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Hemor r agia gastr o in t e st in a l

Cndido Villanueva Snchez*


Juan Carlos Garca Pagn**
Antonio Jos Hervs Molina***
*
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
**
Servicio de Hemodinmica Heptica. Hospital Clnic. Barcelona
CIBERehd (Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas)
***
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida sangunea pro- 3.1. Presentacin clnica
vocada por una lesin situado en el tracto gastrointestinal, en un
punto localizado por encima del ngulo de Treitz. Representa
una de las condiciones clnicas ms prevalentes en los Servicios La HDA se maniesta habitualmente en forma de hematemesis
de Urgencia hospitalaria y de Gastroenterologa, con una inci- o deposiciones melnicas. Se denomina hematemesis al vmito
dencia que vara, segn el rea estudiada, entre 48 y 160 casos de sangre fresca, cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros
por 100.000 habitantes y ao. Las lesiones de origen pptico son (poso de caf) y melena a la emisin de heces de color negro in-
su causa ms frecuente. tenso y brillante, blandas y muy malolientes. La melena requiere de
una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre en el tubo di-
En los ltimos aos se ha modicado el patrn epidemiolgico gestivo alto. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs del ano,
de la hemorragia gastrointestinal. As, en nuestro medio se ha de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no
constatado un discreto descenso de la incidencia de HDA y un siempre es un indicador able del origen de la hemorragia. As, la
aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB). La melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino
hemorragia de origen varicosa no es de las ms frecuentes, pero delgado o del colon derecho, especialmente si existe un trnsito
sus tasas de morbilidad y mortalidad son particularmente eleva- lento. A su vez, la hematoquecia puede verse en hemorragias di-
das. Tomando en cuenta estas consideraciones dividiremos este gestivas altas masivas (al menos 1000 ml), generalmente asociadas
captulo en tres apartados principales que harn referencia a la a un trnsito rpido o a la presencia de una hemicolectoma de-
HDA de origen pptico, a la HDA varicosa y a la HDB. recha. En una serie de pacientes con hematoquecia grave, el 74%
tena lesiones clicas (angiodisplasias, divertculos y neoplasias), el
Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas caracte- 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones en el intestino
rsticas deben disponer de protocolos que permitan un abordaje delgado. En un 6% no logr demostrarse la lesin responsable del
multidisciplinar de este problema, incluyendo la disponibilidad sangrado. Con frecuencia variable, dependiendo de la cantidad de
de un endoscopista con experiencia en tcnicas de hemostasia y sangre extravasada, estos hallazgos se acompaan de los propios
el apoyo de personal de enfermera entrenado. de la hipovolemia y de la anemia aguda posthemorrgica, como
palidez, taquicardia, sudor fro e hipotensin. Tampoco es excep-
cional que un paciente con HDA grave se presente con una clnica
LECTURA RECOMENDADA
de sncope, angor o disnea, antes de producirse la exteriorizacin
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sin- hemorrgica. Esta forma de presentacin traduce la existencia de
clair P. International consensus recommendations on the mana- un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica o de insuciencia res-
gement of patients with nonvariceal upper gastrointestinal blee- piratoria, que, por s solas, son indicativas de gravedad. Tal situacin
ding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
debe sospecharse en cualquier paciente que presenta, adems de

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Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

los signos mencionados, los tpicos de una anemia aguda posthe- anamnesis y la exploracin fsica deben descartar que se trate
morrgica. La ingesta previa o reciente de AINE aumenta la proba- de deposiciones falsamente melnicas. Ciertas substancias al-
bilidad de que estos sntomas sean debidos a una HDA todava no teran el color de las heces y pueden simular melenas. As ocurre
exteriorizada. con la ingesta de determinados alimentos (morcilla, calamares
en su tinta, etc.) o frmacos (sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.).
En caso de duda, puede ser til la bsqueda de evidencias ms
consistentes, como la presencia de sangre en el aspirado por
3.2. Evaluacin inicial sonda nasogstrica (SNG), el propio tacto rectal o la elevacin
de los niveles de urea plasmtica, un hallazgo frecuentemen-
te observado en la HDA. Si bien la presencia de sangre roja o
Ante un paciente con sospecha de hemorragia digestiva debe poso de caf en el aspirado por SNG, asegura el origen alto
llevarse a cabo un examen inicial con historia, un examen fsico de la hemorragia, la presencia de un aspirado claro no excluye
y una evaluacin analtica elemental que permitan asegurar el totalmente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y un 20%
cumplimiento de tres principios bsicos: 1) conrmar la presen- de los pacientes con HDA bien documentada por endoscopia
cia de la hemorragia, 2) evaluar la magnitud del sangrado y 3) presentan un aspirado limpio por SNG.
comprobar si la hemorragia persiste activa. A continuacin se Otro factor de confusin puede ser la presentacin de epistaxis
desglosan algunas consideraciones bsicas: o hemoptisis. La sangre procedente de las fosas nasales o del te-
Siempre que el paciente lo requiera por su situacin hemodi- rritorio broncopulmonar puede ser deglutida y posteriormente
nmica, se deben priorizar las medidas de reanimacin sobre vomitada en forma de hematemesis fresca o en poso de caf.
cualquier otro punto. Tampoco la existencia de anemia en la analtica puede ser
Adicionalmente, debe obtenerse informacin que resulte til, considerada una prueba irrefutable de HDA, ya que puede
tanto para establecer una primera aproximacin etiolgica, tratarse de una anemia crnica. En estos casos puede ser til
como para identicar factores de reconocido valor pronstico. la valoracin del volumen corpuscular medio, que puede
En la prctica, la situacin clnica del paciente determina las estar descendido en las situaciones de carencia crnica de
prioridades de actuacin. Cuando la condicin clnica del en- hierro o aumentado en el caso de anemias por carencia de
fermo es ptima, se puede realizar una anamnesis detallada cido flico o cianocobalamina.
y una exploracin clnica cuidadosa. Sin embargo, cuando La forma de presentacin del cuadro, la edad del paciente
se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipo- y la coexistencia de enfermedades asociadas son factores
volmico, dado el grave riesgo vital, es necesario iniciar las con valor pronstico. La hemorragia exteriorizada en for-
maniobras de reanimacin, que restituyan la estabilidad car- ma de hematemesis de sangre roja o aqulla que sita al
diovascular y aseguren la perfusin adecuada de los rganos paciente en una condicin hemodinmica crtica se aso-
vitales, obteniendo los datos ms relevantes a partir de los cian en general, a un peor pronstico. La edad es un fac-
familiares o acompaantes del paciente. tor importante que tambin ensombrece el pronstico.
Siempre que sea posible, es importante indagar datos que Otro aspecto relevante es la existencia de enfermedades aso-
orienten a la sospecha de una hepatopata subyacente (in- ciadas que incrementan la mortalidad en la HDA. Adems de
gesta enlica, infeccin crnica por el virus de la hepatitis B o indagar la existencia de hepatopata tambin se debe reca-
C, estigmas cutneos de hepatopata crnica, etc.) ya que de bar informacin acerca de comorbilidad cardiovascular (car-
detectarse se debern iniciar de forma inmediata tratamien- diopata isqumica, ICC, AVC), neumolgica, neurolgica,
to con frmacos vasoactivos y prolaxis antibitica. renal, neoplsica o la propia diabetes. Todas estas condicio-
Tambin se debe interrogar acerca de la ingesta de frma- nes clnicas agravan el pronstico del paciente, al constituirse
cos potencialmente lesivos para la mucosa gastroduodenal, en un factor de riesgo adicional. Su bsqueda intencionada
medicamentos que pueden agravar la hemorragia (anticoa- en el interrogatorio y el examen fsico es de importancia vital
gulantes, antiagregantes plaquetarios) o frmacos que di- para la prevencin de posibles descompensaciones.
cultan la reanimacin del paciente (betabloqueadores, hipo-
tensores, etc.).
El mdico que atiende al paciente en su domicilio o el mdico
de urgencias que lo recibe en el hospital debe conrmar que se 3.3. Evaluacin hemodinmica
trata realmente de una hemorragia. El diagnstico es evidente
cuando el enfermo ha presentado una hematemesis cuan-
y reposicin de la volemia
tiosa, melenas recientes y abundantes o rectorragia franca.
Pueden plantearse dudas, sin embargo, cuando el enfermo El tratamiento de la hemorragia digestiva incluye medidas de tipo
reere deposiciones melnicas no objetivadas por el mdico, genrico, sea cual sea su origen, dirigidas a estabilizar la situacin
con poca o nula repercusin hemodinmica. En estos casos, la hemodinmica y otras medidas especcas que dependern de la

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Hemorragia gastrointest inal 3
etiologa. La primera medida teraputica, que se debe establecer de Medidas generales
inmediato en caso de repercusin hemodinmica, consiste en re-
poner la volemia con el n de recuperar la situacin hemodinmica. Se debe disponer de un buen acceso venoso con al menos
Esto puede evitar que se daen rganos vitales como consecuencia dos cnulas i.v. cortas y de grueso calibre (16G o 14G) que
de una inadecuada oxigenacin tisular. La gravedad de la hipovo- puedan permitir una rpida infusin de lquidos. Un catter
lemia asociada a la hemorragia depender tanto de la cantidad de grueso y corto permite una infusin de uidos o sangre ms
sangre perdida como de la rapidez con la que se ha producido dicha rpida que una larga va central. En las hemorragias graves
prdida. Un mismo volumen de hemorragia distribuido en el tiem- o masivas, una vez recuperada la situacin hemodinmica,
po puede ser bien tolerado, mientras que si se pierde bruscamente puede ser preciso cateterizar una va venosa central que
puede provocar un cuadro de shock hipovolmico. permita controlar la PVC y ajustar la velocidad de infusin a
la situacin cardiovascular del paciente. Tambin puede ser
La reposicin de la volemia precisa una rpida valoracin previa preceptivo proceder, en estos casos, a sondaje vesical para la
de la situacin hemodinmica, para lo que se deben determinar monitorizacin de la diuresis horaria.
la tensin arterial y la frecuencia cardaca (Tabla 3.1). La sensa- Al obtener la va venosa, se extraern muestras sanguneas
cin de mareo y la presencia de una piel plida, sudorosa y fra para hemograma completo (includo el recuento de plaque-
reejan un estado neurovegetativo alterado como corresponde tas), urea/BUN, creatinina, glucosa, sodio, potasio, estudio de
a una situacin de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario, coagulacin (tiempos de protrombina, INR y tiempo parcial
la presencia de una piel caliente, normocoloreada y seca supone de tromboplastina), gasometra venosa con equilibrio cido-
un estado neurovegetativo intacto, equivalente a una situacin base, determinacin de grupo sanguneo y pruebas cruza-
de estabilidad hemodinmica. Las medidas diagnsticas como la das. Si la hemorragia es importante se deben reservar 4 uni-
endoscopia se deben realizar una vez conseguida la estabilidad dades de concentrado de hemates ya tipadas en el banco
hemodinmica inicial, y con el paciente adecuadamente perfun- de sangre, que podrn ser utilizadas de forma inmediata si
dido y bien oxigenado. es necesario.

Gravedad Sntomas y signos clnicos Reposicin de la volemia


Paciente asintomtico, constantes normales,
piel normocoloreada, templada y seca La hipovolemia ocasionada por la hemorragia se debe co-
HDA leve
Indica una prdida de hasta un 10% de la rregir para evitar las graves consecuencias que se pueden
volemia circulante
derivar, como la insuciencia renal o el dao isqumico en
TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, rganos como el cerebro o el corazn.
discreta vasoconstriccin perifrica (palidez,
HDA moderada La volemia se debe reponer con cristaloides (solucin salina
frialdad), signos posturales positivos
Prdida de un 10-25% de la volemia siolgica o Ringer Lactato) o coloides (gelatinas, dextranos,
TA sistlica < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, etctera) a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusin
taquipnea, intensa vasoconstriccin perifrica de los rganos vitales, lo que se puede conseguir mantenien-
(palidez intensa, frialdad, sudoracin, etc.), do la TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la diuresis
HDA grave
inquietud o agitacin, oliguria, signos > 30 ml/h.
posturales positivos
Prdida del 25-35% de la volemia No es necesaria la transfusin sangunea para reponer la vo-
lemia. Es recomendable ajustar la reposicin a las necesida-
Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin
perifrica y colapso venoso, agitacin, estupor des de cada caso, ya que una expansin plasmtica excesiva
HDA masiva podra favorecer la recidiva hemorrgica. Para conseguirlo es
o coma, anuria
Prdida superior al 35% de la volemia preciso ajustar la reposicin mediante una estrecha monitori-
Tabla 3.1. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud zacin en unidades dotadas de los requerimientos pertinen-
de la prdida hemtica tes (semicrticos o UCI).

!! RECUERDA. Transfusin sangunea


La volemia se debe reponer con cristaloides o coloides a un ritmo
adecuado para evitar la hipoperfusin. Una reposicin excesiva El objetivo de la transfusin sangunea es mejorar el trans-
de la volemia podra favorecer la recidiva hemorrgica. No es ne-
cesaria la transfusin de UCH para reponer la volemia. porte de oxgeno a los tejidos, que puede verse comprome-
La transfusin de UCH se debe indicar cuando la Hb desciende tido en caso de anemia extrema. En general, no es preciso
por debajo de 7 g/dl, con el objetivo de mantenerla alrededor de 8 el empleo de sangre completa para reponer la volemia, ya
g/dl (Hto sobre 24%). Dependiendo de factores como la comorbi- que ello puede llevarse a cabo con soluciones cristaloides y
lidad (cardiopata isqumica, insuciencia cardaca o respirato-
ria) se puede indicar la transfusin de UCH con Hb < 8g/dl. expansores plasmticos. Lo ms adecuado es transfundir uni-
dades de concentrados de hemates (UCH).

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Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

Distintos estudios sugieren que una estrategia transfusional res- rango teraputico e incluso dentro de dicho rango, se debe admi-
trictiva, que permita una adecuada oxigenacin tisular y evite nistrar 10 mg de Vit K i.v. En estos pacientes, en caso de hemorra-
los riesgos inherentes a la transfusin de derivados sanguneos gia masiva, debe considerarse la utilizacin de crioprecipitados. La
(como la inmunomodulacin o las relacionadas con la edad de anticoagulacin puede reiniciarse tan pronto como se controle la
los UCH) y los derivados de una excesiva expansin volmica, hemorragia, dependiendo del balance riesgo/benecio. Hasta su
puede ser ms adecuada que una transfusin liberal. Un recien- reinicio puede ser til el empleo de heparina a dosis prolcticas.
te estudio muestra que, en pacientes con hemorragia digestiva
aguda, una estrategia transfusional restrictiva, consistente en Monitorizacin
transfundir cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7
g/dl para mantenerla entre 7 y 9 g/dl, es ms efectiva que una Tanto los pacientes con inestabilidad hemodinmica, como
estrategia liberal con un umbral transfusional de hemoglobina aquellos con riesgo de recidiva, deben ser ingresados en una
inferior a 9 g/dl y el objetivo de mantenerla entre 9 y 11 g/dl. unidad con vigilancia apropiada (sangrantes, semicrticos o
Con la transfusin restrictiva se consigui una probabilidad de UCI) para proceder a las medidas de estabilizacin y llevar a
supervivencia a las 6 semanas signicativamente superior a la cabo una estrecha monitorizacin clnica, incluyendo el con-
obtenida con la estrategia liberal de transfusin, y tambin se trol de la FC, TA, PVC, ECG y pulsioximetra. El control de la
consigui mejorar distintos parmetros relacionados con la e- diuresis, mediante sonda vesical, es un excelente indicador
cacia, tales como la tasa de recidiva hemorrgica, la necesidad de la perfusin tisular. La periodicidad de los controles se
de tratamiento de rescate y la duracin de la estancia hospita- adaptar a la situacin de cada paciente y puede variar des-
laria. La incidencia global de complicaciones tambin mejor. de una monitorizacin continuada en las primeras horas has-
Adems, con la estrategia transfusional restrictiva se aument ta intervalos de hasta 3-4 horas, durante las primeras 24-48
de forma signicativa la tasa de pacientes que no requirieron horas tras la estabilizacin, y cada 6-8 horas posteriormente.
ninguna transfusin y se redujo signicativamente el nmero Es aconsejable practicar un ECG al ingreso, as como la ob-
de UCH transfundidas. En todo caso, la decisin de transfundir tencin de una Rx de trax. Deben realizarse analticas pe-
sangre debe ser individualizada en cada paciente. En pacientes ridicas para monitorizar la evolucin de la hemorragia, y la
de alto riesgo, incluyendo a los ancianos y aquellos con co- concentracin plasmtica de electrolitos, calcio, equilibrio
morbilidad cardiovascular o respiratoria, se debe considerar la cido-base, factores de la coagulacin, etc., que pueden ser
transfusin ante niveles de hemoglobina < 8-9 g/dl. alterados por la uidoterapia y las transfusiones. Es frecuente
Cabe recordar que los valores iniciales de hemoglobina (o observar una leucocitosis moderada y una elevacin de urea
hematocrito) no son precisos en la hemorragia aguda. Slo o BUN (con creatinina normal) en ausencia de patologa re-
cuando se ha producido el proceso de hemodilucin, ree- nal, que se normalizan tras el control de la hemorragia. La ele-
jan adecuadamente la intensidad de la prdida hemtica y vacin del BUN en las HDA es consecuencia, por una parte,
este periodo puede alcanzar las 48-72 horas. Inversamente, de la hipovolemia provocada por la hemorragia aguda y, por
durante la reposicin volmica, una administracin excesiva otra, de la absorcin intestinal de los productos nitrogenados
de uidos puede hacer descender articiosamente estos va- procedentes de la digestin de la sangre.
lores. En consecuencia, es aconsejable repetir su determina-
cin con la periodicidad necesaria en cada caso.
No se dispone de una evidencia concluyente en la que basar LECTURA RECOMENDADA
la indicacin de transfundir plaquetas o plasma fresco en el
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion Strategies
contexto de la hemorragia digestiva. En pacientes con he- for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2013.
morragia activa y coagulopata (INR > 1.7) o plaquetopenia 368:11-21.
(< 50.000) parece aconsejable valorar la transfusin de plas-
ma fresco (o crioprecipitados) o plaquetas, respectivamente.
Si el paciente presenta una coagulopata especca (hemo-
lia, enfermedad de Von Willebrand, etc.) se reemplazarn los
factores decitarios. 3.4. Hemorragia
Trastornos de la coagulacin por lcera pptica
En caso de hemorragia grave es aconsejable corregir cualquier La mortalidad de la HDA de origen pptico se ha reducido signi-
deterioro de la hemostasia susceptible de tratamiento. En caso de cativamente en las ltimas dcadas, lo que resulta atribuible a
politransfusin (6 o ms concentrados en 24h), hay que valorar la distintos factores como los avances introducidos en la terapu-
transfusin de plasma fresco, adecuando su indicacin a las prue- tica endoscpica, la aparicin de antisecretores cada vez ms
bas de coagulacin. En pacientes anticoagulados, por encima del potentes o el conocimiento del papel del Helicobacter pylori en

