Anda di halaman 1dari 30

Portofolio No.

Nama Peserta: dr. Elsa Yunita Dewi

Nama Wahana: RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Topik: Asma Tanggal (kasus): 23 Februari 2015

Nama Pasien: Ny. N No. RM: 078684

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: Kolonel Kes. dr. Krismono Irwanto,


1 April 2015

Tempat Presentasi: RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Objektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Bayi Anak Bumil


Neonatus Remaja Dewasa Lansia
Deskripsi: Ny. N, 41 tahun, Sesak yang memberat sejak 5 jam SMRS

Tujuan: Mengobati dan mencegah terjadinya asma yang berulang

Bahan bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit


Pustaka
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan Email Pos
diskusi

Data pasien: Nama: Ny. N Nomor Registrasi: 078684

Nama klinik: UGD RS. Dr. Esnawan Terdaftar sejak: 23 Februari 2015
Antariksa
Data utama untuk bahan diskusi:

1
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Os merasa sesak sejak 5 jam SMRS. Os merasa sesak pertama kali sejak 25 tahun yang lalu, dan terus beru
di RS kemudian membaik dan Os di bolehkan pulang. OS merasa sesak malam hari 7 kali/minggu. Os p
dengan ventolin kemudian membaik. Os tidak minum obat rutin dan os tidak kontrol rutin. Os merasa sesa
hari SMRS, Riwayat batuk lama(-),Riwayat merokok (-).

2. Riwayat Pengobatan:
Os tidak pernah kontrol rutin ke dokter dan tidak pernah konsumsi obat rutin, os hanya memakai obat semp

3. Riwayat Penyakit Dahulu:


Os mengakui Asma sejak 25 tahun yang lalu, Riwayat darah tinggi,kencing manis, serangan jantung, penya

4. Riwayat keluarga:
Kakek, paman dan sepupu memiliki asma.

5. Riwayat pekerjaan dan sosial:


Os dulu adalah seorang karyawan, kemudian semenjak sering sakit os berhenti, karena pekerjaan di pabr
rumah dan mengantar anak-anak sekolah, os selalu menggunakan masker jika membereskan rumah dan me

6. Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 139x/menit
Suhu : 36C
Pernapasan : 28x/menit

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik


THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah
Leher : Tidak ada kelainan
Jantung : BJ I - BJ II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Paru : Vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing +/+

2
Abdomen : Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat
Status neurologis : Dalam batas normal

Daftar Pustaka:

1. Kumar v, Cotran R, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC

2. Mangunnegoro H, Widjaja A, dkk. 2004. Asma Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia. P

3. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :

4. Sukamto, Heru Sundaru.2010.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi IV.Jakarta : FKUI

5. Yunus, Faisal. 2011. Pedoman Tatalaksana Asma. Jakarta : Dewan Asma Indonesia

Hasil Pembelajaran:

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subjektif : Os merasa sesak sejak 5 jam SMRS. Os merasa sesak pertama kali sejak 25 tahun yang lalu, d
pernah dirawat di RS kemudian membaik dan Os di bolehkan pulang. OS merasa sesak malam hari 7 k
datang os inhalasi dengan ventolin kemudian membaik. Os tidak minum obat rutin dan os tidak kontrol
Batuk dirasakan sejak 2 hari SMRS,Batuk lama disangkal(-), Riwayat merokok (-).

3
2. Objektif: Kompos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 139 kali/ menit, rr
28 kali /menit, Paru terdapat ronki dan wheezing

3. Assessment: Asma akut sedang pada peresisten sedang

4. Plan: (pembahasan terlampir)


Tata laksana awal:
Inhalasi Ventolin : pulmicort: Nacl: 1: 1: 1

Injeksi Metilprednisolon 125

Obat pulang :
Teofilin 30mg
Salbutamol 0,5mg
Metilprednisolon 4mg
Ambroxsol Sirup 3x1C

Saran Ke Poli Paru besok

Nonfarmakologis :
Edukasi kepada pasien/keluarga bertujuan untuk :

- Meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum danpola penyakit


asma sendiri
- Meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penangannan asma sendiri/asma
mandiri)
- Meningkatkan rasa percaya diri
- Meningkatkan kepatuhan dan penanganan mandiri
- Membantu pasien agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma

4
PEMBAHASAN

TATALAKSANA ASMA

Kasus yang diangkat adalah Seorang wanita, 41 tahun datang ke UGD RSAU dr.
Esnawan Antariksa pada tanggal 23 februari 2015 dengan keluhan merasa sesak sejak 5 jam
SMRS. Pasien merasa sesak pertama kali sejak 25 tahun yang lalu, dan terus berulang
sampai saat ini. Sesak dirasa memberat dan terus berulang terus satu tahun terakhir ini.
Pasien 3 minggu yang lalu pernah dirawat di RS kemudian membaik dan Pasien di bolehkan
pulang. Pasien merasa sesak malam hari 7 kali/minggu. Psien pernah ke poli paru dan
melakukan tes, tetapi os lupa tes apa, dan os tidak membawa hasil tesnya. Ketika sesak
datang pasien inhalasi dengan ventolin kemudian membaik. Pasien tidak minum obat rutin
dan pasien tidak kontrol rutin. Pasien merasa sesak ketika ada debu dan udara dingin.
Demam (-), Pilek (-), Batuk (+) berdahak berwarna jernih, darah (-), Batuk dirasakan sejak 2
hari SMRS, Riwayat merokok (-).

