PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG
Alamat : Jl. Lorong Binuang Jaga IV Desa Ponosakan Belang - BELANG 95697

Ponosakan Belang, April 2017

Nomor : 052/SP/03-2019/IV-2017 Kepada :
Sifat : - Yth. Bupati Minahasa Tenggara
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Yth. Kepala DPKBMD Kabupaten
Minahasa Tenggara
Perihal : Permohonan pencairan di
Dana Desa Tahap I Tahun
Anggaran 2017 RATAHAN

Sesuai dengan Peraturan Bupati Minahasa Tenggara

Nomor . Tahun 2017 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran
2017, untuk Desa Ponosakan Belang
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami
lampirkan :

1. Rekomendasi Camat Belang berdasarkan hasil penelitian

terhadap kelengkapan persyaratan pengajuan Dana Desa;

2. Kuitansi penerimaan Dana Desa Tahap I yang

ditandatangani oleh Hukum Tua;

3. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa

oleh Hukum Tua yang diketahui BPD;

4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) TA 2017;

5. Lembaran verifikasi dari Kecamatan.

Demikian permohonan pencairan Dana Desa Tahap I

Tahun Anggaran 2017 ini kami sampaikan, atas perkenan
Bapak kami haturkan terima kasih.

Mengetahui : HUKUM TUA

CAMAT BELANG, DESA PONOSAKAN BELANG,
 M. IRWAN ABDJULU, SE SYAHRAIN ANDARIA
PEMBINA
NIP. 19670208 199202 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG
Alamat : Jl. Lorong Binuang Jaga IV Desa Ponosakan Belang - BELANG 95697

Ponosakan Belang, April 2017

Nomor : 052/SP/03-2019/IV-2017 Kepada :
Sifat : - Yth. Bupati Minahasa Tenggara
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Yth. Kepala DPKBMD Kabupaten
Minahasa Tenggara
Perihal : Permohonan pencairan di
Dana Desa Tahap II Tahun
Anggaran 2017 RATAHAN

Sesuai dengan Peraturan Bupati Minahasa Tenggara

Nomor . Tahun 2017 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran
2017, untuk Desa Ponosakan Belang
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami
lampirkan :

1. Rekomendasi Camat Belang berdasarkan hasil penelitian

terhadap kelengkapan persyaratan pengajuan Dana Desa
Tahap II;

2. Kuitansi penerimaan Dana Desa Tahap II yang

ditandatangani oleh Hukum Tua;

3. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan Dana Desa

Tahap II oleh Hukum Tua yang diketahui BPD;

4. Realisasi perkembangan keuangan Dana Desa Tahap I;

5. Lembaran verifikasi dari Kecamatan.

Demikian permohonan pencairan Dana Desa Tahap II

Tahun Anggaran 2017 ini kami sampaikan, atas perkenan
Bapak kami haturkan terima kasih.
 Mengetahui : HUKUM TUA
CAMAT BELANG, DESA PONOSAKAN BELANG,

M. IRWAN ABDJULU, SE SYAHRAIN ANDARIA

PEMBINA
NIP. 19670208 199202 1 001

KUITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara

Uang Sebesar : Tiga ratus enam puluh lima juta lima ratus lima
puluh enam ribu rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran Tahap I dalam rangka pelaksanaan

penyaluran Dana Desa Tahun Anggaran 2017 bagi
Desa Ponosakan Belang Kecamatan Belang
Kabupaten Minahasa Tenggara

Terbilang : Rp. 365.556.000,-

Ratahan, April 2017

Setuju dibayar : Lunas dibayar Yang menerima

a.n Bupati Minahasa Bendahara pengeluaran Hukum Tua
Tenggara DPKBMD Desa Ponosakan Belang
Kepala DPKBMD
Minahasa Tenggara

Materai Rp.6.000,-

........................... ........................... SYAHRAIN ANDARIA

 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG
Alamat : Jl. Lorong Binuang Jaga IV Desa Ponosakan Belang - BELANG 95697

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

NOMOR : 057/SPT/03-2019/IV-2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYAHRAIN ANDARIA

Jabatan : Hukum Tua Desa Ponosakan Belang

Kecamatan Belang Kabupaten Minahasa Tenggara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan Dana

Desa Tahun Anggaran 2017 Tahap I, sesuai dengan Peraturan Bupati
Minahasa Tenggara Nomor ...... Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan
Dana Desa di Kabupaten Minahasa Tenggara Tahun Anggaran 2017

2. Bersedia diperiksa oleh Lembaga Pengawasan sesuai dengan Ketentuan

Peraturan Perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 Ponosakan Belang, April 2017

Mengetahui : Hukum Tua

Ketua BPD Desa Ponosakan Belang Desa Ponosakan Belang

ADRI DAVID POLII SYAHRAIN ANDARIA

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN BELANG
Alamat : Jl. Raya Belang - BELANG 95697

Belang, April 2017

Nomor : / /Kec. Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kab.
Minahasa tenggara
Perihal : Pencairan Dana Desa Tahap I di
Tahun Anggaran 2017 RATAHAN

REKOMENDASI

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

Rencana Penggunaan Dana Desa untuk Desa Ponosakan Belang
telah sesuai dengan kebutuhan masyarakat, rasionalisasi
anggaran dan kesesuaian dengan pagu Dana Desa maka untuk
Desa Ponosakan Belang dapat mencairkan dana desa sebesar
Rp. ........................ (terbilang).