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Hemorragia gastrointest inal 3
la siopatologa de la enfermedad ulcerosa. Sin embargo, esta Parmetro Puntuacin
mortalidad sigue siendo considerable y se sita todava entre el Edad
5% y 10%, siendo la edad y comorbilidad de los pacientes los < 60 aos 0
principales determinantes en el momento actual. La edad de los 60-79 aos 1
pacientes con HDA es cada vez ms avanzada, lo que cabe rela-
80 aos 2
cionarla con el envejecimiento progresivo de la poblacin en los
Hemodinmica
pases desarrollados. En este grupo de edad es ms prevalente
la coexistencia de enfermedades asociadas graves y un mayor Sin shock (PAS > 100; FC < 100) 0
consumo de frmacos potencialmente lesivos para la mucosa Taquicardia (PAS > 100; FC >100) 1
gastrointestinal, como el cido acetilsaliclico (AAS) y otros antiin- Hipotensin (PAS < 100) 2
amatorios no esteroideos (los AINE). Comorbilidad
Sin enfermedades asociadas 0
Informacin relevante en la historia clnica Enfermedades asociadas graves 2
Insuciencia renal, cirrosis, neoplasias 3
Una vez conseguida la estabilizacin del paciente, es conve-
Endoscopia
niente recabar informacin til para el diagnstico y tratamien-
to. Es importante interrogar acerca de la ingesta de frmacos Sin lesiones ni signos de HR o M-W 0
con potencial lesivo para la mucosa gastroduodenal como el Resto de lesiones 1
AAS u otros AINE. Hay que tener en cuenta que una propor- Neoplasias 2
cin de lceras secundarias a la ingesta crnica de AINE son
asintomticas hasta que sangran. La anamnesis debe tambin Sin signos de hemorragia (Forrest IIc o III) 0
recoger antecedentes de lcera pptica previa (o de sntomas Sangre fresca (o resto de Forrest) 2
sugerentes como dolor epigstrico postprandial y nocturno
Riesgo segn el total de puntos
de aparicin recurrente), clnica de enfermedad por reu-
Riesgo bajo 2 puntos
jo gastroesofgico, disfagia, vmitos emitidos con esfuerzo,
prdida inexplicable de peso, ciruga gastrointestinal previa, Riesgo intermedio 3-4 puntos
tratamiento con quimioterpicos o citostticos y cualquier an- Riesgo alto 5 puntos
tecedente relativo al padecimiento de discrasias sanguneas, PAS = presin arterial sistlica; HR = hemorragia reciente;
conectivopatas u otras enfermedades sistmicas. M-W = Mallory-Weiss
Es recomendable el uso de escalas pronsticas para la estrati- Tabla 3.2. ndice de Rockall para evaluar el pronstico de la HDA
cacin precoz de los pacientes en bajo
y alto riesgo de recidiva hemorrgica
y muerte. En los ltimos aos se han A B
desarrollado diversas escalas, como el
ndice de Rockall, el de Baylor, el ndice
predictivo del Cedars-Sinai o el ndice
de Blatchford. La mayora de ellos re-
quieren de la informacin proporcio-
nada por la endoscopia. El ndice de
Blatchford permite estraticar el riesgo
basndose exclusivamente en datos
clnicos y de laboratorio. Uno de los C D
ms empleados en nuestro medio es
el ndice de Rockall (Tabla 3.2).

Tratamiento hemosttico
de eleccin. Endoscopia
urgente diagnstica
y teraputica
Figura 3.1. Endoscopia digestiva alta urgente en la HDA. A. lcera pptica con vaso visible.
La endoscopia digestiva alta (Figura B. Clips colocados sobre el vaso visible. C. Hemorragia activa en jet por varices esofgicas.
3.1) es la exploracin de eleccin D. Gastropata leve, con mucosa con patrn en mosaico, con zonas lineales ms plidas
para efectuar el diagnstico de la le- que rodean mucosa de aspecto hipermico

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sin sangrante y se debera realizar en la prctica totalidad de antes de la endoscopia. Se ha sugerido que la eritromicina, un
los pacientes. La endoscopia permite, adems, estraticar el agonista de los receptores de la motilina con propiedades pro-
riesgo y adaptar las medidas teraputicas en consecuencia. cinticas, administrada en una dosis nica de 3 mg/kg i.v. entre
Se debe realizar cuando el paciente ya se encuentra recupe- 30 y 90 min antes de la endoscopia, puede facilitar la evacua-
rado de la situacin de shock, adecuadamente perfundido y cin de los restos hemticos y mejorar notablemente la visibi-
bien oxigenado, dentro de las 12-24 h siguientes al ingreso, lidad y la calidad del examen endoscpico. Un reciente meta-
para establecer el diagnstico y estraticar el caso segn el anlisis sugiere que los procinticos reducen la necesidad de
riesgo de recidiva. repetir la endoscopia, aunque no se ha demostrado que dismi-
En casos de bajo riesgo, la endoscopia urgente puede facili- nuyan la estancia hospitalaria, los requerimientos transfusiona-
tar estancias ms cortas y costes ms bajos. les o la necesidad de ciruga, por lo que no es aconsejable su
En los pacientes con hemorragia grave es recomendable prac- empleo de forma rutinaria. Se puede considerar su uso cuando
ticar la endoscopia de forma precoz, en las primeras 4 a 6 h, existan indicios de preparacin subptima, como en casos con
para realizar tratamiento endoscpico en pacientes de alto hematemesis reciente o aspirado hemtico por SNG.
riesgo. La endoscopia precoz estar particularmente indicada Resulta recomendable el tratamiento con IBP antes de la en-
en pacientes con inestabilidad hemodinmica, en aquellos con doscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscpicos
hematemesis reciente o aspirado de sangre fresca por SNG y en de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscpi-
aquellos con marcada anemia aguda (hemoglobina <80 g/l). ca, y parece que el benecio se puede optimizar con el em-
En casos excepcionales, con shock refractario a pesar de una pleo en perfusin endovenosa a dosis altas. Sin embargo, esta
adecuada reposicin volmica, puede estar justicado realizar actitud no mejora las tasas de mortalidad, recidiva hemorrgi-
la endoscopia en condiciones de inestabilidad hemodinmica ca o ciruga. Su empleo puede ser ms relevante en los centros
en el quirfano y bajo intubacin orotraqueal con intencin de en donde la endoscopia no se pueda realizar de forma precoz.
practicar teraputica endoscpica o, si sta fracasa, intervenir
quirrgicamente al paciente de forma inmediata. Riesgos y contraindicaciones
potenciales de la endoscopia
Consideraciones previas a la endoscopia
Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la
Los pacientes con hemorragia activa que presentan hemateme- endoscopia digestiva alta incluyen la broncoaspiracin (es-
sis, especialmente si presentan alteracin del nivel de consciencia, pecialmente en pacientes agitados o con depresin del nivel
tienen un alto riesgo de sufrir una aspiracin broncopulmonar. Por de consciencia), la hipoventilacin (que puede estar asociada
ello adems de colocar al paciente en posicin decbito lateral a sedacin excesiva) y la hipotensin. El riesgo de broncoas-
se debe valorar su intubacin orotraqueal, particularmente en piracin es ms elevado durante la gastroscopia, por lo que
caso de deterioro del nivel de consciencia. Para evitar las compli- para su prevencin puede ser til valorar la posibilidad de
caciones inherentes a la exploracin, debe valorarse la relacin intubacin orotraqueal previa en los pacientes de alto riesgo
riesgo/benecio en las situaciones con ms posibilidades de como en aquellos comatosos o con hemorragia masiva.
complicaciones, como es el caso de sndrome coronario agudo, Factores como la broncoaspiracin, la hipovolemia mante-
insuciencia respiratoria o cuando exista sospecha de perforacin. nida o la multitransfusin pueden inducir un inadecuado
En estos casos puede ser preferible retrasarla o diferirla. intercambio gaseoso. Ser, por tanto, preciso disponer de
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un endoscopista gasometra arterial o de pulsioximetra con una determinada
asistido por personal de enfermera adiestrado en endos- periodicidad que depender de la situacin clnica. La oxige-
copia teraputica y en una dependencia dotada del material noterapia y la sioterapia respiratoria debern formar parte
necesario para realizar una reanimacin urgente si es necesario. del tratamiento en los casos adecuados. Otras complicacio-
Las tcnicas endoscpicas para tratamiento hemosttico son nes asociadas especialmente con la endoscopia teraputica
complejas y requieren de personal de apoyo entrenado. Por incluyen la induccin de hemorragia o la perforacin.
otro lado, y especialmente en el paciente inestable y/o grave, se El riesgo de la endoscopia es mximo en presencia de infarto
debe contar con el personal mdico adecuado para monitori- agudo de miocardio, arritmias graves, insuciencia cardaca o
zar la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente grave, respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces
administrar sedacin si es necesario e iniciar maniobras de rea- de cooperar.
nimacin si el paciente las precisa.
La aspiracin por SNG ha sido utilizada durante tiempo con el Indicacin de tratamiento endoscpico
n de mejorar la visin durante la endoscopia y disminuir el
riesgo de broncoaspiracin. Como se ha comentado, en la ac- La endoscopia, adems de identicar la etiologa en el 95% de
tualidad su empleo es ms cuestionado. No se ha demostrado las HDA, tiene valor pronstico y permite aplicar tcnicas de
la utilidad del empleo sistemtico de agentes procinticos hemostasia endoscpica. La endoscopia permite identicar la

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Hemorragia gastrointest inal 3
presencia de sangrado activo o de estigmas de hemorragia re- En aquellos casos en los que el tipo de lesin causal de la
ciente, signos que constituyen un indicador preciso del riesgo HDA lo requiera (lcera gstrica, neoplasias, etc.), se debern
de recidiva hemorrgica, lo que a su vez permite seleccionar tomar biopsias para un estudio anatomopatolgico. Si las ca-
a los pacientes candidatos a la teraputica endoscpica. Una ractersticas de la lesin desaconsejan el muestreo durante
lesin con sangrado activo tiene un riesgo de persistencia he- la endoscopia urgente por el riesgo elevado de hemorragia,
morrgica o de recidiva superior al 80%. Cuando se visualiza es preferible repetir la endoscopia y la toma consiguiente de
un vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. Se dene biopsias en un momento ulterior, cuando este riesgo haya
como vaso visible la presencia de una elevacin, con aspecto cesado.
de pezn, de distintos colores (roja, granate, oscura o incluso
blanca) en el fondo de la lesin. La probabilidad de recidiva Tcnicas de tratamiento endoscpico
disminuye al 20-30% si se observa un cogulo adherido, a un
5-10% cuando slo hay manchas planas de hematina (signos En la actualidad se dispone de distintas tcnicas de hemostasia
indirectos,) y a un 1-2% cuando el fondo de la lesin es limpio. endoscpica, que incluyen bsicamente tcnicas de inyeccin
La clasicacin de Forrest, basada en estos parmetros, ha per- (adrenalina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos trmi-
mitido sistematizar los estigmas de hemorragia (Tabla 3.3). cos de contacto (electro-coagulacin mono o bipolar, termo-
coagulacin) o no (lser, gas argn) y procedimientos mecnicos
Grado % de (hemoclips, ligadura con bandas).
Descripcin
de Forrest recidivas
Ia Sangrado activo arterial en jet o chorro 90% Mecanismos de accin
Ib Sangrado rezumante o en sbana 60-80%
IIa Vaso visible en el lecho de la lesin 50% El principal mecanismo por el que actan los distintos mtodos
de tratamiento endoscpico consiste en el efecto ocasionado
IIb Cogulo fresco adherido 25-30%
sobre los tejidos (qumico, trmico o mecnico) que acabar
IIc Manchas hematnicas (oscuras) 7-10% originando la formacin de un trombo que ocluye el punto
Lesin con base limpia, cubierta por 3-5% sangrante de la pared vascular (Figura 3.2). Tambin la induc-
III
brina cin de vasoconstriccin (principalmente con la inyeccin de
Tabla 3.3. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud adrenalina) y el edema que comprime el vaso sangrante con-
de la prdida hemtica tribuyen a obtener la hemostasia. Para evitar complicaciones,
es importante que el efecto del tratamiento quede connado
Existe indicacin de tratamiento endoscpico en pacientes selectivamente a su lugar de accin y que no afecte a otras
con sangrado activo o vaso visible no sangrante (Figura 3.1), capas de la pared intestinal. En modelos experimentales de l-
ya que su ecacia en estos casos ha sido constatada desde cera sangrante, los mtodos trmicos han resultado ms efec-
hace ms de dos dcadas. Existe una slida evidencia que tivos que la inyeccin para conseguir la hemostasia, mientras
indica que el tratamiento endoscpico en estos pacientes de que entre los mtodos trmicos los de contacto han resultado
alto riesgo reduce la probabilidad de resangrado, la necesi- ms efectivos. En estos modelos, incluso los mtodos trmicos
dad de ciruga y la mortalidad. Por otra parte, el tratamiento han resultado escasamente efectivos para conseguir hemos-
endoscpico hemosttico no est indicado en pacientes con tasia en los vasos de mayor calibre (de ms de 2 mm). Slo de-
lesiones endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o signos terminados mtodos mecnicos, no disponibles en la prctica
indirectos) dada su favorable historia natural. clnica rutinaria, parecen efectivos en vasos de gran calibre.
Cuando se detecta un cogulo adherido a la lcera, debe Sin embargo, los modelos de lcera experimental no se ade-
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar, si es cuan a la lcera pptica de los humanos. Es probable que el
necesario, tratamiento endoscpico de la lesin subyacen- prolongado efecto compresivo, conseguido con la inyeccin,
te. Se ha descrito que el lavado vigoroso (por ejemplo, con mediante la accin fsica del volumen depositado en un espa-
una bomba de agua) del cogulo en el lecho de la lcera, cio poco expandible, como el fondo brtico de una lcera
expone con xito estigmas endoscpicos en un 26-43% de pptica, no se reproduzca en los modelos experimentales,
los casos y que en un 70% de los casos encuentra estigmas con escaso componente brtico. De hecho, en mltiples es-
de alto riesgo. Una vez liberado el cogulo se deber ac- tudios clnicos comparativos no se han observado diferencias
tuar en funcin de los hallazgos endoscpicos. En caso de signicativas entre los distintos tratamientos endoscpicos.
no desprender el cogulo, el tratamiento endoscpico es En la prctica clnica, los mtodos de inyeccin son los ms
seguro y podra reducir las tasas de recidiva hemorrgica. ampliamente disponibles, posiblemente debido a que cons-
Sin embargo, actualmente no existe evidencia denitiva de tituyen la opcin ms simple, barata y fcil de ejecutar. Pro-
que este tratamiento sea superior al tratamiento slo con bablemente, los mtodos trmicos ms empleados son la
IBP a dosis altas. sonda de calor (heater probe) y la electrocoagulacin bipolar o

