Anda di halaman 1dari 16

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AD
Umur : 9 tahun
Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Juni 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sunin RT 05/03 No.15 A Jati Warna
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Siswa SD
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Tanggal masuk : 30 Oktober 2014
Tanggal keluar : 04 November 2014
No. RM : 254274

IDENTITAS ORANGTUA
Orangtua Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. L
Umur sekarang 39 tahun 39 tahun
Umur saat menikah 25 tahun 25 tahun
Perkawinan ke 1 1
Pendidikan terakhir S1 S1
Pekerjaan TNI Guru
Pangkat Serda -
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Penyakit, bila ada - -

II. ANAMNESA:
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 01 November
2014, pukul 17.00 WIB di bangsal anak RSPAD Gatot Soebroto.
Keluhan utama :
Demam sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan :
Pilek disertai dengan batuk tidak berdahak dan sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam yang dirasakan pasien terus menerus. Menurut ibu pasien, demam yang
dirasakan pasien tanpa disertai dengan menggigil, kejang, serta keringat malam.
Demam hanya turun jika diberi obat penurun panas. Demam disertai dengan batuk
dan pilek. Batuk yang dirasakan pasien tidak berdahak dan dirasakan pasien setiap
saat. Pilek yang dirasakan pasien memiliki sekret berwarna putih, encer, dan
kekuningan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan nyeri saat menelan. Pasien
mengatakan sakit kepalnya nyut-nyutan di seluruh kepala. Sakit kepala yang
dirasakan pasien terus menerus. Tidak ada penurunan nafsu makan pada pasien.
Menurut ibu pasien, pasien sering jajan seperti es dan gorengan dan ibu pasien tidak
dapat mengontrol pasien karena biasnya pasien jajan saat disekolah. Keluhan mual,
muntah, sesak napas dan BAB cair disangkal oleh pasien. BAB pasien normal,
konsistensi normal dan tidak terdapat darah atau lendir. BAK pasien normal, berwarna
kuning jernih.
Ibu pasien mengatakan anaknya lebih sering mengantuk pada siang hari. Pasien
mengatakan dirinya sering merasa mengantuk dan kurang konsentrasi saat menerima
pelajaran disekolah, namun penurunan prestasi menurut pasien dan ibu pasien tidak
ada. Keluhan mengorok dan tidak bisa tidur nyenyak saat malam hari disangkal oleh
pasien, sedangkan ibu pasien tidak mengetahuinya karena pasien dan ibu pasien tidur
di kamar yang berbeda.

Riwayat pengobatan yang telah diperoleh :


- Sanmol (diminum 1 hari sebelum masuk rumah sakit)

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat keluhan serupa :
Sejak 2 bulan terakhir pasien sering batuk dan nyeri tenggorokan.
Pasien memiliki riwayat amandel sejak usia 5 tahun.
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit kuning : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayatsakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit kuning : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat kehamilan
Status obstetri ibu pasien G2P2A0, pasien merupakan anak ke dua.
Selama kehamilan ibu pasien merasakan mual diawal kehamilan. Selama
kehamilan Ibu pasien tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan,
merokok atau alkohol dan ibu pasien juga rutin untuk kontrol kehamilannya ke
dokter setiap bulan.

Riwayat kelahiran
Penolong : Dokter
Cara persalinan : Spontan
Berat badan lahir : 3700 gram
Panjang badan lahir : 52 cm
Masa Gestasi : Cukup Bulan
Usia gestasi : 40 minggu
Keadaan bayi setelah lahir : langsung menangis
Kelainan bawaan : tidak ada
Anak ke :2

Riwayat perkembangan
Umur
Pertumbuhan gigi I 9 bulan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 6 bulan
Berdiri 10 bulan
Berjalan 11 bulan
Bicara 12 bulan
Membaca dan Menulis 5 tahun

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.


