Anda di halaman 1dari 5

Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

la opinin del experto

Sndrome de la boca urente (orodinia)

Las dinias son un grupo de sndromes Factores locales


dolorosos crnicos con predileccin A la participacin de la saliva tanto en
por las regiones orocervical y uroge- su composicin, volumen o flujo,
nital. El sndrome de la boca urente siempre se le ha atribuido un papel
(SBU) y la vulvodinia son las dos importante en el SBU. Se han cons-
presentaciones ms importantes del tatado: funcin reducida de la par-
grupo. tida, flujo sanguneo alterado en la
Alberto Miranda Sivelo El SBU es una entidad nosolgica mucosa con gran reactividad vascular,
Mdico adjunto del particular caracterizada por una sen- composicin salival con unos niveles
Servicio de Psiquiatra.
sacin de quemazn, ardor, picor, de sodio, potasio, cloro, calcio, inmu-
Complejo Asistencial
de Palencia. escozor o dolor crnico, localizada en noglobulina A (IgA) y amilasa eleva-
la boca, principalmente en la lengua. dos, pero con un flujo salival normal
El paciente no presenta alteraciones y, finalmente, se ha demostrado la
en la mucosa ni enfermedades loca- atrofia de la mucosa por cambios en
les o sistmicas que justifiquen la sin- la composicin inica, que puede
tomatologa. Otros trminos utilizados acompaarse de una neuropata oral
para esta enfermedad son orodinia, por dao neurolgico inducido y/o
glosodinia, glosopirosis, estomatodi- funcin alterada1.
nia y disestesia oral. Entre los agentes infecciosos, se han
La ausencia de criterios consensua- implicado bacterias como Enterobacter,
Alberto Miranda Klebsiella, Helicobacter pylori y levaduras
dos y rigurosos para el diagnstico del
Romero del gnero Candida, esta ltima la ms
Jefe del Servicio de SBU dificulta el conocimiento de la
Dermatologa. prevalencia de esta enfermedad. relacionada con el SBU.
Hospital Clnico Diversos estudios establecen cifras que Las prtesis dentarias pueden pro-
de Valladolid. vocar y participar en el SBU por defec-
van del 0,7 al 15%. Es ms frecuente
tos en su diseo, composicin, ajuste
en el sexo femenino, con una relacin
y alergias a sus componentes. En oca-
hombre/mujer de 1/7. Es excepcio-
siones las pruebas positivas a alerge-
nal antes de los 30 aos y su presen-
nos, como los metales y acrilatos, son
cia aumenta con la edad hasta los
relevantes y su sustitucin ayuda
55 aos, a partir de la cual la preva-
mucho a los pacientes.
lencia es independiente de la edad.

Factores sistmicos
ETIOPATOGENIA Una gran parte de las pacientes afec-
No aclarada, compleja, con interac- tadas de SBU se encuentran en la po-
ciones entre factores locales, sistmi- ca periposmenopusica. Junto a las
cos, psicolgicos y neurolgicos en la molestias generales del climaterio,
mayora de los pacientes. acontecen otras en la mucosa oral y

Ms Dermatol. 2010;12:21-25 21
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

la opinin del experto Sndrome de la boca urente (orodinia)

