Instrument Pemantauan Pusk (PERALATAN)

PERALATAN PUSKESMAS ...................
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
STANDAR Bobot
NO JENIS PERALATAN
Jumlah Bobot Jumlah Bobot

(bh/set) (Nilai) (bh/set) (Nilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Anuskop 3 6.82 0.00
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 4.55 0.00
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan

3.
refraksi 1 2.27 0.00
4. Buku Ishihara Tes 1 2.33 0.00
Corong telinga/Speculum telinga

5.
ukuran kecil, besar, sedang 1 2.33 0.00
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 2.33 0.00
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 2.33 0.00
8. Handle kaca laring 1 2.33 0.00
9. Handle kaca nasopharing 1 2.33 0.00
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 2.33 0.00
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 2.33 0.00

12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 2.33 0.00
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor

13.
AC/DC 1 2.33 0.00
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 2.33 0.00
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan

15.
refraksi 1 2.33 0.00
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5

16.
Dioptri 1 2.33 0.00
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 2.33 0.00
18. Opthalmoscope 1 2.33 0.00
19. Otoscope 1 2.33 0.00
20. Palu reflex 1 2.33 0.00
21. Pelilit kapas/Cotton applicator 1 2.33 0.00
22. Skinfold calliper 1 2.33 0.00
Snellen Chart 2 jenis (E Chart +

23.
Alphabet Chart) 1 2.33 0.00
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 6.98 0.00
25. Spekulum hidung dewasa 1 2.33 0.00
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 2.33 0.00
27. Stetoskop untuk dewasa 1 2.33 0.00
Sudip lidah logam/spatula lidah logam

28.
panjang 12 cm 4 9.30 0.00
Sudip lidah logam/spatula lidah logam

29.
panjang 16,5 cm 4 9.30 0.00
Tempat tidur periksa dan
30.
perlengkapannya 1 2.33 0.00
31. Termometer untuk dewasa 1 2.33 0.00
32. Timbangan dewasa 1 2.33 0.00
33. Tonometer Schiotz 1 2.33 0.00
JUMLAH 44 100.00 0 0.00
0.00%
RUANGAN TINDAKAN
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
Jumlah Jumlah Bobot

Bobot
(bh/set) (bh/set) (Nilai)
(Nilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 2.08 0.00
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 0.69 0.00
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 0.69 0.00
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 0.69 0.00
5 Doppler 1 0.69 0.00
6 Dressing Forceps 1 0.69 0.00
7 EKG* 1 0.69 0.00
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 1.39 0.00
9 Forceps Aligator 3 2.08 0.00
10 Forceps Bayonet 3 2.08 0.00
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 1.39 0.00
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 2.08 0.00
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 2.08 0.00
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 2.08 0.00
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 2.08 0.00
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 2.08 0.00
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 2.08 0.00
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 2.08 0.00
19 Gunting pembalut 1 0.69 0.00
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 2.08 0.00
21 Handle kaca laring 1 0.69 0.00

22 Handle kaca nasopharing 1 0.69 0.00
23 Hooked probes 1 0.69 0.00
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0.69 0.00
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0.69 0.00
26 Kait dan kuret serumen 1 0.69 0.00
27 Kanula hidung anak 1 0.69 0.00
28 Kanula hidung dewasa 1 0.69 0.00
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 2.08 0.00
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 2.08 0.00
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 2.08 0.00
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 2.08 0.00
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 2.08 0.00
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 2.08 0.00
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 3 2.08 0.00
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 1.39 0.00
37 Korentang, penjepit sponge 2 1.39 0.00
38 Kursi roda 1 0.69 0.00
39 Lampu kepala 1 0.69 0.00
40 Laringoskop anak 1 0.69 0.00
41 Laringoskop dewasa 1 0.69 0.00
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0.69 0.00
43 Magill Forceps 3 2.08 0.00
44 Nebulizer 1 0.69 0.00
45 Otoskop 1 0.69 0.00
46 Palu reflex 1 0.69 0.00
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 2.08 0.00
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 2.08 0.00
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 2.08 0.00
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 2.08 0.00
51 Pinset bedah, 18 cm 3 2.08 0.00
52 Pinset epilasi 1 0.69 0.00

53 Pinset telinga 1 0.69 0.00
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 0.69 0.00
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 0.69 0.00
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 0.69 0.00
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 0.69 0.00
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 0.69 0.00
59 Semprit gliserin 1 0.69 0.00
60 Silinder korentang steril 1 0.69 0.00
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 2.08 0.00
62 Spalk 1 0.69 0.00
63 Spekulum hidung 1 0.69 0.00
64 Spekulum mata 1 0.69 0.00
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 0.69 0.00
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 0.69 0.00
67 Stand lamp untuk tindakan 1 0.69 0.00
68 Standar infus 1 1.39 0.00
69 Steteskop anak 1 0.69 0.00
70 Steteskop dewasa 1 0.69 0.00
71 Steteskop janin/Laenac 1 0.69 0.00
72 Suction pump (alat penghisap) 1 0.69 0.00
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 2.78 0.00
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 2.78 0.00
75 Tabung oksigen dan regulator 1 0.69 0.00
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 0.69 0.00
77 Termometer anak 1 0.69 0.00
78 Termometer dewasa 1 0.69 0.00
79 Timbangan anak 1 0.69 0.00
80 Timbangan dewasa 1 0.69 0.00
81 Tissue Forceps 1 0.69 0.00
82 Torniket karet 1 0.69 0.00

