PENDAHULUAN

Neuritis optik merupakan istilah yang digunakan untuk inflamasi yang

mengenai nervus optikus. Merupakan kondisi yang serius ,dimana pada dewasa
muda sering berhubungan dengan multiple sklerosis. Sekitar 15-20% kasus multiple
sklerosis memperlihatkan gambaran neuritis optik. Bila tidak terlihat adanya gejala
multiple sklerosis atau penyakit sistemik lain disebut isolated, monosimptomatik
atau idiopatik optik neuritis. Neuritis optik tidak selalu memperlihatkan hilangnya
penglihatan yang akut. Dapat berkembang disfungsi penglihatan yang insidious
progresif atau nonprogresif, atau mungkin asimptomatik.
Neuritis optik menyebabkan hilangnya visus karena peoses demielinasi
primer dari nervus optikus. Pada demielinasi primer sarung mielin menjadi target
langsung dari serangan sel sel inflamasi, sementara axon relative bertahan. Banyak
penyakit yang menyebabkan sekunder demielinasi , dimana dipercaya bahwa
hilangnya mielin disebabkan kompresi, iskemik atau disfungsi metabolik.
Dua bentuk klinis ditemui pada neuritis optik. Papilitis yang menunjukan
bentuk intra okuler dimana terlihat edema papil dan ditemui pada sepertiga pasien.
Tipe yang lebih sering adalah neuritis optik retrobulber, dimana optik disk terlihat
normal dan lesi inflamasi terjadi sepanjang nervus optikus dibelakang bolamata.
Bentuk retrobulber terjadi pada 65% kasus yang dihubungkan dengan gambaran optik
disk yang normal pada saat serangan.(6)
Pada neuritis optik hilangnya penglihatan yang cepat satu atau kedua mata
terjadi pada umur 20 sampai 50 tahun. Dalam beberapa hari kehilangan penglihatan
dapat turun sampai tidak melihat sama sekali. Khasnya , hilangnya penglihatan
pasien pertama dalam 2 sampai 3 hari kemudian penurunan penglihatan akan stabil
dalam I minggu sampai 10 hari. Peningkatan penglihatan berangsur angsur terjadi
dalam 2 sampai 3 bulan.
Perbaikan visus 20/40 atau lebih baik terjadi pada 95% pasien dengan optik neuritis
yang tidak diterapi . Perbaikan tidak berhubungan dengan terjadinya nyeri, edema n
optikus atau beratnya kehilangan penglihatan.

1
PREVALENSI
Survey prevalensi neuritis optik telah dilaporkan di USA , Inggris, Finlandia
dan Norwegia. Ditemukan insiden neuritis optik bervariasi antara 0,94 sampai 6,4
dari 100.000 populasi.
Secara umum umur yang dikenai antara 20 50 tahun,dengan rata rata dikenai
pada umur 30-35 tahun. Wanita lebih sering dikenai. ONTT melaporkan neuritis optik
mengenai 77% wanita, 85% ras kaukasian dan rata rata umur 32 7 tahun .
Jarang mengenai anak anak, anak anak biasanya dikenai post infeksi dan sering
bilateral serta mempunyai prognosa visus yang baik.

ETIOLOGI
Neuritis optik sering dihubungkan dengan multiple sklerosis,dapat disebabkan
kelainan lain yang biasanya berhubungan dengan penyakit demielinasi.
Retrobulber neuritis dihubungkan dengan virus, demielinating disease,
vaskulitis atau proses granulomatosa. Infeksi virus mungkin melibatkan meningen
atau parenkim N optikus secara langsung atau oleh respon imun yang terlambat
( optik neuritis post viral). (1)

GEJALA KLINIS
Neuritis optik bisa simptomatis atau asimptomatis. Pada yang simptomatis
biasanya terlihat gejala hilangnya penglihatan, nyeri mata ipsilateral terutama
dengan pergerakan mata, dan diskromatopsia. Biasanya unilateral. Kasus neuritis
optika asimptomatis biasanya terdeteksi pada pemeriksaan rutin oftalmologis atau
neurologis dimana terlihat diskromatopsia ringan dan optik disk pucat bagian
temporal.
Gangguan penglihatan sentral merupakan gejala utama pada neuritis optika,
ditemukan pada hampir 90% kasus (Optic Neuritis Study Group,1992 )
Penelitian lain menyebutkan penurunan visus terjadi pada 58% kasus dengan
neuritis optik. Tingkat gangguan penglihatan bervariasi, dapat terjadi sangat cepat
dalam beberapa jam (29%), dalam 1 2 hari (20%), 3 sampai 7 hari (23%) dan kronis
dalam 1 sampai 2 minggu (7%).(2)