la dentadura, siendo la boca seca y el SBU las prin- ca una relacin entre el dolor y la disfuncin peri-
cipales. No se conocen los mecanismos por los que frica en la lengua y/o disfuncin central1,4. Las
se producen los sntomas y signos orales relacio- biopsias de lengua en pacientes con SBU muestran
nados con la situacin hormonal. Se han detec- una menor densidad de fibras nerviosas epiteliales
tado receptores de estrgenos en la mucosa oral y y subpapilares, as como alteraciones morfolgicas
las glndulas salivales, aunque la terapia oral sus- difusas, manifestaciones que expresan una dege-
titutiva no mejora la sintomatologa2,3. neracin axonal. En conclusin, en el SBU existe
Algunos autores mencionan la diabetes como un componente de neuropata perifrica1,4, 5.
otro factor etiolgico. La candidiasis y los cuadros Estudios de imagen y neurofisiolgicos han suge-
de neuropata que pueden predisponer al SBU en rido que una disfuncin de la va dopaminrgica
el diabtico y la nicturia y el aumento de la diure- nigroestriatal puede desempear un papel en la
sis que conducen a xerostoma podran explicar fisiopatologa del SBU5. Hallazgos adicionales han
la mayor frecuencia del SBU en los diabticos2,4. confirmado que los estrgenos funcionan como
Las alteraciones de la nutricin, como la anemia neuroprotectores del sistema dopaminrgico nigro-
perniciosa, el dficit de hierro, complejo vitam- estriatal y su declive en la menopausia puede expli-
nico B, folatos y vitamina C, se han relacionado car la mayor prevalencia del SBU en ciertos gru-
con este sndrome, aunque la normalizacin de pos etarios y en la mujer1.
esos principios no obtiene la respuesta esperada.
Algunos frmacos, especialmente los antihiper- Factores psicolgicos
tensivos que actan sobre el sistema renina-angio- La existencia de una asociacin entre las dinias
tensina, producen sintomatologa similar al SBU. y la patologa psiquitrica ha sido puesta de mani-
Por esta razn, se ha pensado que, en ciertos casos, fiesto tanto en los tratados clsicos como en ml-
podra existir una anomala del sistema renina- tiples artculos de reciente publicacin, que cons-
angiotensina que bloquease la actividad de la angio- tatan una alta comorbilidad psiquitrica en el SBU.
tensina-II, causando la sensacin de quemazn en Sin embargo, la naturaleza de esta asociacin sigue
la boca. siendo controvertida; clsicamente se ha conside-
rado que el trastorno psiquitrico es primario y
Factores neurolgicos est en cierta manera implicado en la patognesis
Los pacientes con SBU presentan una elevacin del SBU.
significativa de los niveles sensoriales trmicos, una Se ha vinculado con frecuencia la psicopatologa
disminucin de las puntuaciones para el dolor tni- de las dinias al concepto de depresin enmascarada
co por calor y niveles incrementados de somatiza- (equivalente depresivo). Se tratara de una forma
cin. Esto indica que su percepcin del dolor est de presentacin clnica de los cuadros depresivos
frecuentemente afectada no slo por el compo- donde los sntomas somticos estn en primer pla-
nente sensorial sino tambin por un componente no y los psicolgicos en retaguardia, no existe por
afectivo-motivacional. tanto un reconocimiento primario del bajo nimo.
La tolerancia al dolor en la punta de la lengua Los sntomas de presentacin de la depresin
est significativamente disminuida en el 85% de enmascarada no son slo cutneos, sino que pue-
los pacientes, frente a la localizacin en el labio den abarcan sntomas neurolgicos, digestivos, geni-
inferior, que lo est tan slo en el 17%, hallazgo tourinarios, etc. En un estudio de 102 pacientes
que sugiere alteraciones especficas en las funcio- con SBU, se observ que los trastornos depresi-
nes sensitivas perifricas o centrales1,4. Los niveles vos eran el diagnstico psiquitrico ms prevalente6.
de dolor por calor en la lengua y la duracin y com- En relacin con los acontecimientos vitales estre-
plejidad del dolor son altos en el SBU, lo cual indi- santes, Lamey7 advierte que existe relacin entre

22 Ms Dermatol. 2010;12:21-25
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Miranda Sivelo A et al. Sndrome de la boca urente (orodinia)