Pemeriksaan fisik menunjukan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 139 x/menit, rr 28
x/menit. Tidak ditemukan defisit neurologis, gangguan penglihatan maupun tanda-tanda
sakit jantung. Pada pemeriksaan paru ditemukan adanya ronki dan wheezing. Riwayat
pengobatan pasien tidak pernah kontrol rutin ke dokter dan tidak pernah konsumsi obat rutin, pasien
hanya memakai obat semprot yang diberikan dokter, kemudian jika obat habis pasien membeli lagi
ke apotik tanpa datang lagi ke dokter. Riwayat penyakit dahulu pasien mengakui Asma sejak 25
tahun yang lalu, Riwayat darah tinggi,kencing manis, serangan jantung, penyakit ginjal, stroke, dan
penyakit lainnya disangkal. Riwayat penyakit keluarga dari kakek, paman dan sepupu ada yang
mengidap asma. Riwayat pekerjaan pasien dulu adalah seorang karyawan, kemudian semenjak
sering sakit pasien berhenti, karena pekerjaan di pabrik memicu asmanya kambuh. Dan sekarang
pasien seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, kegiatan rutinnya membereskan rumah dan
mengantar anak-anak sekolah, pasien selalu menggunakan masker jika membereskan rumah dan
mengantar anak sekolah. Walaupun masker tetap digunakan jika pasien membuka helm pada saat
sampai sekolah pasien selalu merasa sesak.

Diagnosis Asma ditegakan berdasakan hasil dari anamnesis dan pemeriksaan


fisik yang didapat. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk pada malam hari, pasein

5
juga mengeluh kejadian ini terus kembali terjadi. Dan pada pemeriksaan fisik di
temukan adanya ronki dan wheezing.

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel
dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang
menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan
batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari.2,5.

Faktor-faktor risiko lingkungan (penyebab)

INFLAMASI

Hiperesponsi Obstruksi
f jalan napas jalan napas

Pencetus

Gejala

Gambar 1. Mekanisme dasar kelainan asma 2

Epidemiologi

Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal itu
tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai propinsi di
Indonesia. Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 menunjukkan asma menduduki urutan
ke-5 dari 10 penyebab kesakitan (morbiditi) bersama-sama dengan bronkitis kronik dan
emfisema,.
Epidemiologi asma dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain jenis kelamin, umur pasien,
status atropi, faktor keturunan, serta faktor lingkungan. Pada pada masa kanak-kanak ditemukan
epidemiologi anak laki-laki berbanding dengan anak perempuan 1,5:1 tetapi menjelang dewasa

6
perbandingan tersebut terbalik dan sama pada menoupause perempuan lebih banyak dari laki-
laki. Umumnya epidemiologi asma anak lebih tinggi dari dewasa, tetapi adapula yang
melaporkan dewasa lebih tinggi dari anak4. Angka ini juga berbeda-beda antar satu kota dengan
kota yang lain di negara yang sama. Di Indonesia epidemiologi asma berkisar antara 5-7 %4.
Faktor Resiko
Faktor resiko terjadinya asma pada pasien ini merupakan interaksi antara faktor pejamu
(host faktor) dan faktor lingkungan. Faktor pejamu disini termasuk predisposisi genetik yang
mempengaruhi untuk berkembangnya asma, yaitu genetik asma, alergik (atopi) , hipereaktiviti
bronkus, jenis kelamin dan ras. Faktor lingkungan mempengaruhi individu dengan
kecenderungan/ predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma, menyebabkan terjadinya
eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala-gejala asma menetap 1,2,4. Termasuk dalam faktor
lingkungan yaitu alergen, sensitisasi lingkungan kerja, asap rokok, polusi udara, infeksi
pernapasan (virus), diet, status sosioekonomi dan besarnya keluarga.

Bakat yang diturunkan: Pengaruh lingkungan:


Asma Alergen
Atopi/ Alergik Infeksi pernafasan
Hipereaktiviti bronkus Asap rokok / polusi udara
Faktor yang memodifikasi Diet
penyakit genetik Status ekonomi

Asimptomatik atau
Asma dini

Manifestasi Klinis Asma


(Perubahan ireversibel pada
struktur dan fungsi jalan napas)

Gambar 2. Interaksi faktor genetik dan lingkungan pada kejadian asma2 .

Asma adalah penyakit yang diturunkan telah terbukti dari berbagai penelitian. Pada pasien
ini keluarga yang menderita asma adalah kakek dari ayah pasien. Predisposisi genetik untuk
berkembangnya asma memberikan bakat/ kecenderungan untuk terjadinya asma. Fenotip yang
berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjektif (gejala) dan objektif (hipereaktiviti
7
bronkus, kadar IgE serum) dan atau keduanya. Karena kompleksnya gambaran klinis asma, maka
dasar genetik asma dipelajari dan diteliti melalui fenotip-fenotip perantara yang dapat diukur
secara objektif seperti hipereaktiviti bronkus, alergik/ atopi, walau disadari kondisi tersebut tidak
khusus untuk asma.
Tabel 1. Faktor Risiko pada asma2
Faktor Pejamu
Prediposisi genetic
Atopi
Hiperesponsif jalan napas
Jenis kelamin
Ras/ etnik

Faktor Lingkungan

Mempengaruhi berkembangnya asma pada individu dengan predisposisi asma


Alergen di dalam ruangan
Mite domestik
Alergen binatang
Alergen kecoa
Jamur (fungi, molds, yeasts)
Alergen di luar ruangan
Tepung sari bunga
Jamur (fungi, molds, yeasts)
Bahan di lingkungan kerja
Asap rokok
Perokok aktif
Perokok pasif
Polusi udara
Polusi udara di luar ruangan
Polusi udara di dalam ruangan
Infeksi pernapasan
Hipotesis higiene
Infeksi parasit
Status sosioekonomi
Besar keluarga
Diet dan obat
Obesiti