83 Usungan (brankar ) 1 0.69 0.00
JUMLAH 143 100.00 0 0.00
0.00%
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
STANDAR JUMLAH
NO JENIS RUANG

1 1/2 Klem Korcher 1 2.27 0.00
2 Anuskop 3 6.82 0.00
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 2.27 0.00
4 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 2.27 0.00
5 Doppler 1 2.27 0.00
6 Gunting benang 1 2.27 0.00
7 Gunting verban 1 2.27 0.00
8 Korcher tang 1 2.27 0.00
9 Mangkok untuk larutan 1 2.27 0.00
10 Meja intrumen/alat 1 2.27 0.00
11 Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa 1 2.27 0.00
12 Palu refleks 1 2.27 0.00
13 Pen lancet 1 2.27 0.00
14 Pinset anatomi panjang 1 2.27 0.00
15 Pinset anatomi pendek 1 2.27 0.00
16 Pinset bedah 1 2.27 0.00
17 Silinder korentang steril 1 2.27 0.00
18 sonde mulut 1 2.27 0.00
19 Spekulum vagina (cocor bebek) besar 3 6.82 0.00
20 Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 2 4.55 0.00
21 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 5 11.36 0.00
22 Spekulum vagina (sims) 1 2.27 0.00
23 Sphygmomanometer dewasa 1 2.27 0.00
24 stand lampu untuk tindakan 1 2.27 0.00
25 Stetoskop dewasa 1 2.27 0.00
26 Stetoskop janin / fetoscope 1 2.27 0.00
27 Sudip lidah / spatula lidah logam panjang 12 2 4.55 0.00
28 Sudip lidah / spatula lidah logam panjang 16 2 4.55 0.00
29 Tampon tang 1 2.27 0.00
30 Tempat tidur periksa 1 2.27 0.00
31 Termometer dewasa 1 2.27 0.00
32 timbangan dewasa 1 2.27 0.00
33 Tormiket karet 1 2.27 0.00
Jumlah 44 100 0 0.00
0%
RUANGAN KESEHATAN ANAK
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 9.09 0.00

2. Flowmeter anak (high flow) 1 9.09 0.00
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 9.09 0.00
4. Lampu periksa 1 9.09 0.00
5. Pengukur lingkar kepala 1 9.09 0.00
6. Pengukur tinggi badan anak 1 9.09 0.00
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 9.09 0.00
8. Stetoskop pediatric 1 9.09 0.00
9. Termometer Anak 1 9.09 0.00
10. Timbangan Anak 1 9.09 0.00
11. Timbangan bayi 1 9.09 0.00
JUMLAH 11 100.00 0 0.00
0%
RUANGAN KB
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 33.33 0.00

2. Implant Kit 1 33.33 0.00
3. IUD Kit 1 33.33 0.00
jumlah 3 100.00 0 0.00
0%
RUANGAN IMUNISASI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Vaccine carrier 1 50 0.00

2 Vaccine Refrigerator 1 50 0.00
JUMLAH 2 100 0 0.00
0%
SET OBSGYN
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 2.38 0.00 0

2 Bak instrumen tertutup kecil 3 2.38 0.00
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 2.38 0.00
4 Doppler 1 0.79 0.00
5 Doyeri Probe Lengkung 1 0.79 0.00
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 2.38 0.00
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 2.38 0.00
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 2.38 0.00
9 Gunting Benang 3 2.38 0.00
10 Gunting Episiotomi 3 2.38 0.00
11 Gunting Iris Lengkung 3 2.38 0.00
12 Gunting Operasi Lurus 3 2.38 0.00
13 Gunting Tali Pusat 3 2.38 0.00
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 2.38 0.00
15 Klem Kasa (Korentang) 3 2.38 0.00
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 2.38 0.00
17 Klem Linen Backhauss 3 2.38 0.00
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 2.38 0.00
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 2.38 0.00
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 2.38 0.00
21 Lampu Periksa Halogen 1 0.79 0.00

