PORTOFOLIO BEDAH

PERFORASI GASTER

Oleh:
Nadhya Allia, dr.

PENDAMPING

dr. H. A. Budhy Karyono, MM.Kes

dr. Sugeng Suparno Sp. B
 Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Nadhya Allia

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sumberrejo Bojonegoro
Topik : Perforasi organ berongga (Gaster)
Tanggal (kasus): 9 Agustus 2013
Nama Pasien: Tn. T / 75 th No RM : 025393
Tanggal Presentasi: Pendamping:
dr. H. A. Budhy Karyono, MM.Kes
dr. Sugeng Suparno Sp. B

Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki usia 75 tahun datang dengan nyeri perut yang sangat di seluruh lapang perut 15
jam sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan: Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan perforasi organ berongga
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Tn. T / 75 th No RM : 025393

Nama Klinik: RSUD Sumberrejo Telp :- Terdaftar sejak 9
Bojonegoro Agustus 2013
Data utama untuk bahan diskusi

1. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang sangat di seluruh lapang perut sejak 15
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pertama kali dirasakan saat pasien tidur malam.
Kemudian pasien terbangun pk. 03.00 karena nyeri. Pasien merasakan nyeri yang tajam dan
mendadak seperti ditusuk-tusuk. Pasien kemudian minum obat maag cair, sakit dirasa
berkurang. Namun, 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien kembali merasakan sakit yang
sama.
Pasien merasa sesak saat bernapas. Pasien juga merasa badannya sumer sejak nyeri
dirasakan. BAK terakhir 4 jam sebelum ke rumah sakit. BAK berwarna merah gelap. Saat
BAK tidak nyeri. Riwayat BAK keluar pasir disangkal.
Pasien tidak BAB hari ini. Kentut juga tidak bisa sejak 8 jam yang lalu. Mual dirasakan
namun pasien tidak muntah. Nyeri ulu hati disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : GCS 456
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu badan : 37,90C
Pernapasan : 38x/menit
Nadi : 100x/menit, teratur, dan kuat angkat
Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line
kiri
Pulmo: vesikuler/vesikuler menurun, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : distended, defans muskuler +, Bising usus -, pekak hepar menghilang
Extremitas : akral dingin, basah, pucat, CRT>2detik, tidak didapatkan edema

Pemeriksaan Radiologis

BOF LLD

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 7,6 g/dL
Hct : 38,4 %
Eritrosit : 3,87x106 /uL
MCV : 96,7 fl
MCH : 27,5 pg
MCHC : 19,6 g/dL
Leukosit : 15.200/uL
Eosinofil 2,3%
Basofil 1,3%
Neutrofil 75,9%
Limfosit 14,5%
Monosit 6,1%
Trombosit : 218.000/uL

2. Riwayat Sosial
Pasien suka minum kopi. Sehari pasien minum kopi 3x setiap makan. Pasien juga sering
mengkonsumsi jamu-jamuan saat pasien mengalami pegel linu. Pasien merokok sejak muda.
Pasien berhenti merokok 5 tahun yang lalu.
3. Riwayat kesehatan / penyakit
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah menjalani operasi
sebelumnya.
Pasien tidak menderita kencing manis dan penyakit darah tinggi.

4. Riwayat Keluarga
Riwayat kencing manis dan penyakit darah tinggi di keluarga disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan pasien adalah petani
Daftar Pustaka:
1. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Bedah.2008. Edisi 3. Surabaya :
Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo.
Hasil pembelajaran:

1. Gejala klinis perforasi gaster

2. Pencegahan dan edukasi untuk mencegah perforasi gaster
3. Pemeriksaan fisik perforasi hollow organ
4. Pemeriksaan radiologis perforasi hollow organ
5. Tatalaksana perforasi hollow organ
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif

Pasien laki-laki usia 75 tahun datang dengan keluhan nyeri perut yang sangat di seluruh
lapang perut sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pertama kali dirasakan saat pasien
tidur malam. Kemudian pasien terbangun pk. 03.00 karena nyeri. Pasien merasakan nyeri yang
tajam dan mendadak seperti ditusuk-tusuk. Dari keluhan ini, kemungkinan asal nyeri berasal
dari inflamasi selaput peritonium yang kaya akan saraf nyeri. Hal ini diperjelas dengan perut
yang terasa sangat sakit saat disentuh atau ditekan, yang menandakan adanya defans muskular.
Pasien kemudian minum obat maag cair, sakit dirasa berkurang. Namun, 8 jam sebelum
masuk rumah sakit pasien kembali merasakan sakit yang sama. Nyeri tajam yang pertama kali
terjadi dapat merupakan nyeri kimiawi akibat iritasi asam lambung. Kemudian nyeri
menghilang, hal tersebut akibat cairan peritoneum menetralisir cairan lambung. Beberapa jam
kemudian nyeri muncul lagi. Nyeri yang terjadi kemudian ini akibat peritonitis bakterial yang
dirasa terus menerus oleh pasien.
Pasien mengeluh badannya demam dan terasa lemah sejak sakit perut dirasakan, yang
menandakan mulai adanya infeksi sekunder. Saat makan atau minum pasien merasa mual dan
ingin muntah. Pasien juga mengeluh sering BAB berwarna hitam lembek seperti petis sejak
sebulan yang lalu. Hal ini sebagai pertanda bahwa proses sampai terjadinya perforasi telah
berjalan perlahan dengan adanya melenayang merupakan tanda adanya perdarahan di saluran
cerna proksimal. Pasien tidak bisa BAB dan kentut, menandakan bahwa motilitas usus sudah
terganggu. BAK berwarna merah pekat menandakan hidrasi pasien mulai terganggu.
Pasien sering mengkonsumsi kopi dan jamu pegal linu hampir setiap hari, yang
merupakan predisposisi terjadinya perforasi karena minuman yang dikonsumsi mengandung
steroid.

2. Obyektif

Pemeriksaan fisik pasien dengan perforasi gaster meliputi:

- Pemeriksaan pada area perut: diperiksa adanya tanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau
ekimosis untuk menyingkirkan diagnosis banding adanya riwayat trauma. Kemudian dilihat
pola pernapasan dan pergerakan perut saat bernapas, ada tidaknya distensi dan perubahan warna
kulit abdomen. Pada perforasi ulkus gaster pasien tidak mau bergerak, posisi flexi pada lutut
dan abdomen seperti papan.
- Palpasi abdomen dengan halus untuk mencari adanya massa atau nyeri tekan. Takikardi,
demam, dan nyeri tekan seluruh abdomen mengindikasikan suatu peritonitis.
- Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum.
- Auskultasi tidak ditemukan adanya bising usus.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam kondisi umum yang lemah dan nyeri yang
sangat. Nyeri bersifat menetap di seluruh bagian abdomen dan ditambah dengan adanya defans
muskular yang menandakan adanya inflamasi luas di peritoneum yang melapisi dinding rongga
abdomen. Pekak hepar yang menghilang menandakan adanya udara bebas dengan volume yang
cukup besar di dalam rongga abdomen. Hal ini dipastikan dengan adanya gambaran air sickle pada
pemeriksaan foto x-ray LLD, yang mengarahkan pada adanya perforasi organ berongga.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis yang menandakan adanya infeksi
sekunder yang bisa berasal dari translokasi bakteri dalam lumen usus. Kadar hemoglobin yang
rendah memastikan bahwa pasien telah kehilangan darah melalui melena yang dialami selama
 sebulan.

3. Assesment

Assesment kerja pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang adalah perforasi organ berongga. Pada anamnesis didapatkan riwayat mengkonsumsi
kopi dan jamu pegal linu yang menjadi predisposisi perlukaan pada mukosa lambung dan saluran
cerna, karena mengandung steroid yang keras bagi saluran cerna. Hal ini terbukti dengan riwayat
melena yang dialami pasien selama sebulan. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan
leukositosis yang mengarah pada terjadinya infeksi sekunder. Penanganan pada pasien ini harus
dilakukan laparotomi eksplorasi untuk mengetahui lokasi perforasi sekaligus untuk dilakukan
tindakan operatif definitif.

4. Plan
Diagnosis: Diagnosis: DL, GDA, RFT, LFT, Albumin, BOF, LLD, USG Abdomen
Terapi:
Tatalaksana awal 9 Agustus 2013:
- Puasa sementara
- NG Tube dan pemasangan kateter urin
- Infuse RL tetes cepat hemodinamik stabil
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gram
- Injeksi Tramadol 3x1 ampul
- Planning monitoring : VS, produksi urin
- Pro eksplorasi laparotomi bila lab & radiologis telah dilakukan

Tatalaksana lanjut 10 Agustus 2013:

- Eksplorasi laparotomi, didapatkan perforasi pada gaster bagian cardia, dengan diameter
sekitar 3 cm dilakukan jahit lubang perforasi dan cuci cavum abdomen
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 2gram
- Injeksi Metronidazole 2 x 1 gram
- Drip neurosanbe 2x 1 ampul
- Inj. Tramadol 3x1

Tatalaksana lanjut post operasi:

- Infus RL 35 tpm
- Terapi lanjut
- Diit bubur
- Mobilisasi bertahap

Monitoring: Monitoring KU, Keluhan, Vital sign

Konsultasi: Konsultasi kepada dokter spesialis bedah
Rujukan: -
Kontrol: Luka Post Op setelah KRS