CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN IMPLANT

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Menyapa ibu saja
2 Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi
dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4. Percaya diri
Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan tetapi tidak merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan
dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan
bila kidal dengan bersih
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Melakukan dengan sempurna
7. Memakai APD lengkap
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Melakukan dengan sempurna
8. Melakukan cuci tangan 7 langkah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Melakukan dengan sempurna
9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 Melakukan dengan tepat dan benar
10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.
0 Tidak dilakukan
1 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi
kurang tepat.
2 Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari
arah dalam ke arah luar.
11. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan
Implant
0. Tidak dilakukan
1. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan
Implant dengan tidak benar.
2. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan
Implant secara benar.
12 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan
0 Tidak dilakukan
1 Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat
2 Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan
aspirasi.
13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan
alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
0 Tidak dilakukan
1 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
kurang tepat
2 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
dengan benar
15 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal.
0 Tidak dilakukan
1 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal kurang tepat.
2 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal dengan tepat.
16 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit
0 Tidak dilakukan
1 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda
1 (trokar) berada di luka insisi tapi kurang tepat.
2 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda
1 (trokar) berada di luka insisi dengan tepat.
17 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar
0 Tidak dilakukan
 1 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar tapi tidak benar
2 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar dengan benar
18 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar.
0 Tidak dilakukan
1 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar tapi kurang tepat.
2 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam
trokar dengan tepat.
19 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke
arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di
subdermal
0 Tidak dilakukan
1 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi
tidak benar .
2 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
dengan benar.
20 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong (
bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.
0 Tidak dilakukan
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang
tepat.
2 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.
21 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama,
kemudian dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik )
hingga tanda 1 mencapai luka incisi.
0 Tidak dilakukan
1 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga
tanda 1 mencapai luka incisi.
2 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
22 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi
kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.

23 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk

 menempatkan kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi
kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong
dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan
benar.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal dengan tepat.

25 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan

pendorong ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui
luka.
0 kurang tepat
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan
pendorong ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka
tapi kurang benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan
pendorong ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka
dengan benar.

26 Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal

pada posisi yang telah direncanakan.
0 kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal
pada posisi yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal
pada posisi yang telah direncanakan dengan benar.
27 Cuci tangan dan melepas APD
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Score maksimal 44

C. TEKNIK
28. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
2. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
29. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
 30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa
yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
31. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup
pintu / sampiran
32. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal,
jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 64

Score
NILAI AKHIR = 64 x 100