PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan Km. 224 Kec. Rao Kode Pos : 26353

Nomor : 445/ /TU-Kepeg/II/2017

Lamp :-
Perihal : Rekomendasi Pindah Tugas
An.drg. Yulia Adlina
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasaman.

di
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. H. Tulus Pujiantoro. DK

NIP : 19670916 200604 1 005
Pangkat/ Gol : Penata Tk I/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Rao
Instansi : Puskesmas Rao, Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasaman

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : drg. Yulia Adlina

NIP : 19740716 200501 2 005
Pangkat/ Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Rao
Instansi : Puskesmas Rao, Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasaman

Telah diberikan izin untuk pindah tugas karena sangat dibutuhkan oleh Orang tua untuk
merawatnya.

Demikianlah rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Rao, 01 Februari 2017

Kepala Puskesmas Rao

dr. H. Tulus Pujiantoro, DK

NIP. 19670916 200604 1 005
 Rao, 16 Februari 2017
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
An.dr. H. Edwin Rivai
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasaman.

di-
Lubuk Sikaping

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Edwin Rivai

NIP : 19690715 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Rao
Instansi : Puskesmas Rao

Dengan ini mengajukan permohomam pindah tugas kepada Bapak dengan alasannya Istri
sangat dibutuhkan oleh orangtuanya untuk merawatnya. Sebagai bahan pertimbangan
bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Pindah yang bersangkutan

2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Rekomendasi pindah tugas oleh kepala Puskesmas Rao
5. Rekomendasi bersedia menerima dari Kab. Pesisir Selatan
6. SKP 1 (satu) tahun terakhir
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Kajian Formasi Bezeting
9. Foto Copy Surat Nikah

Demikianlah permohonan ini saya berikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas kebijakan Bapak kami aturkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang bermohon

dr. H. Edwin Rivai

NIP. 19690715 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan Km. 224 Kec. Rao Kode Pos : 26353

Nomor : 445/ /TU-Kepeg/2016 Rao tgl.31 Desember 2016

Hal : Pernyataan Kapus a/n
Maria Murnita Sijabat
Kepada Yth :

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pasaman

Di
Lubuk Sikaping

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.EDWIN RIVAI

NIP : 19690715 200212 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Alamat : Komplk.Puskesmas Rao

Dengan ini memberikan teguran tertulis ke 2 (dua) kepada :

Nama : MARIA MURNITA SIJABAT

NIP : 19830103 201101 2 012
Pangkat : Pengatur II?C
Jabatan : Penanggung jawab Apotik Puskesmas Rao.
Alamat : Asrama Polsek Rao

PNS tersebut tidak masuk dinas tanpa keterangan selama 4 (Empat) bulan dari Bulan September
s/d Desember 2016.untuk selanjutnya kami kembalikan PNS tersebut ke DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN.di Lubuk Sikaping.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat Bapak maklumi.

Rao tgl, 02 Desember 2016

Kepala Puskesmas Rao

. Dr H.EDWIN RIVAI
NIP 19690715 200212 1 001

Tembusan Kepada :
1.Yth. Bapak Bupati KDH Kab Pasaman di Lubuk Sikaping
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan Km. 224 Kec. Rao Kode Pos : 26353
===========================================================

KRONOLOGIS KECELAKAAN AMBULANCE BA.9102 DK

PUSKE4SMAS RAO

Pada hari Minggu,Ambulance BA.9102 DK yang dikemudikankan oleh :

Nama : Dahnil Ofridar

NIP : 19681217 200701 1 005

Pekerjaan : Sopir

Alamat : Rao

Sepulangnya dari mengantar pasien ( merujuk orang sakit ) an. Rika. Umur 21 Th. Alamat.

Mr.Tais Kec.Rao Mapat Tunggul dengan kasus kebidanan ke RSUD Lubuk Sikaping pada tgl.

24-11-2013. Telah terjadi kecelakaan di Km 8.Jln.lintas Medan Bukit Tinggi,Jam 17.30 Wib.

Atas kejadian tersebut Ambulance mengalami kerusakan berat di bagian depan mobil.

Demikianlah kronologis kejadian ini kami buat,agar dapat dimaklumi,atas perhatian Bapak

Kami aturkan terima kasih

( dr. H. EDWIN RIVAI )

NIP.19690715 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang Medan Km. 224 Kec. Rao Kode Pos : 26353

Nomor : 445/ /TU-Pusk/II/2017

Lamp : 1 lembar
Hal : Permintaan Perencanaan Pembangunan
Parkir dan Ruang Tunggu Satpam.

Kepada Yth :

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pasaman

Di
Lubuk Sikaping

Dengan hormat.

Bersama dengan ini kami bermohon kepada Bapak sehubungan dengan menyangkut

dengan keamanan parkir kendaraan petugas dan tamu di Puskesmas Rao, perlu kami

menertipkan tempat parkir kendaraan tersebut.

Oleh sebab itu kami bermohon kepada Bapak untuk dapat membangun tempat parkir dan

ruang tunggu satpam pada Puskesmas Rao dengan rincian Sbb :

No Nama Item Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1. Pembangunan Parkir 20.000.000,- 20.000.000,-

2. Ruang tunggu satpam 10.000.000,- 10.000.000,-

Demikianlah permohonan ini kami buat untuk dapat Bapak kabulkan atas bantuan Bapak

terlebih dahulu kami ucapkan ribuan terima kasih.

Rao tgl.13 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS RAO

dr. H. TULUS PUJIANTORO. DK

NIP. 19670916 200604 1 005