22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 1.59 0.00
23 Meja Instrumen 2 1.59 0.00
24 Needle Holder Matheiu 3 2.38 0.00
25 Pelvimeter Obstetrik 1 0.79 0.00
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 2.38 0.00
27 Pinset Jaringan Semken 3 2.38 0.00
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 2.38 0.00
29 Resusitator Dewasa 1 0.79 0.00
30 Retraktor Finsen Tajam 1 0.79 0.00
31 Setengah Kocher 3 2.38 0.00
32 Skalpel No. 3 3 2.38 0.00
33 Skalpel No. 4 3 2.38 0.00
34 Spekulum (Sims) Besar 5 3.97 0.00
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 3.97 0.00
36 Spekulum (Sims) Medium 5 3.97 0.00
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 3.97 0.00
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 3.97 0.00
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 3.97 0.00
41 Stetoskop Dewasa 1 0.79 0.00
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 0.79 0.00
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 0.79 0.00
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 0.79 0.00
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 1.59 0.00
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 0.79 0.00
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 0.79 0.00
48 Tensimeter dewasa 1 0.79 0.00
49 Termometer Dewasa 1 0.79 0.00
jumlah 126 100.00 0 0.00

0%
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI AKDR
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 16.67 0.00
2 Gunting Mayo CVD 3 16.67 0.00
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 16.67 0.00
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 16.67 0.00
5 Sonde Uterus Sims 3 16.67 0.00
6 Tenakulum Schroeder 3 16.67 0.00
jumlah 18 100.00 0 0.00
0%
SET RESUSITASI BAYI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Baby Suction Pump portable 1 7.69 0.00
2 Endotracheal Tube 2,5 1 7.69 0.00
3 Endotracheal Tube 3 1 7.69 0.00
4 Endotracheal Tube 3,5 1 7.69 0.00
5 Endotracheal Tube 4 1 7.69 0.00
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 7.69 0.00
7 Infant T piece System 1 7.69 0.00
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 7.69 0.00
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1 7.69 0.00
10 Oxygen Concentrator 1 7.69 0.00
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 7.69 0.00
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 7.69 0.00
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1 7.69 0.00
jumlah 13 100.00 0 0.00
0%
SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ARI Timer 1 10.00 0.00
2 Boks Bayi 1 10.00 0.00
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 10.00 0.00
5 Stetoskop Anak 1 10.00 0.00
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 10.00 0.00
7 Tempat tidur dewasa 1 10.00 0.00
8 Termometer Anak 1 10.00 0.00
10 Timbangan Bayi 1 10.00 0.00
JUMLAH 10 100.00 0 0.00
0%
PERALATAN PUSKESMAS .................
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Enamel Access Cutter 1 1.01 0.00
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1.01 0.00
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1 1.01 0.00
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1.01 0.00
Double Ended Applier and Carver 1 1.01 0.00
Spatula Plastik 1 1.01 0.00
Hatchet 1 1.01 0.00
Batu Asah 1 1.01 0.00
2 Bein Lurus Besar 1 1.01 0.00
3 Bein Lurus Kecil 1 1.01 0.00
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan
4 fissure) 1 1.01 0.00
5 1 1.01 0.00
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5.05 0.00
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 5.05 0.00
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1.01 0.00
9 Handpiece Contra Angle 1 1.01 0.00
10 Handpiece Straight 1 1.01 0.00
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 5.05 0.00
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1.01 0.00
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0.00
Kursi Gigi 1 1.01 0.00
Cuspidor Unit 1 1.01 0.00
Meja Instrumen 1 1.01 0.00
Foot Controller untuk Hand Piece 1 1.01 0.00
Kompresor Oilless 1 PK 1 1.01 0.00
14 Jarum exterpasi 1 1.01 0.00
15 Jarum K-File (15-40) 1 1.01 0.00
16 Jarum K-File (45-80) 1 1.01 0.00
17 Light Curing 1 1.01 0.00
18 Mikromotor dengan Straight dan Cobtra Angle Hand Piece ( Low Speed Micro Motor portable ) 1 1.01 0.00
19 Pelindung Jari 1 1.01 0.00

20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1.01 0.00
21 Penahan Lidah 1 1.01 0.00
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1.01 0.00
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1.01 0.00
24 Penumpat Plastis 1 1.01 0.00
25 Periodontal Probe 1 1.01 0.00
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1.01 0.00
27 Pinset Gigi 5 5.05 0.00
28 Polishing Bur 1 1.01 0.00
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1.01 0.00
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1.01 0.00
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1.01 0.00
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1.01 0.00
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1.01 0.00
34 Skeler Ultrasonik 1 1.01 0.00
35 Sonde Lengkung 5 5.05 0.00
36 Sonde Lurus 5 5.05 0.00
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1.01 0.00
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1.01 0.00
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0.00
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1.01 0.00
Tang gigi premolar rahang atas 1 1.01 0.00
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1.01 0.00
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1.01 0.00
Tang molar 3 rahang atas 1 1.01 0.00
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1.01 0.00
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1.01 0.00
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1.01 0.00
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1.01 0.00
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1.01 0.00
Tang sisa akar rahang bawah 1 1.01 0.00
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0.00
Tang gigi anterior rahang atas 1 1.01 0.00
Tang molar rahang atas 1 1.01 0.00
Tang molar susu rahang atas 1 1.01 0.00
Tang sisa akar rahang atas 1 1.01 0.00
Tang gigi anterior rahang bawah 1 1.01 0.00
Tang molar rahang bawah 1 1.01 0.00
Tang sisa akar rahang bawah 1 1.01 0.00
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1.01 0.00
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1.01 0.00
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1.01 0.00
44 Tangkai kaca mulut 5 5.05 0.00
Jumlah 99 100.00 0 0.00
0%
0
SET PROMOSI KESEHATAN
STANDAR
JENIS PERALATAN SET
NO TINDAKAN MEDIS /
GAWAT DARURAT Jumlah (bh/set) Bobot (nilai)
1 2 3 5
Alat Peraga Cara
Menyusui yang Benar
1 1 3.03
(Boneka dan Fantom
Payudara)
Alat Permainan Edukatif