61
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

Figura 3.2. Representacin esquemtica de los mecanismos de accin del tratamiento endoscpico de la hemorragia por lcera pptica (1)
que consigue la hemostasia mediante la obliteracin del vaso sangrante (2), empleando mtodos de inyeccin (3) o mtodos trmicos
de contacto (4 y 5), as como mtodos a distancia (6)

multipolar. Con los dispositivos de electrocoagulacin bipolar, modelos de electrocoagulacin multipolar los electrodos se
el electrodo positivo y el negativo que completan el circuito alternan en una disposicin espiral en la punta de la sonda, lo
estn muy cerca entre s (en la punta de la sonda) lo que pro- que facilita su aplicacin tangencial.
duce un ujo puntual de corriente entre ambos. Como conse-
cuencia de ello, tienen menor riesgo de inducir quemaduras Eficacia clnica
profundas que la coagulacin unipolar, y por lo tanto menor
riesgo de perforacin, adems de otras ventajas como la de Tanto los estudios controlados como su metaanlisis han cons-
permitir la compresin mecnica previa y la aplicacin tan- tatado la ecacia de la inyeccin endoscpica en el control de la
gencial de la sonda. Los dispositivos de electrocoagulacin hemorragia por lcera. Otros parmetros, como los requerimien-
multipolar tienen tres pares de electrodos en la punta de la tos transfusionales, la necesidad de ciruga urgente y la duracin
sonda, y cualquiera de ellos puede completar el circuito al de la estancia hospitalaria, tambin mejoran signicativamente,
contactar con el tejido, lo que facilita su empleo. En algunos mientras que el metaanlisis ha demostrado que tambin me-

62
Hemorragia gastrointest inal 3
jora la supervivencia. Con la inyeccin endoscpica es posible trmico que no requiere contacto y cuyos efectos en la pared
conseguir la hemostasia inicial en ms del 95% de las lceras gstrica son superciales (lo que disminuye el riesgo de compli-
sangrantes. Sin embargo, aunque tambin disminuye signica- caciones), puede ser til en el tratamiento de lesiones sangrantes
tivamente la tasa de recidiva, sta todava se sita alrededor del de forma difusa como el watermellon o las lesiones actnicas. Re-
20% de casos. La tcnica ms utilizada es la inyeccin de adre- cientemente, en algunos estudios controlados, se ha empleado
nalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina. Incluso la tambin la termocoagulacin con argn plasma en el tratamien-
inyeccin de suero salino ha resultado efectiva, aunque menos to de la hemorragia por lcera pptica. Sin embargo, los resulta-
que otros mtodos, lo que sugiere la transcendencia del efecto dos no han mejorado los conseguidos empleando inyeccin u
compresivo sobre el vaso conseguido por el volumen deposi- otros mtodos trmicos.
tado. Empleando mtodos trmicos se han conseguido resul-
tados similares a los observados con las tcnicas de inyeccin. Segunda endoscopia
A pesar de su ecacia, el metaanlisis de estudios aleatorizados electiva (Second-look)
demuestra que la inyeccin de adrenalina es subptima y que su
capacidad hemosttica se puede mejorar aadiendo otras tc- En un intento por minimizar el riesgo de recidiva hemorrgica,
nicas de tratamiento endoscpico. Dicho metaanlisis, que en hace ya unos aos se propuso la posibilidad de llevar a cabo de
su conjunto incluye ms de 1.000 pacientes, sugiere que la aso- forma electiva un segundo examen endoscpico precoz, dentro
ciacin de adrenalina con un segundo tratamiento endoscpico de las primeras 24 horas, con un segundo tratamiento endosc-
(esclerosante, trmico o clips) disminuye signicativamente la pico cuando persisten lesiones de alto riesgo. El metaanlisis de
incidencia de fracaso teraputico y mejora la supervivencia. Por los estudios que han evaluado esta opcin demuestra, incluyendo
otro lado, la monoterapia con mtodos trmicos o clips, consi- ms de 700 pacientes, que el second-look disminuye el riesgo de
gue una hemostasia ms efectiva que la inyeccin de adrenalina. resangrado y de ciruga, pero no mejora la mortalidad. Sin embar-
Por otra parte, el metaanlisis no ha demostrado que la combi- go, la mayora de los estudios no incluyen el tratamiento con IBP
nacin de un mtodo trmico con la inyeccin de adrenalina o estrategias de teraputica endoscpica ptima. Es posible que
mejore los resultados obtenidos empleando slo tratamiento la farmacoterapia adecuada reduzca la utilidad del second-look
trmico, ni que la combinacin de clips con inyeccin de adre- endoscpico, por lo que queda por establecer su utilidad real.
nalina mejore los resultados obtenidos empleando solo clips. En
consecuencia, en distintos foros se ha recomendado como op- Los estudios en que el second-look ha obtenido mejores re-
cin vlida de tratamiento el uso de termocoagulacin o clips sultados son aquellos que incluan pacientes seleccionados de
aislados, como alternativa al tratamiento endoscpico dual. Sin alto riesgo. Son factores indicativos de riesgo de fracaso del tra-
embargo, existe riesgo de error por poder insuciente en ese tamiento inicial: la localizacin de la lcera (bulbar posterior o
metaanlisis, ya que el nmero de pacientes incluido resulta inferior), su gran tamao, la repercusin hemodinmica al ingre-
ms de 2 veces inferior al que se hubiera requerido para de- so y la comorbilidad. En funcin de todas estas consideraciones,
mostrar si la diferencia observada entre ambas aproximaciones no resulta recomendable el empleo sistemtico del second-look
tiene o no signicacin estadstica. Adems, hay que considerar aunque podra ser til en pacientes seleccionados de muy alto
que la ecacia, sencillez, seguridad y rapidez de la inyeccin de riesgo.
adrenalina para conseguir la hemostasia inicial en una lesin
con sangrado activo, estn contrastadas y resultan compatibles Fracaso del tratamiento
con cualquier otro tratamiento sin aadir riesgo ni coste. endoscpico inicial

!! RECUERDA. A pesar de la alta tasa con que el tratamiento endoscpico


El tratamiento endoscpico est indicado en lceras con hemo- consigue la hemostasia inicial, sobre un 10-15% de los pacien-
rragia activa o con presencia de un vaso visible no sangrante. La tes presentarn recidiva habitualmente en el curso de las pri-
monoterapia con inyeccin de adrenalina consigue resultados
meras 72 h. No existe una denicin consensuada de fracaso
subptimos y debe asociarse a un segundo mtodo hemosttico
endoscpico, como la inyeccin de un agente esclerosante, un del tratamiento endoscpico inicial, que engloba la persisten-
mtodo trmico o la implantacin de clips. cia o recidiva hemorrgica. Se puede considerar fracaso cuan-
La terapia endoscpica debe asociarse con IBP en infusin endo- do tras el tratamiento inicial existen signos de actividad he-
venosa continua con objeto de reducir el riesgo de recidiva he-
morrgica (hematemesis o melenas) junto con inestabilidad
morrgica y la mortalidad.
hemodinmica y anemizacin (ms de 20 g/l en un periodo
< 12-24 h).
En estudios no controlados se han utilizado con xito las ban-
das elsticas para el tratamiento de lesiones como el Mallory- Entre los factores que predicen el riesgo de recidiva se incluyen la
Weiss, malformaciones vasculares o la enfermedad de Dieulafoy. presentacin de la HDA con inestabilidad hemodinmica, niveles
Distintos estudios sugieren que el argn plasma, un mtodo de hemoglobina por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

activo en el momento de la endoscopia y la presencia de lceras que para optimizar la hemostasia se debe mantener un pH intra-
de gran tamao (>2 cm). Las lceras localizadas en la porcin gstrico > 4 (o mejor > 6) de forma sostenida, lo que consiguen
alta de la curvadura menor del estmago o en la cara posterior con mayor ecacia dosis altas de IBP, en infusin continua capaz
del bulbo tambin presentan mayor riesgo de recidiva. No se ha de evitar uctuaciones.
determinado si alguna medida teraputica puede prevenir el fra-
caso en estos grupos de alto riesgo. En la actualidad, dada la ecacia probada de los IBP y el benecio
marginal de los antagonistas-H2, no se recomienda la utilizacin
En caso de fracaso del tratamiento endoscpico, es recomendable de estos ltimos en la HDA. En pacientes con estigmas endosc-
un segundo intento de teraputica endoscpica, antes de plan- picos de alto riesgo, la terapia endoscpica debe asociarse a la
tear la ciruga. Esta actitud se sustenta en los resultados de un estu- administracin inicial de un bolus de IBP e infusin endovenosa
dio prospectivo y aleatorizado, que evalu de forma comparativa con dosis altas (8 mg/h) que se suele mantener durante las pri-
los resultados de la teraputica endoscpica con los de la ciruga meras 72 horas ya que ste es el periodo de mximo riesgo de
en un grupo de pacientes con signos de recidiva hemorrgica. La recidiva. En comparacin con el tratamiento con anti-H2 o place-
endoscopia se asoci a una menor tasa de complicaciones que la bo, el tratamiento con IBP reduce en estos pacientes la incidencia
ciruga, sin incrementar el riesgo de mortalidad. de recidiva y la necesidad de ciruga y, segn indica el metaa-
nlisis de los ensayos aleatorizados con ms de 5.000 pacientes,
Angiografia tambin reduce la mortalidad en pacientes con vaso visible no
sangrante o hemorragia activa. Est por establecer si las dosis
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o recidivante, usuales de IBP i.v., o dosis altas de IBP oral tambin podran ser
puede realizarse una arteriografa selectiva del tronco celaco y ar- efectivas. Su empleo puede considerarse cuando no se dispone
teria mesentrica superior. Esta exploracin permite diagnosticar de tratamiento con dosis altas intravenosas. Tras las primeras 72
hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sangu- horas, dado el menor riesgo de sangrado, se puede seguir el tra-
neo mnimo de 0,5 ml/min, aunque no suele detectar sangrados tamiento oral con IBP hasta la cicatrizacin de la lcera, para lo
venosos. La embolizacin arterial percutnea puede ser una alter- que puede ser suciente una dosis estndar.
nativa a la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica, especial-
mente en pacientes de alto riesgo quirrgico y/o en los centros Tras un episodio de HDA, los pacientes deben ser dados de alta
que cuentan con un servicio de radiologa vascular intervencio- hospitalaria con tratamiento de IBP por va oral por un tiempo
nista experimentado. Para la embolizacin de lesiones sangrantes, apropiado a su patologa de base. Aunque la administracin de
se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol polivinlico, pega- IBP a dosis estndar es suciente para la curacin de la mucosa de
mentos cianoacrlicos o coils. La angiografa tambin puede ser las lceras ppticas, es frecuente en nuestro medio utilizar dosis
til para diagnosticar lesiones que pueden pasar desapercibidas a dobles durante el periodo de cicatrizacin tras una HDA por lcera
la endoscopia, como tumores submucosos o lesiones vasculares. pptica. No hay evidencia que soporte esta medida, si bien tanto
los costes como los riesgos asociados son mnimos. La duracin y,
Tratamiento quirrgico en ocasiones, la dosis del tratamiento deben adaptarse a la patolo-
ga del paciente, recomendndose cuatro semanas para la lcera
Se debe plantear la ciruga urgente en caso de recidiva tras un duodenal y ocho para la lcera gstrica. Adems, los pacientes que
segundo tratamiento, o en caso de recidiva masiva tras un primer estn en tratamiento con AAS o AINE pueden necesitar un trata-
tratamiento endoscpico, o como tratamiento inicial en hemorra- miento prolctico con un IBP por un tiempo ms prolongado.
gias masivas en las que no se consigue la estabilidad hemodin-
mica inicial con reposicin intensiva de la volemia. En el contexto Octreotida/somatostatina
de la emergencia, la ciruga de eleccin suele ser la sutura de la
lesin sangrante asociada a una vagotoma y piloroplastia. Como Se ha sugerido que el tratamiento con somatostatina u octreti-
ya se ha comentado, la angiografa teraputica constituye una al- do puede reducir el riesgo de resangrado observado con antago-
ternativa a la ciruga, particularmente cuando la condicin clnica nistas-H2 o placebo, aunque no se ha demostrado que mejore la
del enfermo es muy precaria y el riesgo quirrgico es prohibitivo. ecacia de los IBP solos o asociados a tratamiento endoscpico,
por lo que no deben administrarse de manera rutinaria en la he-
Tratamiento mdico de la HDA pptica morragia por lcera pptica.

Inhibicin de la secrecin gstrica de cido Ferroterapia

La inhibicin de la secrecin cida gstrica favorece la cicatriza- La mayora de los pacientes (cerca de las 2/3 partes) presentan ane-
cin de las lesiones mucosas y adems favorece la agregacin mia ferropnica tras un episodio de HDA, por lo que es aconsejable
plaquetaria y la formacin y estabilizacin del cogulo. Se estima cursar un estudio del metabolismo frrico antes del alta y adminis-

64
Hemorragia gastrointest inal 3
trar suplementos de hierro, en caso de que se requieran, por va preceptivo realizar un control endoscpico en torno a las
oral o endovenosa si existe anemia grave y/o segn comorbilidad. ocho semanas para conrmar la cicatrizacin y asegurar, me-
diante estudio histolgico, el carcter pptico y benigno de
Medidas de carcter general la lesin.
Debe investigarse y en su caso tratar la infeccin por H.
La evidencia disponible indica que el tiempo en reiniciar la pylori en pacientes con lcera pptica sangrante, debien-
alimentacin no inuye en el curso evolutivo, por lo que en do conrmar la erradicacin. Las pruebas para H. pylori
pacientes con una lcera de bajo riesgo se puede hacer de presentan una tasa muy elevada de resultados falsamen-
forma precoz tras la endoscopia, mientras que en casos de te negativos cuando se realizan durante el episodio de
alto riesgo parece prudente mantener dieta lquida hasta hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben repetirse
transcurridas 24 h libres de hemorragia por si fuera necesario siempre que los resultados iniciales sean negativos. La
un nuevo tratamiento. erradicacin de H. pylori es ms ecaz que el tratamien-
Respecto al tiempo de ingreso hospitalario, se puede valorar el to con IBP en la prevencin de recidiva hemorrgica por
alta cuando ya no existe riesgo apreciable de recidiva. En lesio- lcera pptica. Adems, la tasa de recidiva hemorrgica
nes de bajo riesgo endoscpico y con contexto clnico favora- es an menor entre el subgrupo de pacientes con xito
ble, se podr plantear el alta hospitalaria en un intervalo < 24 h. en la erradicacin. El tratamiento emprico de la infeccin
Un tratamiento ambulatorio seguro en estos casos precisa una por H. pylori en estos pacientes, especialmente en el caso
evaluacin minuciosa del riesgo en funcin de la comorbilidad, de lcera duodenal, podra ser una alternativa en algunos
edad y adecuado soporte. Un reciente estudio epidemiolgico casos. Es recomendable establecer una terapia de man-
sugiere que el alta precoz no adecuada de los pacientes con tenimiento con antisecretores hasta que se conrme la
HDA puede relacionarse con un incremento de la mortalidad. efectividad del tratamiento erradicador. Posteriormente
Los estudios que han evaluado la historia natural de la lcera no es necesaria la administracin de IBP, salvo cuando se
pptica sangrante han demostrado que se precisan hasta 72 h necesite gastroproteccin por el empleo concomitante
para que una lesin de alto riesgo evolucione a una de bajo de AINE. El Captulo 16 resume las pautas de erradicacin
riesgo y que la mayora de las recidivas ocurren en este periodo, recomendadas por la Conferencia Espaola de Consenso
por lo que en lceras con criterios de alto riesgo es aconsejable para el diagnstico y tratamiento de esta infeccin.
prolongar la hospitalizacin al menos 72 horas. En pacientes con HDA pptica previa que requieren AINE,
La actividad fsica se restablece de forma progresiva de acuer- tanto el tratamiento con un AINE tradicional junto con IBP,
do con el grado de anemia posthemorrgica existente. La rea- como la monoterapia con un inhibidor selectivo de la COX-
nudacin de la actividad laboral depender de la recuperacin 2, se asocian a un riesgo residual alto de recurrencia hemo-
de sus valores hemticos y de las caractersticas del trabajo. rrgica. Con objeto de reducir al mximo dicho riesgo, estos
pacientes deben ser tratados con la combinacin de un in-
Tratamiento quirrgico hibidor selectivo de la COX-2 asociado a IBP. Por otra parte,
para el manejo ptimo de los pacientes que requieran AINE a
Como se ha comentado, la ciruga est indicada cuando la he- largo plazo se deben considerar tanto los potenciales riesgos
morragia no se logra controlar con las medidas teraputicas far- gastrointestinales, como los cardiovasculares que pueden
macolgicas y endoscpicas habituales, en pacientes con HDA verse incrementados con inhibidores COX-2 y tambin con
masiva o exanguinante o en aquellos con HDA persistente o reci- AINE tradicionales. En este punto, es interesante recordar que
divante tras un segundo tratamiento endoscpico. naproxeno comporta menos efectos cardiovasculares.
En pacientes con HDA pptica previa que requieren antia-
Si se sospecha que la hemorragia est causada por una fstula gregacin por patologa cardiovascular, la interrupcin pro-
aortoentrica (enfermo portador de injerto artico, aneurisma longada del AAS puede aumentar el riesgo de trombosis y se
artico, cuerpos extraos enclavados en esfago, etc.) debe reali- ha constatado que se asocia con un aumento signicativo de
zarse una endoscopia urgente y/o un angio-TC. Si se comprueba la tasa de mortalidad, por lo que es recomendable reiniciar
esta lesin, debe realizarse ciruga urgente, ya que la hemorragia el tratamiento con AAS entre el tercer y el sptimo da del
inicial autolimitada suele ir seguida, a las pocas horas, por una tratamiento endoscpico. Recientes estudios sugieren que el
hemorragia masiva generalmente mortal. riesgo de resangrado es menor al combinar el tratamiento
con AAS junto con un IBP que empleando antiagregacin
Prevencin de la recidiva a largo plazo con clopidogrel en monoterapia.
Si la lcera pptica no est asociada a la presencia de H. Pylori
Todos los pacientes que han sufrido una HDA por lcera pp- ni a la toma de AINE, debe valorarse abrir una investigacin
tica deben recibir un tratamiento antisecretor hasta lograr la de causas poco frecuentes de lcera pptica gastroduode-
cicatrizacin de la lesin. En el caso de la lcera gstrica es nal, incluyendo el gastrinoma.