Alergen dan sensitisasi bahan lingkungan kerja dipertimbangkan adalah penyebab utama
asma, dengan pengertian faktor lingkungan tersebut pada awalnya mensensitisasi jalan napas dan

8
mempertahankan kondisi asma tetap aktif dengan mencetuskan serangan asma atau
menyebabkan menetapnya gejala.2
Klasifikasi
Sangat sukar membedakan satu jenis asma dengan asma yang lainnya. Dahulu asma
dibedakan asma alergik (eksterinsik) dan non alergik (interinsik). Asma alergik terutama
munculnya pada waktu kanak-kanak biasanya disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe I
terhadap alergen, sedangkan asma interinsik bila tidak ditemukan tanda-tanda reaksi
hipersensitivitas terhadap alergen1. Tetapi, pada kenyataannya sulit dibedakan karena sering
pasien mempunyai kedua sifat alergik dan non alergik.Sehingga Mc Connel dan Holgate
membagi asma dalam 3 kategori, yaitu: 1).asma eksterinsik, 2) asma intrinsik, 3) asma yang
berhubungan dengan penyakit paru obstruktif kronik4. Selanjutnya Global initiative for asthma
(GINA) mengajukan klasifikasi asma intermiten dan peresisten ringan,sedang dan berat. Baru-
baru ini berdasarkan gejala siang, aktivitas, gejala malam, pemakaian obat pelega dan
eksaserbasi, GINA membagi asma menjadi asma terkontrol, terkontrol sebagian dan tidak
terkontrol4.
Pada pasien ini termasuk kedalam klasifikasi asma persisten sedang, karena pasien
mengeluh gejalanya hampir setiap hari dan serangan mengganggu aktivitas.
Tabel 2.Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis Sebelum Pengobatan 2,7

Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal paru


I. Intermiten
Bulanan APE 80%
* Gejala < 1x/minggu * 2 kali sebulan * VEP1 80% nilai prediksi
* Tanpa gejala di luar APE 80% nilai terbaik
serangan * Variabiliti APE < 20%
* Serangan singkat

II. Persisten
Ringan Mingguan APE > 80%
* Gejala > 1x/minggu, * > 2 kali sebulan * VEP1 80% nilai prediksi
tetapi < 1x/ hari APE 80% nilai terbaik
* Serangan dapat * Variabiliti APE 20-30%
mengganggu aktiviti
dan tidur

III. Persisten
Sedang Harian APE 60 80%

9
* Gejala setiap hari * > 1x / * VEP1 60-80% nilai
* Serangan mengganggu seminggu prediksi
aktiviti dan tidur APE 60-80% nilai terbaik
*Membutuhkan * Variabiliti APE > 30%
bronkodilator
setiap hari

IV. Persisten
Berat Kontinyu APE 60%
* Gejala terus menerus * Sering * VEP1 60% nilai prediksi
* Sering kambuh APE 60% nilai terbaik
* Aktiviti fisik terbatas * Variabiliti APE > 30%

Patogenesis Asma

Gambar 3: Patogenesis Asma


Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas. Berbagai sel inflamasi berperan
terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil dan sel epitel. Faktor lingkungan
dan berbagai faktor lain berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran napas pada
penderita asma. Inflamasi terdapat pada berbagai derajat asma baik pada asma intermiten
maupun asma persisten. Inflamasi dapat ditemukan pada berbagai bentuk asma seperti asma
alergik, asma nonalergik, asma kerja dan asma yang dicetuskan aspirin.2

Gejala Klinis

10
Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodik batuk, mengi dan sesak napas.
Pada pasien ini jelas gambarannya seperti ini. Pada awal serangan sering terjadi gejala tidak jelas
seperti rasa berat di dada dan pada asma alergik mngkin disertai pilek atau bersin. Meskipun
pada mulanya batuk tanpa disertai sekret, tetapi pada perkembangan selanjutnya akan
mengeluarkan sekret selanjutnya akan mengeluarkan sekret baik yang mukoid, putih-putih
kadang purulen. Ada sebagian kecil pasien asma yang gejalanya hanya batuk tanpa disertai
mengi dikenal dengan istilah cought variant asthma. Bila hal yang terakhir ini dicurigai, perlu
dilakukan pemeriksaan hal yang terakhir ini dicurigai, perlu dilakukan pemeriksaan spirometri
sebelum dan sesudah bronkodilator atau uji provokasi bronkus dengan metakolin4.
Pada asma alergik, sering berhubungan antara pemajanan alergen dengan gejala asma
tidak jelas. Terlebih lagi pasien asma alergik juga memberikan gejala asma tidak jelas. Terlebih
lagi pasien asma alergik juga memberikan gejala terhadap faktor pencetus non-alergik seperti
asapn rokok, asap yang merangsang infeksi saluran napas atau perubahan cuaca4.
Lain halnya dengan asma akibat pekerjaan. Gejala biasanya memburuk pada awal
minggu dan membaik menjelang akhir minggu. Pada pasien yang gejalanya tetap, memburuk
sepanjang minggu, keadaan pasien akan membaik jika pasien di jauhkan dari lingkungan
kerjannya4.
Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Perkembangan penyakit dan pengobatan
Pemeriksaan Penunjang
Banyak parameter dan metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah diterima secara
luas (standar) dan mungkin dilakukan adalah pemeriksaan spirometri dan arus puncak ekspirasi
(APE).
Diagnosis banding
Diagnosis banding asma antara lain sbb2,4 :
Dewasa
Penyakit Paru Obstruksi Kronik

