Anda di halaman 1dari 19

Komplikasi Anestesi

Joseph T. Nitti, MD, &Gary J. Nitti, MD


Konsep-Konsep Utama

1. Komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan pemberian anestesi tidak dapat dihindarkan. Bahkan
kebanyakan ahli yang berpengalaman, rajin, dan sangat berhati-hati akan menangani berbagai komplikasi
walaupun telah mengikuti standar pelayanan dengan baik.

2. Kesalahan-kesalahan anestesi dapat digolongkan dalam suatu yang dapat dicegah atau yang tidak dapat
dicegah. Dari peristiwa-peristiwa yang dapat dicegah, kebanyakan melibatkan kesalahan manusia, sebagai
lawan kegagalan fungsi peralatan.

3. Kematian dan kerusakan neurologi permanen sering kali dihubungkan dengan munculnya kondisi-kondisi
yang tidak diharapkan pada cardiovasculer dan atau respirasi. Berkurangnya kondisi-kondisi yang tidak
diharapkan pada respirasi diyakini karena semakin meluasnya penggunaan oximetry dan capnography
sebagai standar dalam memonitor/pengawasan.

4. Banyak kematian dalam anestesi terjadi hanya setelah suatu rangkaian keadaan kebetulan, kekeliruan pada
penilaian dan kesalahan teknis (rantai kesalahan).

5. Meskipun mekanismenya berbeda, reaksi-reaksi anaphylactic dan anaphylactoid tidak dapat dibedakan
secara klinis dan keduanya mengancam hidup. Manifestasi cardiovasculer dan kulit pada anafilaksis
merupakan hal yang lebih umum daripada bronkospasme selama anesthesia.

6. Anafilaksis yang benar-benar muncul sebagai akibat dari bahan-bahan anesthetic adalah jarang; reaksi-
reaksi anaphylactoid jauh lebih umum. Pelemas otot merupakan penyebab anafilaksis yang paling umum
selama anesthesia. Alergi terhadap latex adalah penyebab yang paling umum kedua.

7. Pasien dengan spina bifida, cedera jaringan saraf tulang belakang, dan kelainan-kelainan saluran
genitourinari congenital mempunyai insiden yang sangat tinggi dalam alergi latex.

8. Meskipun tidak ada bukti yang jelas bahwa pemaparan dengan bahan-bahan anestesi dalam jumlah
tertentu dapat mengakibatkan gangguan kesehatan pada personil ruang operasi, US. Health dan Safety
Administration tetap terus menetapkan konsentrasi-konsentrasi maksimum yang dapat diterima yaitu kurang
dari 25 ppm untuk nitro oxida dan 0.5 ppm untuk anestesi dengan bahan berhalogen (2 ppm jika bahan
berhalogen digunakan sendirian).

9. Jarum-jarum hipodermik memberikan suatu resiko yang lebih besar dibanding dengan jarum-jarum surgical
karena berpotensi inocuIum lebih besar. Pemakaian sarung tangan, sistem tanpa jarum, atau alat-alat jarum
terlindung dapat menurunkan insiden beberapa (tapi tidak semua) tipe cedera.

10. Anesthesiology adalah suatu spesialisasi yang beresiko tinggi untuk kecanduan obat.

11. Dua metoda yang paling penting untuk meminimalkan paparan radiasi adalah dengan menggunakan
pelindung yang tepat dan memaksimalkan jarak seseorang dari sumber radiasi.

Komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan pemberian anestesi tidak dapat dihindarkan. Bahkan
kebanyakan ahli yang berpengalaman, rajin, dan sangat berhati-hati akan menangani berbagai komplikasi walaupun
telah mengikuti standar pelayanan dengan baik. Komplikasi-komplikasi ini mulai dari yang minor (infiltrasi IV line)
sampai pada malapetaka (cedera otak hypoxic atau kematian).
Ketika kesulitan-kesulitan terjadi, evaluasi yang sesuai, manajemen, dan dokumentasi adalah kritikal dalam
memperkecil atau menyingkirkan hasil-hasil negatif. Suatu contoh yang baik adalah airway yang sulit yang tidak
diantisipasi. Meski suatu evaluasi airway preanesthetic yang menyeluruh akan membantu dokter mengantisipasi

1
dan bersiap-siap menghadapi intubasi-intubasi yang paling sulit, namun itu masih saja gagal untuk meramalkan
permasalahan beberapa pasien yang tidak bisa intubasi kecuali dengan teknik-teknik khusus (lihat Bab 6). Di dalam
kasus-kasus ini, meskipun pemberian preoxygenation dan penekanan cricoid (jika sesuai), resiko aspirasi, obstruksi
jalan napas, dan hipoksia, adalah tinggi dan tindakan extra untuk mengamankan airway (cricothyrotomy atau
tracheostomy) akan diperlukan. Walaupun tindakan pembedahan airway adalah untuk life-saving namun tidak dapat
disangkal bahwa hal tersebut dipertimbangkan sebagai komplikasi/penyulit. Pasien juga, akan memerlukan
ventilasi mekanik sesudah operasi, tindakan operasi kedua, dan jaringan parut kecil tapi tidak enak dipandang akan
ditinggalkan. Contoh lain adalah laryngeal granuloma setelah suatu intubasi endotracheal rutin yang gampang.
"kesulitan-kesulitan" ini akan memancing tinjauan ulang institusi, tinjauan ulang sejawat, dan berpotensi tindakan
hukum.
Proses pengadilan dapat terjadi meskipun upaya terbaik untuk berkomunikasi dengan pasien dan keluarga
sekitar kejadian intraoperative, keputusan manajemen, dan penghindaran dari kesulitan-kesulitan yang membawa
malapetaka. Penting untuk mendokumentasikan hasil pemeriksaan jalan napas preoperative, merekam tindakan-
tindakan seperti preoxygenation dan penekanan cricoid dan rincian laryngoscopy, dan mencatat lengkap catatan
postanesthesia sehingga tindakan-tindakan anesthesiologist itu dapat dipertahankan jika proses pengadilan terjadi.
Bab-bab sebelumnya sudah membahas resiko-resiko dan teknik-teknik alternatif anesthetic berhubungan
dengan prosedur-prosedur yang spesifik. Bab ini meninjau ulang insiden, penyebab-penyebab, dan pencegahan
komplikasi anestesi, baik yang umum maupun yang merupakan malapetaka. Diskusi mencakup aspek penting
dokumentasi yang dapat membuat perioperative manajemen dan proses pengambilan keputusan lebih jelas untuk
konsultan-konsultan ketika mereka meninjau ulang rekam medis setelah komplikasi-komplikasi. Dokumentasi juga
sudah dibahas di Bab 1. Setelah suatu diskusi reaksi-reaksi hipersensitivitas, anafilaksis, dan alergi latex, diakhir
bab ini membahas resiko pekerjaan dalam anesthesiology, termasuk paparan agen-agen anesthetic, infeksi,
penyalahgunaan bahan, dan paparan radiasi.

Hasil berupa kejadian-kejadian yang tidak diharapkan dalam anastesi

Insiden
Ada beberapa pertimbangan kenapa sulit untuk dengan teliti mengukur timbulnya hasil-hasil anesthesia-
related yang tidak diharapkan, dikenal juga sebagai kecelakaan-kecelakaan anesthetic. Pertama-tama, adalah suatu
yang mustahil untuk melimpahkan tanggung jawab untuk suatu hasil yang jelek kepada penyakit yang menyertai
pasien, tindakan pembedahan, atau manajemen anesthetic. Nyatanya, ketiga hal tersebut berperan dalam suatu
hasil yang buruk. Juga sulit untuk mendefinisikan suatu peristiwa yang terukur. Kematian adalah suatu titik akhir
yang jelas, tetapi karena kematian anesthesia-related perioperative adalah jarang, suatu rangkaian yang sangat
besar dari pasien-pasien harus dipelajari untuk mendapatkan kesimpulan-kesimpulan yang mempunyai makna
statistik.
Meskipun begitu, banyak studi sudah mencoba untuk menentukan timbulnya kesulitan-kesulitan karena
anesthesia. Sayangnya, studi-studi bervariasi di dalam ukuran-ukuran untuk melukiskan hasil yang tidak diharapkan
dari anesthesia-related dan dibatasi oleh analisa retrospektif. Akhirnya, ketakutan medicolegal merintangi pelaporan
yang akurat.
Angka kematian Perioperative biasanya didefinisikan sebagai kematian dalam 48 h dari pembedahan. Itu
telah jelas bahwa kebanyakan kematian-kematian perioperative adalah karena penyakit preoperative pasien atau
prosedur pembedahan. Angka kematian yang disebabkan oleh anesthesia jauh menurun selama 30 tahun terakhir
dari satu atau dua kematian per 3000 ke satu atau dua kematian per 20,000 saat ini. Bagaimanapun, statistik ini
harus dipandang dengan keragu-raguan yang pantas dipertimbangkan, sebagaimana mereka berasal dari negara-
negara berbeda yang menggunakan metodologi yang berbeda. Studi-studi terbaru menunjukkan bahwa angka
kematian anesthetic beberapa institusi bisa bahkan kurang dari 1:20,000. Penurunan ini karena ketersediaan dan
pemanfaatan peralatan pemantauan yang baru, pengetahuan lebih banyak tentang ilmu faal dan ilmu farmasi
berkaitan dengan anesthetic, dan peningkatan tindakan pembedahan dan perawatan medik. Sungguh, dalam satu
studi yang besar, angka kematian khususnya untuk anesthesia adalah 1 dalam 185,000.

American Society of Anesthesiologists (ASA) Proyek Klaim Tertutup

Sasaran ASA Closed Claims Project untuk mengidentifikasi area-area kematian utama dalam anesthesia,
pola-pola cedera, dan strategi pencegahan. Ini merupakan koleksi lengkap klaim malpraktek yang diselesaikan yang
menyediakan a "snapshot" tanggung jawab anesthesia daripada studi tentang insiden komplikasi-komplikasi
anesthetic. Analisa terbaru meliputi lebih dari empat dekade (1970-2003) dan termasuk 5803 klaim. Klaim-klaim ini
dikelompokkan dalam subyek area (misalnya, kesadaran dan cedera mata) dan secara independen ditinjau
untuk menentukan pola-pola yang menjadi penyebab dan kewajiban. Klaim untuk cedera gigi seperti halnya klaim
yang urutan kejadiannya atau sifat dari cedera yang tidak bisa direkonstruksi dikeluarkan.

Penyebab-Penyebab

Kecelakaan-kecelakaan Anesthetic dapat digolongkan sebagai yang dapat dicegah atau tidak bisa dicegah.
Contoh-contoh terakhir meliputi sudden death syndrome, reaksi-reaksi idiosyncratic obat yang fatal, atau setiap hasil
buruk yang terjadi meskipun manajemennya tepat. Bagaimanapun, studi-studi dari kematian-kematian terkait