Perkembangan pubertas :
- Rambut pubis :Stage 1, tidak terdapat rambut pubis
- Mammae :Stage 1, stadium pertunasan payudara. Penonjolan
payudara dan papilla sebagai tonjolan kecil.
- Mimpi basah : belum

Riwayat Makan

Bubur
Usia ASI/PASI Buah/Biskuit Nasi Tim
Susu
0 2 bulan ASI + susu formula - - -
2 4 bulan ASI + susu formula - - -
4 6 bulan Susu formula - - -
6 8 bulan Susu formula Ya Ya -
8 10 bulan Susu formula Ya Ya Ya
10 12 bulan Susu formula Ya Ya Ya

Jenis Makanan Frekuensi


Nasi 3 x sehari, @ 1 centong nasi

Sayur 1 x sehari @ 1 mangkok kecil

Daging (ayam) 3-4 x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Telur 5x dalam 1 minggu, 1 hari 1-2 kali, tiap kali 1 butir

Ikan 2x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Tahu 3x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Tempe 4x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Susu ; Merk / takaran setiap hari, 1 hari 2-3 kali, tiap kali 250 cc / Dancow

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi I II III IV V
BCG 2 bulan - - - -

Hepatitis B 0 hari 1 bulan 6 bulan - -

Polio 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

DTP 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

Campak 9 bulan - - - -
Lain-lain - - - - -

Kesan imunisasi dasar : Imunisasi dasar lengkap


Kesan imunisasi ulangan : Imunisasi ulangan lengkap

Keadaan Anak
Tanggal Lahir Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
(Usia) Kelamin Mati (sebab) kesehatan
03-09-2003
1 L - - - TK B / sehat
(11 tahun 2 bulan)
05-06-2005
2 L - - - 5 SD
(9 tahun 5 bulan)

Anggota Keluarga Lain yang serumah


Tidak ada

Masalah Dalam Keluarga


Tidak ada.

Status Rumah Tinggal


- Tinggal di perumahan, milik sendiri.
- Keadaan rumah :
Ventilasi rumah baik, pencahayaan cukup, rumah cukup rapi, dan terdapat
tumpukan mainan di pojok ruang keluarga. Sumber air berasal dari PAM
dan air tanah yang ditampung di dalam bak yang terbuat dari semen
sebagai sumber air yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari. Terdapat selokan di depan rumah, air selokan mengalir.
- Lingkungan sekitar rumah
Cukup bersih, lingkungan perumahan dekat dengan rumah tetangga dan
orang sekitar rumah tidak ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Penyakit yang pernah diderita


Penyakit Usia Penyakit Usia
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
-
Radang paru Demam berdarah -

Tuberkulosis - Demam tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Pertusis -

Darah - Varicella -

Difteri - Biduran -

Asma - Kecelakaan -

Penyakit kuning - Operasi -

Batuk berulang - Lain-lain -

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal 01 November 2014, di bangsal perawatan IKA,
perawatan hari ke-3:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status mental : Baik
Berat Badan (BB) : 28 kg
Tinggi Badan : 125 cm
Lingkar Kepala : 50 cm
Lingkar Lengan Atas : 20 cm
Lingkar Dada : 70 cm

Status gizi : CDC-NCHS


Berdasarkan BB/U = 100 %
Berdasarkan TB/U = 94 %
Berdasarkan BB/TB = 112 % (gizi normal)
BMI = 17,9 % berada pada diatas persentile 75
Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 115 x/ menit, regular , isi cukup
- Respirasi : 24x/ menit, teratur
- Suhu : 38,2 oC (axilla)
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Wajah : Simetris, kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan, warna
sawo
matang, nyeri tekan sinus tidak ada, ruam tidak ada
Mata :Kelopak mata tidak edema, tanda-tanda perdarahan tidak ada,
konjungtiva
Tidak anemis, tanda peradangan pada konjungtiva tidak ada, mata
tidak merah, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil bulat,
diameter pupil 3mm/3mm,isokor, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung +/+.
Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, tidak ada
sekret,
tidak ada perdarahan
Hidung : Bentuk normal,deviasi septum tidak ada, mukosa hidung tidak
hipermis,
Terdapat secret berwarna putih kekuningan dan encer, perdarahan tidak
ada,nafas cuping hidung tidak ada.
Mulut :Mukosa lembab, tidak ada sianosis, lidah kotor(-), lidahtremor tidak
ada, perdarahan gusi tidak ada, tonsil T3-T3, faring hiperemis, detritus
(-), kripte melebar.
Leher : trakea di tengah, simetris, deviasi trakhea tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, kelenjar getah bening tidak teraba.
Thorax :Bentuk normal, jaringan parut tidak ada, ruam tidak ada, retraksi
dinding dada tidak ada
Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostal
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tidak ada.

Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak
kuat
angkat,thrill tidak ada.
Perkusi : Batas Jantung kanan di ICS V linea parasternal dekstra
Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas Pinggang Jantung di ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi :Datar, tidak ada luka, tidak ada sikatrik, tidak ada perdarahan,
tidak
ada ruam
Auskultasi : Bising usus (+) normal (6x/menit)
Palpasi : Supel, hati dan lien tidak teraba,turgor kulit baik, CVA -/-,
nyeri
tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Pemeriksaan asites sistematik : negatif
Sifting dulness : negatif
Kesan : tidak ada tanda asites

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, capillary refill<
2,
edema (-),petekie (-) di kedua tungkai bawah, panas (-), ruam
tidak
ada

Refleks :
Refleks Fisiologis :
Refleks biseps : + (normal) /+ (normal)
Refleks triseps :+ (normal) / + (normal)
Refleks patella : + (normal) /+ (normal)
Refleks Achilles :+ (normal) / +(normal)

Refleks Patologis :
Refleks babinski : -/- Refleks Oppenheim : -/-
Refleks Chaddoks : -/- Refleks Gordon : -/-
Refleks Schaefer : -/- Refleks Gonda : -/-

Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk :- Brudzinsky II : -/-
Brudzinsky I : -/- Kernig : -/-
Lasegue : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


HASIL Tanggal : 31-10-2014
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
Pukul : 01.27
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13-18 g/dL 12.8
Hematokrit 40-52% 37
Eritrosit 4.3-6.0 juta/uL 5.1
Leukosit 4.800-10.800/uL 27810
Trombosit 150.000-400.000/uL 450000
MCV 80-96 fL 73
MCH 27-32 pg 25
MCHC 32-36 g/dL 34

JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL Tanggal : 03-11-2014


Pukul : 09.25
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13-18 g/dL 12.2
Hematokrit 40-52% 37
Eritrosit 4.3-6.0 juta/uL 5.1
Leukosit 4.800-10.800/uL 9270
Trombosit 150.000-400.000/uL 373000
Hitung Jenis :
Basofil 0-1% 0
Eosinofil 1-3% 2
Batang 2-6% 3
50-70% 38
Segmen
20-40% 51
Limfosit 2-8% 6
Monosit 80-96 fL 76
MCV 27-32 pg 26
MCH 32-36 g/dL 34
MCHC 11.5-14.5% 12.90
RDW

V. RESUME
Pasien anak laki-laki berusia 9 tahun datang dengan keluhan demam
yang dirasakan secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan terus-
menerus, demam tanpa disertai dengan menggigil, kejang ataupun keringat
malam. Demam yang dirasakan pasien disertai dengan batuk, pilek, dan sakit
kepala. Batu yang dirasakan pasien tidak berdahak, dan terjadi setiap saat.
Pilek yang dirasakan pasien memiliki sekret putih kekuningan dan encer. Sakit
kepala yang dirasakan pasien terus menerus dan pasien merasa sakitnya
berdenyut di semua sisi kepala. Pasien juga mengeleuhkan adanya sakit jika
menelan. Nafsu maka pasien masih bagus. BAB dan BAK pasien lancar dan
normal. Ibu pasien mngeluhkan anaknya lebih sering mengantuk pada siang
hari. Penurunan prestasi belajar disangkal oleh ibu dan pasien. Mendengkur
saat tidur juga disangkal. Pasien sering jajan es dan gorengan di sekolah
sehingga ibu pasien tidak dapat mengontrolnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran komposmentis. Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 115
x/ menit, regular , isi cukup, Respirasi : 24x/ menit, teratur dan Suhu : 38,2 oC
(axilla). Pada pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis dan tosil T3-T3.
Pada pemeriksaan labolatorium pertanggal 31 oktober 2014 didapatkan
Hb/Ht/Erit/Leuk/Trombo/MCV/MCH/MCHC:
12.8/37/5.1/27810/450000/73/25/34.

VI. DIAGNOSIS KERJA


Tonsilofaringitis akut et causa susp. Bakteri

VII. DIAGNOSIS BANDING


Tonsilofaringitis akut et causa susp. Virus
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Kultur swab tenggorok
Rapid antigen-detection (RADT)
ASTO

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
volume cairan rumatan perhari yang diperlukan untuk BB 28 kg
Jumlah cairan = 1500 + { 20 x sisa BB }
= 1500 + { 20 x 18 }= 1500 + 360 = 1860 cc / 24 jam

IFVD D5 s =1900 cc/24 jam

Paracetamol 3x300 mg PO
Cefotaxim 3x1 gr IV

Non-Medikamentosa
Tirah baring
Diit : makan biasa
(kebutuhan kalori : 2000 kcal/hari)
kebutuhan protein

X. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad fuctionam : ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP PASIEN


01 Novmber 2014 02 November 2014
S Batuk berdahak, Demam ada, mual (-), muntah (-), nafsu Ibu pasien mengeluh anaknya masih batuk berdahak, Demam
makan mulai membaik, , BAK (+), BAB (+) berampas dan (-), mual (+), muntah (-), BAK (+), BAB (+) berampas, tidak
tidak berdarah , BAB darah (-) berdarah dan tidak berlendir, nafsu makan membaik
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keasadaran : Compos Mentis Keasadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital: Tanda-tanda vital:
- TD : 110/80 mmHg N : 115 x/ menit, - TD : 110/80 mmHg N : 108 x/ menit,
- R : 24 x/ menit S : 38,2 oC - R : 22 x/ menit S : 37,6 oC
Kepala : Normocephal Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-) Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)
Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-),
(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-) Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-) Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-),
perdarahan gusi (-), T3-T3 faring hiperemis perdarahan gusi (-) T3-T3 faring hiperemis
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)
Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-) Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)
Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing
wheezing (-/-) (-/-)
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop
gallop (-) (-)
Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati
dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie
ptekie (-) (-)
A Tonsilofaringitis akut Tonsilofaringitis akut
P - Tirah baring - Tirah baring
- Diit : energi 2000 kalori - Diit : energi 2000 kalori
- IFVD D5S 1900 ml/24 jam - IVFD D5S 1900 mg/24 jam
- Paracetamol 3x300 mg PO - Paracetamol 3x300 mg PO
- Cefotaxim 3x1 gr IV - Cefotaxim 3x1 gr IV

03 November 2014
S Ibu pasien mengatakan sudah tidak batuk dan pilek. Demam
(-), mual (-), muntah (-), nafsu makan meningkat, BAK (+),
BAB (+) berampas tidak berdarah dan tidak berlendir
O Keadaan umum : baik
Keasadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
- TD : 110/70 mmHg N : 115 x/ menit,
- R : 20 x/ menit S : 36,8 oC
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)
Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-),
perdarahan gusi (-), tonsil T2-T2 tidak hiperemis
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)
Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)
Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing
(-/-)
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati
dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie
(-), panas (-)
A Tonsilofaringitis akut
P - Pasien boleh pulang