2
 Beratnya gangguan penglihatan bervariasi mulai dari penurunan visus sampai
no light perception.
Nyeri periorbita terutama dengan pergerakan mata terjadi pada 92% kasus
dan sering didahului dengan hilangnya penglihatan. ONTT menemukan keluhan nyeri
pada 92 % pasien, dan 87% dengan visus yang jelek. Penyebab nyeri tidak diketahui.
Nyeri biasanya tidak berhubungan dengan beratnya gangguan penglihatan, atau
(dikutip dari 17)
dengan pelebaran N optikus pada pemeriksaan CT Scan. Rose (1972)
memperkirakan nyeri disebabkan inflamasi atau edema pada sarung nervus optik
(dikutip dari 17)
yang diinervasi oleh sedikit syaraf trigeminal.Hipotesis dari Swarzt (1995)
nyeri dicetuskan oleh inflamasi nervus optikus pada apex orbita , dimana otot
ekstraokuler melekat pada sarung nervus optikus. Ini mendukung hipotesis dari
(dikutip dari 17)
Lepore(1991) yang melaporkan nyeri lebih sering timbul pada neuritis
retrobulber dibanding papilitis.(17)
Penglihatan warna hampir selalu terganggu pada pasien dengan neuritis
optika dan biasanya lebih berat dibandung gangguan visus sendiri. Test penglihatan
warna kadang kadang dapat membantu diagnosis neuritis optika pada pasien dengan
kelainan visus ringan. Sering ditemukan diskromatopsia terutama untuk warna
merah.
Relative afferen pupilary defect (RAPD) hampir selalu terlihat pada
neuritis optik ( papilitis atau retrobulber) yang dapat diperiksa dengan swinging
flaslight test.(2,17)
Gangguan lapang pandang dapat memberikan gambaran yang bervariasi tetapi
gambaran yang lebih sering ditemukan adalah skotoma sentral atau cecocentral. .
Miller (1982)(dikutip dari 17) memperlihatkan gambaran khas dari defek lapangan pandang
hampir selalu berupa skotoma sentral. ONTT mendapatkan gambaran defek lapangan
pandang penderita neuritis optika 52% dalam bentuk fokal dan 48% difus. (17)

TERAPI
Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk neuritis optika.
Pada penelitian Rawson and Liversedge tahun 1969 mereka memberikan
terapi pada 50 pasien neuritis retro bulber dengan ACTH atau plasebo, penelitian
memperlihatkan perbaikan visus yang cepat pada pemakaian ACTH tetapi pada
follow up setelah satu tahun tidak terlihat adanya perbedaan visus yang signifikan
antara ACTH dengan plasebo.(2,6)

3
 Beberapa peneliti lain juga menyebutkan terlihatnya perbaikan visus yang
lebih cepat setelah pemberian kortiko steroid dibanding yang tidak diterapi. tetapi
pada follow up setelah 6 bulan tidak terdapat perbedaan visus.
Berdasarkan hasil dari ONTT dapat dipertimbangkan pemberian terapi
dengan intravena metil prednisolon 250 mg tiap 6 jam selama 3 hari, atau 1 gram
perhari dosis tunggal selama 3 hari diikuti dengan pemberian prednison oral selama
2 minggu dengan dosis 1 mg/kgbb/hari .Tapi harus diperhatikan pada pasien yang
mendapat hanya prednison oral mempunyai angka rekurensi yang tinggi dan
kemungkinan yang lebih besar untuk timbulnya serangan pada mata yang lain.(1, 2, 6 ,17)