el SBU y las experiencias adversas tempranas MANIFESTACIONES CLNICAS


(madres depresivas), as como con haber sufrido Las manifestaciones clnicas son muy variables de
un duelo reciente. un paciente a otro en la calidad, intensidad y diver-
Cuando un sntoma somtico no se explica por sidad. A veces refieren lesiones que no son objeti-
la presencia de otro diagnstico, es decir se ha des- vables. Generalmente su enfermedad se convierte
cartado la existencia de un trastorno somtico o en el eje sobre el que gira su vida, que se ve afec-
psiquitrico especfico, se habla de la existencia tada de manera decisiva.
de un trastorno somatomorfo. Algunos autores con- Los sntomas principales son dolor, xerostoma,
sideran los trastornos somatomorfos como el espa- disgeusia y sensacin de cuerpo extrao. Frecuen-
cio nosolgico adecuado para las dinias, as, segn temente no presentan la sintomatologa completa.
Harth8, el SBU podra considerarse como un tras- El dolor es el sntoma ms caracterstico, descrito
torno por dolor somatomorfo. como quemazn, hormigueo, escozor, etc., locali-
Como hipocondra, deben clasificarse los miedos zado en cualquier zona de la boca, pero especial-
a la aparicin de una o ms enfermedades (noso- mente en el tercio distal de la lengua, el paladar
fobia, cancerofobia, venerofobia), conceptos tra- duro, los labios y la mucosa geniana. De aparicin
dicionalmente ligados a la psicopatologa de las espontnea, algunas veces, los pacientes relacio-
dinias. Aparecern las disestesias en la zona oral nan su inicio con alguna manipulacin dental,
junto con las ideas de padecimiento de un cncer enfermedad reciente o estrs agudo. El dolor per-
o una enfermedad venrea. siste durante aos.
Con respecto a la personalidad, en pacientes con La mayora de los pacientes refieren una sensa-
SBU se han encontrado alexitimia, neuroticismo cin de sequedad de boca en la que no se puede
y baja extraversin como rasgos desatacados. Segn constatar una reduccin del volumen o flujo de la
Maina9, la prevalencia de trastornos de la perso- saliva. En muchas ocasiones se asocia a una sensa-
nalidad del cluster A (paranoide, esquizotpico) y cin de cuerpo extrao, expresada de maneras
C (obsesivo-compulsivo) en el SBU es elevada, pero muy diversas.
La disgeusia es muy frecuente, relatada por los
slo el cluster A parece especfico del SBU respecto
pacientes como cambios en la percepcin de la
a otros trastornos somatomorfos.
intensidad de los sabores normales de los alimen-
Otros autores plantean como hiptesis en rela-
tos o en la calidad, que se refiere como sabor met-
cin con la alta comorbilidad psiquitrica en el
lico o amargo, y dificultad para captar los sabo-
SBU que sta es secundaria y derivada de la mer-
res dulces. La remisin espontnea completa del
ma en la calidad de vida que supone este padeci-
SBU es rara. Puede producirse una mejora des-
miento doloroso crnico, descartando as la
pus de 6 o 7 aos del inicio en la mitad de los
influencia de los factores psicolgicos en la pato-
pacientes2,4.
gnesis del SBU.
Actualmente se piensa que las alteraciones psi-
colgicas y los sntomas fsicos deberan conside- DIAGNSTICO
rarse expresiones de la misma afectacin patol- Es frecuente que los pacientes con SBU acudan a
gica del sistema nervioso central. Existira un diversos especialistas, con la consiguiente demora
mecanismo de produccin comn entre el SBU del diagnstico en muchas ocasiones hasta 2 o
y algunas enfermedades psiquitricas, como, por 3 aos y la realizacin de un sinfn de pruebas.
ejemplo, la depresin, que consistira en una dis- Inicialmente, se debe establecer que las carac-
funcin del sistema nervioso central, como las anor- tersticas del sntoma quemazn o dolor corres-
malidades en la neurotransmisin dopaminrgica ponden a las del SBU: presente en la boca, duran-
ya comentadas. te ms de 3 meses, persistencia en buena parte del

Ms Dermatol. 2010;12:21-25 23
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

la opinin del experto Sndrome de la boca urente (orodinia)

da y que no impide el sueo. Descartaremos otras Inicialmente debemos aplicar medidas comple-
enfermedades con sntomas parecidos: diabetes, mentarias: evitar el tabaco, combatir la xerostoma
anemia perniciosa, etc. bebiendo agua suficiente (1-1,5 l/d), cuidados
Debe realizarse una exploracin odontolgica odontolgicos preventivos, buena higiene oral,
con valoracin de las prtesis y la participacin de terapia hormonal sustitutiva, tratamiento de la can-
alergias con pruebas epicutneas. Se recoge infor- didiasis sin realizar repeticiones innecesarias, acei-
macin sobre los medicamentos que toma el te de oliva en la mucosa, probiticos, etc.
paciente y se valoran los que son capaces de pro- Como tratamientos tpicos para controlar el
ducir xerostoma. En la exploracin de la mucosa dolor, podemos utilizar la capsaicina a concentra-
oral, buscaremos lesiones como eritema, fisuras, ciones bajas, tres o cuatro veces al da. El hidro-
aftas, lengua depapilada, etc. Se realiza una anal- cloruro de bencidamida al 0,15% tres veces al da
tica completa y un cultivo para detectar cndidas. en colutorio puede ser eficaz1,2,4.
Por ltimo, es fundamental estudiar de forma deta- Por va sistmica, se ha utilizado el cido alfa-
llada e individualizada la psicopatologa subyacente lipoico. Se trata de un potente agente neuropro-
en los pacientes con SBU2,4. tector con capacidad regenerativa neurolgica, efi-
caz en el tratamiento de la neuropata diabtica.
Segn las experiencias de Femiano10, se trata de
TRATAMIENTO un frmaco eficaz en el SBU, con mantenimiento
Es muy importante, antes de iniciar cualquier tra- de la mejora en sus pacientes un ao despus del
tamiento en los pacientes con dinias, trabajar en tratamiento con 200 mg/d de cido alfa-lipoico.
los aspectos relacionados con la alianza teraputi- Sin embargo, en otros estudios no se ha demos-
ca y establecer una buena relacin mdico-pacien- trado superior al placebo.
te. Se debe explicar de forma pausada la natura- Los psicofrmacos son otra opcin teraputica
leza de la enfermedad (su carcter benigno) y cul de gran eficacia11. Debemos tener en cuenta que,
va a ser el plan teraputico, dedicando el tiempo para la eleccin del tratamiento adecuado, se debe
necesario a resolver las dudas del paciente, man- considerar la patologa psiquitrica comrbida
teniendo una actitud comprensiva. (tabla 1).