2 1 3.03
(APE)
3 Biblioterapi 1 3.03
4 Boneka Bayi 1 3.03
Buletin Board/Papan
5 1 3.03
Informasi
6 Cetakan Jamban 1 3.03
Cetakan Sumur Gali

7 1 3.03
(Cicin)
8 Komputer dan Printer 1 3.03

9 Fantom Gigi Anak 2 6.06
10 Fantom Gigi Dewasa 2 6.06
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 3.03
Fantom Mata Ukuran

12 1 3.03
Besar (Fiberglass)
13 Fantom Panggul Wanita 1 3.03
14 Flip Chart dan Stand 1 3.03
15 Food Model 1 3.03
16 Gambar Anatomi gigi 1 3.03

17 Gambar Anatomi Mata 1 3.03
Gambar Anatomi Mata

18 1 3.03
60 x 90
19 Gambar Panggul Laki-laki 1 3.03
20 Kamera Foto/Handycamp 1 3.03
21 Laptop 1 3.03
Layar Ukuran 1 x 1,5

22 1 3.03
M/Screen
23 Leaflet-leaflet 1 3.03
Megaphone/Public
24 1 3.03
Address System
25 Papan Tulis Putih 1 3.03
26 Poster-poster 1 3.03
27 Proyektor/LCD Ptoyektor 1 3.03
Radio Kaset/Tape
28 1 3.03
Recorder
29 Televisi dan Antena 1 3.03
30 VCD/DVD Player 1 3.03
Wireless
31 System/Amplifier & 1 3.03
Wireless Microphone
jumlah 33 100.00
................
AN
JUMLAH
Jumlah (Bh/set) Bobot (Nilai)
6 7
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00
0
SET ASSI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Breast Pump 1 100.00 0.00
jumlah 1 100.00 0 0.00
0%
RUANGAN LABORATORIUM
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Batang Pengaduk 3 0.24 0.00
2. Beker, Gelas 3 0.24 0.00
3. Botol Pencuci 1 0.08 0.00
4. Corong Kaca (5 cm) 3 0.24 0.00
5. Erlenmeyer, Gelas 2 0.16 0.00
6. Fotometer 1 0.08 0.00
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 0.08 0.00
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 0.08 0.00
9. Hematology Analizer (HA) 1 0.08 0.00
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 0.08 0.00
11. Lemari Es 1 0.08 0.00
12. Mikroskop Binokuler 1 0.08 0.00
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 0.08 0.00
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 0.24 0.00
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 0.24 0.00
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 0.96 0.00
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 50 4.01 0.00
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 100 8.02 0.00
19. Rotator Plate 1 0.08 0.00
20. Sentrifuse Listrik 1 0.08 0.00
21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 0.08 0.00

22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 1000 80.19 0.00
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1 0.08 0.00
24. Tabung Reaksi (12 mm) 30 2.41 0.00
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 0.96 0.00
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 0.48 0.00
27. Telly Counter 1 0.08 0.00
28. Termometer 0 50 Celcius 1 0.08 0.00
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 0.08 0.00
30. Wadah Aquades 1 0.08 0.00
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 0.24 0.00
Jumlah 1247 100.00 0 0.00

RUANGAN FARMASI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 8.33 0.00

2 Batang Pengaduk 1 8.33 0.00
3 Corong 1 8.33 0.00
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 8.33 0.00
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 8.33 0.00
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 8.33 0.00
7 Higrometer 1 8.33 0.00
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 8.33 0.00
9 Pipet Berskala 1 8.33 0.00
10 Spatel logam 1 8.33 0.00
11 Shaker 1 8.33 0.00
12 Termometer skala 100 1 8.33 0.00
jumlah 12 100.00 0 0.00
SET STERILISASI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Autoclave 1 25.00 0.00
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm

2 (Cheattle) 3 75.00 0.00
jumlah 4 100.00 0 0.00
0%
SET PUSKESMAS KELILING
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
Jumlah Jumlah Bobot

Bobot
(Nilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Alat Pemasang IUD 1 1.14 0.00
2 Alat Pemasang, Norplant 1 1.14 0.00
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 2.27 0.00
4 Bein Lurus Besar 1 1.14 0.00
5 Bein Lurus Kecil 1 1.14 0.00
6 Ekskavator Beujung Dua ( Besar ) 1 1.14 0.00
7 Ekskavator Beujung Dua ( Kecil ) 1 1.14 0.00
Generator Set mini dengan daya output Maks 0.85 KVA / 850 Watt, Voltase AC 200 1.14 0.00
8 V / 1 phase / CD 12 V / 8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L