PROGNOSIS
Prognosis untuk penglihatan sesudah serangan akut neuritis optik sangat baik,
walaupun beberapa pasien mengalami kehilangan visus yang persisten sesudah
serangan. Perbaikan penglihatan dan lapangan pandang biasanya terjadi dalam 6
bulan. Lebih dari 75% pasien mengalami perbaikan visus menjadi lebih dari 20/30. (3)
ONTT melaporkan dari 167 pasien yang diperiksa dengan visus 20/200 atau lebih
jelek hanya 10 (6%) yang visusnya tetap jelek setelah 6 bulan. 28 pasien dengan
visus light perception atau no light perception 18 (64%) mengalami perbaikan visus
menjadi 20/40 atau lebih baik. Untuk pasien pada studi ini perbaikan visus rata rata
terjadi 5 minggu sesudah serangan. (2)
The Optic Neuritis Study Group (2004) melaporkan fungsi penglihatan
setelah 10 tahun pada pasien neuritis optik. Dari 319 pasien yang diperiksa didapatkan
visus pada mata yang dikenai 20/20 (74%), 20/25 sampai 20/40 (18%), < 20/40
sampai 20/200 (3%) dan fungsi penglihatan lebih jelek pada pasien dengan multiple
sklerosis. Rekuren neuritis optik terjadi pada 35% pasien. (16)

LAPORAN KASUS

4
Seorang pasien wanita umur 35 th dirawat di RRI mata sejak tgl 20 1 - 2004 dengan
keluhan utama : Mata kiri kabur sejak 1 bulan sebelum dirawat.
Anamnesa
- Mata kiri terasa kabur sejak 1 bulan yang lalu, kabur timbul perlahan lahan
makin lama makin kabur.
- Mata kanan sudah terasa kabur sejak 8 bulan yang lalu, makin lama makin
bertambah dan sekarang tidak bisa melihat lagi.
- Berobat ke dr spesialis mata disuruh rontgen dan dianjurkan rawat tapi pasien
tidak mau dirawat
- Riwayat trauma pada pelipis kiri + 8 bulan yang lalu.
- Sakit kepala + .
- Riwayat DM -, Riwayat hiepertensi -.
- Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
STATUS OPHTHALMOLOGIKUS
OD OS
Visus tanpa koreksi 1/300 2/60
Refleksi Fundus + +
Supersilia/silia Madarosis (-), Trikiasis (-) Madarosis (-), Trikiasis (-)
Palpebra Edem (-) Edem (-)
Aparat Lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi (+)
Konjungtiva Hiperemis (-),Kemosis (-), Hiperemis(- ), Kemosis (-),
sekret (-) sekret (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam
Iris Coklat, rugae (+) Coklat, rugae (+)
Pupil Bulat, reflek lgs +, Tak Bulat, reflek langsung (+) ,
langsung( ),Semi midriasis. tak langsung (+)
Lensa Bening Bening
Korpus Vitreum Bening Bening
Fundus
Media Bening Bening
Papil Bulat batas tegas, pucat Bulat batas tegas, c/d 0,3
Pembuluh darah Aa/vv 2:3 Aa/vv 2:3
Retina Eksudat -, perdarahan - Eksudat -, perdarahan -
Makula Refleks fovea - Refleks fovea +
Tensi Bulbi Okuli N (digital) N (digital)
Posisi Bulbi Okuli Ortho Ortho
Gerak Bulbi Okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Hasil CT Scan Orbita : CT Scan kepala dan orbita dalam batas normal.
Diagnosa kerja : neuritis retrobulber OS + Papil atropi OD ec ?

5
Diagnosa Diferensial ; Syndroma Foster Keneddy ec SOL
Rencana : Pemeriksaan Laboratorium Lengkap
Therapi : metil prenisolon 4 x 8 mg
roborantia 1x1

Hasil lab : - darah lengkap : dalam batas normal

- Urine : dalam batas normal
- Kimia darah : dalam batas normal.
Pemeriksaan lapangan pandang OS dengan kampimetri (Tangen Scren)
: lapangan pandang OS menyempit.

Follow up tgl 24/1 /04 Visus makin menurun pada kedua mata. OD 1/~ proyeksi
salah dan OS 1 / 60. Funduskopi masih tetap.

Follow Up tgl 29/1/04 Visus OD 1/~ proyeksi salah, OS 1/60.