BAB III
ANALISIS KASUS

Pasien ini didiagnosa tonsilofaringitis akut. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesa
Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengeluhkan demam sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan pasien terus menerus Demam
terjadi karena adanya pirogen yang merangsang IL-1 sehingga meningkatkan titik
patokan (set point) suhu di hipotalamus. Demam tanpa disertai keringat dingin dan
menggigil. Demam yang dirasakan pasien tanpa disertai dengan menggigil, nyeri
sendi di berbagai bagian tubuh, nyeri di di belakang bola mata dan kejang. Keluhan
sensitif pada cahaya juga di sangkal oleh pasien. Pada pasien ini tidak ditemukan
ruam pada badan. Dari pernyataan pasien ini dapat mennyingkirkan diagnosis banding
seperti DHF dan cikungunya. Mual, muntah, dan nyeri pada bagian abdomen serta
riwayat BAB cair disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan tidak adanya
konstipasi. BAB pasien lancar dengan konsistensi normal, tidak terdapat darah
ataupun lendir. Pernyataan ini dapat menyangkal diagnosis banding demam tifoid.
Pasien juga tidak terdapat muntah menyembur atau muntah proyektil, sakit
kepala pasien bukan termasuk skala yang hebat, pasien juga tidak mengalami
gangguan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik juga tidak didapatkan tanda rangsang
meningeal yang positif. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis banding meningitis.
Pasien menyangkal adanya nyeri saat buang air kecil, nyeri saat akan buang air kecil,
dan nyeri sesudah buang air kecil. Buang air kecil pasien lancar dan volumenya
normal, urine berwarna kuning jernih. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis banding
infeksi saluran kencing. Pasien dan ibu pasien mengatakan sbeberapa bulan
sebelumnya pasien tidak ada ke daerah endemis malaria seperti lampung, Kalimantan,
dan Papua. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis banding malaria.
Ibu pasien mengatakan pasien sering jajan gorengan dan es saat pasien berada
disekolah sehingga ibu pasien tidak dapat mengontrolnya. Pada pasien ini tidak
terdapat kuning pada bagian mata ataupun kulit pada tubuh. Hal ini dapat
menyingkirkan diagnosis Hepatitis A yang biasanya didapat dari makanan yang kotor
dan tercemar oleh virus hepatitis. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya batuk,
pilek, dan sakit kepala. Batuk yang dirasakan pasien batuk tidak berdahak. Sekret dari
pilek pasien berwarna putih kekuningan, encer dan tidak berbau. Sakit kepala yang
dirasakan pasien berdenyut dan dirasakan pasien terus menerus. Dari gejala yang
didapatkan terlihat bahwa awitan terjadi secara akut dan mendadak. Ibu pasien
mengatakan pada saat demam hari pertama, panas pasien mencapai 39,2C. Selain itu
terdapat sakit kepala dan disfagia pada pasien ini. Hal ini merupakan khas
tonsilofaringitis dengan penyebab bakteri. Bakteri yang sering menjadi etiologi adalah
streptococcus beta hemolitikus grup A. BAB dan BAK pasien ini lancar dengan
konsitensi yang normal.
Saat demam terjadi ibu pasien langsung memberi pasien obat penurun panas yaitu
paracetamol. Tetapi tidak ada perubahan dengan demam pasien. Terlihat disini demam
pasien yang teruse menerus dan konsisten, hanya menurun saat baru diberi obat, tetapi
tidak lama kemudan naik lagi. Hal inilah yang membuat ibu pasien membawa pasien
ke rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis. Status gizi : normoweight, Tanda vital, tekanan darah :
110/80 mmHg, nadi : 98 x/menit, respirasi : 24 x/menit, suhu : 38,20C. Dari hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital pasien terlihat pasien masih demam, pada pemeriksaan
wajah mata tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan telinga tidak
ditemukan adanya cairan dan pada pemeriksaan hidung ditemukan adanya sekret
berwarna putih kekuningan dan encer. Pada pemeriksaan mulut ditemukan mukosa
bibir lembab, lidah tidak kotor, tonsil T3-T3, detritus tidak ditemukan tetapi kripta
melebar. Kripta yang sudah melebar ini menandakan pembesaran tonsil yang terjadi
sudah cukup lama dan hilang timbul munculnya. Pasien mengatakan adanya nyeri
menelan terlihat faring yang hiperemis. Pemeriksaan leher KGB tidak teraba dan
kelenjar tiroid tidak teraba membesar. Pada pemeriksaan thorax dan abdomen dalam
batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan kelainan seperti ikterus
dan sianosis. Capillary refill time < 2 detik, akral hangat dan turgor baik.

Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi rutin (tanggal 31-10-2014)
didapatkan hasil leukositosis 27.810/L dan trombositosis 450000/L. Leukositosis
dapat terjadi akibat adanya infeksi bakteri, keadaan ini dapat ditemukan pada
faringitis akut oleh Streptococus. Terdapat penurunan nilai MCV 76 fl hal ini karena
pasien yang tidak begitu menyukai sayuran hijau dan daging merah seperti daging
sapi. Pada hasil hematologi rutin (tanggal 03-11-2014) leukositosis sudah tidak
ditemukan.

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Volume cairan D5 NS perhari yang diperlukan untuk BB 28 kg
Jumlah cairan = 1500 + { 20 x sisa BB }
= 1500 + {20 x 18 }= 1500 + 360 = 1860 cc / 24 jam

IFVD D5 NS 1900 cc/24 jam (4 kolf)

Paracetamol 3x300 mg IV (prn)


Parasetamol diberikan untuk antipiretik dan analgetik.

Cefotaxim 3x1 gr IV
Cefotaxim merupakan antimikroba golongan sefalosporin generasi III.
Sefalosporin merupakan golongan Betalaktam, mekanisme kerja antibiotic
ini ialah dengan menghambat sintesis dinding sel mikroba.

Prognosis
Prognosis pasien ini secara quo ad vitam bonam karena pasien yang
menderita tonsilofaringitis ini tidak mengancam nyawa bila tatalaksananya tepat.
Secara functionam prognosis pasien ini adalah ad bonam, karena organ-organ
vital pasien masih berfungsi dengan baik. Prognosis quo ad sanactionam pasien
ini adalah dubia ad bonam karena hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor
salah satunya adalah sistem kekebalan tubuh dan lingkungan yaitu sering nya
pajanan.