Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhbungan dengan peningkatn bendungan atrium kiri

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan menurun
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet
berlebih dan retensi cairan dan natrium.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic,
sirkulasi, sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah
dan prosedur.
7. Gangguan konsep diri berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan
dialysis, koping maladaptive.
8. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

D. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bendungan atrium kiri.
Tujuan :
Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan, tidak terjadi gangguan
pertukaran gas.
Kriteria hasil :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs
normal :
PH = 7,35 -7,45
PO2 = 80-100 mmHg
Saturasi O2 = > 95 %
PCO2 = 35-45 mmHg
HCO3 = 22-26mEq/L
BE (kelebihan basa) = -2 sampai +2
- Bebas dari gejala distress pernafasan

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji status pernafasan, catat peningkatan1. Takipneu adalah mekanisme
respirasi atau perubahan pola nafas. kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas.
2. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya2. Suara nafas mungkin tidak sama atau
bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan tidak ada ditemukan. Crakles terjadi
wheezing. karena peningkatan cairan di permukaan

3. Kaji adanya cyanosis. 3.
4. Observasi adanya somnolen, confusion,
apatis, dan ketidakmampuan beristirahat 4.
5. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman 5.
Kolaboratif :
6. Berikan humidifier oksigen dengan
masker CPAP jika ada indikasi.
7. Berikan pencegahan IPPB
8. Review X-ray dada.
9. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti8. Memperlihatkan kongesti paru yang
steroids, antibiotik, bronchodilator dan progresif
ekspektorant.
jaringan yang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran
alveoli kapiler. Wheezing terjadi
karena bronchokontriksi atau adanya
mukus pada jalan nafas
Selalu berarti bila diberikan oksigen
(desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum
cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat
dinilai pada mulut, bibir yang indikasi
adanya hipoksemia sistemik, cyanosis
perifer seperti pada kuku dan ekstremitas
adalah vasokontriksi.
Hipoksemia dapat menyebabkan
iritabilitas dari miokardium
Menyimpan tenaga pasien, mengurangi
penggunaan oksigen.
6. Memaksimalkan pertukaran oksigen
secara terus menerus dengan tekanan
yang sesuai
7. Peningkatan ekspansi paru
meningkatkan oksigenasi
9. Untuk mencegah gngguan pola napas

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan menurun

Tujuan : setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam mempertahankan sirkulasi perifer
tetap normal.
Kriteria Hasil :
- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
Intervensi Rasional
1. Ajarkan pasien untuk melakukan1. dengan mobilisasi meningkatkan
mobilisasi sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat2. meningkatkan melancarkan aliran darah
meningkatkan aliran darah : Tinggikan balik sehingga tidak terjadi oedema.
kaki sedikit lebih rendah dari jantung3. kolestrol tinggi dapat mempercepat
( posisi elevasi pada waktu istirahat ), terjadinya arterosklerosis, merokok
 hindari penyilangkan kaki, hindari balutan dapat menyebabkan terjadinya
ketat, hindari penggunaan bantal, di vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi
belakang lutut dan sebagainya. untuk mengurangi efek dari stres.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor4. pemberian vasodilator akan
resiko berupa : Hindari diet tinggi meningkatkan dilatasi pembuluh darah
kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan sehingga perfusi jaringan dapat
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula
vasokontriksi. darah secara rutin dapat mengetahui
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain perkembangan dan keadaan pasien, HBO
dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan untuk memperbaiki oksigenasi daerah
gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( ulkus/gangren.
HBO ).
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet
berlebih dan retensi cairan dan natrium.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawaan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan berat
tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.
Kriteria Hasil :
a. Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.
b. BB stabil.
c. TTV dalam batas normal (RR: 16-24 x/menit; N: 60-100 x/menit; TD: 120/80; T: 36,5-
37,5 0C)
d. Tidak ada edema
e. Turgor kulit baik
f. Membran mukosa lembab
Intervensi Rasional
Mandiri :
a. Identifikasi faktor penyebab a. Untuk menentukan tindakan keperawatan
b. Pembatasan cairan akan menentukan berat
b. Batasi masukan cairan tubuh ideal, haluaran urin, dan respon
terhadap terapi.
c. Agar tidak terjadi imobilitasi
c. Anjurkan klien untuk melakukan aktifitas
pergerakan seperti berdiri, meninggikan kaki
d. Kurangi asupan garam, pertimbangkand. Agar tidak terjadi peningkatan natrium
penggunaan garam pengganti
5.
HE : e. Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien
e. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang dan keluarga dalam pembatasan cairan
pembatasan cairan. f. Kenyamanan pasien meningkatkan
kepatuhan terhadap pembatasan diet.
f. Bantu pasien dalam menghadapi
 ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan.

Kolaborasi : g. Diuretic bertujuan untuk menurunkan

g. Berikan diuretic volume plasma dan menurunkan retensi
g. furosemide, spironolakton, hidronolakton cairan di jaringan sehingga menurunkan
h. Adenokortikosteroid,golongan prednisone resikoterjadinya edema
paru.Adenokortikosteroid, golongan
predison digunakan untuk menurunkan
Observasi : proteinuri.
h. Kaji status cairan dengan menimbang berat
badan perhari, keseimbangan masukanh. Pengkajian merupakan dasar dan data dasar
dan pengeluaran, turgor kulit dan adanya berkelanjutan untuk memantau perubahan
edema, distensi vena leher. dan mengevaluasi intervensi.
i. Kaji tanda tanda vital i. Untuk mengetahui kondisi pasien

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat mempertahankan
masukan nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil :
- Nafsu makan meningkat
- Tidak ada keluhan anoreksia, nausea.
- Porsi makan dihabiskan
- BB meningkat
Intervensi Rasional

Mandiri :

a. Berikan makanan dalam porsi kecil tapia. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan

sering meminimalkan rasa mual dan muntah

b. Beri nutrisi dengan diet lunak, tinggib. Memenuhi kebutuhan nutrisi adekuat

kalori tinggi protein

HE :

c. Anjurkan kepada orang tuac. Menambah selera makan dan dapat

klien/keluarga untuk memberikan menambah asupan nutrisi yang

makanan yang disukai dibutuhkan klien

d. Anjurkan kepada orang tua klien/keluargad. Dapat meningkatkan asam lambung yang

untuk menghindari makanan yang dapat memicu mual dan muntah dan
 mengandung gas/asam, pedas menurunkan asupan nutrisi

Kolaborasi :

e. Berikan antiemetik, antasida sesuai

indikasi e. Mengatasi mual/muntah, menurunkan

asam lambung yang dapat memicu

mual/muntah

Observasi :
f. Kaji kemampuan makan klien
f. Untuk mengetahui perubahan nutrisi

klien dan sebagai indikator intervensi

selanjutnya