2
anesthetic atau yang nyaris fatal menyatakan bahwa kebanyakan kecelakaan-kecelakaan tersebut dapat dicegah.
Dari peristiwa-peristiwa yang dapat dicegah, kebanyakan melibatkan kesalahan manusia (Tabel 46-1), sebagai
lawan kegagalan fungsi peralatan (Tabel 46-2). Sayangnya, beberapa tingkat kesalahan manusia tidak bisa
dihindarkan, dan suatu kecelakaan yang dapat dicegah tidaklah sama dengan tidak kompeten. Selama 1990s, tiga
penyebab utama klaim-klaim di ASA Closed Claims Project itu adalah kematian (22%), cedera syaraf (18%), dan
kerusakan otak (9%).
Kejadian yang tidak diharapkan pada respirasi sebelumnya lebih dari dua kali seperti halnya pada
cardiovasculer dihubungkan dengan kematian atau kerusakan otak permanen. Bagaimanapun, analisa terbaru dari
database ASA Closed Claims yang dibatasi pada 1990s menyatakan, kematian dan kerusakan saraf permanen
sering dihubungkan dengan kejadian yang tidak diharapkan pada cardiovasculer dan respirasi. Berkurangnya
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan pada respirasi diyakini karena semakin meluasnya penggunaan oximetry
dan capnography sebagai standar dalam memonitor/pengawasan. Meski banyaknya klaim-klaim berhubungan
dengan ventilasi yang tidak memadai dan intubasi esophageal berkurang, untuk yang melibatkan kesulitan intubasi
tidak berubah. Penyebab peningkatan di dalam proporsi kejadian yang tidak diharapkan pada cardiovasculer yang
berhubungan dengan kematian dan cedera permanen belum jelas. Sebenarnya kategori terbesar kejadian
cardiovasculer dalam kasus-kasus yang sedemikian didaftarkan sebagai "unexplained/other." Kategori ini
mencakup pulmonary embolism, stroke, myocardial infarction, arrhythmias, dan kondisi sebelumnya yang tidak
terdiagnosa seperti cardiomyopathy. Suatu studi besar pada henti jantung yang terkait anesthetic di satu institusi
pendidikan melaporkan bahwa error yang terkait dengan pengobatan (lihat di bawah) dan permasalahan akses vena
central (misalnya, arrhythmias dan perdarahan) adalah penyebab yang paling umum.
"Permasalahan peralatan" barangkali adalah istilah yang tidak cocok; tinjauan ulang Closed Claims Project
dari 72 klaim yang melibatkan sistem hantaran gas menemukan bahwa kesalahan penggunaan peralatan adalah
tiga kali lebih umum dibanding kegagalan fungsi peralatan (Bab 4). Lebih dari itu, mayoritas (76%) hasil-hasil yang
tidak diharapkan terkait dengan masalah penyaluran gas menyebabkan kematian atau kerusakan saraf permanen.
Error di dalam pemberian obat juga terutama melibatkan kesalahan manusia. Sudah dinyatakan bahwa 20%
dari dosis-dosis obat yang diberikan untuk pasien-pasien di RS tidak tepat. Error di dalam pemberian obat meliput
4% dari kasus-kasus di dalam ASA Closed Claims Project, dimana error tersebut paling sering karena dosis yang
salah atau secara tidak sengaja memberikan obat yang salah (suntikan tertukar). Kategori selanjutnya, penggunaan
epinefrina yang salah terbukti sangat berbahaya.
Jenis kesalahan manusia yang lain terjadi ketika masalah paling kritis diabaikan karena perhatian
difokuskan pada masalah yang kurang penting atau satu solusi yang salah (fixation error). Kecelakaan-kecelakaan
anesthetic yang serius biasanya dihubungkan dengan faktor-faktor lain (tabel 46-3). Sebagai contoh, dampak dari
kebanyakan kegagalan-kegagalan peralatan dikurangi atau dihindarkan melalui checkout preoperative rutin dan
pelatihan personil. Banyak kematian anesthetic terjadi hanya setelah suatu rangkaian keadaan kebetulan,
misjudgments, dan error teknis (rantai kecelakaan).

Tabel 46-1. Kesalahan umum manusia yang menyebabkan kecelakaan-kecelakaan anesthetic yang dapat dicegah.
pemutusan sirkuit pernapasan yang tak dikenali
Salah pemberian obat
Salah urus airway
Salah menggunakan mesin Anesthesia
Salah urus cairan
Pemutusan jalur IV

Tabel 46-2. Kegagalan umum fungsi peralatan penyebab kecelakaan-kecelakaan anesthetic yang dapat dicegah.
Sirkuit Pernapasan
Alat Monitoring
Ventilator
Mesin Anesthesia
Laringoskop

Tabel 46-3. Faktor-faktor yang terkait dengan kesalahan manusia dan kesalahan penggunaan peralatan.
Faktor Contoh
Persiapan yang tidak cukup Tidak ada mesin checkout atau evaluasi preoperative;
Tergesa-gesa dan kecerobohan

3
Pengalaman dan pelatihan yang tidak cukup Tidak terbiasa dengan teknik atau peralatan anesthetic

Pembatasan-pembatasan lingkungan Ketidak-mampuan untuk melihat daerah pembedahan;


komunikasi yang kurang/buruk dengan ahli bedah

Faktor-faktor secara emosional dan fisik Kelelahan; permasalahan pribadi

Pencegahan

Strategi untuk mengurangi timbulnya dari kesulitan-kesulitan anesthetic yang serius termasuk pemantauan
lebih baik dan teknik anesthetic, pendidikan yang diperbaiki, protokol-protokol lebih menyeluruh dan standar-standar
praktek, dan program manajemen resiko aktif. Pemantauan lebih baik dan teknik-teknik anesthetic menyiratkan
kontak pasien semakin dekat, peralatan pemantauan lebih menyeluruh, dan lebih baik merancang mesin-mesin
anesthesia dan ruang kerja. Fakta bahwa kebanyakan kecelakaan-kecelakaan terjadi selama fase maitenence
anesthesia dibanding selama induksi menyiratkan suatu kegagalan dari kewaspadaan. Inspeksi, auscultation, dan
palpasi pasien menyediakan informasi penting. Instrumen-instrumen perlu melengkapi tetapi tidak pernah
menggantikan pikiran sehat anesthesiologist. Untuk memperkecil error di dalam pemberian obat, suntikan dan
ampul-ampul harus terbatas kepada hanya mereka perlu untuk kasus spesifik. Suntikan harus secara konsisten
diencerkan kepada konsentrasi yang sama setiap kali digunakan dan diberi label jelas. Sistem komputer untuk
telusuran bar-coded label-label obat sedang dikembangkan untuk membantu mengurangi kesalahan pengobatan.
Sasaran utama Society For Education dalam Anesthesia untuk memperbaiki pelatihan residen. Tentu saja,
pendidikan harus terus berlanjut karena obat baru, teknik-teknik, dan peralatan terus berkembang. Bagian dari
persyaratan pendidikan berkesinambungan ini termasuk perhatian terhadap standar-standar monitoring terbaru,
terbiasa dengan peralatan yang baru, dan pemanfaatan teknik-teknik yang telah terbukti memperbaiki hasil-hasil
anesthetic.
Manajemen Resiko dan program perbaikan mutu berkelanjutan di tingkat departemen dapat mengurangi
angka morbidity dan mortaliti anesthetic dengan standar-standar monitoring, peralatan, petunjuk praktek, pendidikan
berkesinambungan, dan isu-isu kepegawaian. Tanggung-jawab spesifik dari peer-review committees termasuk
mengidentifikasi dan mencegah permasalahan potensial, merumuskan dan pada waktu tertentu meninjau ulang
kebijakan-kebijakan per departemen, memastikan ketersediaan peralatan anesthetic yang berfungsi dengan baik,
mewajibkan patokan-patokan yang diperlukan untuk tindakan klinis, dan mengevaluasi ketepatan perawatan pasien.
Suatu sistim perbaikan mutu dengan seimbang meninjau ulang kesulitan-kesulitan, memastikan kepatuhan dokter,
dan secara terus-menerus memonitor indikator mutu.

Cedera jalan napas

Cedera struktur-struktur airway merupakan perhatian yang tetap bagi yang mempraktekkan
anesthesiologists. Insersi sehari-hari pipa endotracheal, laryngeal mask airways, oral/nasal airways, gastric tubes,
transesophageal echocardiogram (TEE) probes, esophageal (boogie) dilators, and emergency airways semua
melibatkan resiko rusaknya struktur airway. Keadaan tidak sehat umum seperti sakit tenggorokan dan dysphagia
biasanya self-limiting tetapi dapat juga gejala-gejala tidak spesifik dari kesulitan-kesulitan yang lebih tidak
menyenangkan.
Cedera airway permanen yang paling umum adalah trauma gigi. Di suatu studi retrospektif dari 600,000
kasus pembedahan, insiden cedera yang memerlukan intervensi dan perbaikan gigi kira-kira 1 dalam 4500. Dalam
banyak kasus, laryngoscopy dan endotracheal intubasi dilibatkan, dan gigi seri bagian atas adalah yang paling
sering terluka. Trauma gigi tidak umum terjadi dari oral airways. Faktor-faktor resiko utama untuk trauma gigi
mencakup tracheal intubasi, kondisi gigi yang jelek sebelumnya, dan karakteristik-karakteristik pasien berhubungan
dengan manajemen airway yang sulit (termasuk gerakan leher dibatasi, pembedahan kepala dan leher sebelumnya,
kelainan-kelainan craniofacial, dan riwayat intubasi yang sulit).
Jenis-jenis lain dari trauma airway bersifat jarang. Meski ada tersebar laporan kasus di dalam literatur,
analisa paling menyeluruh adalah proyek ASA Closed Claims. Laporan ini menguraikan 266 klaim, yang
dikelompokkan oleh lokasi dari cedera. Secara umum, paling kurang serius adalah cedera-cedera
temporomandibular joint (T'MJ), semua dihubungkan dengan intubasi-intubasi tanpa penyulit dan terjadi
kebanyakan pada wanita-wanita lebih muda dari 60 tahun. Kira-kira 25% pasien-pasien ini mempunyai penyakit TMJ
sebelumnya. Cedera-cedera Laryngeal terutama mencakup kelumpuhan pita suara, granuloma, dan dislokasi
arytenoid. Kebanyakan cedera-cedera tracheal dihubungkan dengan tracheotomy darurat, tetapi sedikit yang
dihubungkan dengan endotracheal intubasi. Beberapa cedera terjadi selama intubasi-intubasi rutin yang

kelihatannya gampang. Mekanisme-mekanisme yang diusulkan termasuk gerakan tabung berlebihan di


dalam batang tenggorok, nekrosis tekanan, dan relaksasi tidak cukup. Perforasi Esophageal menyebabkan
kematian dalam 5 dari 13 pasien, yang paling sering kali didapatkan serangan tertunda subcutaneous empisema
atau pneumotoraks. Akhirnya, perforasi pharyngoesophageal secara jelas dihubungkan dengan intubasi yang sulit,
usia di atas 60 tahun, dan jenis kelamin wanita. Seperti perforasi tracheal, tanda-tanda jelas nyata sering tertunda di
dalam serangan. Sebagai gantinya, sakit tenggorokan yang awal, nyeri cervical, dan batuk sering kali berkembang
kepada demam, dysphagia, dan dispnea sebagai mediastinitis, bisul, atau pneumonia berkembang. Tingkat

4
kematian 25-50% setelah perforasi esophageal dilaporkan, dengan persentase yang lebih rendah dapat
dihubungkan dengan pendeteksian dan perawatan yang cepat.
Memperkecil resiko dari cedera airway mulai dengan penilaian preoperative. Suatu pengujian airway yang
saksama akan membantu menentukan resiko untuk kesukaran (lihat Bab 5). Dokumentasi pertumbuhan gigi yang
ada (termasuk perbaikan gigi) harus dimasukkan. Banyak praktisi percaya persetujuan preoperative perlu
memasukan suatu diskusi resiko dari gigi, mulut, pita suara, dan trauma esophageal pada setiap pasien yang bisa
berpotensi memerlukan manipulasi airway. Jika suatu airway yang sulit dicurigai, suatu diskusi lebih terperinci
mengenai resiko-resiko (misalnya, tracheostomy darurat) adalah sesuai. Dalam kasus-kasus yang demikian,
persediaan airway darurat dan bantuan dari yang berpengalaman harus dengan segera tersedia, dan algoritma ASA
untuk manajemen airway yang sulit harus digunakan. Tindak lanjut perlu dilakukan untuk menilai tanda-tanda
tersembunyi perforasi jika ada kecurigaan trauma airway. Jika intubasi tidak bisa dilakukan secara konvensional,
pasien atau pendamping harus diberitahukan dalam hal intervensi airway di masa depan.

