Andrgenos suprarrenales

Algunas hormonas sexuales masculinas moderadamente activas, conocidas como andrgenos

suprarrenales (la ms importante es la dehidroepiandrosterona) se secretan
constantemente por la corteza suprarrenal, sobre todo durante la vida fetal, como se
expone con detalle en el captulo 83. Por otro lado, la progesterona y los estrgenos,
hormonas sexualesfemeninas, se secretan en cantidades mnimas.

En general, los andrgenos suprarrenales slo ejercen efectos leves en el ser humano.
Quiz, parte del desarrollo inicial de los rganos sexuales masculinos se deba a la secrecin
infantil de estos andrgenos suprarrenales, que tambin ejercen efectos discretos en el
sexo femenino, no slo antes de la pubertad, sino tambin durante el resto de la vida. Gran
parte del crecimiento del vello pbico y axilar de la mujer es consecuencia de la accin
de estas hormonas.

Algunos andrgenos suprarrenales se transforman en testosterona, la principal hormona

sexual masculina, en los tejidos extrasuprarrenales, lo que explica sin duda casi toda su
actividad andrognica. En el captulo 80 se exponen los efectos fisiolgicos de los
andrgenos en relacin con la funcin sexual masculina.

Anomalas de la secrecin
corticosuprarrenal

Hipofuncin corticosuprarrenal (insuficiencia

corticosuprarrenal): enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison se debe a la incapacidad de la corteza suprarrenal para fabricar

suficientes hormonas corticales; a su vez, en un elevado nmero de casos, la causa obedece
a una atrofia o lesin primaria de la corteza suprarrenal. Esta atrofia se debe casi en el
80% de las ocasiones a un fenmeno de autoinmunidad dirigido contra la corteza
suprarrenal. La hipofuncin de las glndulas suprarrenales puede ocurrir tambin por
destruccin tuberculosao por la invasin de la corteza por un tumor maligno.

En algunos casos, la insuficiencia suprarrenal es secundaria a un deterioro en la funcin de

la hipfisis, que no consigue
producir suficiente ACTH. Cuando la produccin de ACTH es demasiado baja, la de cortisol
y aldosterona disminuye y, finalmente, las glndulas suprarrenales pueden llegar a
atrofiarse debido a la ausencia de estimulacin de ACTH. La insuficiencia suprarrenal
secundaria es mucho ms comn que la enfermedad de Addison, que en ocasiones se
denomina insuficiencia suprarrenal primaria. A continuacin se describen las alteraciones
que se observan en la insuficiencia suprarrenal primaria.

Deficiencia de mineralocorticoides.

La falta de secrecinde aldosterona reduce mucho la reabsorcin de sodio por eltbulo

renal y, en consecuencia, permite la prdida de grandes cantidades de agua y de iones sodio
y cloruro por la orina. El resultado neto es un descenso llamativo del volumen extracelular.
Adems, aparecen hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis leve por ausencia de secrecin
de los iones potasio e iones hidrgeno que normalmente se intercambian por el sodio cuando
este se reabsorbe.
Como el lquido extracelular se reduce, el volumen plasmtico disminuye y la concentracin
de eritrocitos aumenta de manera espectacular; el gasto cardaco y la presin arterial
tambin se reducen y, en ausencia de tratamiento, el paciente fallece por shock entre 4
das y 2 semanas despus de que cese completamente la secrecin de mineralocorticoides.

Deficiencia de glucocorticoides.

El paciente con enfermedad de Addison no puede mantener la glucemia normal entre las
comidas, porque la falta de secrecin de cortisol hace que no pueda sintetizar cantidades
importantes de glucosa a travs de la gluconeogenia. Adems, la ausencia de cortisol reduce
la movilizacin de las protenas y las grasas de los tejidos, por lo que tambin se deprimen
otras muchas funciones metablicas Esta pereza de la movilizacin energtica ante la falta
de cortisol es uno de los efectos ms perjudiciales de la deficiencia de glucocorticoides.

Incluso aunque la persona disponga de cantidades excesivas de glucosa y de otros

nutrientes, sus msculos se debilitarn, lo que indica que los glucocorticoides son necesario
para mantener otras funciones metablicas de los tejidos, aparte del metabolismo
energtico. La falta de secrecin adecuada de glucocorticoides tambin aumenta la
sensibilidad de los enfermos de Addison a los efectos nocivos de los distintos tipos de
estrs; de hecho, una infeccin respiratoria leve puede causar la muerte.

Pigmentacin melnica.

Otra caracterstica de casi todos los pacientes con enfermedad de Addison es la

pigmentacin melnica de las mucosas y de la piel. La melanina no siempre se deposita de
manera homognea y puede producir manchas, sobre todo en las zonas de piel fina, como las
mucosas de los labios o la delgada piel de los pezones.

