LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi
S.1 Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan (STIKES) Tana Toraja.
Nama : Yulti Lamba
Nim : S.10112508
Akan mengadakan penelitian dengan judul : Hubungan Antara Tingkat
Pendidikan dan Pengetahuan Kepala Keluarga dengan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) di Wilayah Kerja Puskesmas Tallunglipu Tahun 2015.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan anda sebagai responden.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan di jaga dan hanya dapat
digunakan untuk kepentingan penelitian, dan tidak ada paksaan bagi anda untuk
menjadi responden.

Hormat saya,

Yulti Lamba
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Antara Tingkat Pendidikan dan Pengetahuan

Kepala Keluarga dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) di Wilayah Kerja Puskesmas Tallunglipu Tahun
2015
Peneliti : Yulti Lamba

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Responden :
Inisial Responden :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari

peneliti tentang tujuan dari penelitian, bersedia secara sukarela dan tanpa paksaan
dari siapapun untuk berperan serta dalam penelitian ini.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak membahayakan fisik maupun jiwa
saya dan jawaban yang saya berikan terjamin kerahasiaannya serta berguna untuk
pengembangan ilmu keperawatan.

Tallunglipu, ........................
Responden,

______________
Nama dan tanda tangan
 KAMPUS STIKES TANA TORAJA

Kuesioner penelitian :
Judul : Hubungan Antara Tingkat Pendidikan dan Pengetahuan Kepala
Keluarga dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Wilayah
Kerja Puskesmas Tallunglipu Tahun 2015
A. Identitas Responden
1 Nomor responden : .
2 Nama Inisial : .
3 Umur : tahun
4 Jenis kelamin : L/P
5 Alamat : .
6 Pendidikan :
a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Diploma
f. Perguruan Tinggi
7 Pekerjaan :
a. Petani/peternak
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. PNS/TNI/POLRI
e. Ibu Rumah Tangga
f. Pensiunan
g. Lainnya ............................................

B. Pengetahuan
1. Pengertian PHBS adalah....................
a. Perilaku masyarakat untuk menjaga kebersihan lingkungan
b. Perilaku petugas kesehatan yang menjadi contoh untuk
mempraktikkan hidup sehat
c. Sekumpulan perilaku keluarga untuk menjaga keutuhan keluarga
d. Sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran sebagai
hasil pembelajaran, yang menjadikan seseorang atau keluarga dapat
menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan-aktif dalam
mewujudkan kesehatan masyarakatnya
2. Penolong persalinan yang tidak disarankan adalah
a. Bidan
b. Dokter
c. Dukun
d. Bidan dan dukun terlatih
3. Bayi mendapatkan makanan pendamping ASI pada umur .....
a. 2 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
d. 1 tahun
4. Bayi dan balita berkunjung ke Posyandu pada saat....
a. Mendapatkan imunisasi
b. Bulan vitamin A
c. Ada pembagian makanan tambahan
d. Setiap bulan
5. Setelah buang air besar, perlu mencuci tangan dengan ......
a. Sabun dan air bersih yang mengalir
b. Sabun
c. Air bersih
d. Air kemasan
6. Kotoran bayi dan balita di buang ke .....
a. Tempat sampah
b. WC/kolset
c. Kebun
d. Sungai
7. Untuk mencegah berkembangnya jentik demam berdarah, maka
dilakukan tindakan kecuali ..................
a. Mengubur barang bekas
b. Menutup tempat penampungan air
c. Menguras bak mandi/tempat penampungan air
d. Mencuci pakaian
 8. Sayur dan buah-buahan harus dikonsumsi oleh
a. Ibu-ibu
b. Anak-anak
c. Bapak-bapak
d. Semua jawaban benar
9. Aktivitas fisik yang disarankan untuk dilakukan setiap hari adalah .....
a. Olahraga
b. Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
c. Semua jawaban salah
d. Semua jawaban benar
10. Jika ada yang anggota keluarga yang merokok, maka.....
a. Tidak boleh merokok di dalam rumah
b. Boleh merokok di dalam rumah
c. Akan dihukum
d. Akan dibiarkan saja

C. PHBS Rumah Tangga

No TIDA
Indikator YA
. K
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2. Bayi mendapat ASI eksklusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5. Rumah tangga dengan ketersediaan air bersih
6. Rumah tangga dengan ketersediaan jamban
7. Memberantas jentik di rumah
8. Cukup makan sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik secara aktif
10 Tidak merokok di dalam rumah
Keterangan :
- Indikator nomor 1 dan 3 hanya diperuntukkan bagi keluarga yang memiliki anak Balita
- Indikator nomor 2 hanya diperuntukkan bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0 6 bulan

Sekian dan terima kasih atas partisipasinya