Cedera Saraf Tepi

Cedera syaraf Perioperative adalah suatu kesulitan yang dikenal pada anesthesia umum dan regional.
cedera Neuraxial dibahas di Bab 16. Cedera syaraf tepi, bagaimanapun, lebih seringnya dan sering juga
melemahkan masalah. Dalam banyak kasus, cedera-cedera ini membaik dalam 6-12 minggu, tetapi sebagian
menetap selama berbulan-bulan atau bahkan tahun. Karena penyakit saraf tepi biasanya dihubungkan (kadang-
kadang salah!) dengan posisi pasien, suatu tinjauan ulang dari mekanisme dan pencegahan adalah perlu.
Cedera syaraf tepi yang paling umum adalah ulnar neuropathy. Di suatu studi yang retrospektif pada lebih
dari 1 juta pasien, persistent ulnar neuropathy (lebih dari 3 bulan perlangsungan) terjadi di dalam kira-kira 1 dalam
2700 pasien. Yang menarik, gejala-gejala awal paling sering terlihat lebih dari 24 h setelah suatu prosedur
pembedahan dan mungkin telah terjadi selagi pasien itu tidur di bangsal rumah sakit. Faktor-faktor resiko mencakup
jenis kelamin pria, tinggal di rumah sakit lebih dari 14 hari, dan perawakan tubuh sangat kurus atau gemuk sekali.
Lebih dari 50% pasien-pasien ini mendapatkan kembali sensoris penuh dan fungsi motor di dalam 1 tahun. teknik
Anesthetic tidak mencakup suatu faktor resiko; 25% dari pasien-pasien ulnar neuropathy mendapatkan penanganan
monitoring atau lower extremity regional technique. Ini menimbulkan keraguan bahwa suatu mekanisme
peregangan atau tekanan menyebabkan cedera, karena pasien-pasien terjaga akan bereaksi terhadap
ketidaknyamanan. Penemuan ASA Closed Claims Project mendukung kebanyakan hasil-hasil ini, terutama gejala-
gejala tertunda dan kurangnya hubungan antara teknik anesthesia dan cedera. Studi ini juga mencatat bahwa
banyak neuropathies terjadi meskipun lapisan pelindung tambahan di atas area siku, peniadaan tekanan lebih
lanjut mungkin merupakan suatu mekanisme dari cedera.

Peranan Posisi

Cedera-cedera syaraf tepi lain sepertinya berhubungan lebih erat dengan posisi atau prosedur
pembedahan. Hal tersebut dapat melibatkan syaraf peroneum, the brachial plexus, atau femoral dan sciatic nerves.
Tekanan luar pada syaraf bisa mengganggu perfusinya, mengganggu integritas selularnya, dan pada akhirnya
mengakibatkan edema, iskemia, dan nekrosis. Cedera-cedera tekanan sangat mungkin ketika saraf melewati
kompartemen tertutup yang dibentuk oleh selaput-selaput osseofascial yang padat atau melalui suatu jalur
permukaan (misalnya, syaraf perineal di sekitar tulang betis). Lower extremity neuropathies, terutama melibatkan
syaraf peroneum, telah dihubungkan dengan mempertahankan posisi lithotomy yang tidak sesuai, ekstrim (tinggi),
dan lama (lebih dari 2 h). Faktor-faktor resiko pasien untuk kesulitan ini termasuk tekanan darah rendah; perawakan
tubuh kurus; umur lanjut; dan riwayat penyakit vaskuler, kencing manis, atau merokok. Cedera-cedera syaraf Ulnar
dihubungkan dengan pembedahan jantung karena retraksi tulang rusuk dapat menimbulkan peregangan pada
plexus brachialis. Dengan cara yang sama, syaraf thorax yang panjang bisa terpotong selama pneumonectomy atau
axillary lymph node dissection, menghasilkan kelumpuhan otot serratus anterior dan sayap tulang scapula.
Beberapa cedera-cedera plexus brachialis yang mengikuti posisi decubitus bisa dihubungkan dengan
ketidaksesuaian memposisikan axillary roll. Putaran ini harus caudad pada axilla untuk mencegah tekanan langsung
plexus brachialis, dan cukup besar membebaskan setiap tekanan dari kasur di bagian bahu yang lebih rendah.

Data menyatakan bahwa beberapa cedera syaraf tepi tidak dapat dicegah. Pasien, prosedur, dan faktor-
faktor posisi menyokong sejumlah besar resiko. Meski resiko dari penyakit saraf tepi harus dibahas selama
pemberitahuan persetujuan, terutama pada pasien-pasien yang ditempatkan pada posisi nonsupine, praktek-praktek
lain bisa sangat menolong. Ketika memungkinkan, pasien dapat diposisikan sebelum induksi anesthesia untuk
mengecek kenyamanan. Posisi akhir harus dievaluasi secara hati-hati sebelum ditutupi. Pada kebanyakan keadaan,
kepala dan leher harus dipertahankan pada kedudukan netral untuk memperkecil gangguan saraf atau vaskuler.

Shoulder braces untuk mendukung posisi Trendelenburg harus dihindarkan jika mungkin, dan shoulder
abduction dan rotasi lateral harus diperkecil untuk mengurangi kesempatan cedera plexus brachialis. Ekstrimitas-
ekstrimitas atas tidak boleh direnggangkan lebih dari 90 pada setiap sendi dan harus supinasi untuk melindungi
terowongan ulnar. Memperlama pronation lengan bawah dapat menekan syaraf ulnar di dalam terowongan cubital
(Gambar 46-1). Ekstrimitas lebih rendah mestinya tidak mempunyai poin-poin tekanan yang nyata. Meski cedera-
cedera dapat terjadi meskipun dipakai lapisan lunak, lapisan lunak tambahan bisa sangat menolong pada area-area
yang rentan. Dokumentasi perlu memasukan informasi tentang posisi, termasuk pemakaian lapisan lunak. Akhirnya,
pasien-pasien yang mengeluh tentang sensory atau motor dysfunction dalam periode postoperasi harus diyakinkan

5
bahwa ini suatu kondisi yang sering sementara. Fungsi Motor dan sensori harus didokumentasikan dan pasien
harus dirujuk untuk evaluasi neurology dan test fisiologis, seperti hantaran saraf dan studi-studi electromyographic.

Komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan Posisi

Perubahan-perubahan posisi tubuh mempunyai konsekuensi-konsekuensi fisiologis yang dapat memperburuk


kondisi penyakit.

Gambar 46-I. Pronation lengan bawah dapat menyebabkan tekanan eksternal syaraf ulnar di dalam terowongan
cubital (A). Lengan bawah supination menghindari masalah ini (B).
(-dimodifikasi dan direproduksi, dengan ijin, dari Wadsworth TG: Terowongan cubital dan sindrom tekanan yang
eksternal. Anesth Analg 1974;53:303.)

Anesthesia umum dan regional boleh membatasi respon cardiovasculer pada suatu perubahan. Bahkan posisi-
posisi yang bersifat aman untuk periode-periode singkat pada akhirnya menjurus kepada kesulitan-kesulitan pada
orang yang tidak mampu berespon terhadap nyeri. Sebagai contoh, pasien pecandu alkohol yang pingsan lantai
yang keras terbangun dengan suatu cedera plexus brachialis. Dengan cara yang sama, anesthesia umum dan
regional menghapuskan refleks pelindung dan mempredisposisikan pasien-pasien pada cedera.
Postural hypotension, konsekuensi fisiologis yang paling umum posisi, dapat diperkecil dengan menghindari
perubahan posisi tiba-tiba atau extrim (misalnya, bangkit dengan cepat), membalikkan posisi jika tanda-tanda
penting memburuk, memelihara pasien terhydrasi sebaik mungkin, dan menyediakan obat untuk mengantisipasi
setiap reaksi. Sedangkan memelihara level minimal anesthesia akan mengurangi kemungkinan tekanan darah
rendah, bergeraknya tabung endotracheal secara kebetulan selama memposisikan dapat menyebabkan pasien
batuk dan menjadi hypertensive. Tabel 46-4 meringkas efek-efek fisiologis utama posisi pasien yang umum.
Perhatikan bahwa efek-efek ini generalisasi yang dapat bervariasi menurut status volume pasien dan cardiac
reserve.
Banyak kesulitan-kesulitan, termasuk embolism udara disebabkan oleh perubahan-perubahan fisiologis
yang diuraikan di atas, syaraf rusak sebagai hasil cedera ischemic, dan kebutuhan akan pemotongan jari mengikuti
suatu crush injury, telah dihubungkan dengan posisi pasien yang tidak sesuai (Tabel 46-5). Kesulitan ini terbaik
dengan mengevaluasi pembatasan-pembatasan postural selama kunjungan preanesthetic; poin-poin tekanan
lapisan, saraf-saraf yang peka, dan setiap bidang tubuh yang mungkin kontak dengan meja operasi atau tambahan-
tambahannya; menghindari flexion atau extension sendi sampai pada batasnya; pasien yang terjaga
mengasumsikan posisi untuk memastikan kenyamanan; dan mengerti kesulitan-kesulitan yang potensial dari tiap
posisi. Periode-periode pengangkutan pasien menghadapi ancaman tertentu jika pemantauan disela oleh suatu
alasan. Dengan cara yang sama, monitor sering kali harus diputus selama memposisikan pasien kembali.

Sindrom-sindrom kompartemen dapat diakibatkan oleh perdarahan dalam suatu ruang tertutup yang mengikuti
suatu kebocoran vaskuler atau obstruksi outflow vena yang memanjang, terutama ketika dihubungkan dengan
tekanan darah rendah. Di dalam kasus-kasus yang berat, ini boleh menjurus kepada nekrosis otot, rnyoglobinuria,
dan kerusakan ginjal kecuali jika tekanan di dalam kompartemen itu dibebaskan oleh pembedahan decompresi
(fasciotomy).

Tabel 46-4. Efek-efek fisiologis dari posisi umum pasien.


Posisi Sistem Organ Efek
Supine

6
Horizontal1 Cardiac Menyamakan tekanan-tekanan sepanjang sistem arteri; pengisian dan
keluaran jantung kanan ditingkatkan; penurunan laju denyut jantung dan
tahanan perifer vaskuler.
Respiratory Gaya berat meningkatkan perfusi segmen-segmen paru-paru posterior;
abdominal viscera displace diaphragm cephalad. Ventilasi spontan
membantu segmen-segmen paru-paru tergantung, selagi ventilasi yang
dikendalikan membantu segmen-segmen anterior. Kapasitas fungsional sisa
berkurang dan dapat turun di bawah closing volume pada pasien-pasien
yang lebih tua.
Trendelenburg Cardiac Pengaktifan baroreseptor-baroreseptor, secara umum menyebabkan
penurunan keluaran jantung, tahanan perifer vaskuler, laju denyut jantung,
dan tekanan darah.
Respiratory Ditandai penurunan kapasitas paru-paru dari pergeseran abdominal viscera;
peningkatan ventilation/perfusion tidak sepadan dan atelektasis;
meningkatkan kemungkinan regurgitasi.
Other Peningkatan tekanan intracranial dan penurunan aliran darah cerebral
karena kongesti vena cerebral; peningkatan tekanan intraokular pada
pasien-pasien dengan glaukoma.
Reverse Cardiac Preload, keluaran jantung, dan tekanan arteri berkurang. Baroreflexes
Trendelenburg meningkatkan simpatik tone, laju denyut jantung, dan tahanan perifer
vascular.
Respiratory Pernapasan secara spontan memerlukan lebih sedikit pekerjaan; kapasitas
fungsional sisa meningkat.
Other Tekanan perfusion cerebral dan aliran darah dapat berkurang.
Lithotorny Cardiac Auto Transfusi dari pembuluh kaki meningkatkan volume darah sirkulasi dan
preload; merendahkan kaki berefek sebaliknya. Efek pada tekanan darah
dan keluaran jantung bergantung pada status volume.
Respiratory Penurunan Kapasitas vital; peningkatan kemungkinan aspirasi.
Prone Cardiac Pengumpulan darah di ekstrimitas dan kompresi otot-otot abdominal dapat
mengurangi preload, keluaran jantung, dan tekanan darah 2
Respiratory Kompresi abdomen dan thorax mengurangi pemenuhan paru-paru total dan
meningkatkan usaha bernafas.
Other Rotasi kepala yang ekstrim dapat mengurangi drainase vena cerebral dan
aliran darah cerebral.
Lateral Cardiac Keluaran jantung tetap kecuali jika obstruksi vena return (misalnya, kidney
decubitus rest). Tekanan arteri dapat jatuh sebagai akibat penurunan tahanan
vascular (sisi kanan >sisi kiri).
Respiratory Penurunan volume paru yang tergantung; peningkatan perfusi paru yang
tergantung. Peningkatan ventilasi paru yang tergantung pada pasien sadar
(no V/Q mismatch); penurunan ventilasi paru yang tergantung pada pasien
yang dianestesi (V/Q mismatch). Penurunan lebih lanjut ventilasi paru yang
tergantung dengan kelumpuhan dan pembukaan dada (lihat bab 24).
Sitting Cardiac Pengumpulan darah di bagian tubuh yang lebih rendah mengurangi volume
darah pusat. Keluaran jantung dan tekanan darah arteri jatuh meskipun
kenaikan dalam denyut jantung dan tahanan sistemik vaskular.
Respiratory Volume paru dan kapasitas residu fungsional meningkat; usaha bernapas
meningkat.
Other Aliran darah cerebral berkurang.
1
Efek yang digambarkan untuk posisi horisontal dibandingkan dengan posisi pasien berdiri tegak. Semua posisi
yang lain dibandingkan dengan posisi yang horisontal.
2
Perubahan-perubahan berhubungan dengan posisi prone diperburuk oleh convex saddle frame yang digunakan di
dalam pembedahan spinal posterior dan diperkecil oleh posisi prone jackknife.

