SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Responden yang terhormat, sehubungan dengan penyusunan skripsi yang menjadi

salah satu syarat untuk menyelesaikan program sarjana (S1) pada Fakultas
Kedokteran Jurusan Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman, maka kami
mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi dibawah ini. Semua
keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan
penelitian dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu jawaban Bapak/Ibu/sdr
berikan besar sekali artinya bagi kelancaran penelitian ini.

Isilah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (X) pada jawaban yang sesuai
dengan pendapat bapak/ibu/saudara, dengan alternative jawaban yang tersedia.
Atas bantuan Bapak/Ibu/sdr peneliti mengucapkan terimakasih.

IDENTITAS RESPONDEN:
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : P/L
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Tidak sekolah SD
SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan :
Tidak bekerja Wiraswasta
Petani IRT
PNS/TNI/POLRI
A. Kepesertaaan BPJS
1. Apakah anda ikut serta sebagai peserta BPJS?
a. Ya
b. Tidak
Apabila anda peserta BPJS, maka isilah pertanyaan no. 2-6:
2. Apakah anda memiliki kartu BPJS?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika memiliki kartu peserta BPJS jenisnya apa?
a. Kesehatan
b. Ketenagakerjaan
4. Berapa jumlah anggota keluarga anda yang sudah menjadi peserta
BPJS?
a. 5 orang
b. 4 orang
c. 3 orang
d. 1-2 orang
e. Lainnya (sebutkan) ...................
5. Dana yang digunakan untuk pembayaran asuransi BPJS berasal dari
mana?
a. Biaya sendiri
b. Perusahaan
c. Orang tua/ keluarga
d. Pemerintah
e. Lainnya (sebutkan) ..............
6. Kartu BPJS yang anda miliki terdaftar pada golongan kelas berapa?
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III

B. Penggunaan Pelayanan kesehatan gigi dan mulut

1. Dimanakah anda mencari pelayanan kesehatan gigi dan mulut?
a. Rumah sakit
b. Klinik dokter gigi
c. Puskesmas
d. Lainnya (sebutkan).....................
2. Mengapa anda memilih pelayanan kesehatan tersebut?
a. Kepercayaan
b. Faktor kepuasan
c. Faktor jarak
d. Faktor biaya
e. Sugesti
f. Lainnya (sebutkan)......................
 3. Jenis pelayanan apa saja yang sering anda manfaatkan pada saat datang
ke pelayanan kesehatan gigi dan mulut?
a. Pembersihan karang gigi
b. Penambalan gigi
c. Pencabutan gigi
d. Lainnya (sebutkan) .....................
4. Berapa kali dalam setahun anda memeriksakan gigi di pelayanan
kesehatan?
a. 3 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. 1 tahun sekali
d. Lainnya (sebutkan) ...................
5. Berapa kali anda memperoleh perawatan gigi dan mulut di pelayanan
kesehatan dalam 12 bulan terakhir?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 4 kali

C. Pendidikan
1. Apakah yang dimaksud dengan gigi yang sehat?
a. Gigi yang kuat dan tidak berlubang.
b. Gigi yang putih dan bersinar.
2. Menurut anda, tujuan dari pemeriksaan gigi adalah....
a. Mengetahui kelainan pada gigi lebih dini dan mendapatkan
perawatan gigi.
b. Mengobati gigi yang sakit.
c. Mendapatkan informasi.
3. Apa yang anda lakukan apabila anda mengalami sakit gigi?
a. Memeriksakan ke fasilitas kesehatan/ke praktik dokter gigi pribadi.
b. Mengobati sendiri (pengobatan tradisional/membeli obat di
warung).
c. Didiamkan saja.
4. Menurut anda apa tujuan dari menyikat gigi?
a. Menimbulkan rasa segar dalam mulut, membersihkan gigi,
memijat gusi dan terhindar dari penyakit gigi.
b. Gigi putih dan bersih serta terhindar dari penyakit.
c. Membersihkan gigi.