FORMAT PENGGANTIAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SEPTI KUSTIYANINGSIH

NPM : 716.6.3.0253

Mengajukan jadwal dinas pada hari/ tanggal: Sabtu, 13 Mei 2017 selama satu hari, di
ruang Zal B Shift Pagi dengan alasan ada kepentingan keluarga. Jadwal dinas tersebut
akan diganti pada: hari/ tanggal: Rabu, 10 Mei 2017.

Hormat saya,
Mahasiswa yang bersangkutan

SEPTI KUSTIYANINGSIH
NPM. 716.6.3.0253

Menyetujui, Mengetahui,
Koordinator Stase Pembimbing Klinik

________________________ ________________________
NIP.
 BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
NIP : .

Selaku pembimbing/ Asisten Pembimbing/ Perawat yang ditunjuk untuk

membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas
telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang diajukan oleh mahasiswa
tersebut.

Keterangan: ...................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Pamekasan, 2017
Hormat kami,

__________________________
NIP.