1
9 Gunting bedah standar, Lengkung 2 2.27 0.00
10 Gunting pembalut (lister) 2 2.27 0.00
11 Irigator dengan Konektor Nilon, lurus 1 1.14 0.00
12 Kaca Mulut datar no. 4 1 1.14 0.00
13 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 2.27 0.00
14 Klem / Pemegang Jarum Jahit, 18 cm ( Mayo-Hegar) 2 2.27 0.00
15 Klem, Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 2.27 0.00
16 Korentang, Lengkung, Penjepit alat Steril, 23 Cm ( Chattle) 1 1.14 0.00
17 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 1 1.14 0.00
18 lcd Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1 1.14 0.00
19 Mangkok untuk larutan 1 1.14 0.00

20 Mangkuk untuk larutan ( Dappen Glas) 1 1.14 0.00
21 Meteran 1 1.14 0.00
22 Microphone Tanpa Kabel 1 1.14 0.00
23 Palu pengukur Reflex 1 1.14 0.00
Pemutar VCD / DVD dan Karaoke yang kompatible dengan berbagai media 1.14 0.00
24 1
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi badan bayi 1 1.14 0.00
26 Pengungkit akar Gigi ( Cryer Distal ) 1 1.14 0.00
27 Pengungkit akar Gigi ( Cryer Mesial ) 1 1.14 0.00
29 Pen Lancet 1 1.14 0.00
30 Pinset Anantomis 14,5 cm 2 2.27 0.00
31 Pinset anatomis 18 2 2.27 0.00
32 Pinset Gigi 1 1.14 0.00
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 1.14 0.00
34 Scaller, Black Kiri dan Kanan ( Type Hoe) 1 1.14 0.00
35 Scaller, Standar, bentuk bulan sabit ( type Sickle ) 1 1.14 0.00
Scaller, standar bentuk cangkul Kanan ( Type Chisel / Mesial ) 1.14 0.00
36 1
37 Scaller standar bentukcangkul Kiri ( Type Chisel / Distal ) 1 1.14 0.00
38 Scaller standar, bentuk Tombak ( Type Hoe ) 1 1.14 0.00
39 Semprit untuk telinga dan Luka 1 1.14 0.00
40 Semprit , Air 1 1.14 0.00
41 Semprit, Gliserin 1 1.14 0.00
42 Silinder Korentang Kecil 1 1.14 0.00
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 1.14 0.00
44 Skalpel, Mata pisau Bedah ( no. 10 ) 1 1.14 0.00
45 Sonde Bengkok 1 1.14 0.00
46 Sonde Lurus 1 1.14 0.00
47 Sonde Uterus / Penduga 1 1.14 0.00

48 Spalk 1 1.14 0.00
49 Spatula Pengaduk semen Gigi 1 1.14 0.00
50 Spekulum Vagina ( cocor Bebek ) Besar 1 1.14 0.00
51 Spekulum Vagina ( cocor Bebek ) Kecil 1 1.14 0.00
52 Spekulum Vagina ( cocor Bebek ) Sedang 1 1.14 0.00
53 Sphygmomanometer dewasa 1 1.14 0.00
54 Sphygmomanometer anak 1 1.14 0.00
55 Sterilisator Portabel 1 1.14 0.00
58 Stetoskop Janin 1 1.14 0.00
59 Stereo Sound System 1 1.14 0.00
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 1.14 0.00
61 Supid Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 1.14 0.00
62 Tandu Lipat 1 1.14 0.00
63 Tang cabut akar gigi atas bentuk Bayonet 1 1.14 0.00
64 Tang pencabut akar gigi depan atas 1 1.14 0.00
65 Tang pencabut akar gigi seri dan sisa akar bawah 1 1.14 0.00
66 Tang pencabut akar gigi terakhir atas 1 1.14 0.00
67 Tang Pencabut akar Gigi Terakhir Bawah 1 1.14 0.00
68 Tang pencabut Gigi Geraham atas kanan 1 1.14 0.00
69 Tang pencabut Gigi Geraham atas kiri 1 1.14 0.00
70 Tang pencabut gigi geraham Besar bawah 1 1.14 0.00
71 Tang pencabut gigi geraham kecil atas 1 1.14 0.00
72 Tang Pencabut Gigi Geraham kecil dan taring Bawah 1 1.14 0.00
73 Tangkai untuk kaca mulut 1 1.14 0.00
74 Termometer anak 1 1.14 0.00
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 1.14 0.00
77 Timbangan Dewasa 1 1.14 0.00

78 Torniket Karet 1 1.14 0.00
79 Waskom Bengkok 1 1.14 0.00
80 waskom Cekung 1 1.14 0.00

JUMLAH 88 100.00 0 0.00
0%
KIT PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR JUMLAH
NO JENIS RUANG