Se cree que el depsito de melanina obedece a este mecanismo: cuando disminuye la

secrecin de cortisol, se reduce tambin el mecanismo normal de retroalimentacin
negativasobre el hipotlamo y la adenohipfisis, con lo que se produce una enorme
liberacin de ACTH y tambin de MSH. Es probable que sean estas cantidades elevadsimas
de ACTH las responsables de casi todo el efecto pigmentario, porque estimulan la
formacin de melanina por los melanocitos de la misma manera que lo hace la MSH.

Tratamiento de la enfermedad de Addison.

Una persona que sufra una destruccin completa de las glndulas suprarrenales y no reciba
tratamiento fallecer en unos das o semanas por una debilidad consuntiva, casi siempre con
un cuadro de shock circulatorio. Sin embargo, esta persona podr vivir durante aos si se le
administran pequeas cantidades diarias de mineralocorticoides y de glucocorticoides.

Crisis addisoniana.

Como ya se seal en este captulo, a veces se secretan enormes cantidades de

glucocorticoides como
respuesta a distintos tipos de estrs fsico o mental. En las personas con enfermedad de
Addison, la produccin de glucocorticoides no aumenta durante el estrs. Sin embargo,
ante un traumatismo, enfermedad u otra clase de estrs como una intervencin quirrgica,
es muy probable que necesite mayores cantidades de glucocorticoides. En general, para
evitar su muerte, se requiere una dosis de glucocorticoides al menos 10 veces superior
a la normal.

Esta necesidad crtica de glucocorticoides suplementarios y la debilidad grave asociada a

los perodos de estrs se conoce como crisis addisoniana.

Hiperfuncin corticosuprarrenal: sndrome de Cushing

La hipersecrecin corticosuprarrenal provoca una cascada compleja de efectos hormonales,

conocida como sndrome de Cushing. Muchas anomalas de este sndrome se deben al exceso
de cortisol, aunque la secrecin exagerada de andrgenos tambin ocasiona efectos
importantes. El hipercortisolismo obedece a mltiples causas, por ejemplo: 1) adenomas
adenohipofisarios secretores de grandes cantidades de ACTH que, a su vez, causan
hiperplasia suprarrenal y exceso de cortisol; 2) anomalas de la funcin del hipotlamo que
ocasionan un aumento de liberacin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), con
el consiguiente estmulo exagerado de la secrecin de ACTH; 3) secrecin ectpica de
ACTH por un tumor de otra parte del cuerpo, como un carcinoma abdominal, y 4) adenomas
de la corteza suprarrenal. Si el sndrome de Cushing es secundario a una secrecin
excesiva de ACTH por la adenohipfisis, el cuadro
recibir el nombre de enfermedad de Cushing.

La causa ms frecuente del sndrome de Cushing, que se caracteriza por un incremento de

los valores plasmticos de ACTH y de cortisol, es una secrecin exagerada de ACTH. La
hiperproduccin primaria de cortisol por las glndulas suprarrenales justifica entre el 20 y
el 25% de los casos clnicos del sndrome y suele ir acompaada de un descenso de la ACTH,
debido a la inhibicin por retroalimentacin de la secrecin adenohipofisaria de esta por el
cortisol.
La administracin de grandes dosis de dexametasona, un glucocorticoide sinttico, permite
diferenciar entre el sndrome de Cushing dependiente de la ACTH y la forma
independiente de la ACTH. Ni siquiera las dosis altas de dexametasona suelen suprimir la
secrecin de ACTH de los pacientes con hiperproduccin de hormona por un adenoma
hipofisario secretor de ACTH o por una disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. Por el
contrario, en los enfermos con una hiperproduccin suprarrenal primaria de cortisol
(independiente de la ACTH) se observan valores bajos o indetectables de ACTH. La prueba
de la dexametasona, pese a su difusin, puede causar a veces errores diagnsticos, pues
algunos tumores hipofisarios secretores de ACTH responden a ella con una supresin de la
secrecin deACTH. Por tanto, suele considerarse como una primera etapa en el diagnstico
diferencial del sndrome de Cushing.

El sndrome de Cushing puede aparecer tambin con el uso de grandes cantidades de

glucocorticoides durante perodos prolongados con fines teraputicos. Por ejemplo, los
pacientes con inflamacin crnica asociada a enfermedades como la artritis reumatoide
suelen recibir tratamiento con glucocorticoides y pueden manifestar algunos de los
sntomas clnicos del sndrome

Un rasgo caracterstico del sndrome de Cushing es la movilizacin de la grasa de la parte

inferior del cuerpo y su depsito simultneo en las regiones torcica y superior del
abdomen, lo que otorga al trax un aspecto de bfalo. La secrecin excesiva de esteroides
tambin induce edema facial; la potencia andrgena de algunas hormonas puede causar acn
e hirsutismo (exceso de crecimiento del vello facial).
Casi el 80% de los enfermos desarrollan hipertensin, probablemente asociada a los
efectos mineralocorticoides ligeros del cortisol.

Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y

de las protenas.

