudado ocasionalmente con drenajes percutneos de un claro factor predisponerte al desarrollo de un SCA, con
colecciones intraabdominales, ayuda a obtener resultados fatales consecuencias.
aceptables. Si el paciente est estable a la hora de realizar la ciru-
Puesto que las cifras de mortalidad para los pacientes ga pancretica, se puede realizar una colecistectoma. Si se
sometidos a tratamiento conservador y que presentaban interviene al paciente en situacin inestable y existe plas-
necrosis pancretica infectada resultaron muy altas, actual- trn vesicular, no se actuara sobre la vescula, realizndose
mente no se debe aconsejar, a no ser que los pacientes nicamente la necrosectoma.
rechacen la ciruga o se consideren inoperables debido a
una alta comorbilidad113 .
Sin embargo existen datos recientes que pueden poner en Momento de la indicacin quirrgica
duda esta afirmacin. Stern et al.114 apuntan que la bacterio-
loga de la PAAF ya no condiciona tanto la actitud quirrgica
La necrosis pancretica es un proceso dinmico que presenta
como la situacin clnica y la repercusin parenquimatosa.
2 fases bien diferenciadas: fase precoz y fase tarda. Las evi-
Las opciones invasivas deben ir de menos a ms, insistiendo
dencias concluyentes que hicieron desestimar la ciruga de
en los abordajes endoscpicos y laparoscpicos frente a la
la necrosis estril115,117 indican que el mejor momento para
laparotoma estndar de inicio, si la situacin clnica lo per-
indicar la necrosectoma es la fase tarda de la enfermedad,
mite. En suma, que ni una bacteriologa positiva implica
es decir, la fase en que la infeccin de la necrosis es habitual
indicacin quirrgica, ni una negativa la descarta (hay falsos
(con frecuencia tras 3 o 4 semanas del inicio del cuadro)118 .
negativos), y lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en la
En la fase precoz o inicial (primeras 2 semanas tras el
TC.
inicio del cuadro) la indicacin quirrgica solo debera esta-
En resumen, los pacientes con necrosis infectada deben
blecerse en los siguientes casos:
ser tratados quirrgicamente basndonos sobre todo en su
situacin clnica. Una PAAF positiva o gas en la TC pare-
cen no ser hoy por hoy sinnimos absolutos de tratamiento Casos de FMO y duda diagnstica entre PAPG e isquemia
quirrgico si el paciente clnicamente lo permite. mesentrica o perforacin de vscera hueca.
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 175

Casos de isquemia intestinal o perforacin secundarios a De todas estas nuevas tcnicas parece desprenderse un
la extensin y/o compresin producidos por la necrosis nuevo mensaje: la necrosectoma en s misma podra ser
pancretica, ya sea a nivel del intestino delgado o del menos importante que obtener un drenaje adecuado120 .
colon. Actualmente las tcnicas endoscpicas, con algunas
Aparicin de SCA en los primeros das, realizando ciruga excepciones, no han conseguido demostrar an su superio-
descompresiva sin necrosectoma. ridad frente a las convencionales; sin embargo, el futuro de
las tcnicas mnimamente invasivas en el tratamiento de los
pacientes con necrosis pancretica infectada es prometedor,
En todos los pacientes con PAG o PAC, la PIA debe ser en cuanto aumente la experiencia en su manejo y aparezca
registrada de forma habitual en busca del desarrollo de un la nueva tecnologa que puede precisarse para obtener un
SCA que podra obligar a ciruga descompresiva. mejor resultado115,122 .