Konsul sub bagian neuro ophthalmologi :
Anjuran :- Vaso dilator 3 x 1 tab
- Metil prednisolon 4 x 12 mg
- CT Scan Ulang dengan kontras

Follow up tgl 10/2/04

Keluhan : Kabur bertambah.
Kaki terasa lemah.

OD OS
Visus 1/~ proyeksi salah /60
TIO 4/5,5 4/5,5
Funduskopi stqa stqa

Kesan : neuritis retrobulber OS + papil atropi OD

Anjuran : Konsul neurologi.
Hasil Konsul neurologi : Obs Devics disease . DD : MS
Anjuran : Pemeriksaan Visual Evoked Potensial
Steroid.

6
Hasil CT Scan parasela dengan kontras : Massa disella, suprasella dan parasella
DD : Glioma optik
Macroadenoma pituitary
Meningioma .
Konsul bedah syaraf :
Kesan : suatu pituitary macroadenoma.
Anjuran : sub total removal dan di PA
Pasien belum bersedia untuk dioperasi dan minta pulang paksa.

DISKUSI

Telah disampaikan suatu kasus penurunan visus yang terjadi perlahan lahan
dan mengenai kedua mata. Pada penurunan visus yang mengenai dua mata
dipertimbangkan adanya kelainan pada kedua optik disk, penyakit retina, proses pada
kiasma atau retrokiasma, lama terjadinya penurunan penglihatan penting diketahui
untuk menentukan etiologinya. Penurunan visus yang berangsur angsur tapi progresif
dalam beberapa bulan merupakan gambaran yang khas yang disebabkan oleh
kompressi.( 10, 11)
Pada pasien ini penurun visus pada mata kiri tejadi dalam waktu 1 bulan dan
pada pemeriksaan funduskopi tidak terlihat adanya kelainan pada optik disk.
Dipikirkan kemungkinan suatu neuritis optik retro bulber karena pada
pemeriksaan CT Scan juga tidak terlihat kelainan. Diferential diagnosa retrobulber
neuritis termasuk optik neuropati toksik, kompressi, atau infiltratif. (1)
Terlihatnya lesi yang pada zona putih pada MRI meyakinkan kemungkinan MS
pada pasien dengan episode pertama dari neuritis retrobulber idiopatik. Tonnis (dikutip dari
9)
melaporkan dari 33 pasien dengan pituitary adenoma yang datang dengan hilangnya
penglihatan pada satu mata ditemukan 3 orang mula mula salah diagnosa sebagai
neuritis retrobulber. (9)
Dari pemeriksaan lapangan pandang terlihat adanya terlihat defek perifer
yang berupa penyempitan lapangan pandang . Chamlin (1953)(dikutip dari 2)
pada 100
pasien dengan neuritis optik menemukan 44 pasien dengan defek arkuata dan 4 pasien
dengan defek perifer.

7
 Dicurigai seabagai suatu sindroma Foster Kennedy karena adanya papil atropi
pada satu mata dan penurunan visus pada mata yang lain tapi gambaran papil edema
pada mata tidak ditemukan.
Sindroma Foster Kennedy adalah suatu sindroma dengan gejala terlihatnya
papil atropi pada satu mata dan edema papil kontralateral yang sering disebabkan oleh
tumor pada basofrontal.(8)
Pada pemeriksaan CT scan tidak ditemukan kelainan pada intrakranial yang
menyokong untuk suatu SOL . Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya massa
intra kranial dianjurkan unutk melakukan CT Scan ulang dengan memakai kontras.
Peningkatan kontras mungkin terlihat pada suatu lesi orbita yang diduga disebabkan
perluasan masa intrakranial. Ditambahkan, kontras sangat penting pada evaluasi lesi
pada kiasama dan parakiasma.
Dipikirkan kemungkinan adanya kelainan intra kranial yang meyebabkan
penekanan terhadap kiasma ataupun nervus optikus. Gejala utama yang dihasilkan
oleh tumor didaerah kiasma adalah hilangnya penglihatan, sakit kepala dan diplopia.
Pertumbuhan massa yang lambat menyebabkan kehilangan penglihatan yang
berangsur angsur, tersembunyi dan tidak nyeri yang dapat menjadi progresif untuk
beberapa bulan sampai tahun sebelum ditemukan oleh pasien. Sakit kepala merupakan
gambaran yang sering ditemui pada dewasa muda , usia pertengahan atau lebih tua
yang mungkin melibatkan serat yang sensitif dengan nyeri pada diafragma sela. Jika
tumor menekan keatas dan merobek diafragma maka nyeri akan hilang. biasanya
nyeri kepalanya tidak spesifik dan tidak berhubungan dengan peninggian tekanan
intra kranial.(4, 5, 9, 13, 15)
Konsultasi dengan bagian neurologi mencurigai adanya suatu neuromielitis
optika.
Neuromielitis optika (Devics disease ) adalah suatu mielopati transversa akut
dan optik neuropati akut atau subakut. Merupakan suatu sindroma monofasik yang
terdiri dari myelitis dan neuritis optik unilateral atau bilateral yang menyebabkan
paraplegia dan kebutaan. Optik neuritis terjadi tiba tiba dengan kehilangan
penglihatan yang komplit atau sebagian pada satu mata dan diikuti dengan mata yang
lain dalam beberapa hari. Defek lapangan pandang bervariasi dan sering melibatkan
kiasma optikum. Sering berupa skotoma sentral. Optik disk bisa terlihat normal atau
inflamasi dan edema. Manifestasi Myelitis dari devics disease berupa paraestese,
kesulitan berjalan,dan kelemahan yang progresif dari ekstremitas bawah. (12,14)