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

Finalmente cuando la causa de la HDA es una esofagitis yeccin de adrenalina consigue resultados subptimos y debe
pptica o una lcera esofgica, deber instituirse trata- asociarse a un segundo mtodo hemosttico endoscpico,
miento de mantenimiento con un inhibidor de la bomba como la inyeccin de un agente esclerosante, un mtodo tr-
de protones. mico de contacto o la implantacin de clips. En pacientes con
estigmas endoscpicos de alto riesgo, la terapia endoscpica
Esquema teraputico debe asociarse con IBP en infusin endovenosa continua con
integrado en la HDA pptica objeto de reducir el riesgo de recidiva hemorrgica y la mor-
talidad. En un 15% a 20% de ocasiones la hemorragia persiste
La HDA pptica es una de las emergencias ms frecuentes en o recidiva. En estos casos se debe intentar un segundo trata-
los servicios de urgencia hospitalaria. La endoscopia urgente miento endoscpico, lo que reduce la necesidad de ciruga sin
permite el diagnstico de la lesin sangrante y establecer el aumentar la mortalidad ni el riesgo de complicaciones. En los
pronstico mediante la identicacin de los estigmas de hemo- pacientes en quienes fracasa el segundo tratamiento endosc-
rragia. Adems posibilita aplicar un tratamiento hemosttico y pico debe indicarse la ciruga. La embolizacin arterial percut-
ayuda a tomar decisiones sobre la conveniencia del ingreso, ya nea es una alternativa a la ciruga, especialmente en pacientes
que los pacientes con lesiones de bajo riesgo pueden ser dados de alto riesgo quirrgico.
de alta precozmente (Figura 3.3). El tratamiento endoscpico
est indicado en lceras con hemorragia activa o con presen-
cia de un vaso visible no sangrante, ya que reduce el riesgo de LECTURA RECOMENDADA
resangrado, la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer con-
Cuando se detecta un cogulo adherido al lecho ulceroso debe senso espaol sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar o no tra- lcera pptica. Med Clin (Barc) 2010; 135: 6081.
tamiento segn el signo subyacente. La monoterapia con in-

Figura 3.3. Esquema teraputico integrado en la HDA pptica

66
Hemorragia gastrointest inal 3
de las complicaciones ms frecuentes y graves de la cirrosis
BOX 1.
heptica, que adems puede actuar como desencadenante de
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA otras complicaciones como infecciones bacterianas y sndrome
DIGESTIVA NO VARICOSA hepatorrenal.
La reposicin de la volemia debe ajustarse a las siguientes
recomendaciones: LECTURA RECOMENDADA
Disponer de un buen acceso venoso con al menos 2
cnulas i.v. cortas y de grueso calibre (16G o 14G) para Bosch J, Abraldes JG, Albillos A, et al. Hipertensin Portal: recomen-
una rpida infusin de lquidos. daciones para su evaluacin y tratamiento: documento de consen-
La volemia se debe reponer con cristaloides o coloides so esponsorizado por la Asociacin Espaola para el Estudio del
a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusin. Una Hgado (AEEH) y el Centro de Investigacin Biomdica en Red de
reposicin excesiva de la volemia podra favorecer la enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Gastroenterol
recidiva hemorrgica. Hepatol 2012; 35: 421-50.
No es necesaria la transfusin de UCH para reponer la
volemia.

La transfusin de UCH se debe indicar cuando la Fisiopatologa


Hb desciende por debajo de 7 g/dl, con el objetivo
de mantenerla alrededor de 8 g/dl (Hto sobre 24%).
Para que se desarrollen varices, el aumento en el gradiente de
Dependiendo de factores como la comorbilidad, se puede
indicar la transfusin de UCH con Hb < 8 g/dl. presin portal (GPP) debe superar el valor umbral de 10 mmHg
La endoscopia urgente es imprescindible para el (por ello a este valor se le ha denominado hipertensin portal
diagnstico de la lesin sangrante, para identicar los clnicamente signicativa). Una vez formadas, se estima que las
estigmas de hemorragia y para posibilitar el tratamiento
varices pequeas (denidas como aquellas menores de 5 mm de
endoscpico.
dimetro) aumentan de tamao a grandes (mayores de 5 mm)
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR LCERA PPTICA a un ritmo de un 12% anual (Tabla 3.4). La rotura de la variz se
producir cuando la tensin que supera la pared de la misma
El tratamiento endoscpico est indicado en caso de
supera un punto crtico o punto de rotura. De acuerdo con la
hemorragia activa o de vaso visible no sangrante. Se
intentar desprender el cogulo adherido e identicar ley de Laplace, la tensin de la pared de las varices se puede
el signo subyacente. El tratamiento hemosttico no est expresar por la ecuacin:
indicado en pacientes con lesiones sin estigmas o con
presencia de manchas planas de hematina. Gradiente de presin entre
La monoterapia con inyeccin de adrenalina consigue el interior de la variz y la presin
x radio
resultados subptimos y debe asociarse a un segundo intraluminal esofgica o gradiente
mtodo hemosttico endoscpico, como la inyeccin de un Tensin
transmural de la variz
agente esclerosante, un mtodo trmico o la implantacin pared =
de clips. La revisin endoscpica electiva sistemtica no es variz Grosor de la pared
til.
La terapia endoscpica debe asociarse con IBP en infusin
endovenosa continua con objeto de reducir el riesgo de Varices esofgicas
recidiva hemorrgica y la mortalidad. Clasicacin en 2 categoras (Baveno II):
Cuando fracasa el tratamiento inicial se puede intentar un Pequeas (< 5 mm)
segundo tratamiento endoscpico. Si ste fracasa debe Grandes (> 5 mm)
indicarse ciruga. La embolizacin arterial percutnea es una
alternativa a la ciruga en pacientes de alto riesgo quirrgico. Varices gstricas (clasificacin de Sarin)
Varices esofagogstricas tipo 1: prolongacin
1. VEG1 subcardial de las varices esofgicas por la curvatura
3.5. Hemorragia menor gstrica

por hipertensin portal 2. VEG2


Varices esofagogstricas tipo 2: prolongacin
subcardial de las varices esofgicas por la curvatura
mayor hacia fundus
La HDA por hipertensin portal puede ser secundaria a rotura de Varices gstricas aisladas tipo 1: variz gstrica sin
varices esofagogstricas, varices ectpicas y/o gastropata de la 3. VG1 conexin con varices esofgicas (aisladas) situadas
hipertensin portal. en el fundus
Varices gstricas aisladas tipo 2: variz gstrica
Las varices esofgicas estn presentes en un 50% de los pacien- 4. VG2
localizada en cualquier otra localizacin
tes con cirrosis en el momento del diagnstico. En pacientes del estmago diferente del fundus y sin conexin
con las varices esofgicas
sin varices, la incidencia anual de desarrollo es del 6%. La he-
morragia digestiva por varices esofgicas (Figura 3.1) es una Tabla 3.4. Clasicacin de las varices esofagogstricas

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

La presin intravariceal depende del GPP. Mltiples estudios tabilidad hemodinmica y/o hematemesis franca se reco-
han demostrado que el GPP debe superar un valor dintel de mienda acortar este intervalo a 6 h.
12 mmHg para que se produzca la ruptura de la pared de la El diagnstico del origen variceal de la hemorragia se estable-
variz. Esta ecuacin tambin permite deducir que la dilatacin ce si se observa sangrado activo originado en las varices (en
de las varices (aumento del radio/tamao de la variz) y el adel- chorro o babeante); un cogulo de brina sobre ellas o pre-
gazamiento de su pared (aparicin de signos rojos) aumentan sencia de varices limpias, en ausencia de otras lesiones poten-
la tensin de la pared variceal facilitando su ruptura. Por ello, el cialmente sangrantes y presencia de sangre en el estmago.
riesgo de hemorragia es mucho mayor en pacientes con varices
grandes y/o con signos rojos y mucho menor en pacientes con Tratamiento del episodio
varices pequeas y sin signos rojos. hemorrgico agudo
Manifestaciones clnicas y diagnstico Medidas generales

Adems de la posible aparicin de hematemesis o mele- La mortalidad global por hemorragia variceal se cifra en un
nas y/o inestabilidad hemodinmica, en las horas o das 20%; aunque en pacientes con insuciencia heptica avan-
previos a la consulta, en muchos casos aparecen otras zada (Child-Pugh C) puede superar el 30%. Por ello, estos pa-
complicaciones de la cirrosis heptica como encefalopata, cientes deben ser tratados en unidades especializadas y por
disfuncin renal, alteracin hidroelectroltica e infecciones. personal especialmente entrenado.
Entre estas ltimas, cabe destacar la neumona por bron- El tratamiento inicial comprende la reposicin de la volemia,
coaspiracin, en especial en pacientes con encefalopata, la prolaxis de complicaciones secundarias a la hemorragia y
y la peritonitis bacteriana espontnea. El diagnstico se la hemostasia de la lesin sangrante (Figura 3.4).
establece mediante endoscopia digestiva alta urgente. Se La reposicin de la volemia debe ser restrictiva dado que una
recomienda practicar la endoscopia dentro de las primeras reposicin excesiva de la volemia puede aumentar el GPP y
12 h desde la llegada al hospital, aunque en caso de ines- propiciar la reanudacin de la hemorragia si sta se haba

Figura 3.4. Tratamiento sugerido en el manejo de hemorragia digestiva por varices esofgicas

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Hemorragia gastrointest inal 3
detenido. Como ya se ha comentado, actualmente se reco- Tratamiento hemosttico
mienda no transfundir si el hematocrito es superior a 21%
(hemoglobina > 7 g/dl), a menos que el paciente tenga una El tratamiento hemosttico de primera eleccin es el empleo
cardiopata isqumica o una hemorragia persistente. Los da- precoz de agentes vasoconstrictores que reducen el ujo y la
tos de que se dispone muestran que la transfusin de plasma presin portal combinado con tratamiento endoscpico con li-
fresco, concentrado de plaquetas o factor recombinante ac- gadura con bandas elsticas.
tivado VII (rFVIIa) no mejora el pronstico de estos pacientes. Tratamiento farmacolgico:
Se aconseja la colocacin de un catter central para la medi- Este tratamiento debe iniciarse en cualquier paciente
cin de la presin venosa y una cnula intravenosa de calibre con hipertensin portal que presente una hemorragia
grueso a n de realizar una transfusin rpida si es necesaria. digestiva, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
El frmaco que se utiliz inicialmente fue vasopresina, en
!! RECUERDA. El tratamiento de la hemorragia por varices incluye la actualidad sustituida por anlogo, terlipresina, por su
medidas generales, centradas en una reposicin cautelosa de la mejor perl de seguridad (menor toxicidad cardiovas-
volemia y la prolaxis de las complicaciones (prevencin de encefa- cular). La terlipresina es un potente vasoconstrictor que
lopata heptica, antibiticos prolcticos), y otras especcas, ba-
reduce el ujo sanguneo y la presin portal, as como el
sadas en el uso de frmacos vasoactivos y tratamiento endoscpico
para lograr la hemostasia. ujo sanguneo de las colaterales esofagogstricas y, en
consecuencia, la presin de las varices. Sin embargo, su
potente efecto vasoconstrictor no se limita al territorio
Profilaxis de las complicaciones esplcnico, por lo que no debe usarse en pacientes con
cardiopata o vasculopata isqumica. El efecto adverso
La administracin de antibiticos prolcticos desde el ms frecuente es el dolor abdominal. Efectos adversos
ingreso y durante los 5 das siguientes se ha demostrado graves como cardiopata isqumica y perifrica de novo
ecaz en la prevencin de la aparicin de infecciones por ocurren en menos del 3 % de los pacientes.
grmenes entricos, en particular la peritonitis bacteriana La terlipresina se administra en bolos i.v. de 2 mg/4 h has-
espontnea. Por s sola, la administracin de antibiticos re- ta 48 h despus de lograr la hemostasia y se mantiene
duce la mortalidad asociada a la hemorragia por varices. La habitualmente 72 h ms a mitad de dosis (1 mg/4 h) a n
administracin de quinolonas (noroxacino 400 mg/12h) de prevenir la recidiva hemorrgica precoz. La terlipresina
por va oral ha mostrado ser ecaz. No obstante, en pa- es el nico frmaco que ha demostrado una disminucin
cientes con fallo heptico avanzado, inestabilidad hemo- de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices.
dinmica, en tratamiento prolctico con quinolonas o en La somatostatina es una hormona endgena que inhibe
centros con alta incidencia de infecciones por grmenes la secrecin de hormona de crecimiento y de la mayo-
resistentes a las mismas se considera indicado usar cefa- ra de las hormonas vasodilatadoras gastrointestinales.
losporinas de tercera generacin por va endovenosa (cef- Por este mecanismo, disminuye el ujo sanguneo y la
triaxona 1g/da). presin portal, con pocos efectos sistmicos. La soma-
Otras complicaciones frecuentes en pacientes con hemorra- tostatina se emplea clnicamente en forma de perfusin
gia por varices son: la aparicin de insuficiencia renal y/o intravenosa continua, a razn de 250 g/h, en periodos
la aparicin de insuficiencia respiratoria, cuya prolaxis de 2 a 5 das. La perfusin debe estar precedida por la
consiste en una adecuada reposicin de la volemia y en la inyeccin de un bolo intravenoso lento de 250 g, que es
proteccin de la va area (en especial ante exploraciones/ aconsejable repetir siempre que se sospeche que se ha
tratamientos endoscpicos y en caso de pacientes con dis- interrumpido involuntariamente la infusin. La ecacia
minucin del estado cognitivo), respectivamente. en la reduccin del GPP es mayor con una dosis doble de
La encefalopata heptica podra prevenirse mediante la la convencional (500 g/h); y parece que podra aumen-
eliminacin de restos hemticos del tubo digestivo (aspirado tar la ecacia del frmaco en pacientes con hemorragia
del contenido gstrico, enemas de limpieza). En caso de apa- activa en la endoscopia inicial. Los efectos adversos son
ricin de encefalopata debemos administrar disacridos no leves, como nuseas, vmitos e hiperglicemia, y pueden
absorbibles por SNG. estar presentes hasta en un 30% de los casos, aunque
casi nunca implican una retirada del frmaco.
La octreotida y el vapreotido son anlogos sintticos de la
LECTURA RECOMENDADA somatostatina, de vida media ms prolongada y que retie-
nen algunos de sus efectos, especialmente la inhibicin de
Reverter E, Tandon P, Augustin S, et al. A MELD-Based Model to De-
termine Risk of Mortality Among Patients with Acute Variceal Blee- la secrecin de pptidos vasodilatadores. En estudios con-
ding. Gastroenterology 2013; 19. trolados han demostrado su ecacia siempre asociados a
tratamiento endoscpico y a dosis de 50 g/h i.v.

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Tratamiento endoscpico: aproximadamente en la mitad de los casos se produce


La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas una recidiva al desinar el baln. Adems el procedimien-
elsticas es la tcnica endoscpica de eleccin por su to presenta numerosas complicaciones graves asociadas
menor riesgo y mayor ecacia que la escleroterapia. La (en ms del 25% de los casos), entre las que destacan la
primera sesin se suele efectuar durante la endoscopia neumona por aspiracin y la rotura esofgica. Por ello, el
diagnstica (si sta es realizada por personal experimen- taponamiento esofgico debe emplearse slo como me-
tado). Se recomienda una segunda sesin a los 10-15 dida temporal, no ms de 24 horas, y debe ser llevado a
das de la primera a n de acelerar el proceso de erradi- cabo por personal experto y en condiciones que permitan
cacin de las varices y prevenir recidivas. una estricta vigilancia (UCI o unidad de sangrantes).
La escleroterapia endoscpica puede utilizarse en caso de
que la ligadura no sea tcnicamente posible (varices de
pequeo tamao, imposibilidad tcnica en la succin de
la variz, etc.). sta consiste en la inyeccin mediante control
endoscpico de sustancias esclerosantes (polidocanol al
1-2%, etanolamina al 5%) dentro de la variz o perivariceal.
As se consigue la obliteracin de las varices esofgicas me-
diante trombosis y/o reaccin inamatoria a su alrededor.

!! RECUERDA. El tratamiento endoscpico de eleccin en las varices


esofgicas es la ligadura endoscpica. La escleroterapia slo debera
utilizarse en casos excepcionales en los que la ligadura no sea factible.

