LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

PANTI ASUHAN AL HIDAYAH

No. RekeningBank JATIM : 0512062679
Akte Notaris :HartatiHadi Wijaya, SH. Nomor : 11 Tgl. 25 Juni 1998
STPU NOMOR : P2T/20/07.04/02/I/2015
Alamat : Jl. Pesantren Menang JambonPonorogoTelp. ( 0352 ) 753 164

Nomor : 21/LKSA/Al-Hida/VIII/2016 Ponorogo, 31 Agustus 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan SPJ Dana Bantuan Sosial Bupati Tahun 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Ponorogo
Jalan Aloon-aloon Utara Nomor 9 Ponorogo.
di- P O N O R O G O.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Ponorogo tentang

Laporan Surat Pertanggungjawaban Dana Bantuan Sosial sebesar Rp
38.070.000,- ( Tiga Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Ribu Rupiah ) yang
telah kami terima pada tanggal 18 Mei 2016 melalui Bank Jatim Ponorogo
sebagaimana copy rekening terlampir.
Adapun dana tersebut telah kami pergunakan untuk pemenuhan permakanan
anak asuh yang berada di Panti Asuhan Al Hidayah sebagaimana terlampir.
Atas perhatian dan batuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

MIFTAKHUL HADI M.Pd FERI SETIAWAN SITI NUR KHASANAH

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kabupaten Ponorogo.
2. Arsip
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
PANTI ASUHAN AL HIDAYAH
No. RekeningBank JATIM : 0512062679
Akte Notaris :HartatiHadi Wijaya, SH. Nomor : 11 Tgl. 25 Juni 1998
STPU NOMOR : P2T/20/07.04/02/I/2015
Alamat : Jl. Pesantren Menang JambonPonorogoTelp. ( 0352 ) 753 164

Nomor : 22/LKSA/Al-Hida/VIII/2016 Ponorogo, 31 Agustus 2016

Lampiran : -
Hal : UCAPAN TERIMAKASIH

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Ponorogo.
Jalan Aloon-aloon Utara Nomor 9 Ponorogo.
di- P O N O R O G O.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan bahwa Dana Bantuan Sosial dari Bapak
sebesar Rp 38.070.000,- ( Tiga Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Ribu
Rupiah ) telah kami terima melalui rekening kami di Bank JatimPonorogo
pada tanggal 18 Mei 2016 Adapun dana tersebut telah kami manfaatkan
sesuai dengan permohonan kami.
Sehubungan dengan hal tersebut kami selaku pimpinan Panti Asuhan Al
Hidayah menyampaikan terima kasih atas bantuan Bapak dengan iringan
doa semoga bantuan tersebut diterima oleh Alloh SWT sebagai amal
ibadah dari Bapak. Amiin.
Demikian, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua
Panti Asuhan Al Hidayah

MIFTAKHUL HADI M.Pd

 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
PANTI ASUHAN AL HIDAYAH
No. RekeningBank JATIM : 0512062679
Akte Notaris :HartatiHadi Wijaya, SH. Nomor : 11 Tgl. 25 Juni 1998
STPU NOMOR : P2T/20/07.04/02/I/2015
Alamat : Jl. Pesantren Menang JambonPonorogoTelp. ( 0352 ) 753 164

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIFTAKHUL HADI M.Pd

No. Identitas KTP : 3502201602720001
Alamat : Jln. Pesantren Menang Jambon Ponorogo
Jabatan : Kepala Panti / Ketua
Bertindak untuk

dan atas nama : Panti Asuhan Al Hidayah

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan

Sosial telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan
proposal bantuan sosial serta pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 18 Mei 2016

Penerima Bantuan Sosial

MIFTAKHUL HADI M.Pd

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN BUPATI
UNTUK PERMAKANAN
PANTI ASUHAN AL-HIDAYAH PONOROGO
TAHUN 2016

Jl. Pesantren Menang Jambon Ponorogo

Telp. (0352) 753 164