Tabel 46-5. Kesulitan berhubungan dengan ancangan pasien.


Komplikasi Posisi Pencegahan
Air embolism Sitting, prone, reverse, Pelihara tekanan pembuluh darah di atas 0 di luka (lihat Bab
Trendelenburg 26).
Alopecia Supine, lithotomy, Normotension, lapisan lunak, dan kepala sesekali diputar.
Trendelenburg
Backache Any Dukungan pinggang, lapisan, dan fleksi ringan pinggul.
Compartment syndrome Especially lithotomy Pelihara perfusion tekanan dan hindari tekanan eksternal.
Corneal abrasion Especially prone Penutupan dan/atau meminyaki dengan pelumas mata.

7
Digit amputation Any Periksa digit-digit menonjol sebelum mengubah bentuk meja.
Nerve palsies
Brachial plexus Any Hindari meregangkan atau tekanan langsung pada leher atau
axilla.
Common peroneal Lithotomy, lateral Lapisan lunak disamping tulang betis bagian atas.
decubitus
Radial Any Hindari tekanan disamping humerus
Ulnar Any Lapisan lunak disiku, lengan bawah supination.
Retinal ischemia Prone, sitting Hindari tekanan pada bola mata.
Skin necrosis Any Lapisan lunak di atas tonjolan-tonjolan bertulang.

AWARENESS (Kesadaran)
Satu rangkaian media melaporkan telah tertanam ketakutan pada mental masyarakat umum akan tersadar
sewaktu anesthesia. Daya ingat yang kuat dan ketidakberdayaan selagi paralise telah membuat ketidaksadaran
menjadi perhatian utama pasien-pasien yang mengalami anesthesia umum. Beberapa laporan seperti
mendramatiskan; bagaimanapun, ketika kesadaran terjadi, pasien-pasien dapat mengalami gejala-gejala yang
berkisar dari kecemasan ringan sampai pada gangguan stress posttraumatic (misalnya, gangguan tidur, mimpi
buruk, dan berbagai kesulitan sosial).
Meski insiden sulit untuk didokumentasikan, pola-pola tertentu jelas. Bukti kesadaran di bawah anesthesia
umum ditemukan pada 0.2-0.4% dari kebanyakan studi-studi yang dikutip. Jenis-jenis tertentu setting pembedahan
paling sering dihubungkan dengan kesadaran, termasuk trauma utama, obstetri, dan bedah jantung. Di dalam
banyak kejadian, kesadaran bisa dihubungkan dengan kedalaman anesthesia yang dapat ditolerir. Pada studi-studi
awal, angka daya ingat intraoperative selama pembedahan trauma utama telah dilaporkan mencapai 43%;
timbulnya kesadaran selama bedah jantung dan secsio cesaria adalah 15% dan 04%. Mulai dari 1999, ASA Closed
Claims Project melaporkan 79 klaim kesadaran; kira-kira 20% terjaga sewaktu paralisis dan sisanya untuk daya
ingat di bawah anesthesia umum. Kebanyakan klaim-klaim untuk terjaga sewaktu paralisis dipikirkan sebagai akibat
dari kesalahan dalam label dan pemberian obat. Daya ingat di bawah anesthesia umum ditemukan lebih mungkin
pada wanita-wanita dan ketika anesthesia hanya bergantung pada opioid-opioid dan pelemas otot tanpa
penggunaan gas anesthetic. Toleransi yang buruk terhadap anesthesia, kesalahan pengobatan, usia lebih muda,
merokok, dan penggunaan jangka panjang obat-obat tertentu (alkohol, opioid, atau amfetamina) dapat
meningkatkan persyaratan-persyaratan anesthetic untuk keadaan pingsan.
Mengacu pada studi-studi di atas menyediakan petunjuk-petunjuk bagaimana memperkecil kemungkinan
kesadaran dan bagaimana mengatasinya ketika harus terjadi. Beberapa clinicians secara rutin mendiskusikan daya
ingat dan langkah-langkah yang akan diambil untuk memperkecilnya sebagai bagian dari persetujuan yang
diberitahukan untuk anesthesia. Sebaiknya mengingatkan pasien-pasien yang akan mendapatkan anesthesia yang
dimonitor dengan pemberian sedative bahwa kesadaran adalah suatu kemungkinan besar. Anesthetics mudah
menguap harus digunakan pada suatu tingkatan konsisten dengan amnesia (sedikitnya 0.6 minimum alveolar
concentration [MAC] ketika dikombinasikan dengan opioid dan nitro oxida atau 0.8-1.0 MAC ketika digunakan
sendirian). Jika ini tidak memungkinkan, benzodiazepina (dan/atau skopolamina) dapat digunakan. Bergeraknya
pasien bisa menandakan kedalaman anesthetic yang tidak cukup. Dokumentasi harus meliputi konsentrasi end-tidal
dari gas-gas anesthetic (ketika tersedia) dan dosis-dosis akurat obat-obat amnesia. Penggunaan Bispectral Index
Scale (BIS) monitor atau monitor-monitor yang serupa bisa sangat menolong (lihat Bab 6). Akhirnya, jika ada bukti
kesadaran intraoperative selama follow-up, praktisi itu perlu memperoleh catatan terperinci dari pengalaman
tersebut, jadilah sangat simpatik, jawab pertanyaan-pertanyaan pasien, dan rujuk pasien untuk konseling psikologis
jika sesuai.
Cedera Mata
Suatu cakupan luas mengenai kondisi-kondisi mulai dari aberasi corneal yang sederhana sampai kebutaan
telah dilaporkan. Aberasi Corneal adalah yang paling umum dan cedera mata temporer. ASA Closed Claims Project
mengenali sejumlah kecil klaim-klaim untuk aberasi, di mana penyebab itu jarang dikenali (20%) dan insiden cedera
permanen adalah rendah (16%). Juga dikenali suatu subset dari klaim-klaim mengenai kebutaan yang diakibatkan
oleh gerakan pasien sewaktu pembedahan ophthalmological. Keduanya, anesthesia umum dan anesthesia
termonitor digunakan pada kejadian-kejadian tersebut.
Penyebab dan implikasi dari tiap subset sungguh berbeda. Meski penyebab aberasi corneal tidak jelas,
pengamanan mata dengan baik menggunakan tape setelah hilangnya kesadaran tapi sebelum intubasi selama
anesthesia umum dan menghindari setiap kontak langsung dengan oksigen mask, tenunan-tenunan, jalur-jalur, dan
bantal-bantal (terutama sekali selama anesthesia yang dimonitor, di dalam pengangkutan, dan di dalam posisi-posisi
yang tidak terlentang) dapat membantu memperkecil kemungkinan cedera. Kelumpuhan dan/atau kedalaman

anesthetic yang cukup harus dipertahankan untuk mencegah gerakan selama pembedahan
ophthalmological di bawah anesthesia umum. Suatu pemahaman yang jelas harus dicapai dengan pasien bahwa
gerakan di bawah perawatan termonitor adalah penuh resiko, dan pemberian obat penenang minimal untuk
memudahkan kendali motorik pasien harus dipertimbangkan.
Baru-baru ini, suatu cedera mata yang hebat disebut ischemic optic neuropathy (ION) telah digambarkan.
ION kini yang paling umum menyebabkan hilangnya penglihatan sesudah operasi. Sindrom ini diakibatkan oleh
infarksi saraf optik karena penyerahan oksigen yang dikurangi via satu atau lebih penyediaan arteri kecil kecil
kepala syaraf. Itu adalah paling umum dilaporkan setelah bypass cardiopulmonary, pembedahan leher radikal,
abdominal dan prosedur-prosedur pinggul, dan perawatan-perawatan tulang belakang di dalam posisi prone.
Keduanya, faktor-faktor preoperative dan intraoperative bisa menyokong. Banyak kasus melaporkan implikasi
penyakit yang ada sebelumnya, tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit arteri koroner, dan merokok, dan

8
kelainan-kelainan preoperative vaskuler dapat berperan. Intraoperative hipotensi dan anemia telah pula mencakup,
barangkali, oleh karena potensi mereka untuk mengurangi penghantaran oksigen. Akhirnya, waktu pembedahan
yang diperpanjang pada posisi-posisi yang mengganggu outflow vena (prone, head down, compressed abdomen),
telah ditemukan menjadi faktor-faktor. Gejala-gejala, yang biasanya segera tetapi dilaporkan setelah sampai dengan
12 hari sesudah operasi, mencakup penurunan ketajaman penglihatan sampai pada kebutaan lengkap.
Rekomendasi untuk mencegah kesulitan ini sulit karena faktor-faktor resiko untuk ION sering tak terelakkan karena
sifat alami pembedahan. Langkah-langkah yang boleh diambil termasuk (1) tingkatkan outflow pembuluh darah
dengan memposisikan kepala pasien terangkat dan memperkecil konstriksi abdominal, (2) pemantauan tekanan
darah secara hati-hati dengan arterial line, (3) membatasi derajat dan jangka waktu tekanan darah rendah selama
hipotensi terkendali (sengaja), (4) berikan transfusi kepada pasien-pasien yang anemic dengan kemungkinan ION
sedini mungkin untuk menghindari anemia berat, dan (5) mendiskusikan dengan ahli bedah, kemungkinan operasi
bertahap bagi pasien-pasien beresiko tinggi untuk membatasi prosedur-prosedur yang panjang.

Serangan Cardiopulmo dalam anastesi spinal

Henti jantung mendadak selama pemberian rutin anestesi spinal adalah tidak umum tetapi merupakan
suatu malapetaka. Laporan Awal yang diterbitkan adalah analisa closed claims dari 14 yang mengalami henti
jantung selama anesthesia tulang belakang. Kasus-kasus terutama melibatkan orang muda (rata-rata usia 36
tahun), secara relatif sehat (ASA status fisik I-II) pasien-pasien yang diberi anestetik lokal dengan dosis-dosis yang
sesuai dengan blok yang lebih tinggi sebelum serangan (T4 tingkatan). Subclinical respiratory insufficiency dengan
hypercarbia karena obat penenang dianggap berpotensi sebagai suatu faktor penyokong. Waktu rata-rata dari
pemberian spinal sampai serangan adalah 36 18 min, dan di dalam semua kasus serangan didahului oleh suatu
penurunan yang berangsur-angsur dari denyut jantung dan tekanan darah sampai 20% di bawah nilai-nilai patokan.
Tepat sebelum serangan tanda-tanda yang paling umum adalah bradikardia, tekanan darah rendah, dan sianosis.
Perawatan terdiri atas pemakaian ventilator, efedrina, atropin, resusitasi cardiopulmonary (rata-rata jangka waktu
10.9 min), dan akhirnya epinefrina (rata-rata diberi 5 min dalam periode serangan). Meskipun intervensi-intervensi
ini, 10 pasien tetap koma dan 4 kembali sadar dengan defisit-defisit neurologi yang significant. Suatu studi yang
berikut menyimpulkan bahwa serangan tersebut mempunyai hubungan kecil dengan pemberian obat penenang
tetapi terkait lebih kepada ketinggian blokade simpatik, mendorong ke arah high vagal tone dan bradikardia dalam.
Perawatan cepat dan agresif, bradikardia dan tekanan darah rendah adalah esensial untuk memperkecil resiko
serangan. Secara awal, penggantian cepat dari defisit-defisit volume dan pengobatan pencegahan bradikardia
dengan atropin boleh mencegah suatu downward spiral. Dosis-dosis menurut langkah-langkah bijak efedrina harus
diberikan untuk mengatasi tekanan darah rendah. Lebih dari itu, praktisi-praktisi mestinya tidak meragukan untuk
menggunakan epinefrina di dalam dosis-dosis kecil (5-10 g) untuk bradikardia atau tekanan darah rendah yang tak
bereaksi dengan atropin dan efedrina dan dalam dosis-dosis yang lebih besar jika diperlukan. Jika serangan
cardiopulmonary terjadi, penggunaan ventilator, resusitasi cardiopulmonary, dan dosis-dosis penuh atropin dan
epinefrina untuk resusitasi harus segera diberikan.