Las complicaciones ms frecuentes de las tcnicas en-


doscpicas son lceras esofgicas, que pueden causar
hemorragias y perforacin del esfago, estenosis esof-
gica, sepsis y complicaciones respiratorias. La mortalidad
de la tcnica, en el tratamiento urgente de la hemorragia,
alcanza el 5%. Figura 3.5. TIPS, o derivacin portosistmica percutnea
intraheptica (DPPI)
Tratamientos de rescate:
A pesar de las medidas previamente descritas, en un 10-20% Recientemente se ha propuesto la utilizacin de prte-
de los pacientes no se lograr el control de la hemorragia, sis esofgicas metlicas autoexpandibles como alter-
o tras un control inicial, el paciente presentar una recidiva nativa al baln de Sengstaken. Datos preliminares de un
precoz. Si la hemorragia es leve (sin repercusin hemodin- estudio aleatorizado sugieren que estas prtesis tendran
mica) puede considerarse la posibilidad de intentar un se- una ecacia similar pero menos efectos adversos que el
gundo tratamiento endoscpico, especialmente si la tcnica baln. Si estos datos se conrman convertiran esta tcni-
endoscpica previa no se realiz en condiciones ideales. En ca en la alternativa de eleccin en esta situacin.
caso contrario, se considera la derivacin portosistmica per- Derivaciones portosistmicas. DPPI: La derivacin por-
cutnea intraheptica (DPPI) como tratamiento de eleccin tosistmica percutnea intraheptica (DPPI), ms conoci-
(Figura 3.5). En casos de hemorragia masiva, y siempre de da como TIPS (Figura 3.5), acrnimo de las iniciales de
manera transitoria, se puede conseguir la hemostasia median- su denominacin anglosajona (transjugular intrahepatic
te la colocacin de un baln de taponamiento o una prtesis portosystemic shunt), ha sustituido prcticamente a la ci-
esofgica autoexpandible. ruga derivativa, tanto en situaciones de urgencia como
Taponamiento esofgico. Existen dos tipos de tapona- electivas. La DPPI consiste en la creacin de una deriva-
miento: la sonda de Sengstaken-Blakemore, provista de un cin portosistmica intraheptica de dimetro prejado
baln gstrico para jar la sonda en el cardias y otro eso- (calibrada) por mtodos de radiologa intervencionista.
fgico para compresin directa de las varices; y la sonda El procedimiento per se entraa una serie de riesgos: he-
de Linton-Nachlas, provista de un solo baln de gran ca- moperitoneo, hemobilia, lesiones vasculares, lo que exi-
pacidad (600 ml), el cual, una vez insuado, se impacta en ge que sea realizada por personal altamente cualicado
el cardias mediante una traccin continua (1kg de peso). en centros de referencia, que permitan, realizar un mni-
Ambos tipos de baln poseen una gran ecacia (70-90%) mo de exploraciones anuales que probablemente nunca
en la consecucin de la hemostasia primaria, aunque debera ser inferior a 5-10 procedimientos.

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Hemorragia gastrointest inal 3
La principal limitacin anterior de la DPPI, la disfuncin tes de alto riesgo. Es posible que el MELD sea uno de estos
por estenosis progresiva del tracto parenquimatoso o parmetros.
de la vena supraheptica por proliferacin de neontima,
que obligaba a un estrecho seguimiento e intervencio-
!! RECUERDA. Los pacientes de alto riesgo de fracaso teraputico
nismo, se ha reducido de manera drstica con el uso de deberan ser remitidos a centros especializados donde pudiera im-
prtesis recubiertas con PTFE (politetrauoretileno), que plantarse una DPPI en las primeras 24-72 horas desde el inicio de la
son las de eleccin en la actualidad. Si bien con la uti- hemorragia.
lizacin de las nuevas prtesis recubiertas el riesgo de
desarrollar encefalopata heptica tambin ha disminui-
do, ste sigue siendo un problema relevante ya que sta
LECTURA RECOMENDADA
puede aparecer hasta en un 30% de los pacientes, y en
un 5% es lo bastante grave como para requerir reduccin Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, et al. Early TIPS (Transjugular
e incluso oclusin de la DPPI. El riesgo es especialmente Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early
importante en pacientes mayores de 65 aos, con ante- use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J
Med 2010; 24; 362 (25):2370-9.
cedentes de encefalopata y con el uso de DPPI de mayor
dimetro (> 10 mm) o descensos muy importantes del
GPP post-DPPI (inferior a 5-6 mmHg). Papel de la ciruga en el tratamiento
La DPPI, como tratamiento de rescate en el episodio agu- del episodio agudo de hemorragia
do hemorrgico, logra controlar la hemorragia en ms
del 90% de los pacientes. No obstante, a pesar de ello, la Ciruga derivativa: la ciruga derivativa, especialmente las
mortalidad en este escenario es muy elevada (superior al anastomosis portocava terminolaterales, es muy ecaz en el
50%) debido a que los pacientes en quienes ha fracasado control del episodio hemorrgico. No obstante, estas inter-
el tratamiento mdico/endoscpico inicial se hallan en venciones quirrgicas urgentes se asocian a un alto riesgo
una situacin en la que son frecuentes las complicacio- de complicaciones y muerte (hasta el 50%) en pacientes con
nes spticas, con deterioro adicional de su funcin hep- insuciencia heptica avanzada, lo que limita su aplicabilidad
tica o con fallo multiorgnico. en pacientes con Child-Pugh superior a 10 puntos. Ello, junto
a la disponibilidad, ecacia y seguridad de la DPPI con prtesis
DPPI precoz en el tratamiento agudo recubiertas, ha llevado a una escasa utilizacin de las anasto-
de la hemorragia por varices esofgicas mosis portosistmicas quirrgicas en el momento actual.
en paciente con alto riesgo de fracaso teraputico Transeccin esofgica: la transeccin esofgica mediante
aparatos de autosutura (stappler) es una intervencin qui-
Dos estudios aleatorizados han mostrado que la utilizacin rrgica relativamente sencilla y rpida que, aunque entraa
precoz de la DPPI, en el tratamiento del episodio agudo he- mayor riesgo de recidivas tardas que las derivaciones por-
morrgico en pacientes con alto riesgo de que el tratamiento tosistmicas, en ocasiones resulta la nica opcin en pa-
mdico/endoscpico inicial fracase, logra un mejor control cientes con trombosis esplenoportal que presentan hemo-
del episodio hemorrgico y, lo que es ms importante, una rragias incoercibles, a pesar del tratamiento farmacolgico
mayor supervivencia. La denicin de alto riesgo en un estu- y endoscpico.
dio se bas en criterios hemodinmicos (GPP mayor o igual
a 20 mmHg) y en el otro, en criterios clnicos de fcil aplica- Profilaxis primaria
cin en cualquier centro (pacientes con Child-Pugh C hasta de la hemorragia por varices
13 puntos o Child-Pugh B con hemorragia activa en la en-
doscopia inicial, a pesar de estar ya recibiendo frmacos va- El objetivo de este tratamiento es prevenir la aparicin de la pri-
soactivos). Un reciente estudio observacional ha conrmado mera hemorragia por rotura de varices en pacientes que nunca
el mejor pronstico de estos pacientes de alto riesgo cuando han sangrado.
son tratados con una DPPI de forma precoz (en las primeras
72 horas desde su ingreso hospitalario). Estos datos pueden Seleccin de pacientes candidatos
hacer cambiar el manejo teraputico de los pacientes con ci-
rrosis heptica que presentan un episodio de hemorragia di- El riesgo de presentar hemorragia variceal es mayor en pacientes
gestiva alta por varices esofgicas de alto riesgo (Figura 3.4). con varices de gran tamao (> 5 mm), presencia de signos ro-
Si bien los criterios de alto riesgo de fracaso teraputico que jos en la pared y mala funcin hepatocelular. A efectos prcticos,
se utilizan son los anteriormente sealados, en la actualidad todos los pacientes con varices son susceptibles de recibir trata-
existen en marcha estudios dirigidos a identicar variables miento prolctico, excepto pacientes Child-Pugh A con varices
que permitan hallar de forma ms precisa an a los pacien- pequeas (Grado I) y sin signos rojos.

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Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

Tratamiento farmacolgico carvedilol pero parece que, en la prolaxis primaria, una dosis
mxima de 12,5 mg/da (que puede administrarse en una sola
El tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos toma) sera suciente. En un estudio, el carvedilol se mostr
(propranolol o nadolol) reduce aproximadamente a la mitad ms ecaz que la ligadura endoscpica en prolaxis primaria.
el riesgo de hemorragia. Se emplean a dosis crecientes se- Este frmaco debe ser ms ampliamente evaluado pero si estos
gn tolerancia clnica y siempre que la frecuencia cardaca resultados se conrman es posible que el carvedilol pase a ser
no disminuya a menos de 55 lpm y la tensin arterial sistlica el tratamiento farmacolgico de eleccin en la prolaxis prima-
a menos de 80-90 mmHg. La dosis inicial de propranolol es ria, especialmente en pacientes no hipotensos.
de 20 mg dos veces al da. La dosis media es de 60 mg dos La combinacin de tratamiento farmacolgico ms ligadura
veces al da, y la mxima es de 160 mg dos veces al da. Para el endoscpica no ofrece ventajas al uso aislado de cualquiera
nadolol, la dosis inicial es 20 mg/da; la media, de 60 mg/da de ellos en este contexto y por ello no se recomienda en pro-
y la mxima, de 240 mg/da. laxis primaria.
Un 15% de pacientes experimenta efectos adversos que obli-
gan a reducir la dosis o abandonar el tratamiento. Entre estos, Tratamiento endoscpico
los ms comunes son cansancio, bradicardia, disnea, bron-
coespasmo, insomnio, apata y disfuncin erctil. En ningn La escleroterapia ha sido abandonada en la prolaxis primaria ya
estudio se ha comunicado una muerte por efectos adversos que no se demostraron ventajas respecto a no tratar a los pacien-
de los betabloqueantes. Un estudio ha sugerido que el uso tes. Por el contrario, la ligadura endoscpica de las varices con
de betabloqueantes podra empeorar el pronstico de los bandas elsticas s ha demostrado ser ecaz en esta indicacin.
pacientes con ascitis refractaria. No obstante, la calidad del La ligadura endoscpica con bandas elsticas se hace en forma
estudio ha sido criticada y los datos no reproducidos. Hasta de sesiones repetidas, a intervalos de 2-3 semanas hasta conse-
disponer de datos denitivos no se considera contraindicado guir erradicar o disminuir sensiblemente el nmero y el tamao
su uso en estos pacientes, si bien parece sensato utilizarlos de las varices. Suelen ser necesarias, al menos, tres sesiones de
con prudencia en esta indicacin. ligadura endoscpica, que se repiten en caso de reaparicin de
En caso de efectos secundarios se ha sugerido que la inte- las mismas en los controles sucesivos que deben efectuarse ini-
rrupcin brusca del tratamiento puede favorecer la aparicin cialmente a los 3 y 6 meses, y luego a intervalos anuales.
de hemorragia por un fenmeno de rebote en la presin
portal y variceal. Es por ello que, aunque no exista una de- Tratamiento farmacolgico vs endoscpico
mostracin fehaciente de este efecto, debe recomendarse a
los pacientes tomar la medicacin de forma regular y, en caso Los estudios comparativos de ligadura frente al tratamiento beta-
necesario, disminuir la dosis de forma gradual. bloqueante muestran que si bien la ligadura endoscpica se aso-
Una vez instaurado el tratamiento farmacolgico no es ne- cia a una menor incidencia de hemorragia en el seguimiento, su
cesario realizar endoscopias de seguimiento. En caso de que, coste es muy superior, tiene mayor riesgo de complicaciones (in-
por algn otro motivo, se realice una nueva endoscopia, los cluso de muerte) y no implica una mayor supervivencia. Por ello, si
hallazgos referentes a las varices esofgicas (eventual des- bien ambas alternativas pueden ser utilizadas, dependiendo de las
cripcin de un aumento de tamao o aparicin de signos preferencias del paciente y la experiencia del facultativo, es nuestra
rojos no descritos con anterioridad) no deben promover un recomendacin restringir el tratamiento con ligadura a pacientes
cambio en la actitud teraputica (ejemplo, sustituir los beta- que no puedan recibir o no toleren el tratamiento farmacolgico.
bloqueantes por ligadura). Aunque es una prctica extendida el hecho de proponer el tra-
El carvedilol, un betabloqueante no cardioselectivo que ana tamiento prolctico con ligadura a aquellos pacientes que no
en la misma molcula un efecto bloqueante alfaadrenrgico, presentan una respuesta hemodinmica adecuada al tratamien-
consigue mayores reducciones del GPP que el propranolol. El to con betabloqueantes, diversos estudios muestran que en esta
efecto del carvedilol sobre la frecuencia cardaca es menor que poblacin de no-respondedores la ligadura no logra mejorar el
el de los betabloqueantes, lo que facilitara su administracin pronstico. Por ello, en la actualidad no est denido cul debera
en pacientes con bradicardia basal. No obstante, el efecto hi- ser el tratamiento de eleccin en los pacientes sin una adecuada
potensor ms marcado lo hara de ms difcil administracin respuesta del GPP al tratamiento con betabloqueantes, pero todo
a pacientes hipotensos. Es de especial relevancia el hecho de parece indicar que cambiar a ligadura no sera una buena opcin.
que carvedilol es capaz de lograr un descenso adecuado del
GPP (> 20% del valor basal o por debajo de 12 mmHg) en ms Pacientes sin varices esofgicas
del 50% de pacientes en los que este efecto no se haba lo-
grado administrando propranolol. La administracin de carve- Se estima que el riesgo de desarrollar varices en pacientes que
dilol se inicia con una dosis de 6,25 mg/da incrementndose no las presentan es de un 5% anual y por ello se recomienda
si es bien tolerada. No est claro cul es la dosis ms ecaz de su reevaluacin endoscpica cada 2-3 aos. Es importante

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Hemorragia gastrointest inal 3
destacar que si el gradiente de presin portal es inferior a 10 debajo de la unin gastroesofgica a lo largo de la curvatura me-
mmHg, el paciente no desarrollar varices hasta que el GPP nor del estmago, y GOV2, que son las que se extienden ms all
supere este valor dintel. No existe en la actualidad ningn tra- de la unin gastroesofgica en el fundus del estmago (Figura
tamiento capaz de prevenir la formacin de varices. 3.6). Las IGV incluyen IGV1, que son las ubicadas en el fundus
del estmago y que son tambin denominadas varices fndicas,
Pacientes con varices pequeas e IGV2, que se reeren a las varices ectpicas situadas en cual-
sin signos de riesgo quier parte del estmago. Esta clasicacin tiene importantes
implicaciones clnicas en relacin con la incidencia, riesgo de
En pacientes con varices pequeas, el riesgo de desarrollar varices sangrado y de tratamiento. Las GOV1 representan casi el 75%;
voluminosas es del 25% a los 2 aos. El tratamiento betabloqueante las GOV2, el 21%, IGV1, menos de 2% y las IGV2, el 4% de todas
puede disminuir el riesgo de progresin, por lo que puede iniciarse las VG. Las GOV1 son una continuacin de las varices esofgicas
en esta fase si no existen contraindicaciones, aunque sta no es y comparten con ellas la misma anatoma vascular y la misma
una indicacin establecida. Si no se inicia tratamiento, es prudente respuesta al tratamiento ya descrito. El tratamiento es diferen-
efectuar endoscopias de seguimiento con intervalos ms cortos. te para las IGV1 y GOV2. No obstante, aunque los estudios ms
Por lo general, los enfermos aceptan bien un control anual; en es- recientes detallan especcamente los diferentes tipos de GV, la
pecial, si se realiza con sedacin (aceptabilidad prxima al 100%). mayora de los datos disponibles provienen de series retrospec-
tivas y heterogneas de pacientes con diferentes etiologas de
Prevencin de la recidiva hemorrgica hipertensin portal (cirrtica y no cirrtica) y diferentes tipos de
GV. Por todo ello, el tratamiento ptimo de las varices gstricas
El tratamiento de eleccin en la prevencin de la recidiva hemo- no est bien denido.
rrgica es el empleo combinado de betabloqueantes no cardio-
selectivos y la ligadura endoscpica con bandas elsticas de las Profilaxis primaria en varices IGV1 y GOV2
varices. Este tratamiento ha mostrado ser ms ecaz que cual-
quiera de los dos administrados de forma aislada (Figura 3.4). El riesgo de hemorragia de estas varices es poco conoci-
La asociacin de 5-mononitrato de isosorbida al tratamiento be- do pero probablemente se situara alrededor de un 10-15%
tabloqueante potencia la reduccin de la presin portal y podra anual. Los factores descritos que se han relacionado con un
utilizarse en combinacin al tratamiento endoscpico. mayor riesgo de hemorragia son los mismos que en las vari-
ces esofgicas (tamao, presencia de signos rojos y grado de
!! RECUERDA. La recidiva hemorrgica tras el control inicial de la he- insuciencia heptica). No existen datos sucientes para re-
morragia es muy frecuente . Por este motivo, resulta preceptivo iniciar comendar cul es la mejor estrategia prolctica en estos pa-
un tratamiento especco para su prevencin. ste se basa en el uso cientes. Nuestra prctica habitual es utilizar betabloqueantes y
de betabloqueantes no cardioselectivos ms ligadura de las varices
abstencin teraputica en caso de no tolerancia a los mismos.
hasta su erradicacin.
En espera de ms datos consideramos que el riesgo inherente

Como se ha mencionado previamente,


la DPPI se reserva para aquellos pacien-
tes que vuelven a presentar una he-
morragia por varices a pesar de recibir
tratamiento adecuado combinado con
frmacos y ligadura endoscpica.