8
 Setelah dilakukan CT Scan ulang dengan menggunakan kontras ternyata
ditemukan adanya massa pada pada sella, supra sella dan parasela. Diduga suatu
glioma optik atau pituitari adenoma atau meningioma.
Kira kira 25% dari semua tumor pada otak terjadi pada area kiasma dan
hampir setengahnya menimbulkan keluhan hilangnya penglihatan. Tumor pituitari lesi
yang paling sering mendasari dan menyebabkan kompresi dari kiasma diikuti oleh
kraniofaringiomas, meningiomas dan glioma. (11)
Gejala dan kelainan mata utama dari pituitari adenoma adalah adanya
gangguan lapangan pandang, hilangnya penglihatan dan perubahan pada optik disk..
Kelainan funduskopi biasanya berupa papil atropi primer, dengan atropi yang terlihat
berangsur angsur dimulai dengan pucat sebagian sampai terlihat putih (Snow white)
pada papil atropi yang komplet. Derajat atropi biasanya berbeda pada kedua mata,
pada lesi kiasma yang melibatkan nervus optikus biasanya atropi lebih berat pada sisi
yang terkena. Atropi papil terlihat pada 50% kasus dengan. gangguan lapangan
pandang yang disebabkan oleh lesi pituitari. Pasien biasanya lebih menyadari
kesulitan dengan penglihatan sentral dibanding dengan penglihatan perifer. Penurunan
penglihatan biasanya terjadi perlahan lahan.
Beberapa peneliti melaporkan terlihatnya gambaran sindroma Foster Kennedy
tanpa adanya anosmia pada pasien dengan pituitari adenoma.(4)
Terapi untuk tumor parasela kompleks dan tergantung dari umur penderita,
lokasi dan perluasan tumor, aktivitas hormonal dan beratnya gejala. Mungkin hanya
diobservasi saja, pembedahan atau terapi medikamentosa dan radiasi. (5, 7, 9,13)
Pada pasien ini dikonsultasikan kebagian bedah syaraf dan bagian bedah
syaraf mendiagnosa sebagai suatu pituitary adenoma dan menganjurkan untuk
pengangkatan massa tumor walaupun dengan prognosis untuk penglihatan jelek.
Prognosis untuk kembalinya penglihatan pada pasien yang kehilangan
penglihatanya, defek lapangan pandang atau keduanya disebabkan oleh tumor
tergantung dari lamanya gejala, beratnya kehilangan penglihatan, terlihat atau
tidaknya papil atropi, umur pasien dan ukuran dari tumor. Perbaikan yang signnifikan
sering ditemukan dalam 24 jam sesudah pembedahan.(5, 9,13)
Dari laporan penelitian disebutkan 75 95% pasien memperlihatkan
perbaikan visus sesudah operasi transkranial atau transsphenoidal .Perbaikan
penglihatan lebih jauh khususnya untuk lapangan pandang dapat terjadi dalam
beberapa bulan dan kadang kadang dalam beberapa tahun sesudah operasi.(7)

