Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan sekitarnya
atau karena pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara akut/cepat
atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat ini yang biasanya
merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.1
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri
dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,
baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System
merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis menuju
rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS
tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus,
thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan
pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric
acid (GABA).2
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari
susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap
lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.3
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan
lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas
kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex
serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. 2 Pasien dengan
gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik
beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau
simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung.
Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan
sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi
akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran
maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh.3 Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat
terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif.2 Terganggunya kesadaran secara
akut, antara lain:4-6
Clouding of consciousness (somnolen) keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat
kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan
mood yang irritable dan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya
keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam
harinya pasien akan terlihat gelisah.
Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan
abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan
sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium
adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah
terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu
yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1

2
hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu,
tempat, lalu lingkungan sekitar.
Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki
penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat
terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang
diberikan.
Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,
respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini
dapat ditemukan gangguan kognitif.
Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,
meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat
tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang
kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam
koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat
sekalipun akan menurun.
Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen
sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam
keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang
diberikan.
Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya
kesadaran yang bersifat progresif. Terganggunya kesadaran secara progresif/kronik, antara lain:5-7
Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic,
namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah
penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat juga disertai
gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan/menyelesaikan/menyusun
suatu masalah.
Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat
terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.
Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will)
dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai
dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi
kognitif pada pasien.

3
Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas
terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).
The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran
yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar.
Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma
atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.
Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami
penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam
keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi
kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer
cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami
perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten
vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari.
Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami
kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang
menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi
pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.
Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di
klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi
tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara
kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. Penilaian kesadaran biasanya
berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa.7-8

2.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif


Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware
atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam
(arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata
tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab
pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

4
Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri
atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan
mengelak terhadap rangsang nyeri.
Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara spoor dan koma, mata
tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik
hanya berupa gerakan primitif.
Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun
tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.7-8

2.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif


Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan
Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.6-8
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

5
Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan
koma.6-8

2.2 Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. 9-
10

2.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
2.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak (meningitis)
3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)
2.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak

2.3 Bahaya Penurunan Kesadaran


Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan
intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.1

2.4 Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh


misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang
otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.2

6
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah
lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.3

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada baiknya
mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular activating system)
adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun,
perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung. Sistem ini berada pada
batang otak, dibagi menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending
(yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan). Area yang mengatur ARAS
(ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal
hipotalamus, dan tegmentum. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer
yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur
RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri
yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.3

7
Lesi Supratentorial
Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung
pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses
tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini
menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang
otak.11
Lesi infratentorial
Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh
proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.11

Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu
simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan
anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.12

Kekurangan 02

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral
Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak

8
banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan
fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit
akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 0 2/100 gram
otak/menit terjadi koma.4-6

Glukosa
Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr
glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada
serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut
Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai
pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada
hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.5

Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan
penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang.5

Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit
metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi.6

2.4.1 Gangguan metabolik toksik


Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen.
Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan
menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka
akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.4
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi
karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP
yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
Oksigen dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.
Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh
adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.4-5

9
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan
kegagalan difus dari metabolisme saraf.7
1. Ensefalopati metabolik primer
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf
dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.
2. Ensefalopati metabolik sekunder
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun
keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem
motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan
glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien
mempergunakan barbiturat).
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma.
Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan
koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena
pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.13

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran6

No Penyebab metabolik atau Keterangan


sistemik
1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal
dan gagal hati.
2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic
3 Vaskular Ensefalopati hipertensif
4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12
6 Gangguan metabolic Asidosis laktat
7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

2.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di
daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik.

10
Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi
supratentorial dan lesi infratentorial.14-15
1. Koma supratentorial
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang
otak tetap normal.
2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)
beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom
mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi
girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.
a. Herniasi girus singuli
Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,
mengakibatkan iskemi dan edema.
b. Herniasi transtentorial/sentral
Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang
rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan
menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui
celah tentorium.
c. Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau
lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke
arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan
mesensefalon.
2. Koma infratentorial
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak
pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan
nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.
2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan
menekan tegmentum mesensefalon.
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan
medulla oblongata.

11
Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.
Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural yang menyebabkan
penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang (CT-Scan) untuk
menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.15

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran15

No Penyebab structural Keterangan


1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal
bilateral
2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6 Peningkatan tekanan Proses desak ruang
intracranial

2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural
2.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran
Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:4-6
- Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat,
biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama
penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat
penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis
ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran
menurun.
- Pemeriksaan fisik umum
Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:
Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan
tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.
Bau nafas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit
hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang
disebabkan karena ketoasidosis.
Pemeriksaan kulit

12
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan
stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma,
kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh
dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka
lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada
tidaknya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,
kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
- Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif
dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi
derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum
- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas
seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).
Level kesadaran
Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
- Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)
- Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),
dicurigai suatu koma metabolik
- Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
- Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik.
- Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.
- Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global,
keracunan barbiturat.

13
Funduskopi
Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)
Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh
nervus oculomotorius. Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari
cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari
sistem vestibular dan vestibulocerebellum. Reflex okulovestibuler diperiksa
dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma
yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan
menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori. Respon normal dari gerakan
yang menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem oculomotor dan
membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan
pemeriksa. Pada pasien sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi
reflex tesebut, sehingga pemeriksaan dolls eye tidak dilakukan pada pasien
sadar, namun pada pasien dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik
lebih dominan.