11
Bronkitis kronik
Gagal Jantung Kongestif
Batuk kronik akibat lain-lain
Disfungsi larings
Obstruksi mekanis (misal tumor)
Emboli Paru
Emfisema paru
Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksaanaan asma adlah meningkatkan dan mempertahankan kualitas
hidup agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dn melakukan aktivitas sehari-
hari.
Tujuan penatalaksaan asma :
1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2. Mencegah eksaserbasi akut

3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

4. Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise

5. Menghindari efek samping obat

6. Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara

7. Mencegah kematian karena asma

Program penatalaksanaan asma yang meliputi 7 kompenen :

1. Edukasi

2. Menilai dan memonitor berat asma secara berkala

3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus

4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang

5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut

12
6. Kontrol secara teratur

7. Pola hidup sehat

Medikasi Asma
Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas,
terdiri atas pengontrol dan pelega.
Pengontrol (Controllers)
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap
hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten.
Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol :
1.Inhalasi glukokortikosteroid

Merupakan obat pengontrol yang paling efektif dan direkomendasikan oleh semua umur. Terapi
glukokortikosteroid mampu mengontrol gejala-gejala asma, mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut
dan jumlah rawatan di rumah sakit, meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkial,
dan mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi latihan.

2. Leukotriene receptor antagonist (LTRA)

Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan mungkin hasilnya lebih baik.
Sayangnya belum ada pecobaan jangka panjang yang membandingkan kortikosteroid +LABA.

3 . Long acting 2 agonist (LABA)

Preparat yang digunakan adalah salmeterol dan formoterol. Pemberian ICS 400g dengan
tambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV 1 pagi dan sore, penggunaan steroid oral
menurunnya reaktivitas dan airway remodeling.

4.Teofilin lepas lambat

Sebagai monoterapi yang diberikan bersama kortikosteroid yang bertujuan mengontrol asma dan
menggurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah.

Obat pulang pada pasien ini yang digunakan obat golongan agonis beta -2, metilinsantin
dan kortikosteroid sistemik.

13
Pelega (Reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau
menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada
dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas.

Termasuk pelega adalah :


1.Bronkodilator

a. Short-acting 2 agonist

Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut pada anak. Reseptor 2
agonist berada di epitel jalan napas, otot pernafasann,alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, pembuluh darah,
otot lurik, hepar dan pankreas.

- Epinefrin/adrenalin
Tidak direkomendasikan lagi untuk serangan asma kecuali tidak ada 2agonis selektif. Epinefrin
menimbulkan stimulasi pada reseptor 1, dan sehingga menimbulkan efek samping berupa sakit
kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor dan hipertensi.

- 2 agonist selektif
Obat yang sering dipakai : salbutamol, terbutalin, fenoterol

Dosis salbutamol : 0,1-0,15mg/kgBB/kali, setiap 6 jam

Dosis terbutalin oral : 0,05-0,1 mg/kgBB/kali,setiap 6 jam

Dosis Fenoterol : 0,1mg/kgBB/kali, setiap 6jam

Dosis salbutamol IV : mulai 0,2mcg/kgBB/menit, dinaikan 0,1mcg/kgBB setiap 15 menit dosis


maksimal4 mcg/kgBB/menit

Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infus selama 10 menit dilanjutkan dengan 0,1-
0,4ug/kgBB/jam dengan infus kontinu.

b. Methyl xanthine

14
efek bronkodilatasi methyl xanthine setara dengan 2 agonist inhalasi, tapi efek sampingnya lebih
banyak. Maka dari itu obat ini banyak diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi 2 agonist
dan antikolinergik.

Dosis aminofilin IV 1-6 bulan : 0,5mg/kgBB/jam

Dosis aminofilin IV 6-11 bulan : 1mg/kgBB/jam

Dosis aminofilin IV 1-9 tahun : 1,2-1,5 mg/kgBB/Jam

Dosis aminofilin IV >10 tahun : 0,9mg/kgBB/Jam

2. Antikolinergik
Obat yang digunakan Ipratropium bromida. Kombinasi dengan nebulisasi 2 agonist
menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik.
3.Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan :
- terapi inhalasi 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama
- serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan
sebagai kontroler
- serangan ringan yang mempunyai serangan berat sebelumnya
Rute pemberian medikasi
Medikasi asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu inhalasi, oral dan parenteral
(subkutan, intramuskular, intravena). Kelebihan pemberian medikasi langsung ke jalan napas
(inhalasi) adalah :
- lebih efektif untuk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan napas
- efek sistemik minimal atau dihindarkan
- beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak terabsorpsi pada
pemberian oral (antikolinergik dan kromolin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih
cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.
Macam-macam cara pemberian obat inhalasi
Inhalasi dosis terukur (IDT)/ metered-dose inhaler (MDI)
o IDT dengan alat Bantu (spacer)
o Breath-actuated MDI
Dry powder inhaler (DPI)

15
Turbuhaler
Nebuliser
Pengobatan berdasarkan derajat berat asma

16
Tabel 3 Pengobatan sesuai berat asma
Semua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila
dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari.
Berat Asma Medikasi pengontrol Alternatif / Pilihan lain Alternatif lain
harian
Asma Tidak perlu -------- -------
Intermiten
Asma Glukokortikosteroid Teofilin lepas lambat ------
Persisten inhalasi Kromolin
Ringan (200-400 ug BD/hari Leukotriene modifiers
atau ekivalennya)
Asma Kombinasi inhalasi Glukokortikosteroid Ditambah agonis
Persisten glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD beta-2 kerja lama
Sedang (400-800 ug BD/hari atau ekivalennya) oral, atau
atau ekivalennya) dan ditambah Teofilin lepas
agonis beta-2 kerja lama lambat ,atau Ditambah teofilin
lepas lambat
Glukokortikosteroid
inhalasi (400-800 ug BD
atau ekivalennya)
ditambah agonis beta-2
kerja lama oral, atau

