Undangan Haji New

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WONOKERTO PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No. 10 WonokertoKecBanturKode Pos. 65179 Jl. Diponegoro No. 10 WonokertoKecBanturKode Pos. 65179
Kepada Kepada
Yth Calon jamaah haji 2017 Yth Calon jamaah haji 2017
Di wilayah kerja Puskesmas Wonokerto Di wilayah kerja Puskesmas Wonokerto
Bersama ini mengharap kehadiran bapak/ibu pada pemeriksaan Bersama ini mengharap kehadiran bapak/ibu pada pemeriksaan
kesehatan kesehatan
Calon Jamaah Haji tahap kedua yang akan dilaksanakan pada: Calon Jamaah Haji tahap kedua yang akan dilaksanakan pada:
Hari/ tanggal : Jumat / 12 Mei 2017 Hari/ tanggal : Jumat / 12 Mei 2017
Pukul : 8.00 WIB (harap hadir tepat waktu) Pukul : 8.00 WIB (harap hadir tepat waktu)
Tempat : Puskesmas Wonokerto Tempat : Puskesmas Wonokerto
Biaya periksa CJH pria Rp 199.000,00 CJH wanita Rp 209.000,00 ( Daftar biaya Biaya periksa CJH pria Rp 199.000,00 CJH wanita Rp 209.000,00 ( Daftar biaya
terlampir ). terlampir ).
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih. Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Kepala Puskesmas Wonokerto Kepala Puskesmas Wonokerto
dr.YULIAWATI dr.YULIAWATI
NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI

NO: NO:
Kepada Yth. Kepada Yth.

Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji
Di RS Wava Husada kepanjen Di RS Wava Husada Kepanjen
Dengan ini kami kirimkan jamaaah haji Dengan ini kami kirimkan jamaaah haji
Nama : SUMARTI Binti H. HASYIM Nama : MISTAR Bin LOGIDIN
Umur : 55 THN Umur : 52 Thn
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat tinggal : Sengon Rt. 12 Rw. 02 Pringgodani Kec. Bantur Alamat tinggal : G. Gebang Rt. 28 Rw. 05 Karangsari kec. Bantur
Kab/Kota : Malang Kab/Kota : Malang
Diagnosa : DM, HT, Hipercholesterol Diagnosa : Hipercholesterol
Terapi yang sudah diberikan : captopril, metformin, pamol Terapi yang sudah diberikan : -
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Wonokerto, 02 Mei 2017 Wonokerto, 02 Mei 2017

Dokter puskesmas Wonokerto Dokter puskesmas Wonokerto
NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
Kepada
Kepada Yth Calon jamaah haji 2017
Yth Calon jamaah haji 2017 Di wilayah kerja Puskesmas Wonokerto
Di wilayah kerja Puskesmas Wonokerto
Bersama ini mengharap kehadiran bapak/ibu pada pemeriksaan
Bersama ini mengharap kehadiran bapak/ibu pada pemeriksaan kesehatan
kesehatan Calon Jamaah Haji tahap awal yang akan dilaksanakan pada:
Calon Jamaah Haji tahap awal yang akan dilaksanakan pada: Hari/ tanggal : Selasa / 07 Maret 2017
Hari/ tanggal : Selasa / 07 Maret 2017 Pukul : 07.00 WIB (harap hadir tepat waktu)
Pukul : 07.00 WIB (harap hadir tepat waktu) Tempat : Puskesmas Wonokerto
Tempat : Puskesmas Wonokerto Persyaratan yang harus dibawa :
Persyaratan yang harus dibawa : 1. Bukti setoran BPIH.
1. Bukti setoran BPIH. 2. Foto berwarna ukuran 4x6 : 5 lembar ( Background putih )
2. Foto berwarna ukuran 4x6 : 5 lembar ( Background putih ) 3. Materai 6000 ( bagi CJH wanita ) : 1 lembar.
3. Materai 6000 ( bagi CJH wanita ) : 1 lembar. 4. Biaya periksa CJH pria Rp 150.000,00 CJH wanita Rp 160.000,00
4. Biaya periksa CJH pria Rp 150.000,00 CJH wanita Rp 160.000,00 5. Harga vaksin influenza Rp 140.000,00
5. Harga vaksin influenza Rp 140.000,00 6. Fotocopy KTP : 1 lembar.
6. Fotocopy KTP : 1 lembar. 7. Puasa( mulai jam 22.00 WIB ).
7. Puasa ( mulai jam 22.00 WIB ). 8. Memakai baju olah raga.
8. Memakai baju olah raga. Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Demikian atas kehadirannya disampaikan terimakasih.
Kepala Puskesmas Wonokerto Kepala Puskesmas Wonokerto
NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI
NO:

Di RS Wava Husada Kepanjen Di RS Wava Husada Kepanjen
Nama : PONIMA Binti JUMAIN Nama : JARI Bin PONIDI
Umur : 49 Thn Umur : 56 Thn
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat tinggal : G. Gebang Rt. 28 rw. 05 Karangsari kec. Bantur Alamat tinggal : Gumuk mas Rt. 40 Rw. 07 Karangsari kec. Bantur
Diagnosa : HT, Hipercholesterol, ISK Diagnosa : DM, Hipercholesterol, ISK
Terapi yang sudah diberikan : captopril, pamol Terapi yang sudah diberikan : metformin,

NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
NO: NO:

Nama : HORIYEH Binti MARLIYAH Nama : NUR CHASANAH Binti H. ZAINI
Umur : 54 Thn Umur : 56 Thn
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Alamat tinggal : Gumuk mas Rt. 40 Rw. 07 Karangsari kec. Bantur Alamat tinggal : Krajan Rt. 10 Rw. 03 Wonokerto kec. Bantur
Diagnosa : HT, ISK Diagnosa : Lansia, Hipercholesterol
Terapi yang sudah diberikan : captopril, pamol Terapi yang sudah diberikan : -

NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
NO: NO:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat tinggal : Alamat tinggal :
Diagnosa : Diagnosa :
Terapi yang sudah diberikan : Terapi yang sudah diberikan :

NIP. 19830730 200904 200 2 NIP. 19830730 200904 200 2
SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI
NO:

Undangan Haji New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Haji New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

Kepala Puskesmas Wonokerto Kepala Puskesmas Wonokerto

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN HAJI

Kepada Yth. Kepada Yth.

Wonokerto, 02 Mei 2017 Wonokerto, 02 Mei 2017

Kepala Puskesmas Wonokerto Kepala Puskesmas Wonokerto

Kepada Yth. Kepada Yth.

Wonokerto, 02 Mei 2017 Wonokerto, 02 Mei 2017

Kepada Yth. Kepada Yth.

Wonokerto, 02 Mei 2017 Wonokerto, 02 Mei 2017

Kepada Yth. Kepada Yth.

Wonokerto, 05 Mei 2017 Wonokerto, 05 Mei 2017

Anda mungkin juga menyukai