La abundancia de cortisol secretado en el sndrome de Cushing puede incrementar la

glucemia, a veces hasta
valores de 200 mg/dl despus de las comidas (cifra doble de la normal). Ello se debe, sobre
todo, a la mayor gluconeogenia y la menor utilizacin de la glucosa por los tejidos.
En el sndrome de Cushing, los glucocorticoides ejercen unprofundo efecto sobre el
catabolismo de las protenas: las protenas tisulares de casi todo el organismo, con
excepcin del hgado, experimentan un marcado descenso, pero las del plasma no se
modifican. La prdida de las protenas musculares justifica la intensa debilidad y la falta de
sntesis proteica en los tejidos linfticos conlleva la supresin del sistema inmunitario. Por
tanto, muchos de estos enfermos fallecen por infecciones. Incluso lasfibras de colgeno
del tejido subcutneo se pierden y este tejido se desgarra con facilidad, dando lugar a
grandes estras purpreasen las zonas de rotura. Adems, el menor depsito de protenas
en los huesos suele provocar una osteoporosis grave con la debilidad sea consiguiente.

Tratamiento del sndrome de Cushing.

El tratamiento del sndrome de Cushing consiste en extirpar el tumor suprarrenal, si esta

es la causa del proceso, o reducir la secrecin de ACTH, si es posible. La hipertrofia de la
hipfisis o incluso los microadenomas hipofisarios secretores de ACTH pueden extirparse
mediante ciruga o se destruyen con radiacin en algunos casos. Los medicamentos que
bloquean la esteroidogenia, tales como metirapona, ketoconazol y aminoglutetimida, o que
inhiben la secrecin de ACTH, como los inhibidores de la GABAtransaminasa y los
antagonistas de la serotonina, tambin se emplean cuando la ciruga no es posible. Cuando
no se puede reducir fcilmente la secrecin de ACTH, el nico tratamiento satisfactorio
suele consistir en una suprarrenalectoma parcial (o incluso total) bilateral, seguida de la
administracin de esteroides suprarrenales para compensar la insuficiencia.

Hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn)

A veces se desarrolla un pequeo tumor en la zona glomerular y se produce una gran

secrecin de aldosterona; el estado resultante se conoce como hiperaldosteronismo
primario o sndrome de Conn. Asimismo, en casos aislados, la corteza suprarrenal
hiperplsica secreta aldosterona y no cortisol. Los efectos del exceso de aldosterona se
expusieron ya con detalle
en este mismo captulo. Las consecuencias ms importantes son hipopotasemia, alcalosis
metablica leve, un ligero aumento del volumen extracelular y del volumen sanguneo, un
incremento mnimo de la concentracin plasmtica de sodio (normalmente > 4 a 6 mEq/l) y,
casi siempre, hipertensin. Merecen destacarse, dentro del hiperaldosteronismo primario,
los perodos ocasionales de parlisis muscular inducidos por la hipopotasemia. Esta parlisis
se debe a un efecto depresor de la baja concentracin extracelular de potasio sobre la
transmisin de los potenciales de accin de las fibras nerviosas, como se explic en el
captulo 5.Uno de los criterios diagnsticos del hiperaldosteronismo primario es el
descenso de la renina plasmtica, por la supresi mediante retroalimentacin de la
secrecin de renina debida al exceso de aldosterona o por el exceso del volumen del lquido
extracelular y el ascenso de la presin arterial secundarios al hiperaldosteronismo. El
tratamiento del hiperaldosteronismo primario puede incluir la extirpacin quirrgica del
tumor o de casi todo el tejido suprarrenal, si la causa es una hiperplasia. Otra opcin de
tratamiento es el antagonismo farmacolgico del receptor mineralocorticoide con
espironolactona o eplerenona.

Sndrome adrenogenital

En ocasiones, un tumor de la corteza suprarrenal secreta cantidades exageradas de

andrgenos, que provocan efectos virilizantes intensos. Si el sndrome afecta a una mujer,
esta desarrollar caractersticas masculinas, como crecimiento de la barba, voz con un tono
ms grave de la voz o incluso calvicie, si es portadora del rasgo gentico para la calvicie,
distribucin masculina del vello corporal y pbico, crecimiento del cltoris hasta parecerse
al pene y depsito de protenas en la piel y, sobre todo, en los msculos, con un aspecto
tpico masculino. Los tumores suprarrenales virilizantes tienen el mismo efecto en los
varones prepuberales que en el sexo femenino, aunque aceleran el crecimiento de los
rganos sexuales masculinos,
Las propiedades virilizantes del sndrome adrenogenital en los varones adultos suelen
resultar enmascaradas por las caractersticas virilizantes habituales de la testosterona
secretada en los testculos. Por tanto, suele ser difcil establecer la presencia de un
sndrome adrenogenital en los varones adultos. La eliminacin de 17-cetosteroides
(derivados de los andrgenos) por la orina se multiplica entre 10 y 15 veces y este dato
ayuda al diagnstico de la enfermedad..