Conclusiones
Nuevas tcnicas quirrgicas
Recomendacin 77. Ciruga. Indicaciones: necrosis infec-
La necrosectoma pancretica mnimamente invasiva119 se tada ms deterioro clnico; no evidencia de necrosis
ha desarrollado siguiendo 2 filosofas absolutamente opues- infectada, pero mala evolucin clnica; isquemia intesti-
tas. Por una parte existe un grupo de cirujanos que defiende nal o perforacin de vscera hueca secundarias a necrosis
la mnimamente invasiva como un mtodo complementario pancretica; oclusin intestinal o estenosis biliar como
de la necrosectoma abierta, til para el tratamiento de las consecuencia de la organizacin de la necrosis. Grado de
colecciones residuales tras un tratamiento quirrgico con- recomendacin fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
vencional; a este manejo se le ha denominado step-down5 . Recomendacin 78. Ciruga. Tcnica: necrosectoma
Por otra parte, existe otro grupo que defiende el step- amplia + drenaje cierre temporal. Grado de recomenda-
up5 , que relega a la necrosectoma abierta a un segundo cin dbil (2), moderada calidad de evidencia (B).
plano tras el fracaso de una tcnica mnimamente invasiva. Recomendacin 79. Ciruga. Momento de la ciruga: a partir
La ruta transgstrica descrita por Baron120 est inspirada de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG, siempre y cuando la
en el clsico tratamiento quirrgico de los pseudoquistes situacin del paciente lo permita. Grado de recomendacin
pancreticos retrogstricos. Mediante esta va se ha con- fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
seguido desbridar la necrosis pancretica con xito; sin Recomendacin 80. Ciruga. Nuevas tcnicas quirrgicas:
embargo, precisa de una localizacin especfica de la necro- mnimamente invasivas, combinadas o no con drenaje
sis: encapsulacin y licuefaccin de la zona de necrosis percutneo; retroperitoneal y transgstrica. Grado de
situada en el saco menor y, por tanto, delimitada por el recomendacin dbil (2), baja calidad de evidencia (C).
estmago, el duodeno y el colon transverso: walled off pan- Recomendacin 81. Ante un paciente con necrosis infec-
creatic necrosis. tada y fracaso orgnico, la indicacin actual es la
El acceso retroperitoneal descrito por el grupo de Carter necrosectoma quirrgica. La actuacin mediante opcio-
et al. en Glasgow121 es una adaptacin de la lumbotoma nes menos invasivas radiolgicas o endoscpicas est sin
clsica para el desbridamiento de la necrosis pancretica determinar. Ante un paciente con necrosis infectada y sin
infectada localizada bsicamente en el lado izquierdo del fracaso orgnico, se pueden emplear tcnicas radiolgicas
abdomen. o endoscpicas. Si el curso no es favorable, se recurrir a
El estudio aleatorizado y controlado realizado en necrosectoma quirrgica. Grado de recomendacin fuerte
Holanda5 comparando necrosectoma abierta frente a (1), alta calidad de evidencia (A).
una tcnica tipo step-up (drenaje percutneo y, si no
es suficiente, necrosectoma retroperitoneal mnimamente 16.a pregunta. Costes del manejo en la unidad
invasiva) demuestra que el 35% de los pacientes pueden
ser tratados nicamente con drenaje percutneo, y el resto
de cuidados intensivos del paciente con
precisa de la combinacin de drenaje percutneo y necro- pancreatitis aguda potencialmente grave
sectoma retroperitoneal mnimamente invasiva. Existe un (versin resumida: versin completa on-line)
menor nmero de complicaciones (69% para la necrosec-
toma abierta frente al 40% para el step-up), pero no se Los trabajos de valoracin econmica de los pacientes con
consigui demostrar de forma significativa una menor mor- PA son escasos. La poca evidencia, es decir, el reducido
talidad (19 vs 16%). nmero de trabajos realizados sobre este tema, nos inclina
La utilizacin de los catteres percutneos guiados radio- a no realizar ninguna recomendacin sobre este aspecto.
lgicamente se considera una tcnica puente hasta un
tratamiento ms definitivo; puede resultar de extrema uti- Conflicto de intereses
lidad para estabilizar suficientemente pacientes demasiado
graves para tolerar cualquier tipo de necrosectoma118 . Esta Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
tcnica no ha sido comparada con el desbridamiento quirr-
gico, pero en una revisin sistemtica de la literatura sobre
la utilidad del drenaje percutneo como tcnica nica en el Agradecimientos
tratamiento de la necrosis pancretica se hall un 55,7% de
pacientes en los que fue suficiente el uso de drenajes y no El Grupo de Trabajo desea agradecer a Robert Kimball su
precisaron necrosectoma quirrgica. ayuda experta en la preparacin de este manuscrito.
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176 E. Marav Poma et al

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Se puede consultar material adicional a este artculo en
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed:
su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
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