Glukokortikosteroid
inhalasi dosis tinggi
(>800 ug BD atau
ekivalennya) atau

Glukokortikosteroid
inhalasi (400-800 ug BD
atau ekivalennya)
ditambah leukotriene
modifiers

Asma Kombinasi inhalasi Prednisolon/


Persisten Berat glukokortikosteroid metilprednisolon oral
(> 800 ug BD atau selang sehari 10 mg
ekivalennya) dan agonis ditambah agonis beta-2
beta-2 kerja lama, kerja lama oral, ditambah
ditambah 1 di bawah teofilin lepas lambat
ini:
- teofilin lepas lambat
- leukotriene modifiers
- glukokortikosteroid
Oral

17
Semua tahapan : Bila tercapai asma terkontrol, pertahankan terapi paling tidak 3 bulan,
kemudian turunkan bertahap sampai mencapai terapi seminimal mungkin dengan
kondisi asma tetap terkontrol

Tabel 4. Obat asma yang tersedia di Indonesia (tahun 2011)

18
Jenis Obat Golongan Nama Generik Bentuk/ kemasan obat

Pengontrol
Antiinflamasi Steroid Inhalasi Budesonide Turbuhaler
Swinghaler

Kombinasi Flutikason Diskus


kortikosteroid dan propionate
agonis beta-2 kerja Salmetelol
lama (LABACS) Budesonoid Turbuhaler
Formoterol

Antileukotrien Zafirlukast Tablet

Kortikosteroid Metilprednisolon Tablet


sistemik Prednison Tablet
Triamsinolon Tablet

Pelega
Bronkodilator Agonis beta-2 kerja Salbutamol Inhalasi
singkat Tablet
Sirup
Terbutalin Inhalsi(turbuheler, Nebuls)
Tablet
Sirup
Prokaterol Inhalasi (swinghaler)
Fenoterol Inhalasi (IDT, Solusio)

Antikolinergik kerja Ipratropium bromide Inhalasi (solusio)


singkat

Kombinasi agonis Ipratropium bromide Inhalasi ( Nebuls)


beta-2 kerja singkat Salbutamol
dan antikolinergik Ipratropium bromide Inhalasi (IDT)
kerja singkat Fenoterol

Metilsantin Teofilin Tablet


Aminofilin

Agonis Beta-2 kerja Indacaterol Inhalasi


lama (LABA) Procaterol Tablet

Kortikosteroid Metilprednisolon Tablet,injeksi


sistemik Dexamentason Tablet
Prednisolon Tablet

19
Keterangan tabel 18
IDT : Inhalasi dosis terukur = Metered dose Inhaler / MDI , dapat digunakan bersama dengan
spacer
Solutio: larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebulizer
Oral : dapat berbentuk sirup, tablet
Injeksi : dapat untuk pengggunaan subkutan, im dan iv

Tabel 5.Sediaan dan dosis obat pengontrol asma

Sediaan
Medikasi Dosis dewasa Dosis anak Keterangan
obat
Kortikosteroid
sistemik
Metilprednisolon Tablet 4-40 mg/ hari, 0,25 2 mg/ Pemakaian jangka
4 , 8, 16 mg dosis tunggal kg BB/ hari, panjang dosis 4-5mg/
atau terbagi dosis tunggal hari atau 8-10 mg
Prednison Tablet 5 mg atau terbagi selang sehari untuk
Short-course : mengontrol asma , atau
20-40 mg /hari Short- sebagai pengganti
dosis tunggal course : steroid inhalasi pada
atau terbagi 1-2 mg kasus yang tidak dapat/
selama 3-10 /kgBB/ hari mampu menggunakan
hari Maks. 40 steroid inhalasi
mg/hari,
selama 3-10
hari

Kromolin &
Nedokromil

Kromolin IDT 1-2 semprot, 1 semprot, - Sebagai alternatif


5mg/ semprot 3-4 x/ hari 3-4x / hari antiinflamasi

Nedokromil IDT 2 semprot 2 semprot - Sebelum exercise atau


2 mg/ semprot 2-4 x/ hari 2-4 x/ hari pajanan alergen,
profilaksis efektif dalam
1-2 jam

Agonis beta-
2 kerja lama

Salmeterol IDT 25 mcg/ 2 4 semprot, 1-2 semprot, Digunakan bersama/


semprot 2 x / hari 2 x/ hari kombinasi dengan

20
Rotadisk 50 steroid inhalasi untuk
mcg mengontrol asma

Bambuterol Tablet 10mg 1 X 10 mg / --


hari, malam

Prokaterol Tablet 25, 50 2 x 50 mcg/hari 2 x 25 Tidak dianjurkan untuk


mcg mcg/hari mengatasi gejala pada
Sirup 5 mcg/ 2 x 5 ml/hari eksaserbasi
ml 2 x 2,5 ml/hari Kecuali formoterol yang
mempunyai onset kerja
Formoterol 4,5 9 mcg cepat dan berlangsung
IDT 4,5 ; 9 1-2x/ hari 2x1 semprot lama, sehingga dapat
mcg/semprot (>12 tahun) digunakan mengatasi
gejala pada eksaserbasi

