PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan Km. 224 Kec. Rao Kode Pos : 26353

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 445 / / SPT/ Pusk / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rao dengan ini menugaskan
kepada :

Nama :

NIP/NRPTT :

Pangkat/Gol Rungan :

Jabatan :

Untuk merujuk dan mendampingi seorang pasien JAMKESMAS ke

Nama Pasien :

Umur :

No. Jamkesmas :

Diagnosa :

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan.

Rao, 2012

Kepala Puskesmas Rao

dr. H. EDWIN RIVAI

NIP. 19690715 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan km.224 Kec. Rao Kodepos 26353

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 445 / / SPT/ PUSK-RAO / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Rao dengan ini menugaskan

MEMBERI PERINTAH

1. Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol Rungan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol Rungan :
Jabatan :

Untuk melakukan perjalanan dinas :

Dalam Rangka :
Tujuan :
Tanggal Berangkat:
Tanggal Kembali :
Kendaraan :
Pembiayaan :

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan.

Rao, 2016

Kepala Puskesmas Rao

dr. H. EDWIN RIVAI

NIP. 19690715 200212 1 001