Interaksi a-agonis / b-bloker dalam menimbulkan serangan jantung

Literatur anesthesia dari 1980s menguraikan beberapa kejadian-kejadian dari tekanan darah tinggi yang
berat yang mendorong ke arah gagal jantung kongestif dan henti jantung pada pasien-pasien orang dewasa yang
menerima pengobatan b-blocker jangka panjang dan mendapatkan tindakan-tindakan pada telinga, hidung, dan
kerongkongan. Pasien-pasien secara umum berusia pertengahan dan semua menerima 8-40 mL anestetik lokal
yang berisi 1:100,000 sampai 1:200,000 epinefrina. Suatu respon hypertensive/bradycardic muncul hampir segera
dan sampai dengan 15 min sesudah suntikan. Rekomendasi awal untuk pemberian a-blocker atau hydralazine
selama tahap krisis yang akut. Sesudah itu, editorial Archives of Otolaryngology mendalilkan bahwa pada pasien-
pasien yang sedang diterapi dengan b-blockers non-selektif, pengaruh yang utama dari epinefrina adalah aktivasi
a-reseptor. Ini akan mengakibatkan tekanan darah tinggi dan bradikardia dalam karena pengaktifan baroreseptor-
baroreseptor karotid dan peningkatan sekunder parasympathetic tone. Karena reseptor b1-cardiac diblok, tahikardi
yang secara normal diinduksi oleh epinefrina tidak terlihat, dan blokade b2-receptor dari vasodilatasi perifer
mengakibatkan respons a-constrictor yang tidak terhalang.
Sejak saat itu, dokter-dokter sudah mengganti vasokonstriktor topical lain untuk memperbaiki kondisi-kondisi
daerah pembedahan dalam berbagai prosedur. Dalam Maret 2000, Phenylephrine Advisory Committee dari New
York melaporkan gambaran cermin dari problem-pasien ini yang menerima vasoconstrictors dimana terapi hipertensi
sekunder dengan b-blockers.

Suatu tinjauan ulang dari 22 kasus menandai suatu pola berulang: topical vasoconstrictor menyebabkan tekanan
darah tinggi dalam, yang diterapi dengan b-blocker menimbulkan edema paru dan henti jantung. Laporan tersebut
secara tegas mengimplikasikan penggunaan b-blockers bertanggung jawab atas hasil buruk pasien.

Perawatan tekanan darah tinggi sekunder dengan a-agonists bergantung pada beratnya respon pasien.
Hipertensi ringan sampai menengah dapat dibiarkan tanpa pengobatan, karena telah dipahami bahwa hipertensi
hanyalah sementara. Hipertensi berat, bagaimanapun, dapat menjurus kepada kerusakan organ akhir, terutama
myocardial iskemia, dengan demikian perlu diterapi segera dengan a-blokers seperti phentolamine, atau vasodilator
langsung, seperti nitroprusside. Penggunaan segera b-blockers dalam situasi ini tidak diindikasikan dan bisa
berpotensi malapetaka.

Hilangnya Pendengaran

9
Hilang pendengaran Perioperative biasanya sementara dan subclinical dan sering hilang tanpa dikenali.
Insiden hilang pendengaran frekuensi rendah yang mengikuti dural puncture bisa setinggi 50%. Itu muncul sebagai
akibat kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dan jika menetap dapat diperbaiki dengan epidural blood patch (Bab
16). Hilang pendengaran yang mengikuti anesthesia umum dapat terjadi karena berbagai penyebab yang bervariasi
dan sukar diprediksi. Mekanisme-mekanisme termasuk manipulasi pembedahan, barotrauma telinga tengah, cedera
vaskuler, dan obat ototoxic (aminoglikosida, diuretik loop, obat anti-intlamasi non-steroidal, dan agen-agen
antineoplastik). Hilang pendengaran yang mengikuti cardiopulmonary bypass biasanya unilateral dan dianggap
sebagai akibat embolism dan cedera ischemic Organ Corti.

Masalah-masalah dalam dokumentasi


Semua dokumentasi anesthesia mengenai evaluasi preoperative, intraoperative manajemen, prosedur-
prosedur invasif, dan perawatan postoperasi adalah "patient driven." Itu akan berbeda pada masing-masing pasien
dan dapat berubah secara significant untuk pasien yang sama dalam jangka waktu pendek karena perbedaan
prosedur-prosedur pembedahan dan perbedaan dalam status pasien. Sebagai contoh, pasien 55 tahun (status,
ASA I) datang untuk cholecystectomy laparoscopic akan memerlukan satu evaluasi dan rencana anesthetic yang
sama sekali berbeda dibandingkan dengan apa yang akan diperlukan jika ia kembali 15 h kemudian dengan
abdomen akut, dicurigai pendarahan hepatic, anemia berat, dan serangan baru angina yang tidak stabil dengan
perubahan electrocardiographic. Adalah penting untuk menyesuaikan evaluasi itu kepada masing-masing
permasalahan medis tertentu pasien dan kebutuhan-kebutuhan anesthetic. Bagaimanapun, beberapa aspek umum
dokumentasi adalah penting untuk ditinjau ulang. Adalah sesuatu yang kritis bagi clinicians untuk
mendokumentasikan tindakan-tindakan mereka dibidangnya secara jelas agar spesialis lain dapat memahami dasar
pertimbangan untuk management anestesi dan bagaimana itu dilaksanakan.

Evaluasi Preoperative anesthesia perlu menunjukkan bahwa pemeriksaan airway telah dilaksanakan dan
mendokumentasikan hasil-hasilnya, seperti score Mallampati, jarak thyrornental, perluasan leher, atau pemeriksaan
gigi. Sistem evaluasi lain bisa diterima, tetapi menulis atau mengecek "normal" dapat meninggalkan keraguan dalam
pikiran pengacara-pengacara malpraktek bahwa suatu evaluasi yang ketat telah dilaksanakan. Proses manajemen
airway perlu juga diuraikan didalamnya sedetail mungkin; "intubasi x 2" tidak memberikan tingkat detail yang sama
seperti

"Pre-O2, smooth IV induction, eyes taped, easy mask, laryngoscopy w/MAC 3, grade III view, change head position,
Miller 2, grade II view, 7.0 oral endotracheal tube first pass, no blood or trauma noted, cuff up, +ETCO 2, cuff position
checked.
Similarly, at extubation, instead of "ETT out" more informative documentation is provided by
"Patient suctioned, cuff down, extubated, no evidence trauma, good airway.

Jika sesudah itu pasien mengalami permasalahan seperti trauma gigi, suara berubah, trauma pita suara,
granuloma, atau robekan pharyngoesophageal, semakin terperinci dokumentasi semakin baik menunjukkan bahwa
standard-of-care untuk manajemen anesthetic telah dilaksanakan (lihat Bab 1).

Patients head in Richards headrest, eyes/nose/ETT checked, no pressure points.


Trauma mata selama pembedahan bisa disebabkan oleh bermacam faktor-faktor (lihat di atas). Karena
dianggap bahwa pasien unsedated/unanesthetized mempertahankan refleks pelindung, trauma mata sering, tanpa
sengaja, dihubungkan dengan kerusakan dalam manajemen anesthesia. Meski meyadarkan pasien-pasien di ruang
recovery jauh lebih mungkin menyebabkan aberasi corneal selagi pasien menggaruk hidung mereka dan
mendorong oksigen mask ke dalam mata mereka dibanding trauma yang sama terjadi ketika mata mereka ditutup
taped, anesthesiologist akan dipanggil untuk menilai "trauma mata intraoperative." Adalah penting untuk
mendokumentasikan mata itu di taped selama anesthesia (seperti dicatat di atas, mata di taped sebelum intubasi
dimaksudkan untuk menghindari aberasi corneal selama laryngoscopy), dan bagaimana mata itu dilindungi dari
tekanan ketika pasien itu diposisikan pada prone atau lateral:
"-Kepala pasien di sandaran kepala Richard, eyes/nose/ETT dicek, tidak ada poin-poin tekanan."
Neuraxial dan syaraf perifer blok, meskipun dengan penempatan yang atraumatic, mempunyai potensi
untuk kesulitan-kesulitan yang serius termasuk high spinal, subdural injection, epidural hematoma, cauda equina
syndrome, radiculopathies, neuropathies, dan arachnoiditis.

Tanpa dokumentasi yang cukup, suatu tinjauan ulang yang retrospektif dari bagan itu dapat menujukan kesulitan-
kesulitan ini ke dalam suatu teknik yang di bawah standard. Rekam medis yang tertulis perlu memasukkan notasi
teknik yang steril, jenis jarum, interspace or approach, number of passes, ada tidaknya blood/paresthesia/CSF, dan
tipe dan efek dari setiap dosis test yang diberikan. Sebagai contoh,

Spinal in lateral position, back prepped/draped, L3-L4 interspace approximated, 1% lidocaine local/25 g.
Whitacre, 1st pass +CSF, no blood or paresthesia, tetracaine 1% 10 mg plus 1 mL D10, clear CSF aspirated before
and after administration, block to T6 at 15 min.
and
Lumbar epidural in lateral position, back prepped/draped, L3-L4 interspace approximated, 1% lidocaine
local/17 g Tuohy, 1st pass LOR w/NS, no blood, CSF, or paresthesia, catheter threaded 4 cm space/7 cm skin, no
evidence subarachnoid placement (LOR, loss of resistance).

10
Akhirnya tingkat blok paling tinggi dan panjangnya waktu yang diperlukan mencapainya haruslah direkam.

Penempatan central venous lines, arterial line, nasogastric atau orogastric tubes, dan TEE probes perlu juga
didokumentasikan dengan baik. Dengan pulmonary artery catheters dan central venous line, sterile technique,
number of passes, dan kurangnya pulsatile mengalir melalui jarum dan variasi respirasi pada column of blood
dalam intravenous tubing dibuka bagi udara sebelum the wire melewati semua fungsi untuk meyakinkan telah
berada pada posisi yang tepat. Arterial line harus didokumentasikan dengan banyaknya tongkat-tongkat dan mutu
bentuk gelombang setelah pipa terpasang. Ketika menempatkan gastric tubes and TEE probes, gunakan pelumas,
penempatan yang mudah, dan kehadiran dari aspirat lambung (untuk gastric tubes) atau image yang cukup (TEE)
harus dicatat. Jika studi-studi seperti foto dada diminta, lokasi alat dan ketiadaan kesulitan-kesulitan yang mungkin
harus didokumentasikan. Adalah sangat penting bahwa suatu rekam medis yang legible, detail, dan akurat
dilengkapi untuk setiap kasus. Perubahan-perubahan hemodynamic mendadak dalam malapetaka, seperti emboli
paru (trombus, udara, atau cairan amniotic) dan arrhythmias jantung sering tidak didahului oleh tanda-tanda
peringatan. Rekam medis yang terdokumentasi yang baik pada hemodinamika yang stabil dengan variasi-variasi
fisiologis normal mungkin satu-satunya indikasi penangan anesthesia yang adekuat sebelum kejadian ini dan dapat
memperkuat bahwa jenis kejadian ini bukanlah kecelakaan-kecelakaan anesthetic.
Tabel 46-6 mendaftar delapan error yang paling umum dalam dokumentasi praktek anesthetic. Penting
untuk diingat bahwa catatan anesthesia dan setiap catatan berikutnya adalah satu-satunya informasi jika proses
pengadilan terjadi. Dalam beberapa peristiwa, clinician itu tidak sadar akan suatu hasil yang tidak diharapkan (atau
dianggap sebagai hasil yang tidak diharapkan) sampai pada minggu-minggu atau bulan-bulan kemudian. Meski
dapat menghemat waktu, menulis rekam medis anesthesia sebelum berlangsungnya suatu penanganan(misalnya,
"pasien extubated untuk pulih, tanda vital stabil") sangat mengganggu kredibilitas praktisi tersebut jika pasien
sesudahnya malah mengalami peristiwa yang tidak diharapkan. Kejadian dan prosedur-prosedur harus direkam
hanya setelah itu terjadi. Lebih dari itu, notasi-notasi harus cukup deskriptif untuk membuatnya jelas dimana
manajemen anesthetic berada dalam standard pelayanan yang dapat diterima. Pelayanan terhadap pasien selalu
melebihi rekam medis, tetapi adalah penting untuk mencatat waktu peristiwa-peristiwa kritis. Bahkan di tengah-
tengah suatu keadaan krisis, variabel-variabel hemodynamic dan waktu dari peristiwa harus direkam secara periodik
sehingga hal-hal yang dilakukan selama perawatan dapat dengan teliti direkonstruksi kemudian. Dalam hal henti
jantung, seseorang (anesthesiologist) perlu memutuskan jam mana yang harus digunakan untuk semua catatan.
Catatan-catatan, seperti formulir resusitasi cardiopulmonary ("code") seharusnya tidak ditandatangani sebelum
mereka membaca dan memverifikasi ketelitiannya. Kapanpun mungkin, simpan dan dapatkan kembali informasi
penting, seperti tanda-tanda vital, sebelum monitor-monitor dipadamkan. Jika mungkin, tinjau kembali urutan
penanganan bersama personil yang ada secepatnya setelah suatu peristiwa untuk memastikan dokumentasi yang
akurat dalam semua catatan. Mengikuti satu peristiwa yang tidak diharapkan, adalah penting untuk mengambil
waktu menulis suatu pertimbangan dengan baik yang menguraikan isu-isu yang relevan dan menyampaikan proses-
proses pemikiran dan tindakan-tindakan yang diambil dalam penanganan pasien. Dalam suasana emosional yang
muncul setelah suatu kejadian kritis yang tidak diharapkan, suatu kunjungan dengan maksud baik untuk
menjelaskan kejadian dan untuk menghibur keluarga pasien bisa disalah-artikan dan diingat kembali secara keliru 2
tahun kemudian sebagai suatu hal yang merugikan atau penanganan di bawah standard. Selalu penting untuk
mendiskusikan kejadian secara terbuka dan menjawab pertanyaan-pertanyaan, tetapi adalah bijaksana untuk
memiliki seorang saksi yang hadir. Lebih dari itu, pertemuan seperti itu harus didokumentasikan di dalam rekam
medis dan saksi harus turut menandatangani catatan tersebut.