Alat Test Darah potable / rapid diagnostic

1 test ( Hb. Gula Darah, Asam Urat, 1 4.55 0.00
Kolesterol )
2 Bak Instrumen dilengkapi tutup 1 4.55 0.00
3 Gunting angkat Jahitan 1 4.55 0.00
4 Gunting Iris Lurus 1 4.55 0.00
5 Gunting Jaringan 1 4.55 0.00
6 Gunting Verband 1 4.55 0.00
7 Klem Arteri 1 4.55 0.00
8 Kom iodine 1 4.55 0.00
9 Kom Kapas Steril 1 4.55 0.00
10 Kom dilengkapi tutup 1 4.55 0.00
11 Nierbeken 1 4.55 0.00
12 Palu Reflex 1 4.55 0.00
13 Peak Flow Meter 1 4.55 0.00
14 Pen Lancet 1 4.55 0.00
15 Penlight 1 4.55 0.00
16 Pinset Anatomis 1 4.55 0.00
17 Pinset Chirurgis 1 4.55 0.00
18 1 4.55 0.00
Sphygmomanometer Dewasa dan anak
21 Termometer 1 4.55 0.00
22 Timbangan Badan Dewasa 1 4.55 0.00
Jumlah 22 100 0 0.00
0%
KIT IMUNISASI
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Vaksin Carrier 1 100.00 0.00
jumlah 1 100.00 0 0.00
0%
KIT UKS
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Garpu Tala 512 HZ / 1024 HZ / 2084HZ 1 8.33 0.00

2 Palu pengukur refleks 1 8.33 0.00
3 Pengait serumen 1 8.33 0.00
4 Pengukur tinggi badan 1 8.33 0.00
5 Pinhole 1 8.33 0.00
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 8.33 0.00
7 Speculum Hidung (Lempert) 1 8.33 0.00
Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang 1
8.33 0.00
8 dan besar
9 Stetoskop 1 8.33 0.00
10 Supid lidah, logam panjang 12cm 1 8.33 0.00
Sphygmomanometer dengan manset anak dan 1
8.33 0.00
11 dewasa
jumlah 11 91.67 0 0.00
KIT UKGS
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
Jumlah Jumlah Bobot

Bobot
(Nilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)

- Enamel Access Cutter 1 1.61 0.00
- Ekscavator berbentuk sendok ukuran kecil ( Spoon Excavator Small ) 1.61 0.00
1
- Ekscavator berbentuk sendok ukuran sedang ( Spoon Excavator Medium ) 1.61 0.00
1
- Ekscavator berbentuk sendok ukuran besar ( Spoon Excavator large ) 1.61 0.00
1
- Double Ended Applier dan Carver 1 1.61 0.00
- Spatula Plastik 1 1.61 0.00
- Hatchet 1 1.61 0.00
- Batu asah 2 3.23 0.00
2 Ekscavator Berujung dua ( besar ) 5 8.06 0.00
3 Ekscavator Berujung dua ( kecil ) 5 8.06 0.00
4 Kursi Gigi Lapangan 1 1.61 0.00
5 Kaca Mulut no. 4 tanpa tangkai 5 8.06 0.00
7 Pinset Gigi 5 8.06 0.00
8 Skeleer Standart, bentuk Tombak ( Type Hoe ) 1 1.61 0.00
9 Skleer, Black Kiri dan Kanan ( Type Hoe) 1 1.61 0.00
10 Skeler Standar, bentuk bulan sabit ( Type Sickle) 1 1.61 0.00

11 Skeleer standar bentuk cangkul kanan ( Type chisel / Mesial ) 1 1.61 0.00
12 Skeleer standar bentuk cangkul kiri ( Type chisel / distal ) 1 1.61 0.00
13 Sonde Lengkung 5 8.06 0.00
14 Sonde Lurus 5 8.06 0.00
15 Spatula Pengaduk Semen 2 3.23 0.00
16 Tang pencabuta Anak ( 1 Set ) 1 1.61 0.00
- Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 1.61 0.00
- Tang Molar Rahang Atas 1 1.61 0.00
- Tang Molar Susu Rahang Atas 1 1.61 0.00
- Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 1.61 0.00
- Tang Molar Rahang Bawah 1 1.61 0.00
- Tang sisa akar Rahang Bawah 1 1.61 0.00
17 Sterilisator ( Pressure Cooker ) 1 1.61 0.00
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 5 8.06 0.00

JUMLAH 62 100.00 0 0.00
0%
KIT BIDAN
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
Jumlah Jumlah Bobot