Varices gstricas
La prevalencia de varices gstricas (VG)
en pacientes con cirrosis se estima en
aproximadamente un 17%. De acuerdo
a su ubicacin dentro del estmago, las
VG se clasican como varices esofago-
gstricas (GOV) y varices gstricas aisla-
das (IGV) (vese Tabla 3.4).

Las GOV se dividen en GOV1, que son


varices esofgicas que se extienden por Figura 3.6. Localizacin anatmica de varices gstricas

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Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

al uso de adhesivos, como el cianoacrilato, no est justicado El taponamiento con la sonda de Linton-Nachlas se podra uti-
en esta indicacin. lizar como puente a tratamientos derivativos en caso de hemo-
rragia masiva o incoercible. En estos pacientes, la DPPI ha mos-
Tratamiento agudo de hemorragia trado una ecacia del 90% con una tasa de recidiva muy baja.
digestiva por IGV1 y GOV2 (Figura 3.7) Cuando las varices gstricas aisladas (VG1) se producen por
trombosis esplnica (hipertensin portal preheptica), la es-
El tratamiento inicial recomendado es similar al realizado en la plenectoma es el tratamiento curativo.
hemorragia por varices esofgicas. En el caso de las varices gs- En pacientes con varices fndicas de gran tamao es frecuen-
tricas, el tratamiento endoscpico de eleccin es la inyeccin de te observar la presencia de una gran colateral esplenorrenal. En
sustancias adhesivas como N-butil-cianoacrilato o isobutil-2-cia- estos casos se ha descrito una nueva opcin teraputica: la obli-
nocrilato. stas son sustancias que polimerizan en contacto con teracin retrgrada intravascular del shunt esplenorrenal (BRTO,
la sangre. En manos expertas, esta tcnica ha mostrado lograr el del anglosajn Baloon Retrograde Transvenous Obliteration; vase
control de la hemorragia aguda por varices gstricas en ms del Figura 3.8). Esta tcnica consiste en la canulacin de la vena
90% de los casos y ser ms ecaz que la ligadura endoscpica. renal izquierda a travs de la vena yugular o femoral, oclusin
de la misma con baln y posterior inyeccin de un esclerosante
!! RECUERDA. En las varices gstricas localizadas en el fundus del para trombosar el shunt y las varices gstricas. Estudios iniciales
estmago, el tratamiento endoscpico a utilizar es la inyeccin de demuestran que este tratamiento podra ser efectivo, aunque
adhesivos tisulares. su seguridad y ecacia real estn an por determinar. Probable-
mente podra indicarse en pacientes en los que se establece la
indicacin de una DPPI pero esta tcnica est contraindicada
Las complicaciones de esta tcnica incluyen el tromboem- por la presencia de encefalopata heptica previa recurrente.
bolismo de cianoacrilato, la adhesin inadvertida del inyector La recomendacin general es el inicio precoz de tratamiento
a la variz y una ulceracin profunda de la mucosa cuando cae farmacolgico, seguido de inyeccin por va endoscpica de
el compuesto, 3-5 das despus. sustancias adhesivas, tcnica que siempre debe ser realizada

Figura 3.7. El tratamiento inicial de la HDA por varices gstricas es similar al de la HDA por varices esofgicas. En el caso de las varices gstricas, el
tratamiento endoscpico de eleccin es la inyeccin de sustancias adhesivas

74
Hemorragia gastrointest inal 3

Figura 3.8. A. Varices gstricas alimentadas por venas colaterales proviniente de VRI, VGI, VGC y VGP. B. La obliteracin retrgrada intravascular
del shunt esplenorrenal constituye una nueva opcin terpeutica descrita en pacientes con HDA por varices fndicas y con presencia de una
gran colateral esplenorrenal

por personal con experiencia. En casos de hemorragia masi- BOX 2.


va o fallo de tratamientos previos, la DPPI sera el tratamiento
de eleccin. No se recomienda un segundo tratamiento en- HEMORRAGIA POR HIPERTENSIN PORTAL
doscpico en estos pacientes.
La hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis heptica
Una vez se logra controlar el episodio inicial, si bien los datos puede desencadenar otras descompensaciones clnicas de
son escasos, parece recomendable la instauracin de trata- la enfermedad heptica (ascitis, encefalopata heptica).
miento farmacolgico con betabloqueantes y, en caso de Por ello, adems de adoptar medidas para controlar el
episodio hemorrgico, deben tomarse precauciones para
persistencia de varices, realizar nuevas sesiones de inyeccin
prevenir estas complicaciones.
de adhesivo tisular hasta lograr la erradicacin de las mismas. La morbimortalidad de un episodio hemorrgico en
No es infrecuente que con la primera sesin las varices ya pacientes con cirrosis heptica es elevada y, por ello, estos
hayan desaparecido, pero en pacientes se pueden requerir 2 enfermos deben ser tratados en unidades especializadas.
El tratamiento del episodio hemorrgico incluye medidas
o 3 sesiones para lograr la erradicacin.
generales, como el uso de antibiticos prolcticos y una
cuidadosa reposicin de la volemia, y medidas para logar
el control de la hemorragia. stas se basan en el uso de
LECTURA RECOMENDADA frmacos vasoactivos y ligadura endoscpica de las varices.
Los pacientes que presenten factores pronsticos (Child
Garca-Pagn JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Management C hasta 13 puntos, Child B ms hemorragia activa en la
of Gastric Varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Jul 27. endoscopia diagnstica a pesar del tratamiento con frmacos
vasoactivos o un GPP superior a 20 mmHg) que indican
un alto riesgo de fracaso al utilizar frmacos vasoactivos y
ligadura, deberan ser remitidos de forma urgente a centros
Gastropata de la hipertensin portal de referencia para la realizacin de una DPPI precoz.

Esta entidad se caracteriza por una dilatacin difusa de los va-


sos de la mucosa gstrica con un consiguiente aumento del El nico tratamiento de ecacia comprobada es la administra-
ujo sanguneo en la misma. La lesin adopta dos patrones cin continuada de propranolol. Se ha utilizado con xito limita-
endoscpicos: la gastropata severa, caracterizada por la pre- do la coagulacin endoscpica con plasma de Argn. Los anti-
sencia de mltiples manchas rojas de pequeo tamao, pla- cidos, inhibidores de los receptores H2 y sucralfato carecen de
nas, localizadas en el cuerpo y en el antro gstrico, algunas de utilidad en estos casos. Una variante del sndrome lo constituye
las cuales rezuman sangre; y la forma leve, en la que la mu- el hallazgo de lesiones similares en el colon (colopata hiper-
cosa muestra un patrn en mosaico, con zonas lineales ms tensiva). En raras ocasiones estos pacientes presentan hemo-
plidas que rodean mucosa de aspecto hipermico, o un cier- rragias tan frecuentes y refractarias como para requerir una DPPI,
to grado de hiperemia difusa (en sarampin) (Figura 3.1). que suele ser muy ecaz en el control de la hemorragia.
Clnicamente, la gastropata de la hipertensin portal puede
manifestarse como episodios hemorrgicos francos (muy Varices ectpicas
poco frecuentes) en forma de melenas, o, ms a menudo,
como prdidas sanguneas ocultas y anemia ferropnica cr- Las varices ectpicas (VEc) ocasionan menos del 5% de las hemo-
nica que requiere transfusiones repetidas. rragias digestivas en pacientes con hipertensin portal. El control

75
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

de la hemorragia en estos casos depender de las dicultades en el en Atencin Primaria y el tercer motivo de consulta en apara-
diagnstico inicial y de la posibilidad de acceder al sitio exacto de la to digestivo. La HDB grave se presenta con una frecuencia de
hemorragia. Los tratamientos locales (ligadura, escleroterapia, em- 20-37 casos/100.000 habitantes, correspondiendo al 15-25%
bolizacin) conllevan una alta tasa de resangrado y los tratamientos de todos los ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva.
quirrgicos, una alta morbimortalidad. La DPPI logra una reduccin La HDB grave se presenta fundamentalmente en pacientes
de la presin portal, y de esta forma disminuye el riesgo de rotura de de edad avanzada y, aunque en el 75-80% de los casos la
la variz, por lo que podra constituir una opcin teraputica ecaz hemorragia es autolimitada, es motivo de hospitalizaciones
en pacientes con VEc que no responden a tratamiento local. ms prolongadas y de una mayor utilizacin de recursos sani-
tarios que la HDA. La tasa de mortalidad es del 2,4%, aunque
puede llegar hasta el 23% en los pacientes en los que el epi-
sodio de HDB se produce durante un ingreso hospitalario. En
3.6. Hemorragia digestiva baja todo caso, la mayora de los fallecimientos guardan relacin
con la descompensacin de una enfermedad de base o por
una enfermedad nosocomial y no tanto por la hemorragia
Definicin y epidemiologa en s misma.
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad.
La hemorragia digestiva baja (HDB) se dene anatmicamen- Excluida la patologa anorrectal benigna, en nios y jvenes
te como aquella que se origina en un punto del tubo digesti- las causas ms habituales son el divertculo de Meckel, los
vo distal al ngulo de Treitz. Tambin puede ser denominada plipos juveniles y la enfermedad inamatoria intestinal,
como sangrado intestinal al abarcar tanto el intestino delga- mientras que en adultos y ancianos los divertculos y las an-
do como el grueso. En el 75-80% de los casos tiene su origen giodisplasias de colon son las causas ms comunes. Cada vez
en el colon y recto, y se estima que en un 15% se localiza en se da mayor importancia al posible papel etiolgico del AAS
el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos y los AINE en la HDB.
no se consigue establecer el diagnstico de certeza. Se ha
propuesto la divisin de esta entidad en dos, en funcin de Evaluacin inicial
la exploraciones endoscpicas utilizadas. As, la HDB queda-
ra denida como aquella al alcance de la colonoscopia, es Adems de las consideraciones descritas en la HDA, la sintoma-
decir, recto, colon e leon distal, y se aadira el trmino de tologa acompaante en la HDB puede ser orientativa en el diag-
hemorragia digestiva media para la originada en el intestino nstico etiolgico. La presencia de dolor abdominal sugiere una
delgado, cuyo diagnstico se basa en los estudios de cpsula etiologa isqumica o inamatoria, mientras que los divertculos
endoscpica y enteroscopia. Sin embargo, para la estratica- y la angiodisplasia suelen ser causa de hemorragia indolora. El
cin inicial del paciente durante la asistencia urgente, es ms dolor anal acompaa a la hemorragia producida por sura anal
operativo mantener la clasicacin tradicional. Se dene el o hemorroides. La diarrea sanguinolenta sugiere enfermedad in-
trmino de hemorragia digestiva de origen indeterminado amatoria intestinal o infeccin, mientras que el estreimiento
o de origen oscuro a aquel sangrado digestivo visible, per- puede asociarse a un proceso neoformativo o a hemorroides. El
sistente o recurrente, en el que despus de realizar una en- cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso
doscopia digestiva alta y una colonoscopia no se llega a un neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos.
diagnstico etiolgico.
El espectro de presentacin clnica y gravedad comprende En la exploracin fsica es fundamental la exploracin anal con
desde el leve sangrado hemorroidal hasta la hemorragia ma- tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la
siva por lesiones vasculares. Los trminos rectorragia y hema- presencia de patologa anorrectal benigna o masas rectales. En el
toquecia se utilizan indistintamente para describir estas pr- abdomen se ha de hacer una bsqueda intencionada de viscero-
didas hemticas pero no sirven para identicar la intensidad megalias o de masas abdominales.
o la gravedad del cuadro, ni tampoco aseguran que el origen
sea realmente ms all del ngulo de Treitz. La HDB se puede Factores pronsticos
presentar tambin en forma de melenas. Por tanto, el aspec-
to de la exteriorizacin hemorrgica depender de la distan- En la HDB no existe tanta informacin como en la HDA acerca de
cia al ano del punto de sangrado, la velocidad del trnsito y factores pronsticos. Con stos se pretende predecir la gravedad
la intensidad del sangrado. Hasta en un 12% de casos con y decidir si es necesario un ingreso hospitalario en funcin de la
diagnstico inicial de HDB, su origen es alto, especialmente gravedad, la posibilidad de resangrado, la necesidad de interven-
en las hemorragias masivas. cin teraputica o la mortalidad, o si por el contrario es seguro el
La HDB no grave se presenta hasta en el 20% de la poblacin estudio ambulatorio a travs de consultas externas en los casos
y puede llegar a representar 4-6 de cada 1.000 actos mdicos no graves.

76
Hemorragia gastrointest inal 3
El modelo BLEED fue diseado para evaluar tanto a pacientes torios no esteroideos, edad avanzada y la localizacin en colon
con HDA como con HDB, y evala la persistencia de sangra- derecho. El sangrado suele presentarse de forma repentina con
do, la presin sistlica arterial baja (< 100 mmHg), tiempo de clnica indicativa de prdida hemtica importante. La hemorra-
protrombina alterado (> 1,2 veces control), la alteracin del gia por divertculos cede espontneamente en la mayora de los
estado de consciencia y la presencia de enfermedades aso- pacientes (80-90%), aunque puede recidivar hasta en un 25% de
ciadas descompensadas. Con este modelo, los pacientes son los casos durante la hospitalizacin. La tasa de recurrencia a lar-
clasicados en bajo riesgo, si no presentan ninguno de estos go plazo de la hemorragia diverticular se incrementa desde el
criterios, y en alto riesgo, si presentan uno o ms. 9%, en el primer ao, hasta el 48% en los 10 siguientes. Despus
En el modelo de Velayos se manejan 3 factores predictivos como de dos episodios de sangrado, el riesgo de una recurrencia llega
son un valor hematocrito menor de 35%, presencia de signos al 50%. El diagnstico de certeza es difcil de establecer ya que
vitales anormales o sangre en abundancia en el tacto rectal. es poco frecuente identicar estigmas de reciente sangrado y a
En el modelo de regresin logstica de Strate se identican 7 menudo ste debe realizarse por exclusin de otras lesiones po-
factores predictores independientes (Tabla 3.5). Los pacien- tencialmente sangrantes.
tes sin factores de riesgo son clasicados como de riesgo bajo,
los que presentan hasta tres factores como de riesgo medio, y Causas de HDB
los que presentan 4 o ms factores como de riesgo alto (9%, Divertculos Colitis ulcerosa Complicaciones
43% y 84%, respectivamente, de probabilidad de HDB grave). de tcnicas
Angiodisplasias Enfermedad Varices colnicas
Factores pronsticos de Strate de Crohn
Frecuencia cardaca 100
Lesin de Dieulafoy Colitis isqumica Enteropata
Tensin arterial sistlica 115
hipertensin portal
Sncope
Abdomen no doloroso Plipos Colitis lcera rectal solitaria
Sangrado en las primeras 4 horas de hospitalizacin postradiacin
Medicacin con cido acetilsaliclico
Presencia de 2 o ms comorbilidades Neoplasias Colitis infecciosa Invaginacin

Riesgo segn el total de puntos Patologa anorrectal Colitis Endometriosis


por antibiticos
Riesgo alto 4 factores
Riesgo medio 1 a 3 factores Tabla 3.6. Causas frecuentes de hemorragia digestiva baja
Riesgo bajo ningn factor
Angiodisplasias
Tabla 3.5. Modelo de regresin logstica de Strate
Son ectasias vasculares gastrointestinales que no se deben
Por ltimo, el modelo de Das, que ha sido desarrollado y va- confundir con las malformaciones vasculares y las telangiec-
lidado de acuerdo con un sistema de inteligencia articial de tasias de los sndromes hereditarios. Aunque en algunos es-
redes neuronales, en el que no intervienen factores endosc- tudios la angiodisplasia puede justicar hasta el 40% de las
picos, ha demostrado ser el ms exacto en la prediccin de HDB con origen en el colon, datos ms recientes sugieren que
gravedad en orden a la recurrencia del sangrado, la necesi- son una causa poco frecuente de HDB aguda clica, siendo
dad de intervencin o la muerte. ms frecuente su relacin con la anemia ferropnica atribui-
da a prdidas crnicas. Sin embargo, constituye la causa ms
Causas frecuentes de hemorragia frecuente de hemorragia digestiva con origen en el intestino
digestiva baja (Tabla 3.6) delgado. Las angiodisplasias son ms frecuentes en pacientes
aosos ya que se piensa que son lesiones degenerativas de las
Divertculos vnulas submucosas. Su localizacin ms habitual es el colon
derecho, aunque se pueden encontrar en todo el tubo digesti-
Entre el 20-55% de las HDB tienen su origen en la enfermedad vo y con frecuencia son mltiples en el intestino delgado.
diverticular del colon. Los divertculos son raros en pacientes La forma de presentacin de la hemorragia por angiodis-
menores de 40 aos pero afectan a ms del 65% en los mayo- plasia suele ser de rpida aparicin, indolora e intermitente.
res de 85 aos. Slo el 3-15% de los pacientes con diverticulo- La recidiva en el seguimiento puede llegar al 80% en los
sis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa pacientes no tratados. El diagnstico se establece median-
(Figura 3.9). La etiologa y etiopatogenia no se conoce con pre- te estudio endoscpico (Figura 3.9) o angiogrco. En la
cisin pero se piensa que se debe al trauma de los vasos rectos endoscopia se visualizan como manchas rojizas de tamao
que circulan por la cpula del divertculo. En algunos estudios se variable, planas o poco sobreelevadas, mostrando con fre-
ha apreciado asociacin con la ingesta de frmacos antiinama- cuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrcos

77
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

caractersticos consisten en la presencia de hipervasculari- La hemorragia por angiodisplasia puede representar un pro-
zacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena blema teraputico cuando se dan lesiones mltiples o difu-
de retorno de gran calibre que se mantiene opacicada en sas en las que no es posible un tratamiento endoscpico o
fases tardas. angiogrco. El tratamiento hormonal con una asociacin
de estrgenos y progestgenos no ha demostrado utilidad
y el tratamiento con anlogos de somatostatina de accin
prolongada constituye una alternativa teraputica. Tambin
se ha ensayado el tratamiento con Talidomida con xito en
algunas series de casos.