Tabel 46-6. Jebakan-jebakan umum dalam dokumentasi yang harus dihindari.


1. Melengkapi data-data suatu kejadian sebelum kejadian tersebut terjadi.
2. Deskripsi yang tidak lengkap tentang prosedur-prosedur atau manajemen.
3. Ketidak-akuratan atau berlainan dalam waktu-waktu di antara catatan-catatan yang berbeda.
4. Data kritis pasien hilang.
5. Catatan yang tidak lengkap atau kurang dipertimbangkan dengan baik mengikuti suatu peristiwa yang tidak
diharapkan.
6. Menandatangani dokumen yang tidak akurat atau menandatangani tanpa membaca document.
7. Kegagalan dalam mendokumentasikan pertemuan-pertemuan dengan patient/family, membiarkan terbukanya
kemungkinan untuk mengingat hal-hal yang bertentangan.
8. Kegagalan dalam memperoleh dokumentasi pendukung dari yang lainnya.

Reaksi Alergi

Reaksi-reaksi hipersensitivitas (atau alergi) adalah respon-respon imunologi yang berlebihan terhadap
rangsangan antigenic pada orang yang sebelumnya telah disensitisasi. Antigen, atau alergen bisa suatu protein,
polipeptida, atau molekul yang lebih kecil yang covalently bound pada suatu protein pengangkut. Lebih dari itu,
alergen bisa berupa substansi itu sendiri, suatu metabolit, atau suatu produk uraian. Pasien-pasien bisa terpapar ke
antigen melalui hidung, paru-paru, mata, kulit, dan bidang alergi gastrointestinal, seperti juga secara parenteral (IV
atau IM) dan transperitoneally. Kelas-kelas khusus dari monocytes/macrophages memproses antigen dan
menyajikan mereka di permukaan selaput sel protein mereka kepada CD4+ helper T lymphocytes. Kemudian
menginduksi suatu TH1 reaksi-reaksi hipersensitivitas tertunda yang secara sederhana dibagi menjadi empat jenis
(Tabel 46-7). Dalam banyak kasus suatu alergen, misalnya, latex, dapat menyebabkan lebih dari satu jenis reaksi
hipersensitivitas.

11
Table 46-7. Hypersensitivity reactions.
Type I (immediate) Type Ill (immune complex)
Atopy Arthus reaction
Urticaria-angioedema Serum sickness
Anaphylaxis Acute hypersensitivity pneumonitis
Type II (cytotoxic) Type IV (delayed, cell-mediated)
Hemolytic transfusion reactions Contact dermatitis
Autoimmune hemolytic anemia Tuberculin-type hypersensitivity
Heparin-induced thrombocytopenia Chronic hypersensitivity pneumonitis

Reaksi-reaksi Tipe I melibatkan antigen yang bertaut-silang dengan imunoglobulin (Ig) E antibody
mencetuskan pelepasan mediator-mediator inflamasi dari sel mast. Dalam tipe II reaksi-reaksi komplemen-fixing
(C1-binding) IgG antibody terikat pada antigen di permukaan-permukaan sel mengaktipkan classic complement
pathway dan melisiskan sel-sel. Contoh-contoh dari reaksi-reaksi tipe II termasuk reaksi-reaksi transfusi hemolytic
(lihat Bab 29) dan heparin-induced thrombocytopenia (lihat Bab 21). Reaksi-reaksi Tipe III terjadi ketika antigen-
antibodi (IgG atau IgM) imun-kompleks disimpan di dalam jaringan, mengaktipkan komplemen dan membangkitkan
faktor kemostatik yang menarik neutrofili-neutrofili ke area tersebut. Neutrofili-neutrofili yang diaktipkan
menyebabkan cedera jaringan dengan melepaskan enzim-enzim lysosomal dan produk-produk beracun. Reaksi-
reaksi Tipe III termasuk reaksi-reaksi penyakit serum dan hipersensitivitas akut pneumonitis. Reaksi-reaksi Tipe IV,
sering kali dikenal sebagai hipersensitivitas tertunda, ditengahi oleh CD4+ T limfosit yang telah dibuat peka terhadap
suatu antigen yang spesifik oleh paparan terdahulu. Sebelumnya respon TH1 menyebabkan ekspresi suatu Protein
sel yang peka rangsangan sel T yang spesifik untuk antigen. Reexposure kepada antigen menyebabkan limfosit-
limfosit ini menghasilkan limfokin-interleukin (IL), interferon (IFN), dan tumor necrosis factor-y (TNF-y) -yang menarik
dan mengaktifkan sel-sel mononuklir inflamasi di atas 48-72 h.Produksi IL-1 dan IL-6 oleh sel-sel antigen-processing
memperkuat ekspresi clonal dari sel-sel T spesifik yang peka dan menarik jenis-jenis lain dari sel-sel T. Sekresi IL-2
mengubah bentuk CD8+ sitotoksik T cells menjadi sel-sel pembunuh; IL-4 dan IFN-y menyebabkan makrofag-
makrofag mengalami perubahan kebentuk epithelioid, sering kali menghasilkan granuloma. Contoh-contoh dari
reaksi-reaksi tipe IV adalah yang berhubungan dengan tuberkulosis, histoplasmosis, schistosomiasis, dan
hipersensitivitas pneumonitis seperti juga beberapa gangguan autoimmune seperti radang sendi rheumatoid dan
granulomatosis Wegener.

1. Reaksi Hipersensitifitas Cepat

Paparan awal pada orang yang peka kepada suatu antigen mempengaruhi CD4+ T cells untuk
menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Limfokin-
limfokin ini mengaktifkan dan mengubah bentuk limfosit-limfosit B spesifik menjadi sel plasma, yang memproduksi
allergen-specific IgE antibodies (Gambar 46-2). Bagian Fc antibodi ini lalu terkait dengan high affinity receptors di
permukaan sel mastosit jaringan dan basofili-basofili sirkulasi. Selama tahap paparan kembali pada antigen, antigen
mengikat bagian Fab dari adjacent IgE antibodies di permukaan mastosit, termasuk degranulation dan pelepasan
mediator-mediator inflamasi lipid dan sitokin-sitokin tambahan dari mastosit. Hasil akhir adalah suatu peningkatan
kalsium intracellular yang menyebabkan degranulation mastosit, pelepasan histamin, tryptase, proteoglycans
(heparin dan kondroitin sulfat), dan karboksipeptidase-karboksipeptidase. Peningkatan kalsium intracellular juga
mengaktifkan prostaglandin (sebagian besar prostaglandin D2) dan leukotriena (B4, C4, D4, E4, dan platelet-
activating factor) sintese. Leukotriena-leukotriena sebelumnya dikenal sebagai substansi anafilaksis yang bereaksi
lambat. Mediator-mediator tambahan termasuk neutrophils chemotactic factors (NCF), osinophil chemotactic factor
of anaphylaxis (ECF-A), dan basophil kallikrein of anaphylaxis (BK-A). Mastosit juga melepaskan IL-3, IL-4, IL-5,
IL-6, IFN-Y, TNF-a, dan GM-CSF. Efek kombinasi mediator-mediator ini dapat menghasilkan arteriolar vasodilatasi,
meningkatkan permeabilitas vaskuler, meningkatkan sekresi mukus, kontraksi otot polos, dan manifestasi-
manifestasi klinis lain dari reaksi-reaksi Tipe I.

Reaksi-reaksi hipersensitivitas Tipe I digolongkan sebagai atopic atau yang nonatopic. Gangguan-gangguan
Atopic pada umumnya mempengaruhi kulit atau saluran pernapasan dan termasuk allergic rhinitis, atopic dermatitis,
dan allergic asthma.

Gangguan-gangguan hipersensitivitas Nonatopic termasuk urtikaria, angioedema, dan anafilaksis; ketika reaksi-
reaksi ini bersifat ringan mereka muncul di kulit (urtikaria) atau jaringan subcutaneous (angioedema), tetapi jika
berat, akan bersifat umum dan merupakan emergenci medis yang mengancam hidup (anafilaksis). Lesi-lesi urticaria
ditandai dengan well-circumscribed skin wheals dengan perbatasan-perbatasan erythematous yang bagian
tengahnya pucat; mereka sungguh pruritic dan bisa dilokalisir atau generalized. Angioedema muncul sebagai edema
cutaneous nonpitting sebagai hasil vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah subcutaneous.
Ketika angioedema menjadi luas, dapat dihubungkan dengan pergeseran cairan yang besar; ketika itu dilokalisir
pada mukosa pharyngeal atau laryngeal, maka dapat dengan cepat mengganggu jalan napas.

12
Figure 46-2. A: Induction of IgE-mediated allergic sensitivity to drugs and other allergens.
B: Response of IgE-sensitized cells to subsequent exposure to allergens. lg, Immunoglobulin. (Reproduced, with
permission, from Katzung BG [editor]: Basic & Clinical Pharmacology, 8th ed. McGraw-Hill, 2001.)

2. Reaksi Anafilaksis

Anafilaksis adalah satu respon berlebihan pada suatu penyebab alergi (misalnya, antibiotic) yang ditengahi
oleh suatu reaksi hipersensitivitas tipe I. Sindrom muncul dalam beberapa menit mengikuti paparan suatu antigen
yang spesifik pada orang yang peka dan secara khas ditandai oleh acute respiratory distress, circulatory shock, atau
keduanya. Kematian biasanya terjadi karena asfiksia atau syok sistemik ireversibel. Timbulnya reaksi anafilaktik
selama anesthesia diperkirakan 1:5000 sampai 1:25,000 anesthetics. Antibiotics adalah penyebab yang paling
umum reaksi anafilaktik, tetapi latex juga telah menjadi suatu penyebab penting.
Mediator-mediator yang paling penting dari anafilaksis adalah histamin, leukotriena-leukotriena, BK-A, dan
platelet-activating factor. Mereka meningkatkan permeabilitas vaskuler dan kontraksi otot polos. Aktivasi H1-receptor
mengkontraksikan otot polos bronchial, sedangkan pengaktifan H2-receptor menyebabkan vasodilasi, peningkatan
sekresi mukus, tahikardi, dan peningkatan kontraksi miokard. BK-A membelah bradikinin dari kininogen; bradikinin
meningkatkan permeabilitas vaskuler dan kontraksi otot polos. Pengaktifan faktor Hageman dapat memulai
koagulasi intravaskuler pada beberapa pasien-pasien. ECF-A, NCF, dan Ieukotriene B4 menarik sel-sel radang yang
menengahi cedera jaringan tambahan.