Bobot
(Nilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Alat Penghisap Lendir Delee / Bulb 1 1.27 0.00
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 1.27 0.00
3 Bak Instrument dengan tutup 2 2.53 0.00
4 Baki Logam Tempat Alat steril bertutup 2 2.53 0.00
5 Bengkok Kcil 2 2.53 0.00
6 Bengkok Besar 2 2.53 0.00
7 Doppler 1 1.27 0.00
8 Gunting benang 2 2.53 0.00
9 Gunting Episiotomi 2 2.53 0.00
10 Gunting Verband 1 1.27 0.00
11 Gunting Tali Pusat 2 2.53 0.00
12 Pemeriksaan Hb 1 1.27 0.00
13 Klem Pean . Klem Tali pUsat 2 2.53 0.00
14 Korcher Tang 2 2.53 0.00
15 1/2 Klem Korcher / Pemecah Ketuban 2 2.53 0.00
16 Lancet 1 1.27 0.00
17 Mangkok untuk Larutam 2 2.53 0.00
18 Meteran 2 2.53 0.00
19 Palu Refleks 1 1.27 0.00
20 Penjepit Uterus 2 2.53 0.00
21 Pelvimeter Obstetrik 1 1.27 0.00

22 Pengukur panjang abdan Bayi 1 1.27 0.00
23 Pengukur lingkar kepala bayi 1 1.27 0.00
24 Pengukur Panjang badan Bayi 1 1.27 0.00
25 Pengukur Tinggi badan ( Microtois ) 1 1.27 0.00
26 Pinset anatomi pendek 2 2.53 0.00
27 Pinset anatomi panjang 2 2.53 0.00
28 Pinset Bedah 2 2.53 0.00
29 Pinset pencukur 2 2.53 0.00
30 Pita pengukur lila 1 1.27 0.00
31 Penutup mata (Okluder) 1 1.27 0.00
32 Stetoskop janin 1 1.27 0.00
33 Stetoskop Neonatus 1 1.27 0.00
34 Supid lidah logam panjang 12 cm 1 1.27 0.00
35 Supid lidah logam panjang 16,5 cm 1 1.27 0.00
36 Sonde mulut 1 1.27 0.00
37 Sonde Uterus 2 2.53 0.00
38 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Besar 1 1.27 0.00
39 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Kecil 1 1.27 0.00
40 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Sedang 1 1.27 0.00
41 Stetoskop 2 2.53 0.00
42 Silinder Korentang Steril 2 2.53 0.00
43 Spekulum Vagina (Sims) 1 1.27 0.00
44 Tabung untuk bilas Vagina 1 1.27 0.00
45 Tampon Tang 1 1.27 0.00
46 Termometer Dahi dan Telinga 1 1.27 0.00
47 Termometter Digital 1 1.27 0.00
49 Tensimeter Dewasa 1 1.27 0.00
52 Toples kapas / Kasa Steril 1 1.27 0.00

53 Torniket Karet 1 1.27 0.00
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1.27 0.00
55 Resusitasi Bayi beserta masker 1 1.27 0.00
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 1.27 0.00
57 Waskom Bengkok 1 1.27 0.00
58 Waskom Cekung 1 1.27 0.00
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 1.27 0.00

JUMLAH 79 100.00 0 0.00
0%
KIT POSYANDU
STANDAR JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 alat permainan edukatif 2 28.57 0.00

2 Food Model 1 14.29 0.00
4 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 14.29 0.00
6 Termometer Anak 1 14.29 0.00
jumlah 7 100.00 0 0.00
KIT KESEHATAN LINGKUNGAN
STANDAR JUMLAH
NO JENIS RUANG

1 5000 photo meter 1 4.76 0.00
2 Botol sample air bermulut lebar 1 4.76 0.00
3 Botol sampel air berpemberat 1 4.76 0.00
4 Cakram ( kekeruhan kolam renang ) 1 4.76 0.00
Comparator untuk mengukur ( iron,
5 magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1 4.76 0.00
dissolved solid )
6 Digital Chlorin test Kit 1 4.76 0.00
7 Digital Ph meter 1 4.76 0.00
8 Termometer 1 4.76 0.00
9 Turbidity meter 1 4.76 0.00
10 Tabung pengukur kekeruhan 1 4.76 0.00
11 komparator untuk mengukur chlor 1 4.76 0.00

(chlormeter)
12 1 4.76 0.00
Pengukur Colisnesterase ( Cholisterase Kit )
13 Pengukur kelembaban ( hygrometer) 1 4.76 0.00
14 Alat untuk mengukur jumlah cacing dalam 1 4.76 0.00

tanah ( Soil test kit )
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah 1 4.76 0.00

tangga
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan 1 4.76 0.00

minuman ( food sanitation kit )
17 Fly Sweep Net ( Fly Grill) 1 4.76 0.00
18 Pipet Tetes 1 4.76 0.00
19 Pisau pemotong yang steril 1 4.76 0.00
20 Penangkap nyamuk dan larva ( surveilance 1 4.76 0.00