Otras causas de sangrado con origen en el colon son: la colitis is-


qumica, especialmente cuando el segmento anatmico afectado
por la isquemia es el colon izquierdo, la hemorragia postpolipec-
toma, el cncer y los plipos colorrectales, la enfermedad ina-
matoria intestinal, diarrea infecciosa, lesiones de Dieulafoy, varices
clicas, enteropata por hipertensin portal y endometriosis.

Patologa anorrectal

El sangrado hemorroidal es la causa ms frecuente de sangra-


do con origen anorrectal y, en ocasiones, puede provocar un
sangrado considerable. En el momento del sangrado no suele
haber sntomas asociados como dolor o prurito. La exploracin
con anuscopio rgido es superior a la endoscopia exible en la
deteccin de hemorroides. Asimismo, es recomendable realizar
una retroexin del endoscopio en la ampolla rectal para eva-
luar la presencia de hemorroides internas. El sangrado suele ser
limitado pero, en ocasiones, puede ser necesario el tratamiento
endoscpico o quirrgico.
Otras causas de sangrado anorrectal son las suras, la lcera rec-
tal solitaria y proctitis postradiacin o proctitis actnicas, as como
tras una biopsia prosttica transrrectal.

Divertculo de Meckel

La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo


de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La
lesin suele localizarse mediante una gammagrafa con pertec-
nectato de 99Tc. Puede considerarse que la hemorragia se debe
al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado
por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo
observado en gammagrafa, o cuando sta es la nica lesin po-
tencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo
de todo el tubo digestivo.

Exploraciones complementarias

Figura 3.9. La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial en Para el diagnstico de la HDB se dispone de distintas explora-
la HDB, por su rendimiento diagnstico, su seguridad y su potencial ciones que pueden ser de utilidad: colonoscopia, tomografa
teraputico. A. Divertculo clico con cogulo adherido que no se computarizada (TC), istopos radiactivos, arteriografa, cpsula
desprende tras una lavado enrgetico. B. Angiodisplasia de colon.
endoscpica (CE) y enteroscopia. La rentabilidad de estas explo-
C. Hemorragia digestiva con origen en pedculo de polipectoma
24 horas antes y tratamiento con inyeccin de solucin raciones depende de su apropiada utilizacin segn la gravedad
de adrenalina y clips y la evolucin de la hemorragia.

78
Hemorragia gastrointest inal 3
Colonoscopia cin del colon es preciso administrar al paciente soluciones de
polietilenglicol por va oral en un periodo de 3-4 horas. Puede
La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial en la ser til la asociacin de metoclopramida por va intravenosa
HDB, por su rendimiento diagnstico, su seguridad y su po- como procintico. Asimismo, en casos de escasa tolerancia
tencial teraputico (Figura 3.9). oral, es posible la administracin de la solucin a travs de
una sonda nasogstrica, si bien no existen estudios que avalen
esta prctica. En el caso de que la colonoscopia inicial no sea
LECTURA RECOMENDADA diagnstica por una preparacin inadecuada, debe repetirse.
La colonoscopia en la HDB es segura, con una tasa de com-
Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management
of acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol plicaciones de entre 0,3-1,3%, siendo las ms frecuentes la
2012; 18: 1185-90. perforacin intestinal, la insuciencia cardaca y el agrava-
miento de la hemorragia. Otras complicaciones a tener en
cuenta son las alteraciones hidroelectrolticas en pacientes
Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonos- con comorbilidad asociada y la neumona por broncoaspira-
copia es de moderada a alta, con una tasa de diagnsticos cin cuando existe alteracin del nivel de consciencia.
que oscila entre el 74-100% de los casos dependiendo de la
denicin del origen del sangrado, los criterios de seleccin !! RECUERDA. La colonoscopia en la HDB se debe realizar siempre
de pacientes y el momento de su realizacin. Sin embargo, previa limpieza de sangre y heces del colon con una preparacin an-
aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente tergrada. En ocasiones es necesaria una preparacin intensiva con
sangrantes en la mayora de los casos, a menudo no es posi- ms de 4 litros de solucin de polietilenglicol incluso administrados
por sonda nasogstrica. La aplicacin de enemas no consigue una
ble asegurar que la lesin observada sea la causa si sta no limpieza completa del colon. En algunos casos puede ser til la adi-
est sangrando activamente o presenta signos de hemorra- cin de procinticos por va intravenosa.
gia reciente (vaso visible o cogulo adherido) o una disrup-
cin de la mucosa (lcera con brina, neoplasia friable).
El hallazgo de sangrado activo o estigmas de reciente san-
grado es poco frecuente en el colon aunque mayor cuando LECTURA RECOMENDADA
la exploracin se realiza de forma precoz (7,7-43%). Esto es Strate LL. Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological
debido a que el sangrado suele ser intermitente y a que el procedures in the management of acute lower intestinal beeding.
colon tiene una supercie amplia y compleja, en ocasiones Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010; 8: 333-43.
con diversas lesiones potencialmente sangrantes, a los que
se suma que la tasa de colonoscopias incompletas en explo-
raciones precoces oscila entre el 5-15%. Estudios con contraste baritado
Su realizacin est indicada en todos los casos de HDB tras
la estabilizacin hemodinmica del paciente. La American Los estudios con contraste baritado convencionales, como ene-
Society for Gastrointestinal Endoscopy recomienda la colonos- ma opaco, trnsito intestinal y enteroclisis, no tienen ninguna
copia precoz como el manejo estndar de la HDB, pero el indicacin, en la actualidad, en el estudio del paciente con una
momento ptimo para su realizacin no ha sido establecido. HDB debido a su baja sensibilidad, adems de que la presencia
En general, la colonoscopia se considera urgente o precoz de bario impedira la realizacin de otras exploraciones.
cuando se realiza entre las 12 y las 24 horas desde el ingreso.
Algunos estudios indican que la colonoscopia precoz permi- La enteroclisis fue utilizada durante las dcadas de 1980 y 1990
te un mayor porcentaje de diagnsticos de certeza (67-88% presentando una ecacia diagnstica del 10-25%, pero estos
vs. 22-48%), una mayor probabilidad de realizar tratamiento resultados han sido ampliamente superados por tcnicas desa-
endoscpico y una menor estancia hospitalaria. Por el con- rrolladas posteriormente, tanto endoscpicas como radiolgicas.
trario, la colonoscopia precoz no ha podido demostrar una
mejora en el pronstico de la HDB grave al no conseguir una Estudios de medicina nuclear. Istopos radiactivos
disminucin de la necesidad de ciruga o de la mortalidad.
Para obtener un buen rendimiento diagnstico es imprescin- Pueden tener utilidad en los casos en los que la colonoscopia
dible conseguir una buena limpieza del colon. Con esto se no es posible o no ha evidenciado una lesin que justique
logra, adems, aumentar la seguridad del procedimiento, ya el sangrado.
que la presencia de restos fecales y la sangre acrecientan el La gammagrafa con hemates marcados con tecnecio
riesgo de perforacin, al no poder identicar adecuadamente (99 mTC) requiere la existencia de hemorragia activa (dbito
la luz del colon, y tambin limitan la posibilidad de visualizar de sangrado de al menos 0,5 ml/min). Su ventaja principal
un estigma de sangrado reciente. Para una adecuada prepara- viene dada por la larga vida media intravascular del marca-

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

dor, lo que permite repetir la exploracin a lo largo de 24 ho- La TC permite visualizar la totalidad del tracto digestivo, detec-
ras y localizar sangrados venosos y sangrados intermitentes. tar lesiones del mismo e identicar su vascularizacin o posibles
Por tanto, es til en la hemorragia digestiva visible no masiva, anomalas vasculares. Por tanto, puede demostrar la hemorragia
a bajo dbito, de origen indeterminado, pero tiene escasa activa, al identicar la extravasacin intraluminal de contraste,
utilidad en la hemorragia oculta de origen indeterminado. lesiones potencialmente sangrantes como el cncer de colon,
La gammagrafa permite orientar la localizacin del origen tumores de intestino delgado o enfermedad inamatoria intes-
del sangrado segn el movimiento del radiotrazador, pero tinal, y tambin lesiones vasculares como la angiodisplasia.
presenta un 22% de falsas localizaciones y adems no permi- En estudios experimentales se ha demostrado que la TC multi-
te caracterizar la etiologa. detector puede detectar sangrados a dbitos tan bajos como
El uso de la imagen hbrida (SPECT-TC) permite mejorar la lo- 0,3-0,5 ml/min, similares a los requeridos por la gammagrafa.
calizacin. Los datos de su utilidad son limitados, pero en dis- Para su realizacin no es necesaria la administracin de con-
tintos estudios entre el 37-65% de las exploraciones fueron traste oral, ya que incluso ste puede llegar a dicultar la visua-
positivas. Sin embargo, un 15% son falsos positivos y entre el lizacin del sangrado por dilucin del contraste intravenoso ex-
12-23% falsos negativos. travasado en la luz intestinal. Es necesario realizar una TC basal,
La visualizacin de un sangrado precoz en el estudio gamma- previa a la administracin de contraste intravenoso para visuali-
grco ha sido utilizada como indicador para la realizacin de zar posibles artefactos que pudieran dar lugar a falsos positivos.
una arteriografa mesentrica. El uso de la gammagrafa con Adems, en algunas series, hasta en el 50% de las ocasiones
hemates marcados est en descenso y est siendo sustituida puede objetivarse contenido hemtico intraluminal que orien-
por la TC-angiografa, exploracin mucho ms accesible en la tar hacia la localizacin del sangrado. Posteriormente se reali-
mayora de los hospitales. za una TC en fase arterial tarda que permite visualizar el sistema
La gammagrafa con pertecnectato de tecnecio es la tcni- vascular arterial y proporciona el tiempo necesario para que el
ca de eleccin para el diagnstico del divertculo de Meckel. contraste llegue a la lesin sangrante y se extravase. Tambin se
Este diagnstico hay que sospecharlo en pacientes jvenes suele realizar una tercera adquisicin en fase venosa para poder
con HDB. La sensibilidad del procedimiento es del 85-90% detectar sangrados ms tardos o de bajo dbito, aumento del
en nios y del 60% en adultos, probablemente en relacin extravasado respecto al estudio arterial, mejor delimitacin del
con una menor presencia de mucosa gstrica ectpica en patrn mucoso y visualizacin de lesiones vasculares. Cuando
el divertculo en adultos. Modicaciones de la tcnica para la causa es tumoral, permite, a su vez, la estadicacin.
aumentar su rentabilidad diagnstica son el pretratamien- La ecacia diagnstica de esta exploracin en la HDB agu-
to con antagonistas de los receptores H2 de la histamina o da es buena, objetivando extravasacin de contraste entre el
con inhibidores de la bomba de protones con objetivo de 19,5-81% y la localizacin de la lesin causante de la HDB entre
aumentar la captacin del pertecnectato por la mucosa ec- el 50-100%, segn las series publicadas. La angiografa-TC es
tpica. Los escasos falsos positivos son debidos, en general, una alternativa atractiva para el diagnstico de la HDB aguda
a la captacin uterina o a tumores del intestino delgado as porque est disponible en la mayora de hospitales y porque se
como a la presencia de un quiste ovrico infectado. puede realizar rpidamente sin preparacin y sin retrasos desde
el inicio del episodio de hemorragia. Evita, por tanto, los incon-
venientes y la menor disponibilidad de la angiografa percut-
LECTURA RECOMENDADA
nea diagnstica y de la gammagrafa con hemates marcados.
Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological
procedures in the management of acute lower intestinal beeding.
!! RECUERDA. La TC multidetector con contraste intravenoso rea-
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2010; 8: 333-43.
lizada en fase arterial tiene un papel cada vez ms relevante en la
HDB masiva y grave. No precisa de preparacin previa ni de contraste
oral. Debe realizarse lo antes posible, cuando el paciente est en fase
de sangrado activo. La presencia de agua en el tubo digestivo puede
Angiografa con tomografa diluir el contraste extravasado y originar un falso negativo.
computarizada multidetector

La angiografa mediante tomografa computarizada (TC) es Arteriografa mesentrica


una exploracin no invasiva, ampliamente disponible, que no
requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar ex-
rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los travasacin de contraste cuando exista hemorragia activa
riesgos de una puncin arterial. con un dbito superior a 0,5 ml/min. Ha sido durante muchos
Es importante intentar realizar la exploracin en el momento en aos la tcnica diagnstica complementaria a la endoscopia
que existe sospecha de hemorragia activa, ya que aumenta no- y a los estudios con istopos radiactivos en la HDB aguda. La
tablemente la sensibilidad en la localizacin del sangrado. positividad global de la arteriografa en la HDB oscila entre

80
Hemorragia gastrointest inal 3
el 27-77% (media 47%), pero aumenta hasta un 63-90% en La CE no est indicada en la hemorragia masiva por la dura-
pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso cin de la exploracin y el tiempo necesario para la revisin
hemodinmico o con elevados requerimientos transfusiona- posterior de las imgenes grabadas.
les. La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores En pacientes con HDB y negatividad de la endoscopia di-
y/o brinolticos puede potenciar la hemorragia y aumentar gestiva alta y baja, la CE ha demostrado tener una eciencia
la rentabilidad diagnstica de la arteriografa. No obstante, diagnstica (42-91%) signicativamente superior a otras tc-
sta es una prctica de elevado riesgo, por lo que debern nicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito
adoptarse las precauciones necesarias, entre las cuales esta- intestinal o la enteroclisis (5%). Las mejores sensibilidades se
ra disponer de un equipo quirrgico preparado para actuar obtienen cuando la realizacin de la CE es prxima al episo-
inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse. dio agudo que origina el ingreso hospitalario (< 48 h).
El nico signo directo de sangrado es la extravasacin endolu- Sus principales inconvenientes vienen derivados de las limi-
minal del contraste, pero aunque no exista hemorragia activa, taciones propias de la tcnica, como son la incapacidad para
tambin puede identicar lesiones potencialmente sangrantes localizar exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir
al apreciar signos indirectos como la visualizacin de un ovillo un diagnstico denitivo al no poder obtener biopsias y la
vascular y una vena de drenaje precoz y persistente en fases tar- inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.
das en la angiodisplasia, as como pseudoaneurismas, fstulas
arteriovenosas, hiperplasia vascular, neovascularizacin en los !! RECUERDA. La cpsula endoscpica no tiene indicacin en las
tumores y relleno de contraste extraluminal en los divertculos. hemorragias masivas, no slo por las dicultades de disponibilidad
Su principal inconveniente son las complicaciones que se sino por ser un estudio prolongado y no permitir una localizacin
exacta de la lesin. Sin embargo, su utilizacin durante el ingreso o
presentan hasta en el 11% de los casos. La mayora de ellas
lo ms prxima posible al episodio de sangrado permite una tasa de
estn relacionadas con la puncin arterial y la insuciencia diagnsticos de hasta el 92%.
renal por la administracin de contraste.
La arteriografa mesentrica selectiva ha sido durante aos
la primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva, LECTURA RECOMENDADA
o se ha utilizado como una alternativa diagnstica cuando
la hemorragia persista o recidivaba y la colonoscopia no Carretero C, Fernndez Urien I, Betes M, Muoz Navas M. Role of
consegua establecer el diagnstico. Asimismo, los istopos videocapsule endoscopy for gastrointestinal bleeding. World J Gas-
troenterol 2008; 14: 5261-4.
radiactivos se han utilizado como exploracin para seleccio-
nar a pacientes candidatos a una arteriografa por presentar
sangrado activo. En la actualidad, su papel diagnstico ha Enteroscopia
sido sustituido por la angiografa-TC, que adems permite
una seleccin de pacientes candidatos a una arteriografa. El Existen diversas modalidades endoscpicas para el estudio del
papel de esta ltima ha quedado reservado para pacientes intestino delgado.
en los que se prev una intervencin teraputica con nes Enteroscopia por pulsin: la enteroscopia por pulsin fue,
hemostticos. durante aos, el nico procedimiento diagnstico amplia-
mente utilizado para la evaluacin directa de la mucosa in-
Cpsula endoscpica testinal. No obstante, este procedimiento permite explorar
slo hasta el yeyuno proximal, por lo que la mayor parte del
La CE permite la exploracin de la totalidad del intestino del- intestino delgado permanece inexplorado. La rentabilidad
gado en la mayora de los pacientes. Est indicada en el es- diagnstica de esta exploracin puede llegar a ser del 50%,
tudio de la hemorragia digestiva visible de origen indetermi- aunque una tercera parte de los hallazgos endoscpicos son
nado o incierto, en ausencia de inestabilidad hemodinmica. lesiones no identicadas en la esfago-gastro-duodenosco-
Aunque puede realizarse sin preparacin, es recomendable pia previa.
la administracin de una solucin purgante, habitualmente Enteroscopia asistida con baln: la enteroscopia asistida
2 litros de polietilenglicol, con lo que se consigue una mejor con baln (de un baln o de doble baln) puede permitir la
limpieza, sobre todo de los tramos ms distales del intestino exploracin directa de la totalidad del intestino delgado con
delgado. la ventaja adicional de que permite la intervencin terapu-
La CE est contraindicada en pacientes con sospecha o pre- tica. La disponibilidad de la enteroscopia asistida con baln
sencia de estenosis intestinal, aunque en estos casos la admi- es muy variable y precisa de una preparacin previa, sobre
nistracin de la cpsula Patency puede ser de utilidad para todo cuando el acceso es a travs del colon o enteroscopia
descartar estenosis signicativa, ya que si sta no se elimina retrgrada. Esta tcnica, cuando se realiza slo por va ante-
intacta en las primeras 72 horas, la CE estar denitivamente rgrada, permite alcanzar tramos ms distales del intestino
contraindicada. delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