Angioedema dari pharynx, Iarynx, dan trachea menimbulkan obstruksi jalan napas atas, sedangkan bronkospasme
dan mucosal edema mengakibatkan obstruksi jalan napas bawah. Histamin dapat menyebabkan konstriksi
khususnya pada jalan napas besar, sedangkan leukotriena-leukotriena terutama mempengaruhi jalan napas perifer
yang lebih kecil. Transudation cairan ke dalam kulit (angioedema) dan viscera menghasilkan hypovolemia dan syok,
sedangkan vasodilatasi arteriolar menurunkan tahanan vascular sistemik. Hypoperfusion coronaria dan hypoxemia
menimbulkan arrhythmias dan myocardial iskemia. Mediator-mediator Leukotriena dan prostaglandin dapat juga
menyebabkan vasospasme coronaria. Syok sirkulasi yang memanjang mengakibatkan asidosis laktat yang progresif
dan kerusakan ischemic pada organ-organ vital lainnya. Tabel 46-8 meringkas hal penting dimana manifestasi-

13
manifestasi kulit dan cardiovasculer merupakan hal yang lebih umum pada anafilaksis daripada bronkospasme
selama anesthesia.

Table 46-8. Clinical manifestations of anaphylaxis.

Organ System Signs and Symptoms

Cardiovascular Hypotention,1 tachycardia, arrhythmias


Pulmonary Bronchospasm, 1 cough, dyspnea, pulmonary edema, laryngeal edema, hypoxia
Dermatological Urticaria, 1 facial edema, pruritus
1
Key signs during general anesthesia.

Reaksi-reaksi Anaphylactoid menyerupai anafilaksis tetapi tidak bergantung pada interaksi IgE antibody
dengan antigen. Suatu obat dapat secara langsung melepaskan histamin dari mastosit (misalnya, urtikaria yang
timbul pada pemberian dosis tinggi morfin sulfat) atau mengaktifkan komplemen. Meski mekanismenya berbeda,
reaksi-reaksi anaphylactic dan anaphylactoid secara klinis tidak dapat dibedakan dan sama-sama mengancam
hidup. Tabel 46-9 mendaftar penyebab umum reaksi-reaksi anaphylactic dan anaphylactoid. Insiden reaksi-reaksi
anafilaksis dan anaphyIactoid saat anesthesia diperkirakan antara 1 dalam 3500 sampai 1 dalam 13,000.
Faktor-faktor predisposisi pasien terhadap reaksi-reaksi ini usia muda, kehamilan, diketahui atopy, dan
pemakaian obat sebelumnya. Identifikasi laboratorium dari pasien-pasien yang sudah mengalami reaksi alergi yang
tidak diharapkan atau mungkin terutama yang peka sering terbantu oleh ujian kulit intradermal, leukocyte atau
basofili degranulation test (test pelepasan histamin) atau radio-allergosorbent testing (RAST). Yang terakhir mampu
mengukur tingkat drug-specific IgE antibody dalam serum. Pengukuran Serum tryptase dapat menolong
memastikan diagnosis reaksi anafilaktik. Pengobatan pencegahan dengan histamine receptor antagonists dan
kortikosteroid menurunkan keparahan reaksi. Pengobatan harus segera dan dikhususkan pada keparahan reaksi
(Tabel 46-10).

Table 46-9. Causes of anaphylactic and anaphylactoid reactions. 1

Anaphylactic reactions against polypeptides Venoms (Hymenoptera, fire ant, snake, jellyfish)
Airborne allergens (pollen, molds, danders)
Foods (peanuts, milk, egg, seafood, grain)
Enzymes (trypsin, streptokinase, chymopapain, asparaginase)
Heterologous serum (tetanus antitoxin, antilymphocyte globulin,
antivenin)
Human proteins (insulin, corticotropin, vasopressin, serum and
seminal proteins)
Latex

Anaphylactic reactions against hapten carrier Antibiotics (penicillin, cephalosporins, sulfonamides)


Disinfectants [ethylene oxide, chlor-hexidine)
Local anesthetics (procaine)

Anaphylactoid reactions Polyionic solutions (radiocontrast medium, polyrnyxin B)


Opioids (morphine, rneperidine)
Hypnotics (thiopental, propofol)
Muscle relaxants (curare, succinylcholine.
atracurium)
Synthetic membrane (dialysis)
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Preservatives (sulfites, benzoates)
Protamine
Dextran
Steroids
Exercise
Idiopathic
1
Adapted, with permission, from Bochner BS, Lichtenstein LM: N Engl J Med 1991;324:1786.

3. Reaksi Alergi terhadap bahan Anestesi

Anafilaksis yang benar-benar karena agen-agen anesthetic adalah jarang; reaksi-reaksi anaphylactoid jauh
lebih umum (lihat Table 46-9). Faktor resiko berhubungan dengan hipersensitivitas pada anesthetics meliputi jenis
kelamin wanita, riwayat atopic, ada alergi sebelumnya, dan terpapar anesthetic sebelumnya. Pelemas otot muncul
sebagai penyebab anafilaksis selama anesthesia yang paling umum dengan perkiraan insiden 1 dalam 6500 pasien.
Mereka meliput hampir 70% reaksi anafilaktik perioperative. Mekanisme melibatkan IgE antibodi yang diarahkan
melawan ion epitop tertier atau quartener. Dalam banyak kejadian, tidak ada paparan sebelumnya degan pelemas

14
otot. Penyelidik-penyelidik menyatakan bahwa obat yang dibeli di toko, kosmetika, dan produk-produk makanan,
kebanyakan mengandung ion ammonium tertier atau quarterner, yang membuat individu peka. Sebuah penelitian
Prancis menemukan, dalam mengurangi frekuensi pemakaian, rocuronium, succinylcholine, dan atracurium paling
sering bertanggung jawab; hal ini mungkin mencerminkan kecenderungan untuk menyebabkan anafilaksis bersama-
sama dengan frekuensi pengunaan.
Meski jarang, agen-agen hipnotik dapat juga bertanggung jawab atas beberapa reaksi alergi. Insiden
anafilaksis thiopental dan propofol adalah 1 dalam 30,000 dan 1 dalam 60,000. Reaksi Alergi etomidate, ketamine,
dan benzodiazepina sangat jarang. Reaksi anafilaktik karena opioids jauh lebih sedikit dari nonimmune histamine
release. Sama halnya dengan, reaksi anafilaktik pada anestetik lokal sangat kurang umum dibanding reaksi-reaksi
vasovagal, reaksi-reaksi keracunan, dan efek samping epinefrina. IgE menengahi reaksi ester-type anestesi lokal,
bagaimanapun, jelas tergambar. Karena mereka semua berbagi antigenisitas umum dengan asam p-aminobenzoic,
cross-reactivity harus diharapkan antara anestetik lokal ester-type. Sebaliknya, anafilaksis karena anestetik lokal
amida-type sangat jarang; dalam banyak kejadian bahan pengawet (paraben atau methylparaben) dipercaya
bertanggung jawab; lebih dari itu, reaktivitas silang antara amida-type anestetik lokal adalah rendah. Tidak ada
laporan-laporan anafilaksis pada anesthetics yang mudah menguap.

4. Alergi Latex

Keparahan reaksi alergi terhadap produk-produk yang mengandung letex mulai dari dermatitis kontak ringan
sampai pada anafilaksis yang mengancam hidup. Alergi latex adalah penyebab anafilaksis kedua paling umum
selama anesthesia. Reaksi-reaksi yang paling serius melibatkan reaksi imun IgE-mediated langsung pada
polipeptida-polipeptida dalam latex alami, walaupun beberapa kasus dermatitis kontak karena reaksi kepekaan tipe
IV terhadap bahan kimia yang dipakai pada proses pabrikasi. Meskipun begitu, suatu hubungan antara kejadian
dermatitis kontak dan kemungkinan anafilaksis di masa depan telah dinyatakan. Paparan kronis terhadap latex dan
riwayat atopy meningkatkan resiko kepekaan. Tenaga kesehatan dan pasien-pasien yang sering melakukan
prosedur dengan materi latex (misalnya, catheterisasi kandung kemih berulang, pemeriksaan enema barium) harus
dipertimbangkan pada peningkatan resiko. Antara 5% dan 17% tenaga kesehatan diperkirakan alergi latex. Pasien-
pasien dengan spina bifida, cedera spinal cord, dan kelainan-kelainan congenital genitourinari mempunyai insiden
yang sangat tinggi terhadap alergi latex. Insiden dari anafilaksis latex pada anak-anak diperkirakan 1 dalam 10,000.
Riwayat gejala-gejala alergi latex harus dicari pada semua pasien selama wawancara preanesthetic. Makanan-
makanan yang bereaksi silang dengan latex termasuk mangga, kiwi, chestnut, alpokat, passion fruit, dan pisang.

Table 46-10. Treatment of anaphylactic and anaphylactoid reactions.

Discontinue drug administration


Administer 100% oxygen
Epinephrine (0.01 - 0.5 mg IV or IM) 1
Consider Intubation or tracheostomy
Intravenous fluids (1 -2 L lactated Ringer's injection)
Diphenhydramine (50-75 mg IV)
Ranitidine (150 mg IV)
Hydrocortisone (up to 200 mg IV) or methylprednisolone (1-2 mg/kg)
1
The dose and route of epinephrine depend on the severity of the reaction.
An infusion of 0.001 mg/min may be necessary.

Reaksi anafilaktik latex bisa dibingungkan dengan reaksi-reaksi terhadap bahan lain (misalnya, obat,
produk-produk darah) karena munculnya gejala-gejala dapat tertunda lebih dari 1 h setelah kontak awal.
Pengobatannya sama dengan bentuk-bentuk reaksi anafilaktik lainnya. Skin-prick tests; intradermal tests, basophil
histamine-release tests, dan RAST telah digunakan untuk mengevaluasi pasien-pasien resiko tinggi. Mencegah
suatu reaksi pada pasien-pasien yang peka termasuk pengobatan profilaxis dan menghindari latex selamanya.
Pemberian H1 and H2 histamine antagonists (lihat Bab 15) dan steroid Preoperative dapat melindungi, meski
penggunaannya masih controversial. Meski banyak bagian dari peralatan anesthetic bebas latex beberapa masih
tetap mengandung latex, misalnya, sarung tangan, torniket, beberapa ventilator bellows, intravenous injection ports,
dan older reusable face masks. Reaksi alergi bahkan telah didokumentasikan dari inhalasi antigen latex yang
terkandung didalam bedak sarung tangan aerosolized. Pabrikan produk medis yang mengandung latex harus
melabel produknya dengan sesuai.

Hanya alat-alat yang secara rinci dikenal tidak mengandung latex (misalnya, polyvinyl atau sarung tangan neoprene,
silikon endotracheal tube atau laryngeal masks, plastic face masks) dapat digunakan pada pasien-pasien ini.
Penyumbat karet harus dipindahkan dari vial obat sebelum digunakan dan suntikan-suntikan harus diberikan melalui
keran-keran plastik.

5. Alergi terhadap Antibiotik

Banyak alergi yang benar-benar karena obat pada pasien-pasien pembedahan adalah karena antibiotik,
sebagian besar antibiotic B-lactam, seperti penisilin dan sefalosporin. Meski 1-4% pemberian B-lactams

15
mengakibatkan reaksi alergi, hanya 0.004-0.015% dari reaksi-reaksi ini yang menimbulkan anafilaksis. Untuk
menaruh berbagai hal menurut perspektip, 2% populasi umum alergi penisilin, tetapi hanya 0.01% dari pemberian
penisilin mengakibatkan anafilaksis. Sefalosporin cross-sensitivity pada pasien-pasien dengan alergi penisilin
diperkirakan 2-7%, tetapi riwayat reaksi anafilaktik penisilin meningkatkan cross-reactivity sampai 50%. Pasien-
pasien dengan riwayat reaksi anafilaktik sebelumnya terhadap penisilin seharusnya tidak menerima sefalosporin.
Meski imipenem memperlihatkan cross-sensitivity yang serupa, aztreonam menjadi antigenically secara terpisah
dan dilaporkan tidak bereaksi silang dengan B-Iactams yang lain. Alergi sulfonamide juga relatif umum pada pasien-
pasien pembedahan. Preparat Sulfa termasuk antibiotik sulfonamide, furosemide, hydrochIorothiazide, dan
captopril. Untunglah, frekuensi reaktivitas silang antara agen-agen ini rendah.
Seperti sefalosporin, vancomycin biasanya digunakan untuk antibiotik profilaksis pada pasien-pasien
pembedahan. Sayangnya, ini biasanya dihubungkan dengan reaksi yang tidak diharapkan. Suatu reaksi
anaphyIactoid-type, " red man's syndrome," terdiri dari intense pruritus, flushing, dan eritema di bagian kepala dan
batang tubuh bagian atas, sering kali disertai dengan arterial hipotensi; sindrom ini terkait lebih kepada suatu
pemberian secara cepat dibanding dosis atau suatu yang benar-benar alergi. Hipotensi sistemik terisolasi lebih
sering sebagai efek sampingan dan sepertinya dimediasi terutama oleh pelepasan histamine karena pengobatan
awal antihistamines H1 dan H2 dapat mencegah hipotensi bahkan dengan pemberian cepat.