Metilxantin

Aminofilin Tablet 225 2 x 1 tablet -1 tablet, Atur dosis sampai


lepas lambat mg 2 x/ hari mencapai kadar obat
(> 12 tahun) dalam serum 5-15 mcg/
ml.
Teofilin lepas 2 x125 300 2 x 125 mg
Lambat Tablet mg (> 6 tahun) Sebaiknya monitoring
125, 250, kadar obat dalam
300 mg 2 serum dilakukan rutin,
x/ hari; 200-400 mg mengingat sangat
1x/ hari bervariasinya metabolic
400 mg clearance dari teofilin,
sehingga mencegah efek
samping

Antileukotrin

Zafirlukast Tablet 20 mg 2 x 20mg/ hari --- Pemberian bersama


makanan mengurangi
bioavailabiliti.
Sebaiknya diberikan 1
jam sebelum atau 2 jam
setelah makan

Sediaan
Medikasi Dosis dewasa Dosis anak Keterangan
obat
Steroid
inhalasi
IDT 50, 125 125 500 mcg/ 50-125 mcg/ Dosis bergantung

21
Flutikason mcg/ hari hari kepada derajat berat
propionat semprot asma
100 800
IDT , mcg/ hari 100 200 mcg/ Sebaiknya diberikan
Budesonide Turbuhaler hari dengan spacer
100, 200,
400 mcg
100 800
IDT, rotacap, mcg/ hari 100-200 mcg/
Beklometason rotahaler, hari
dipropionat rotadisk

Medikasi Sediaan obat Dosis dewasa Dosis anak Keterangan


Metilsantin
Teofilin Tablet 130, 150 mg 3-5 mg/ kg 3-5mg/kgBB Kombinasi
Aminofilin Tablet 200 mg BB/ kali, 3- kali, 3-4 x/ teofilin
4x/ hari hari /aminoflin
dengan agonis
beta-2 kerja
singkat (masing-
masing dosis
minimal),
meningkatkan
efektiviti dengan
efek samping
minimal

Tabel 6. Sediaan dan dosis obat pelega untuk mengatasi gejala asma
Sediaan obat Dosis dewasa Dosis anak Keterangan
Medikasi
Agonis beta-2
kerja singkat

Terbutalin IDT 0,25 mg/ semprot 0,25-0,5 mg, Inhalasi Penggunaan obat
Turbuhaler 0,25 mg ; 3-4 x/ hari 0,25 mg pelega sesuai
0,5 mg/ hirup 3-4 x/ hari kebutuhan, bila
Respule/ solutio 5 (> 12 tahun) perlu.
mg/ 2ml oral 1,5 2,5 oral
Tablet 2,5 mg mg, 0,05 mg/ kg
Sirup 1,5 ; 2,5 mg/ 3- 4 x/ hari BB/ x,
5ml 3-4 x/hari

22
Salbutamol 100 mcg
inhalasi 3-4x/ hari Untuk mengatasi
IDT 100 mcg/semprot 200 mcg 0,05 mg/ kg eksaserbasi ,
Nebules/ solutio 3-4 x/ hari BB/ x, dosis
2,5 mg/2ml, 5mg/ml oral 1- 2 mg, 3-4x/ hari pemeliharaan
Tablet 2mg, 4 mg 3-4 x/ hari berkisar 3-4x/
Fenoterol Sirup 1mg, 2mg/ 5ml 100 mcg, hari
200 mcg 3-4x/ hari
IDT 100, 200 mcg/ 3-4 x/ hari 10 mcg,
semprot 10-20 mcg,
Prokaterol 2 x/ hari
Solutio 100 mcg/ ml 2-4 x/ hari 2 x 25
2 x 50 mcg/hari
IDT 10 mcg/ semprot mcg/hari 2 x 2,5
Tablet 25, 50 mcg 2 x 5 ml/hari ml/hari
Sirup 5 mcg/ ml
Antikolinergik

Ipratropium IDT 20 mcg/ semprot 40 mcg, 20 mcg, Diberikan


bromide 3-4 x/ hari 3-4x/ hari kombinasi
dengan agonis
Solutio 0,25 mg/ ml 0,25 mg, 0,25 0,5 mg beta-2 kerja
(0,025%) setiap 6 jam tiap 6 jam singkat, untuk
(nebulisasi) mengatasi
serangan

Kombinasi
dengan agonis
beta-2 pada
pengobatan
jangka panjang,
tidak ada manfaat
tambahan
Kortikosteroid
sistemik Short-course
Metilprednisolo Tablet 4, 8,16 mg Short-course : Short- efektif
n 24-40 mg course: utk mengontrol
/hari 1-2 mg/ kg asma pada terapi
Tablet 5 mg dosis tunggal BB/ hari, awal, sampai
Prednison atau terbagi maksimum tercapai APE
selama 3-10 40mg/ hari 80% terbaik atau
hari selama 3-10 gejala mereda,
hari umumnya
membutuhkan 3-
10 hari

23
Tabel 7. Tujuan penatalaksanaan asma jangka panjang
Tujuan: Tujuan:
Asma yang terkontrol Mencapai kondisi sebaik mungkin
Menghilangkan atau meminimalkan gejala Gejala seminimal mungkin
kronik, termasuk gejala malam Membutuhkan bronkodilator seminimal
Menghilangkan/ meminimalkan serangan mungkin
Meniadakan kunjungan ke darurat gawat Keterbatasan aktiviti fisis minimal
Meminimalkan penggunaan bronkodilator Efek samping obat sedikit
Aktiviti sehari-hari normal, termasuk
latihan fisis (olahraga)
Meminimalkan/ menghilangkan efek
samping obat

Faal paru (mendekati) normal Faal paru terbaik


Variasi diurnal APE < 20% Variasi diurnal APE minimal
APE (mendekati) normal APE sebaik mungkin

Indikator asma tidak terkontrol


Asma malam, terbangun malam hari karena gejala-gejala asma
Kunjungan ke darurat gawat, ke dokter karena serangan akut
Kebutuhan obat pelega meningkat (bukan akibat infeksi pernapasan, atau exercise-induced
asthma)
Pertimbangkan beberapa hal seperti kekerapan/ frekuensi tanda-tanda (indikator) tersebut
di atas, alasan/ kemungkinan lain, penilaian dokter; maka tetapkan langkah terapi, apakah perlu
ditingkatkan atau tidak.