Demikian untuk menjadi bahan seperlunya.

CAMAT BELANG

M. IRWAN ABDJULU, SE
PEMBINA
NIP. 19670208 199202 1 001
 DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2017

NAMA DESA : PONOSAKAN BELANG

KECAMATAN : BELANG

Satuan Jumlah Target Sumber Dana

No Uraian Kegiatan Volume Satuan Ket
Harga (Rp) Biaya (Rp) Waktu Dana desa Swadaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah

Ponosakan Belang, April 2017

Mengetahui : Bendahara
Hukum Tua Desa Ponosakan Belang Desa Ponosakan Belang
 SYAHRAIN ANDARIA ISKANDAR UNO
REALISASI PERKEMBANGAN FISIK / NON FISIK DAN KEUANGAN DANA DESA
TAHUN 2017

NAMA DESA : PONOSAKAN BELANG

KECAMATAN : BELANG

Penerimaan s.d Bulan Realisasi

Target Anggaran Sisa Sisa
ini (Rp) pagu s.d Sisa Kas Perkembangan Perkembangan
No Uraian Anggaran Swadaya
Bulan ini (Rp) Fisik (%) Non Fisik (%)
Pagu Swadaya Pagu Swadaya (Rp) (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 = 5-7 9 = 3-5 10 = 4-6 11 12

Jumlah

Ponosakan Belang, April 2017

Mengetahui : Bendahara
Hukum Tua Desa Ponosakan Belang Desa Ponosakan Belang
SYAHRAIN ANDARIA ISKANDAR UNO
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG
Alamat : Jl. Lorong Binuang Jaga IV Desa Ponosakan Belang - BELANG 95697

LAPORAN REALISASI
PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA

NOMOR : / / Desa

Yang bertandatangan di bawah ini Hukum Tua Desa Ponosakan Belang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran laporan
realisasi penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran 2017 Tahap I (satu) sebagai
berikut :

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah

Tahap I : ...................................
Tahap II : ...................................

Realisasi penggunaan Dana Desa :

Tahap : ....................................
Kumulatif s.d Tahap : ....................................
Sisa dana desa di rekening kas desa : ....................
Presentase sisa dana desa : ...... %

Pagu Sisa di
Realisasi dari rekening kas Realisasi penggunaan dana
dana rekening
umum daerah Desa
desa Sisa desa
No
tahun s.d pagu s.d
Tahap Tahap Tahap Tahap
anggaran tahap tahap
sebelumnya ini sebelumnya ini
2015 (Rp) ini ini

Jumlah

Bukti-bukti realisasi pembayaran yang tercantum dalam laporan ini, disimpan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponosakan Belang, Agustus 2017

Hukum Tua
 Desa Ponosakan Belang

SYAHRAIN ANDARIA
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2017

DESA : ................................

KECAMATAN : ................................

1 BERKAS DITERIMA TANGGAL : ....................................

2 SURAT PENGANTAR DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)*

3 REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*

DESA DARI CAMAT

4 KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*

DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA

5 ANGGARAN PENDAPATAN DAN : (ADA / TIDAK ADA)*

BELANJA DESA (APBDESA)

6 SURAT PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*

TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD

7 DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN : (ADA / TIDAK ADA)*

DANA DESA

8 LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*

KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu

Belang, April 2016

Yang memeriksa

...................................
NIP.
 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2017

DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
1 BERKAS DITERIMA TANGGAL : ....................................
2 SURAT PENGANTAR DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)*
3 REKOMENDASI PENCAIRAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA DARI CAMAT
4 SURAT PERNYATAAN : (ADA / TIDAK ADA)*
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
DANA DESA DARI KEPALA DESA
DIKETAHUI BPD
5 KUITANSI PENERIMAAN DANA : (ADA / TIDAK ADA)*
DESA YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA
6 REALISASI PERKEMBANGAN : (ADA / TIDAK ADA)*
KEUANGAN DANA DESA
7 LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI : (ADA / TIDAK ADA)*
KECAMATAN
*bila sudah benar coret yang tidak perlu

Belang, April 2016

Yang memeriksa

...................................
NIP.