14
15
Refleks kornea dan posisi kelopak mata
Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan
tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,
biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti
halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau
terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan dari
otot-otot wajah. Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang sulit
dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu merupakan
gerakan yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien tidak sepenuhnya
dalam keadaan koma. Reflek mengedip biasanya hilang pada saat seseorang
dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara keras atau sinar lampu
pada pasien dalam persistent vegetative state menggambarkan bahwa jaras

16
sensoris aferen ke batang otak masih baik, namun tidak berarti pasien aktif
dalam menerima respon, bahkan pasien dengan kerusakan total pada cortex
yang mengatur visual masih dapat merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak
pada respon langsung/sentuhan. Reflek dalam menutup kelopak mata dan
elevasi kedua bola mata (Bells Phenomenon) menandakan jaras reflek dari
nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus
oculomotor dan facial masih dalam keadaaan intak/baik. Lesi struktural pada
mesencephalon dapat menyebabkan hilangnya Bells phenomenon, tetapi
respon mengedip tetap ada.
Refleks muntah
Respons motorik
Refleks fisiologik dan patologik
- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga
untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.
Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal
ginjal dan elektrolit.
Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.
Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto
toraks dan foto kepala.

2.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan struktural


Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada penderita dengan
penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik.
Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung.
ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan
mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena
memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor.
Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan,
evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.16
- Pola pernafasan
Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis
gangguan.
17
Respirasi cheyne stoke
Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi apnoe.
Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak
masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi transtentorial.
Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolik dan
gangguan jantung.
Respirasi hiperventilasi neurogen sentral
Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi
biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang
respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah,
pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola
pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau
hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi
transtentorial.
Respirasi apneustik
Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1-11/2
per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.
Respirasi kluster
Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada kerusakan pons
varolii.
Respirasi ataksik (irregular)
Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya. Kerusakan
terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.

Pernapasan abnormal

- Pergerakan spontan
Perlu melakukan observasi
pasien waktu istirahat.

18
Pergerakan abnormal seperti twitching, mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan
toksik/ metabolik. Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah
rotasi keluar) menunjukkan defisit fokal motorik.
Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan
menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma.
- Pemeriksaan saraf kranial
Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi
struktural. Umumnya pasien koma dengan reflek brain stem normal maka menunjukkan
kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik. Obat-obatan seperti barbiturat,
diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi etanol dapat menekan
refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi dapat terjadi pada
herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh penurunan level kesadaran,
pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif pada kedua tungkai,
hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan reflex pupil yang
menghilang.
- Repons motorik terhadap stimuli
Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan
dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan
struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada
gangguan metabolik toksik.16-18

2.6 Tatalaksana Penurunan Kesadaran


Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan
dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu
umum dan khusus.11
2.6.1 Umum
Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

19
Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg).
2.6.2 Khusus
- Pada herniasi
Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv
lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural
hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
- Pengobatan khusus tanpa herniasi
Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan
pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang
sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan
perdarahan subarakhnoid.11

20
BAB 3
KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari
gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi
korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum,
pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. (1992). Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK
USU. Hal 85-87.
2. Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. (2007). Plum and Posners Diagnosis of
Stupor and Coma. Oxford University Press. New York. Hal. 5-9.
3. Dewanto, G. Suwono, WJR. Budi, dkk. (2007). Diagnosis & Tatalaksana Penyakit
Saraf. Fakultas UNIKA ATMAJAYA. EGC
4. Harris, S. (2004). Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
5. Harsono. (2005). Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta.
6. Lindsay, KW dan Bone I. (1997). Coma and Impaired Conscious Level dalam
Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
7. Greenberg, MS. (2001). Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY.
Hal 119-123
8. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Diagnosis of stupor and coma. Contemp
Neurol Ser. 4th ed. 2007
9. Greer DM, Yang J, Scripko PD, Sims JR, Cash S, Kilbride R, et al. Clinical
examination for outcome prediction in nontraumatic coma. Crit Care Med. 2012; 40:
1150-6. doi: 10.1097/ CCM.0b013e318237bafb.
10. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM, American Academy of N.
Evidence- based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the
quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2010; 74: 1911-8.
11. Singhal NS, Josephson SA. A practical approach to neurologic evaluation in the
intensive care unit. J Crit Care 2014; 29(4): 627-33.
12. Huff JS, Stevens RD, Weingart SD, Smith WS. Emergency neurological life support:
Approach to the patient with coma. Neurocritical Care 2012; 17(S1): 54-9.
13. Yeo SS, Chang PH, Jang SH. The ascending reticular activating system from pontine
reticular formation to the thalamus in the human brain. Frontiers in Human
Neuroscience [Internet]. 2013 [cited 2015 May 25];7. Available from:
http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2013. 00416/abstract

22
14. Laureys S. How to examine a comatose patient. XXth World Congress of Neurology:
WCN Teaching Course; 2011.
15. Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2001;
71; 13-7.
16. Arbour RB. Brain death: Assessment, controversy, and confounding factors. Critical
Care Nurse 2013; 33(6): 27-46.
17. Young GB. Stupor and coma in adults [Internet]. 2011 [cited 2015 Mei 21]. Available
from:http://www.uptodate.com/contents/stupor-and-coma-in adults?
view=print[09.07.2011: 11: 51: 48]
18. Laureys S, Boly M, Moonen G. Two dimensions of consciousness: Arousal and
awareness. Encyclopedia of Neuroscience 2009; vol. 2. p.1133-42.
19. Peraturan Menteri Kesehatan no. 37 tahun 2014.
20. Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med. 2001; 344(16): 1215-21.

23