Alasan / kemungkinan asma tidak terkontrol :


Teknik inhalasi : Evaluasi teknik inhalasi penderita
Kepatuhan : Tanyakan kapan dan berapa banyak penderita menggunakan obat-obatan asma
Lingkungan : Tanyakan penderita, adakah perubahan di sekitar lingkungan penderita atau
lingkungan tidak terkontrol
Konkomitan penyakit saluran napas yang memperberat seperti sinusitis, bronkitis dan lain-
lain
Bila semua baik pertimbangkan alternatif diagnosis lain.

24
Tabel 8. Klasifikasi berat eksaserbasi akut
Gejala dan Berat Serangan Akut Keadaan
Tanda Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa
Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dapat tidur Duduk Duduk Berbaring


terlentang membungkuk
Cara berbicara Satu kalimat Beberapa Kata demi kata
kata
Kesadaran Mungkin Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah,
gelisah kesadaran menurun
Frekuensi napas <20/ menit 20-30/ menit > 30/menit
Nadi < 100 100 120 > 120 Bradikardia
Pulsus paradoksus - + / - 10 20 + -
10 mmHg mmHg > 25 mmHg Kelelahan otot
Otot Bantu Napas - + + Torakoabdominal
dan retraksi paradoksal
suprasternal
Mengi Akhir Akhir Inspirasi dan Silent Chest
ekspirasi ekspirasi ekspirasi
paksa
APE > 80% 60 80% < 60%
PaO2 > 80 mHg 80-60 < 60 mmHg
mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 > 95% 91 95% < 90%

25
PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH SAKIT
Penilaian awal
Riwayat dan pemeriksaan fisis (auskultasi, otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas)
dan bila mungkin faal paru (APE atau VEP1, saturasi O2). AGDA dan pemeriksaan lain atas
indikasi

Serangan Asma Ringan Serangan Asma Sedang / Berat Serangan Asma Mengancam Jiwa

Pengobatan awal
Oksigenasi dengan kanul nasal
Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat (nebulisasi), setiap 20 menit dalam satu jam) atau agonis
beta-2 injeksi (Terbutalin 0,5 ml subkutan atau Adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan)
Kortikosteroid sistemik :
- serangan asma berat

- tidak ada respons segera dengan pengobatan bronkodilator

Penilaian Ulang setelah 1 jam

jusua

Respons baik Respons tidak sempurna Respons buruk dalam 1 jam


Respons baik dan stabil dalam 60 Risiko tinggi distres Risiko tinggi distres
menit Pem.fisis : gejala ringan sedang Pem.fisis : berat, gelisah dan
Pem.fisis normal APE > 50% tetapi < 70% kesadaran menurun
APE > 70% prediksi/ nilai terbaik APE < 30%
Saturasi O2 tidak perbaikan
Saturasi O2 > 90% (95% pada PaCO2 > 45 mmHg
anak) PaO2 < 60 mmHg

Pulang Dirawat di RS Dirawat di ICU


Pengobatan dilanjutkan dengan Inhalasi agonis beta-2 anti- Inhalasi agonis beta-2 antikolinergik
inhalasi agonis beta-2 kolinergik Kortikosteroid IV
Membutuhkan kortikosteroid Kortikosteroid sistemik Pertimbangkan agonis beta-2 injeksi
oral Aminofilin drip SC/IM/ I V
Edukasi penderita Terapi oksigen pertimbangkan Terapi oksigen menggunakan masker
- memakai obat yang benar kanul nasal atau masker venturi
- Ikuti rencana pengobatan venturi Aminofilin drip
selanjutnya
Pantau APE, Sat O2, Nadi, Mungkin perlu intubasi dan ventilasi
kadar teofilin mekanik

Perbaikan Tidak perbaikan

Pulang Dirawat di ICU


Bila APE > 60% prediksi / terbaik. Tetap Bila tidak perbaikan 6-12 jam
berikan pengobatan oral atau inhalasi

Gambar 4. Algoritme penatalaksanaan asma di rumah sakit


26
PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH

Penilaian berat serangan


Klinis : gejala (batuk,sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah
APE < 80% nilai terbaik / prediksi

Terapi awal
Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat
(setiap 20 menit, 3 kali dalam 1 jam), atau
Bronkodilator oral

Respons baik Respons buruk


Gejala (batuk/ berdahak/ sesak/ mengi ) membaik Gejala menetap atau bertambah
Perbaikan dengan agonis beta-2 & bertahan berat
selama 4 jam. APE > 80% prediksi / nilai APE < 60% prediksi / nilai
terbaik terbaik
Tambahkan
kortikosteroid oral
Agonis beta-2
Lanjutkan agonis beta-2 inhalasi setiap 34 jam diulang segera
untuk 24 48 jam
Alternatif : bronkodilator oral setiap 6 8 jam

