Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

Jenis kelamin :
Umur :
Tanggal :

Lingkari Atau Silang Jawaban Yang Anda Anggap Benar

A. Pengetahuan

1. Dibawah ini ciri-ciri seorang lelaki 3. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi
telah/sedang mengalami masa pubertas Menular Seksual?
yang anda ketahui adalah: (jawaban A. ya B. tidak
boleh>1) 4. Jika Ya, dibawah ini contoh penyakit
A. Perubahan Suara Infeksi Menular seksual yang anda
B. Tumbuh buku disekitar ketiak dan ketahui adalah: (jawaban boleh>1)
alat kelamin A. Herpes Simpleks
C. Tumbuh kumis B. Gonoroe
D. Tumbuh jakun C. Sifilis
E. Semua Benar D. HIV/AIDS
2. Dibawah ini ciri-ciri seorang Perempuan E. Tidak tahu
telah/sedang mengalami masa pubertas 5. Apakah anda mengetahui cara penularan
yang anda ketahui adalah: (jawaban Infeksi Menular Seksual?
boleh>1) A. ya B. tidak
A. Payudara dan pantat membesar 6. Jika YA, bagaimana cara penularan
B. Kulit dan rambut berminyak,serta infeksi menular seksual? (jawaban
tumbuh jerawat boleh >1)
C. Tubuh bertambah tinggi A. Berciuman
D. Tumbuh bulu diketiak dan sekitar B. Hubungan seksual
alat kelamin C. Jarum Suntik
E. Semua benar D. Jalan lahir
E. Tidak tahu
7. Sumber informasi pengetahuan seks 11. Apakah kurikulum di sekolah sudah
anda?(Jawaban boleh >1) cukup untuk memberikan pengetahuan
A. Teman tentang kesehatan reproduksi?
B. Pacar A. Ya B.Tidak
C. Orang tua 12. Menurut anda apakah perlu dilakukan
D. Media (VCD/DVD/Majalah porno) penyuluhan tentang kesehatan
E. Sekolah reproduksi di sekolah sekolah?
B. Sikap A. Ya B. tidak
8. Menurut anda pentingkah pengetahuan
mengenai kesehatan reproduksi?
A. Ya B. Tidak C. Tindakan Reproduksi Sehat
9. Setujukah anda tayangan TV atau media
13. Anda selalu membersihkan alat kelamin
lainnya cukup berperan dalam
setelah buang air kecil (BAK) atau
meningkatnya jumlah remaja yang
buang air besar (BAB) dengan air
melakukan hubungan seksual sebelum
bersih?
menikah?
A.Ya B. Tidak
A. setuju B. Tidak setuju
14. Anda menggunakan pakaian dalam yang
10. Menurut anda apakah kurangnya
terbuat dari bahan karet?
penndidikan seks merupakan salah satu
A.Ya B. Tidak
penyebab meningkatnya seks bebas
15. Apakah anda selalu mengganti pakaian
dikalangan remaja?
dalam jika basah?
A. ya B. tidak
A.Ya B. Tidak