FORMULIR VERIFIKASI INA-CBGs

RSU MITRA SEHAT

Jl. Wates Km.9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman D.I.Yogyakarta

1 Jenis Perawatan 1. Rawat Inap 2. Rawat Jalan 3. One Day Care 4. UGD (<6Jam)
. (ODC)
2 Keterangan Gawat Dengan ini saya dr. ..................................., dokter RSU Mitra Sehat
Darurat & Bukti
. Pelayanan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien ada
keluhan .......................................................................................... dan dirawat
di RSU Mitra Sehat tanggal ..................., karena kondisi GAWAT DARURAT
dengan
diagnosa .............................................................................................................
................................. Demikian keterangan kami, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PELAYANAN YANG DIBERIKAN
Pemeriksaan dokter Px. Penunjang Tindakan
No. Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Keterangan
Dokter Pasien Dokter Pasien Dokter Pasien

Tindak Lanjut : Pulang/Dirawat/Dirujuk ke ................................................

Sleman, .........................................

Dokter yang merawat

(.................................)
3 Kelas Jumlah Hari
I II III Ruang : Tgl. Pulang :
. Perawatan Perawatan : ......hr
4.
4 3. Pulang
Cara Pulang 1. Sembuh 2. Rujuk
Paksa/APS
Meninggal48ja 4. Meninggal 6. Lari
. m
5 Berat Bayi
.................................. Gram (Untuk bayi 7 hari)
. Lahir
6 Diagnosa Kode
. Utama

7 Diagnosa 1. Kode
. Sekunder 2. Kode
3. Kode
4. Kode
5. Kode

Untuk tanggal diisi sesuai tanggal dilakukan tindakan Tanggal

8 Tindakan Kode
. Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Dokter Penanggung
Jawab
RSU Mitra Sehat
(.................................................
)
Nama terang dan tanda
tangan