Steroid inhalasi diteruskan dengan dosis tinggi (bila


sedang menggunakan steroid inhalasi) selama 2 Segera ke Dokter/RS/IGD
minggu, kmd kembali ke dosis sebelumnya

Hubungi dokter untuk instruksi selanjutnya

27
Gambar 5. Algoritme penatalaksanaan asma di rumahTabel 9. Rencana pengobatan serangan
asma berdasarkan berat
serangan dan tempat pengobatan
SERANGAN PENGOBATAN TEMPAT PENGOBATAN
RINGAN Terbaik: Di rumah
Aktiviti relatif normal Inhalasi agonis beta-2
Berbicara satu kalimat Alternatif: Di praktek dokter/
dalam satu napas Kombinasi oral agonis beta-2 klinik/ puskesmas
Nadi <100 dan teofilin
APE > 80%

SEDANG Terbaik
Jalan jarak jauh Nebulisasi agonis beta-2 tiap 4 jam Darurat Gawat/ RS
timbulkan gejala Alternatif: Klinik
Berbicara beberapa -Agonis beta-2 subkutan Praktek dokter
kata dalam satu napas -Aminofilin IV Puskesmas
Nadi 100-120 -Adrenalin 1/1000 0,3ml SK
APE 60-80%
Oksigen bila mungkin
Kortikosteroid sistemik

BERAT Terbaik
Sesak saat istirahat Nebulisasi agonis beta-2 tiap 4 jam Darurat Gawat/ RS
Berbicara kata perkata Alternatif: Klinik
dalam satu napas -Agonis beta-2 SK/ IV
Nadi >120 -Adrenalin 1/1000 0,3ml SK
APE<60% atau
100 l/dtk Aminofilin bolus dilanjutkan drip
Oksigen
Kortikosteroid IV

MENGANCAM JIWA Seperti serangan akut berat Darurat Gawat/ RS


Kesadaran berubah/ Pertimbangkan intubasi dan ICU
menurun ventilasi mekanis
Gelisah
Sianosis
Gagal napas

28
Tabel10. Mengontrol alergen di dalam dan di luar ruangan

Faktor Pencetus Asma Kontrol Lingkungan

Debu rumah (Domestik Cuci sarung bantal, guling, sprei, selimut dengan air panas (55-
mite) 60C) paling lama 1 minggu sekali
Ganti karpet dengan linoleum atau lantai kayu
Ganti furnitur berlapis kain dengan berlapis kulit
Bila gunakan pembersih vakum, pakailah filter HEPA dan
kantung debu 2 rangkap
Cuci dengan air panas segala mainan kain

Serpihan kulit (Alergen Pindahkan binatang peliharaan dari dalam rumah, atau paling
binatang) tidak dari kamar tidur dan ruang utama.
Gunakan filter udara (HEPA) terutama di kamar tidur dan ruang
utama
Mandikan binatang peliharaan 2 x/ minggu
Ganti furniture berlapis kain dengan berlapis kulit
Ganti karpet dengan tikar atau lantai kayu
Gunakan pembersih vakum dengan filter HEPA dan kantung
debu 2 rangkap

Eliminasi lingkungan yang disukai kecoa seperti tempat lembab,


Kecoa sisa makanan, sampah terbuka dll
Gunakan pembasmi kecoa

Perbaiki semua kebocoran atau sumber air yang berpotensi


Jamur menimbulkan jamur , misalnya dinding kamar mandi, bakmandi,
kran air, dsb. Jangan gunakan alat penguap.
Pindahkan karpet basah atau yang berjamur

Tepung sari bunga dan Bila di sekitar ruangan banyak tanaman berbunga dan
jamur di luar ruangan merupakan pajanan tepung sari bunga, tutup jendela rapat-rapat,
gunakan air conditioning. Hindari pajanan tepung sari bunga
sedapat mungkin.

29
Tabel 11. Mengontrol polusi udara di dalam dan di luar ruangan

Faktor Pencetus Asma Kontrol Lingkungan


Polusi udara dalam ruangan Tidak merokok di dalam rumah
Asap rokok (perokok pasif) Hindari berdekatan dengan orang yang sedang
Asap kayu/ masak merokok
Spray pembersih rumah Upayakan ventilasi rumah adekuat
Obat nyamuk Hindari memasak dengan kayu
Dll Hindari menggunakan spray pembersih rumah
Hindari menggunakan obat nyamuk yang
menimbulkan asap atau spray dan mengandung
bahan polutan

Polusi udara di luar`ruangan Hindari aktiviti fisis pada keadaan udara dingin dan
Asap rokok kelembaban rendah
Cuaca Tinggalkan/ hindari daerah polusi
Ozon
Gas buang kendaraan bermotor
Dll

Pajanan di lingkungan kerja Hindari bahan polutan


Ruang kerja dengan ventilasi yang baik
Lindungi pernapasan misalnya dengan masker
Bebaskan lingkungan dari asap rokok

Tabel12. Mengontrol faktor pencetus lain

Faktor Pencetus Asma Mengontrol Pencetus

Refluks gastroesofagus Tidak makan dalam 3 jam sebelum tidur.


Pada saat tidur, posisi kepala lebih tinggi dari badan.
Gunakan pengobatan yang tepat untuk meningkatkan tekanan
esofagus bawah dan mengatasi refluks

Obat-obatan Tidak menggunakan Beta-bloker (termasuk tetes mata, dsb)


Tidak mengkonsumsi aspirin atau antiinflamasi non-steroid

Infeksi pernapasan (virus) Menghindari infeksi pernapasan sedapat mungkin dengan


hidup sehat,
bila terjadi minta bantuan medis/ dokter.
Vaksinasi influenza setiap tahun

30