29

Lampiran 3

No. Responden
(Diisi peneliti)

KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG CARA PERILAKU PENCEGAHAN
PENULARAN TUBERKULOSIS PARU

Petunjuk pengisisan kuesioner :

1. Baca setiap pertanyaan dengan cermat.

2. Isilah biodata anda dengan benar.
3. Beri tanda check list () pada salah satu kotak pilihan jawaban yang

tersedia yang anda anggap sesuai.

4. Beri tanggal pada tempat yang disediakan
5. Apabila kurang jelas, anda berhak untuk bertanya kepada peneliti,

Tanggal :

A. Data Demografi
1. Nama responden :

2. Usia :

3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Alamat :

5. No. Telp/Hp :

6. Pendidikan : Tidak sekolah

29
 30

SD atau Sederajat

SMP atau Sederajat

SMA atau Sederajat

Pergiruan tinggi

7. Pekerjaan : Tidak bekerja

Bekerja, sebutkan ..........

8. Pendapatan (per bulan): < Rp. 1.000.00,-

Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-

> Rp. 2.000.000,-

9. Lamanya menderita tuberkulosis paru

Kurang dari 1 tahun (<1 tahun)

Lebih dari sama dengan 1 tahun (1 tahun)

10. Program Pengendalian DOTS

Pemeriksaan Positif BTA sejak .....................................................................
Pengobatan sejak ...........................................................................................

11. Sumber Informasi

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

30