KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2016@gmail.com

Formulir Open Recruitment Staff

Desa Binaan 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Data Pribadi :

Nama lengkap : (foto resmi 3x4

menggunakan jas
NIM : OC)
Jurusan :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat asal :
Alamat di Malang :
Nomor telepon/HP :
Transportasi di Malang :
Divisi yang dipilih

Pilihan 1 : :
Kestari PDDM Perkap Transkorlap

Acara Materi Dansum Humas

Pilihan 2 :
Kestari PDDM Perkap Transkorlap

Acara Materi Dansum Humas

Kestari PDDM Perkap Transport
Pilihan 3 :
Acara Konsumsi Danus Humas

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2016@gmail.com

Sebutkan kelebihan dan kekurangan kolega?

KELEBIHAN KEKURANGAN

Pengetahuan Dasar DESBIN 2017

1. Apa yang kolega ketahui tentang kegiatan sosial?

2. Apa yang kolega ketahui tentang DESBIN?

3. Apa inovasi yang bisa kolega berikan untuk DESBIN tahun ini?

Minat dan Pilihan

1. Apa motivasi kolega untuk menjadi staff DESBIN 2017?

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2016@gmail.com

2. Jelaskan alasan mengapa kolega memilih divisi tersebut!

Pilihan 1

Pilihan 2

Pilihan 3

3. Sebutkan kontribusi yang dapat kolega berikan untuk FKUB mengajar dan/DESBIN
2016?

3. Jika tidak diterima pada divisi yang diinginkan, bersediakah kolega diterima di divisi
yang lainnya? (YA / TIDAK). Bila YA, divisi mana yang akan kolega pilih?

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2016@gmail.com

Riwayat Kepanitiaan / Organisasi

1. Pengalaman kepanitiaan

Nama Kepanitiaan Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
2. Pengalaman organisasi

Nama Organisasi Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
3. Kepanitiaan yang diikuti saatini

Nama Kepanitiaan Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
4. Organisasi yang diikuti saatini

Nama Organisasi Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemfkub2016@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jurusan:

NIM :

Menyatakan bahwa saya berkomitmen dalam kepanitiaan ini sampai kepanitiaan ini
selesai.

Demikian surat ini saya buat dengan sesadar-sadarnya tanpa ada tekanan apapun.

Malang, 2017

(-------------------------------)

NIM :

Religius, Moralis, Intelek, Profesional