27

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Bapak/Ibu yang terhormat,

Nama saya Iqbal Yusuf Ashari, mahasiswa Program Studi DIII

Keperawatan Soetomo Surabaya, Saya akan melakukan penelitian tentang Faktor

Pengetahuan dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis Paru. Data yang

diperoleh dari saudara dijamin kerahasiannya, hanya digunakan untuk keperluan

penelitian saja. Hasil penelitian ini akan bermanfaat untuk mengembangkan kajian

dalam ilmu keperawatan serta peran perawat di masyarakat.

Untuk itu saya mohon partisipasi saudara untuk mengisi kuesioner atau

pertanyaan yang telah dipersiapkan dengan sejujur-jujurnya. Informasi yang anda

berikan akan dipergunakan dalam pengembangan ilmu keperawatan dan tidak

akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya

mohon kesediaan anda menandatangani persetujuan yang telah saya sediakan.

Partisipasi anda dalam menjadi responden ini sangat saya hargai dan sebelumnya

saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 2017

Hormat Saya

Iqbal Yusuf Ashari

 28

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang

berjudul Faktor Pengetahuan dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis

Paru yang dilakukan oleh mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Jurusan

Keperawatan Prodi DIII Keperatan Soetomo Surabaya, maka dengan ini saya

menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut. Selama pelaksanaan

tersebut saya berhak mengundurkan diri untuk tidak melanjutkan menjadi

responden jika dalam pelaksanaannya telah mengganggu ketenangan saya.

Persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sukarela, tanpa ada

paksaan apapun dan dari pihak manapun.

Surabaya, 2017

Responden,

( )