9
KESIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus yang mula mula didiagnosa sebagai suatu
neuritis retrobulber dan papil atropi. Dari pemeriksaan dan konsultasi antar bagian
ternyata diduga sebagai suatu tumor parasella yang diduga kuat sebagai suatu pituitari
adenoma. Untuk dapat menentukan adanya kelainan pada mata diperlukan
pemeriksaan yang lebih teliti dan lebih lengkap seperti pemeriksaan lapangan
pandang dengan alat yang lebih representatif sehingga dapat dinilai kelainan lapangan
pandangnya. Untuk diagnosa pasti sebaiknya dilakukan pengangkatan tumor dan
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.

REFERENCES

10
1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Science Course, sec 5.
Neuro Ophthalmology .2001-2001; 146 - 152
2. Beck R.W. Optic Neuritis , In Clinical Neuroophthalmolgy Ed : Miller NR,
Newman NJ, Vol I., William and Wilkin (1998). 599 - 620.
3. Fang J.P, Lin R.H, Donahue S.P . Recovery of visual field function in the optic
neuritis treatment trial. Am J Ophthalmology ,128 (1999) pp 566 - 572
4. Gittinger J.W.Jr. Tumor of the Pituitary Gland, In Clinical Neuroophthalmolgy
Ed : Miller NR, Newman NJ, Vol II., William and Wilkin (1998). 2149 2180.
5. Glaser J.S.: Topical Diagnosis: The Optic Chiasma. In : Duanes Clinical
Ophthalmology.in Duanes Clinical Ophthalmology ed Tasman W,Jaeger EA.
Vol 2. Lippicont-Raven. (1997), 6;pp 7-15
6. Glaser J.S.: Topical Diagnosis: The Prechiasmal visual pathway. In : Duanes
Clinical Ophthalmology.in Duanes Clinical Ophthalmology ed Tasman
W,Jaeger EA. Vol 2. Lippicont-Raven.( 1997), 5;pp 41-50
7. Goel A, Muzumdar D: Surgical Management of Giant Pituitary Adenoma.
International Congress Series. Proceedings of the 3rd international Mt.Bandai
Symposium for Neuroscience and the 4th Pan Pacific Neuro sciences Congress.
1259 (2004): pp 99-106
8. Guptha s.R et al : Foster Kennedy Syndrome due to optochiasmatic
arachnoiditis. Surg Neurol;20 (1983). pp 216-220
9. Huber A. General signs and symptoms of increased intracranial pressure in
patients with brain tumor. In Eye Sign and Symptom in Brain tumors.Third
edition. Mosby Company (1976). pp 202 228.
10. Jacobson D.M. Compression of the prechiasmatic optic nerve produce a
junctional scotoma: Author replay. Am J Ophthalmology , 129 ( 2000) : pp
827-828.
11. Kanski J.J : Neuro Ophthalmology. In Clinical Ophthalmology, A systemic
Aproach. Fourth Edition. Butterworth-Heinemann . Oxfort 15 (1999) ,.p 627
12. Minagar A.L et al . Devic disease: clinical course, pathophysiology and
management. Pathophysiology , 9 ( 2002) : pp 33-40
13. Pruit A ; Brain Tumors In Principles and Practice of Ophthalmology vol 3 ed
Jacobiec FA. WB Saunders , Philadelphia 211 (1994) :pp 2675-2678
14. Seze et al : Devics neuromyelitis optica: clinical,laboratory,MRI and outcome
profile. Journal of Neurological Science. 197 (2002) :pp 57-61
15. Tanito M et al: Abnormalities of scaning laser polarimetry associated with
pituitary adenoma. Am J Ophthalmology, 135 (2003) : pp 565-567
16. The Optic Neuritis Study Group . Visual Function more years after optic
neuritis: experience of the optic neuritis treatment trial. Am J Ophthalmology.
137: (2004), pp 77-83.
17. Wray S.H ; Optic Neuritis. In Principles and Practice of Ophthalmology vol 3
Ed Jacobiec FA. WB Saunders , Philadelphia, 201 (1994):pp 2539 2560

11