ser completa en una proporcin que oscila entre el 16-40% La TC y la RM permiten el estudio del intestino delgado me-
cuando se utiliza la tcnica de doble baln. Si la exploracin diante tcnicas de TC-enterografa y RM-enterografa. Estos
del intestino delgado se realiza mediante una combinacin estudios podran ser de utilidad en el diagnstico de tumores
de enteroscopia por va antergrada y por va retrgrada, se y lesiones mucosas del intestino delgado, pudiendo ser tc-
puede conseguir una exploracin completa en el 75% de los nicas complementarias a la cpsula endoscpica.
casos con la tcnica de doble baln y en una proporcin me-
nor cuando la tcnica es de un solo baln. Estrategia diagnstica
Diversos estudios sugieren que la enteroscopia sera supe-
rior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnstico En pacientes con hemorragia leve (estabilidad hemodinmi-
de la hemorragia de intestino delgado, con una rentabilidad ca y de la hemoglobina), el estudio puede realizarse de forma
que alcanzara el 80%. Tambin muestran una buena corre- ambulatoria, mientras que los pacientes con hemorragia gra-
lacin entre los hallazgos de la enteroscopia y los de la CE. ve y masiva debern ser hospitalizados. La valoracin inicial
El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4%, y en incluye evaluacin del estado hemodinmico, anamnesis y
general de carcter leve (dolor abdominal o traumatismos exploracin fsica, que permita orientar la posible etiologa y
de la mucosa). Ocasionalmente pueden ser graves, como la descartar patologa anorrectal benigna (Figura 3.10).
perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta La exploracin inicial de eleccin es la colonoscopia, que
exploracin permite la aplicacin de procedimientos tera- debe llevarse a cabo tras la limpieza adecuada del intesti-
puticos en aproximadamente la mitad de los pacientes con no. En pacientes con hemorragia exanguinante en los que
hallazgos positivos. no es posible plantear la preparacin y la realizacin de una
Enteroscopia intraoperatoria: se realiza en el curso de una colonoscopia, es imprescindible descartar un posible origen
laparotoma exploradora, mediante la endoscopia por va alto de la hemorragia, mediante la realizacin de una endos-
oral o anal, o a travs de una o ms enterotomas. El endos- copia digestiva alta precoz, seguida de la realizacin de una
copio se avanza con la ayuda del cirujano, que va plegando angiografa por TC y una posterior arteriografa con intencin
el intestino sobre el endoscopio y va examinando la serosa teraputica en caso de apreciarse extravasacin endoluminal
por transiluminacin. Est indicada en casos de hemorragia del contraste.
masiva, persistente o recurrente que no ha podido ser diag- Cuando estas exploraciones son negativas, la hemorragia es
nosticada por otros medios menos invasivos. La enterosco- de origen indeterminado o de origen oscuro, y en general
pia intraoperatoria permite explorar la totalidad del intestino se considera que el intestino delgado deber ser el origen del
delgado y consigue identicar lesiones en ms del 70% de sangrado. Puede ser recomendable repetir los estudios endos-
los casos. Sin embargo, su elevada morbilidad, incluyendo cpicos altos y bajos en los casos de hemorragia de origen
hematoma de pared intestinal, hemorragia mesentrica, leo indeterminado ya que hasta en un 5-10% de las ocasiones hay
prolongado, isquemia intestinal y perforacin hasta en un lesiones que han pasado desapercibidas en estudios previos.
5%, limita su utilizacin. En pacientes con hemorragia signicativa, persistente o
recidivante, est indicado continuar el estudio y realizar la
Endoscopia digestiva alta exploracin del intestino delgado mediante CE, y reservar
la enteroscopia asistida con baln para aquellos casos que
La endoscopia digestiva alta o esfago-gastro-duodenoscopia requieran intervencin teraputica o un procedimiento diag-
est indicada en los casos de hemorragia digestiva masiva, tras nstico adicional a la CE.
la estabilizacin hemodinmica del paciente, para descartar un La enteroscopia de baln puede ser la primera opcin diag-
origen alto del sangrado ya que un 10-20% de las rectorragias nstica en pacientes con hemorragia aguda persistente
con inestabilidad hemodinmica son realmente una hemorragia porque la probabilidad de requerir intervencin teraputica
digestiva alta. Tambin deber realizarse en aquellos casos de es elevada. En nios y adultos jvenes hay que explorar en
hemorragia grave en los que el estudio inicial con colonoscopia primer lugar la posibilidad de hemorragia por divertculo de
no logra identicar una posible lesin responsable del episodio Meckel (Figura 3.10).
de sangrado.
Tratamiento
Otros estudios
Cualquiera que sea el origen de la hemorragia, el objetivo ini-
La utilidad de la ecografa con contraste en la deteccin de cial del tratamiento es la reanimacin y el mantenimiento de
la hemorragia activa ha sido evaluada por un nico estudio, la estabilidad hemodinmica con reposicin de la volemia y
y aunque presenta unos resultados muy prometedores (73% la correccin de la anemia mediante transfusin sangunea,
de sensibilidad y 97% de especicidad), no valora el intestino siguiendo las directrices ya mencionadas en secciones previas
delgado. de este mismo captulo. Posteriormente, la gravedad y evolu-

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Hemorragia gastrointest inal 3

Figura 3.10. Estrategia diagnstica de la HDB

cin de la hemorragia determinarn tanto la exploracin diag- series, tratamiento endoscpico en el 10-40% de las exploraciones.
nstica inicial como el tratamiento. En la mayora de los casos, Es probable que en la prctica clnica habitual esta incidencia sea
la HDB es autolimitada. Sin embargo, hasta en un 20% de los considerablemente inferior.
casos la hemorragia es masiva o persistente y ser necesaria
la intervencin teraputica. El diagnstico de certeza del ori- La evidencia sobre la ecacia del tratamiento endoscpico en
gen del sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Los la HDB mediante colonoscopia o enteroscopia es limitada y
avances endoscpicos y angiogrcos ofrecen en la actualidad est basada en series cortas y en recomendaciones de exper-
nuevas opciones teraputicas. En caso de hemorragia persis- tos que extrapolan la experiencia en el tratamiento de la HDA.
tente el tratamiento endoscpico es, en general, el tratamiento El tratamiento endoscpico mediante inyeccin de adrenalina
inicial de eleccin. Si ste fracasa se podr recurrir a la ciruga, asociada a diferentes agentes hemostticos, distintos tipos de
siendo el tratamiento angiogrco una buena alternativa. El tra- coagulacin (sonda de calor, argn plasma) y mtodos mec-
tamiento farmacolgico ser la opcin inicial en la enfermedad nicos (ligadura con bandas elsticas, endo-loop o colocacin
inamatoria intestinal. de clips metlicos), en teora puede conseguir la hemostasia
prcticamente en cualquier lesin sangrante. Sin embargo, la
Tratamiento endoscpico ecacia del tratamiento endoscpico deber ser an evaluada
en estudios prospectivos controlados con mayor nmero de
El tratamiento endoscpico es la primera opcin cuando la colo- pacientes.
noscopia o la enteroscopia demuestran una lesin con hemorra-
gia activa o con signos de hemorragia reciente con alto riesgo de El tratamiento endoscpico se ha utilizado con xito en la
recidiva, como vaso visible o cogulo adherido (vase Figura 3.9). hemorragia por divertculos del colon logrando prevenir
Debe considerarse, no obstante, que la incidencia de hemorragia la recidiva y la necesidad de tratamiento quirrgico. Se ha
activa o la presencia de signos de hemorragia reciente durante la empleado la inyeccin de solucin de adrenalina alrededor
realizacin de una colonoscopia es baja, requiriendo, en algunas y sobre el punto sangrante, que suele estar localizado en el

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Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

cuello del divertculo, debiendo evitarse la inyeccin sobre dad de este procedimiento al minimizar el riesgo de necrosis
el fondo del mismo. Tambin pueden ser tiles los mtodos isqumica. Cuando no es posible una cateterizacin arterial
trmicos aunque stos presentan un mayor riesgo de per- sucientemente selectiva por la presencia de arteriosclerosis,
foracin. La colocacin de bandas elsticas puede ser otra vasoespasmo o tortuosidad vascular, y la hemorragia persiste y
opcin, pero existe el riesgo de perforacin si la banda llega no se puede realizar una embolizacin, se pueden colocar coils
a incluir todo el grosor de la pared del colon y, adems, pre- o inyectar azul de metileno, que facilitan la localizacin del seg-
senta el inconveniente de que debe retirarse el endoscopio mento afectado durante la ciruga.
para montar el dispositivo, volver a entrar y localizar de nue-
vo la lesin. La opcin ms recomendable es la colocacin de Series recientes indican una ecacia hemosttica de entre el 70-
clips sobre el punto sangrante y/o cerrando el oricio diver- 90% con un riesgo de recidiva muy bajo o prcticamente nulo;
ticular ya que este mtodo es tan ecaz como los anteriores adems, el porcentaje de complicaciones tambin es razonable,
y, adems, facilita la localizacin radiolgica o quirrgica si situndose alrededor del 10% para hematoma, embolia o disec-
fuera necesaria. cin, y prximo al 0% para complicaciones isqumicas mayores.
Sin embargo, an no se dispone de ensayos clnicos controlados
Las lesiones vasculares son otra causa de hemorragia di- denitivos.
gestiva que pueden ser tratadas con xito mediante distintas
tcnicas hemostticas endoscpicas. En estos casos se suelen Tratamiento quirrgico
utilizar tcnicas de coagulacin. El riesgo de perforacin, sobre
todo en las lesiones localizadas en el colon derecho, puede ser El tratamiento quirrgico est indicado, en general, en pa-
de hasta el 2,5%, por lo que se recomienda la utilizacin de cientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido
potencias bajas con pulsos cortos. conseguir la hemostasia con tcnicas endoscpicas o angio-
grcas. Es el tratamiento de eleccin cuando el origen es un
Dentro de este trmino se incluyen frecuentemente diferen- divertculo de Meckel. Aunque no existen criterios absolutos,
tes tipos de lesiones vasculares en las que los resultados te- la gravedad de la hemorragia determinada por la persistencia
raputicos son difcilmente comparables. Por ejemplo, en la de sta, la repercusin hemodinmica y/o elevados requeri-
lesin de Dieulafoy y en las angiodisplasias, si son lesiones mientos de transfusin sangunea son los principales factores
nicas y pueden ser localizadas con precisin, el tratamiento para establecer la necesidad de tratamiento quirrgico de
endoscpico con cualquier modalidad consigue general- urgencia. En un estudio, el tratamiento quirrgico no fue, en
mente la hemostasia denitiva a largo plazo. Sin embargo, general, necesario en los pacientes que requirieron menos de
en las lesiones post-radioterapia (frecuentemente localizadas 4 unidades de concentrado de hemates en 24 horas, mien-
en el recto y difusas), el tratamiento endoscpico consigue tras que se operaron el 60% de los que recibieron ms de 4
la hemostasia de la hemorragia aguda en la mayora de los unidades. Otros factores como el riesgo quirrgico individual
casos, pero el riesgo de recidiva durante el seguimiento es por edad avanzada y la presencia de enfermedades asociadas
elevado. graves tambin contribuyen a esta decisin.

Otras situaciones en las que el tratamiento endoscpico es La localizacin preoperatoria del origen del sangrado es fun-
til son: la hemorragia diferida post-polipectoma, en la que damental para poder realizar una ciruga dirigida. Si no ha
se podrn utilizar tcnicas combinadas de inyeccin de adre- sido posible, se debe intentar mediante la realizacin de una
nalina, coagulacin y clips; la hemorragia tras biopsia prost- exploracin endoscpica intraoperatoria mediante colonos-
tica transrrectal mediante la colocacin de clips; o la hemo- copia y/o enteroscopia.
rragia por hemorroides, en la que se podrn utilizar bandas
elsticas. Los resultados del tratamiento quirrgico son variables y
dependen esencialmente de la localizacin precisa del ori-
Tratamiento angiogrfico gen del sangrado. Cuando se ha identicado con seguridad
el origen, la reseccin segmentaria es una opcin correcta,
La embolizacin mesentrica superselectiva es una alterna- que se asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por
tiva teraputica cuando la angio-TC o la arteriografa en su fase el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad
diagnstica demuestran hemorragia activa. La disponibilidad el origen de la hemorragia pero se estima que es en el co-
de microcatteres, que permiten un acceso lo ms prximo lon, la reseccin segmentaria a ciegas no debera realizarse
posible al punto de sangrado, en los vasos rectos o, en su de- por estar asociada a una elevada incidencia de recidiva de
fecto, a nivel de la arteria marginal, y el avance en los mate- la hemorragia (35-75%) y de mortalidad (20-50%), por lo que
riales de embolizacin como microcoils y materiales lquidos sera preferible la colectoma subtotal (tasa de recidiva 2% y
de polimerizacin rpida, han mejorado la ecacia y seguri- mortalidad 20%).

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Hemorragia gastrointest inal 3
BOX 3.
de consenso esponsorizado por la Asociacin Espaola para el
Estudio del Hgado (AEEH) y el Centro de Investigacin Biom-
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA dica en Red de enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERe-
hd). Gastroenterol Hepatol 2012; 35: 421-50.
La HDB puede presentarse en forma de melenas, hematoquecia
o rectorragia por lo que ante un hemorragia masiva debe
Carretero C, Fernndez Urien I, Betes M, Muoz Navas M. Role
descartarse un origen alto, ya que hasta of videocapsule endoscopy for gastrointestinal bleeding.
en un 12% de casos ser realmente una HDA. World J Gastroenterol 2008; 14: 5261-4.
La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial Currie GM, Kiat H, Wheat JM. Scintigraphic evaluation of acu-
en la HDB, pero precisa la previa estabilizacin hemodinmica
del paciente y una preparacin para la limpieza del colon,
te lower gastrointestinal hemorrhage. Current status and fu-
por lo que ante hemorragias masivas se optar por la realizacin ture directions. J Clin Gastroenterol 2011; 45:92-9.
de una angiografa con tomografa computarizada (TC) Garca-Pagn JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Manage-
multidetector. sta es una exploracin no invasiva, ment of Gastric Varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Jul 27.
que no requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede
realizarse rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia.
Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, et al. Early TIPS (Transju-
En los pacientes jvenes con HDB debe sospecharse su origen gular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study
en un divertculo de Meckel por lo que la tcnica diagnstica de Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal
eleccin ser la gammagrafa con pertecnectato bleeding. N Engl J Med 2010; 24; 362 (25): 2370-9.
de tecnecio.
El tratamiento endoscpico o angiogrco suele conseguir
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A.
la hemostasia en la mayora de las hemorragias persistentes Primer consenso espaol sobre el tratamiento de la he-
pero cuando en ocasiones no se logra es necesario recurrir morragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc)
a la ciruga. La localizacin preoperatoria del origen del 2010;135: 6081
sangrado es fundamental para poder realizar una ciruga
dirigida. Si no ha sido posible, se debe intentar mediante
Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in ma-
la realizacin de una exploracin endoscpica intraoperatoria. nagement of acute lower gastrointestinal bleeding. World J
Gastroenterol 2012; 18: 1185-90.
Reverter E, Tandon P, Augustin S, et al. A MELD-Based Model
to Determine Risk of Mortality Among Patients with Acute
Variceal Bleeding. Gastroenterology 2013; 19.
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procedures in the management of acute lower intestinal bee-
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