vector kit)
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 4.76 0.00
Jumlah 21 100 0 0.00
0%
REKAPITULASI PERALATAN PUSKESMAS .
TAHUN 2017
Jumlah
NO JENIS RUANG Jumlah set
(bh/set)
/ kit yang
sudah 80%
1 Set Pemeriksaan Umum 0.00 Masukkan angka 1, apabila Jenis Ruang / Set sudah m
2 Set Tindakan Medis 0.00 Bila belum mencapai 80% isilah dengan nilai 0
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0.00
4 Set Pemeriksaan Kes Anak 0.00
5 Set Pelayanan KB 0.00
6 Set Pelayanan Imunisasi 0.00
7 Set Obstetri dan Ginekologi 0.00
8 Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 0.00
9 Set Resusitasi Bayi 0.00
10 Set Perawatan Pasca Persalinan 0.00
11 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 0.00
12 Set Promosi Kesehatan 0.00
13 Set ASI 0.00
14 Set Laboratorium 0.00
15 Set Farmasi 0.00
16 Set Sterilisasi 0.00
17 Set Puskesmas Keliling 0.00
18 Kit Perawatan Kesehatan Masyarakat 0.00
19 Kit Imunisasi 0.00
20 Kit UKS 0.00
21 Kit UKGS 0.00
22 Kit Bidan 0.00
23 Kit Posyandu 0.00
24 Kit Kesehatan Lingkungan 0.00
JUMLAH 0.00 0.00
ila Jenis Ruang / Set sudah mencapai 80%
% isilah dengan nilai 0
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
TAHUN 2017
NAMA PUSKESMAS :
NO. REGISTRASI PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN
A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN
NILAI PARAMETER
NO KOMPONEN PENILAIAN
ABSOLUT %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total
B. KESIMPULAN
C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Keterangan:
A Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrument
- Nilai Parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya
- Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah ke
'- Untuk Non Rawat Inap : 88 item
'- Untuk Rawat Inap : 91 item
- Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai param
B Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas
C Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yan
yang masih bernilai "0" ( nol)
Untuk Non Rawat Inap jumlah item : 88

Untuk Rawat Inap jumlah Item : 91
N PUSKESMAS
KETERANGAN
Tangerang, 2017
Kepala Puskesmas...
dr......
Nip...
ntuk setiap komponennya

i total komponen terhadap jumlah keseluruhan item pada komponen tersebut
uk menjelaskan alasan jika nilai parameter belummencapai 100% dan komponen apa saja yang masih bernilai "
ang diperoleh dan apakah Puskesmas termasuk dalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
i dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan hal apa yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen
ang masih bernilai "0" (nol)
memenuhi standar
lengkapi komponen penilaian

Instrument Pemantauan Pusk (PERALATAN)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrument Pemantauan Pusk (PERALATAN)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERALATAN PUSKESMAS ...................

RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Jumlah Bobot Jumlah Bobot

1. Anuskop 3 6.82 0.00

2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 4.55 0.00

Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan

4. Buku Ishihara Tes 1 2.33 0.00

Corong telinga/Speculum telinga

6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 2.33 0.00

7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 2.33 0.00

8. Handle kaca laring 1 2.33 0.00

9. Handle kaca nasopharing 1 2.33 0.00

10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 2.33 0.00

11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 2.33 0.00

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor

14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 2.33 0.00

Lensa uji-coba untuk pemeriksaan

Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5

17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 2.33 0.00

18. Opthalmoscope 1 2.33 0.00

19. Otoscope 1 2.33 0.00

20. Palu reflex 1 2.33 0.00

21. Pelilit kapas/Cotton applicator 1 2.33 0.00

22. Skinfold calliper 1 2.33 0.00

Snellen Chart 2 jenis (E Chart +

24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 6.98 0.00

25. Spekulum hidung dewasa 1 2.33 0.00

26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 2.33 0.00

27. Stetoskop untuk dewasa 1 2.33 0.00

Sudip lidah logam/spatula lidah logam

Sudip lidah logam/spatula lidah logam

31. Termometer untuk dewasa 1 2.33 0.00

32. Timbangan dewasa 1 2.33 0.00

33. Tonometer Schiotz 1 2.33 0.00

JUMLAH 44 100.00 0 0.00

Jumlah Jumlah Bobot

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 2.08 0.00

2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 0.69 0.00

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 0.69 0.00

4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 0.69 0.00

5 Doppler 1 0.69 0.00

6 Dressing Forceps 1 0.69 0.00

7 EKG* 1 0.69 0.00

8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 1.39 0.00

9 Forceps Aligator 3 2.08 0.00

10 Forceps Bayonet 3 2.08 0.00

11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 1.39 0.00

12 Gunting bedah standar, lengkung 3 2.08 0.00

13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 2.08 0.00

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 2.08 0.00

15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 2.08 0.00

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 2.08 0.00

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 2.08 0.00

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 2.08 0.00

19 Gunting pembalut 1 0.69 0.00

20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 2.08 0.00

21 Handle kaca laring 1 0.69 0.00

23 Hooked probes 1 0.69 0.00

24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0.69 0.00

25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0.69 0.00

26 Kait dan kuret serumen 1 0.69 0.00

27 Kanula hidung anak 1 0.69 0.00

28 Kanula hidung dewasa 1 0.69 0.00

29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 2.08 0.00