Tabla 1. Psicofrmacos en el sndrome de la boca urente.

Antidepresivos tricclicos Tradicionalmente usados para el dolor neuroptico


Efectos secundarios relevantes, producen xerostoma
La amitriptilina ha sido el ms utilizado
Antidepresivos duales Mejor tolerancia que los tricclicos
(inhibidores de la Capacidad antinociceptiva independientemente de su efecto antidepresivo
recaptacin de serotonina Primera lnea en el tratamiento de las dinias y de primera eleccin cuando
y noradrenalina) existe comorbilidad con cuadros depresivos
Venlafaxina y duloxetina
Inhibidores selectivos Buena tolerancia, se considera que son menos eficaces para el dolor por
de la recaptacin de no incorporar la va noradrenrgica
serotonina Sin embargo, algunos estudios avalan su eficacia
Paroxetina, sertralina
Benzodiacepinas Utilizar durante el menor tiempo posible, son preferibles las de vida
media larga (menor potencial adictivo)
El clonazepam ha demostrado ser eficaz en el SBU, tanto de forma tpica
como sistmica
Antiepilpticos La gabapentina y la pregabalina poseen una eficacia probada en el dolor
neuroptico, tambin tienen efecto ansioltico

24 Ms Dermatol. 2010;12:21-25
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Miranda Sivelo A et al. Sndrome de la boca urente (orodinia)

La psicoterapia es una alternativa eficaz a los psi- 5. Fedele S, Fricchione G, Porter SR, Mignogna MD. Burning
mouth syndrome (stomatodynia). QJM. 2007;100:527-30.
cofrmacos en el tratamiento de la psicopatologa
6. Bogetto F, Maina G, Ferro G, Carbone M, Gandolfo S.
subyacente en los pacientes con dinias. En oca- Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndro-
siones, el paciente puede no aceptar con agrado me. Psychosom Med. 1998;60:378-85.
el tratamiento farmacolgico y en cambio estar 7. Lamey PJ, Freeman R, Eddie SA, Pankhurst C, Rees T.
con buena predisposicin para iniciar una terapia. Vulnerability and presenting symptoms in burning mouth
syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
La psicoterapia cognitivo-conductual y la hipnosis 2005;99:48-54.
han demostrado ser tiles para el control del dolor 8. Harth W, Hermes B, Niemeier V, Gieler U. Clinical pictures and
en el SBU. classification of somatoform disorders in dermatology. Eur J
Dermatol. 2006;16:607-14.
9. Maina G, Albert U, Gandolfo S, Vitalucci A, Bogetto F.
BIBLIOGRAFA Personality disorders in patients with burning mouth syndro-
1. Patton LL, Siegel MA, Benoliel R, De Laat A. Management of me. J Pers Disord. 2005;19:84-93.
burning mouth syndrome: systematic review and manage- 10. Femiano F, Gombos F, Scully C. Burning Mouth Syndrome:
ment recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral open trial of psychotherapy alone, medication with alpha-
Radiol Endod. 2007;103 Suppl:S39.e1-13. lipoic acid (thioctic acid), and combination therapy. Med Oral.
2. Moreno-Gimnez JC. Glosodinia. Antes y despus del diag- 2004;9:8-13.
nstico. Piel. 2005;20:524-9.
11. Miranda Sivelo A, Miranda Romero A, Pericet Fernndez L.
3. Meurman JH, Tarkkila L, Tiitinen A. The menopause and oral
health. Maturitas. 2009;63:56-62. Dinias. Sndrome de la boca urente, vulvodinia y proctalgia
4. Brufau-Redondo C, Martn-Brufau R, Corbaln-Vlez R, De fugaz. En: Guerra Tapia A. Dermatologa psiquitrica (volu-
Concepcin-Salesa A. Sndrome de la boca urente. Actas men III). Entre la mente la piel. Barcelona: Editorial Glosa;
Dermosifiliogr. 2008;99:431-40. 2009.

Ms Dermatol. 2010;12:21-25 25