Bahaya-bahaya dalam pekerjaan anestesi

1. Pemaparan yang lama dengan gas-gas anestesi

Capter 2 di mulai dengan pernyataan bahwa anesthesiologists menggunakan lebih banyak waktu di dalam
kamar operasi dibanding kelompok dokter-dokter lainnya. Hal ini mengakibatkan pemaparan lebih besar terhadap
resiko-resiko di lingkungan kamar operasi, seperti efek potensial jangka panjang dari gas-gas anesthetic. Untunglah,
tidak ada bukti yang jelas bahwa pemaparan dengan sejumlah agen-agen anesthetic menimbulkan gangguan
kesehatan pada personil kamar operasi. Bagaimanapun, karena pengujian pada studi-studi sebelumnya tentang isu
ini telah bercacat atau menghasilkan hasil yang bertentangan, US. Occupational Health and Safety Administration
tetap terus menetapkan konsentrasi-konsentrasi maksimum yang dapat diterima yaitu kurang dari 25 ppm untuk
nitro oxida dan 0.5 ppm untuk anestesi dengan bahan berhalogen (2 ppm jika bahan berhalogen digunakan
sendirian). Mencapai tingkat rendah ini bergantung pada peralatan pembersihan yang efisien, ventilasi kamar
operasi memadai, dan teknik anesthetic yang teliti. Kebanyakan orang tidak bisa mendeteksi bau agen-agen volatile
pada konsentrasi kurang dari 30 ppm (nitro oxida pada dasarnya tidak berbau). Tanpa suatu sistem pembersih yang
berfungsi baik, konsentrasi gas anesthetic sekitar 3000 ppm untuk nitro oxida dan 50 ppm untuk agen-agen volatile.

2. Penyakit Infeksi

Para pekerja rumah sakit terpapar pada banyak penyakit menular lazim dalam masyarakat (misalnya,
infeksi virus pernapasan, rubella, dan tuberkulosis).
Whitlow Herpetic adalah suatu infeksi jari dengan virus herpes simpleks tipe 1 atau 2 dan biasanya
melibatkan kontak langsung dari kulit sebelumnya mengalami trauma dengan kontaminasi sekret mulut. Vesikel-
vesikel yang nyeri muncul pada tempat infeksi. Diagnosa ditegakkan melalui kehadiran sel-sel epithelial raksasa
atau badan-badan inti inklusi dalam hapusan yang diambil pada dasar vesikel, munculnya peningkatan titer virus
herpes simpleks, atau identifikasi virus dengan antiserum. Pengobatan konservatif dan termasuk aplikasi topikal 5%
acyclovir ointment. Pencegahan melibatkan pemakaian sarung tangan ketika kontak dengan secret mulut. Pasien-
pasien yang beresiko terkena virus tersebut termasuk mereka yang menderita infeksi lainnya, immunosuppression,
kanker, dan malnutrisi.
Virus DNA sudah dikenali dalam smoke plume generated selama terapi laser condyloma. Kemungkinan
teoritis transmisi virus dari sumber ini dapat diperkecil dengan menggunakan smoke evacuators, sarung tangan, dan
masks efisiensi tinggi.
Yang lebih mengganggu adalah potensi penularan serius melalui media darah seperti hepatitis B, hepatitis
C, atau human immunodeficiency virus (HIV). Walaupun transmisi parenteral penyakit-penyakit ini dapat terjadi
melalui paparan selaput mukosa, cutaneous, atau percutaneous ke infeksi cairan tubuh, cedera kebetulan dengan
jarum yang tercemar darah yang terinfeksi mewakili mekanisme penularan dalam perkerjaan yang paling umum.
Resiko transmisi dapat diperkirakan jika tiga faktor dikenali: prevalensi infeksi dalam populasi pasien, insiden
paparan (misalnya, frekuensi dari needlestick), dan angka seroconversion setelah suatu paparan tunggal. Angka
seroconversion setelah suatu papara spesifik bergantung pada beberapa faktor-faktor, termasuk infectivity dari
organisme, tahapan dari penyakit pasien (perluasan dari viremia), ukuran dari inokulum, dan status imun tenaga
kesehatan.

Angka seroconversion yang mengikuti suatu cedera needlestick diperkirakan antara 0.3% dan 30%. Haruslah
dicatat bahwa jarum-jarum hipodermik menghadapi resiko yang lebih besar dibanding jarum-jarum padat (surgical)
karena berpotensi inokulum lebih besar. Pemakaian sarung tangan, sistem tanpa jarum, atau melindungi alat-alat
jarum dapat menurunkan insiden dari beberapa (hanya tidak semua) jenis-jenis cedera.
Manajemen awal needlestick meliputi pembersihan luka dan memberitahu otoritas yang berkepentingan di
dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Status serological dari tenaga kesehatan dan, jika mungkin, pasien sebagai
sumber penularan harus dibuat. Ig bisa secara parsial efektif dalam mencegah hepatitis B. Profilaksis IFN (dengan
atau tanpa ribavirin) mengikuti suatu resiko tinggi inokulasi dari pasien hepatitis C adalah sangat kontraversial
karena karena efek samping obat yang perlu dipertimbangkan. Meski pemberian profilaksis zidovudine saja
mengurangi resiko infeksi HIV mengikuti cedera needlestick tercemar, kekhawatiran akan peningkatan resistensi

16
terhadap obat telah menyebabkan banyak ahli merekomendasikan regimen profilaksis dengan kombinasi beberapa
obat.
Prevalensi marker serologi hepatitis B adalah beberapa kali lebih tinggi pada personil anesthesia (15-50%)
dibandingkan dengan populasi umum (3-5%). Resiko infeksi adalah sebanding dengan jumlah tahun praktek.
Fulminant hepatitis (1% dari infeksi akut) menyebabkan 60% angka kematian. Hepatitis kronik aktif (<5% dari semua
kasus) dihubungkan dengan peningkatan insiden sirosis hati dan hepatocellular karsinoma. Transmisi virus terutama
melalui kontak dengan produk-produk darah atau cairan tubuh. Diagnosa ditegakkan dengan pendeteksian antigen
permukaan hepatitis B (HBsAg). Kesembuhan tanpa komplikasi ditandai oleh menghilangnya HBsAg dan
munculnya antibody antigen permukaan (anti-HBs). Vaksin hepatitis A telah tersedia dan sangat disarankan untuk
personil anesthesia. Munculnya anti-HBs setelah pemberian tiga dosis regimen menandakan imunisasi berhasil.
Hepatitis C adalah penyakit akibat pekerjaan yang penting lainnya dalam anesthesiology; 4-8% infeksi
Hepatitis C terjadi pada tenaga kesehatan. Kebanyakan (50-90%) dari infeksi ini menyebabkan hepatitis kronik,
yang, meski sering kali asymptomatic, dapat berkembang pada kegagalan hati dan kematian. Sebenarnya, Hepatitis
C adalah penyebab cirrhosis non-alkohol paling umum di Amerika Serikat. Saat ini tidak ada vaksin terhadap
Hepatitis C. Skrening darah donor terhadap antibody Hepatitis C sudah berkurang tetapi tidak menhilangkan insiden
infeksi Hepatitis C setelah transfusi darah.
Personil Anesthesia sepertinya beresiko rendah tetapi nyata terhadap penularan AIDS dalam pekerjaan.
Resiko mendapatkan infeksi HIV setelah cedera jarum yang terkontamisasi darah pesien terinfeksi HIV diperkirakan
0.4-0.5%. Karena ada laporan-laporan mengenai transmisi HIV dari pasien-pasien terinfeksi ke tenaga kesehatan
(termasuk anesthesiologists), Centers for Disease Control and Prevention menawarkan guidelines yang dapat
diterapkan pada semua kategori kontak pasien. Ini adalah Peringatan universal, yang sama validnya untuk
perlindungan terhadap infeksi hepatitis B atau C, yaitu sebagai berikut:
Peringatan untuk jarum, termasuk jangan dipakai ulang dan segera membuang jarum-jarum yang tercemar.
Gunakan sarung tangan dan pelindung lainnya selama kontak dengan luka-luka terbuka dan cairan tubuh.
Sering cuci tangan.
Teknik-teknik yang tepat untuk desinfeksi atau pembuangan bahan-bahan tercemar.
Perhatian khusus untuk tenaga kesehatan yang hamil, dan jangan kontak dengan pasien jika tenaga kesehatan
mengalami exudative atau weeping dermatitis.

3. Penyalahgunaan Bahan

Anesthesiology adalah suatu spesialisasi yang beresiko tinggi untuk kecanduan obat. Pertimbangan untuk
ini termasuk stress dalam praktek anesthetic, gampang dan tersedianya obat-obat yang berpotensi adiksi, dan
keingin-tahuan yang dibangkitkan oleh euphoria pasien setelah menerima opioids dan sedative. Kemungkinan
berkembangnya masalah penyalahgunaan bahan meningkat bersamaan dengan permasalahan pribadi (misalnya,
perkawinan, berbagai kesulitan keuangan) dan riwayat ketagihan alkohol atau kecanduan obat dalam keluarga.
Penggunaan sukarela obat-obatan yang mengubah suasana hati adalah suatu penyakit. Jika dibiarkan
tanpa terapi, substance abuse dapat menyebabkan kematian karena over dosis yang disengaja atau tidak. Salah
satu tantangan terbesar dalam mengobati penyakit ini adalah mengidentifikasi individu yang menggunakan, karena
pengingkaran adalah suatu fitur yang konsisten. Sayangnya, perubahan bukti untuk peninjau luar sering samar dan
terlambat; mengurangi keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan sosial, perubahan dalam penampilan, suasana hati
ekstrim, dan perubahan kebiasaan-kebiasaan kerja. Perawatan di mulai dengan satu rencana intervensi untuk
memasukan individu di suatu program rehabilitasi yang formal. Kemungkinan mempertahankan ijin praktek dan
memasuki kembali suasana praktek menjadi motivasi yang kuat. Beberapa program diversi melaporkan angka
keberhasilan sekitar 70%. Pemulihan jangka panjang sering kali melibatkan dukungan kelompok (misalnya,
Narcotics Anonymous), test urin acak dan terapi naltrexone oral (a long-acting opioids antagonist). Strategi
pencegahan efektif sulit untuk dibuat tetapi dapat dengan kontrol ketersediaan obat yang lebih baik dan pendidikan
tentang konsekuensi-konsekuensi berat dari penyalahgunaan bahan/obat.

4. Terpapar Radiasi

Penggunaan intraoperative peralatan imaging (misalnya, fluoroscopy) dan kehadiran selama prosedur-
prosedur radiologi (misalnya. intrerventional radiologi) memaparkan anesthesiologist itu pada resiko-resiko potensial
radiasi pengion. Dua metoda yang paling penting untuk meminimalkan paparan adalah dengan menggunakan
pelindung yang sesuai dan memaksimalkan jarak dari sumber radiasi. Lead glass partitions atau lead aprons
dengan perisai tiroid adalah perlindungan wajib untuk semua personil yang bekerja dalam lingkungan imaging.

Hukum inverse square menyatakan bahwa jumlah radiasi berubah inverse dengan luas dari jarak. Jadi; Dengan
demikian, pemaparan pada 4 m akan 1/16 pada 1 m. Pemaparan seluruh tubuh pada radiasi sewaktu kerja
direkomendasikan maksimum 5 rem/year. Ini dapat dimonitor dengan memakai suatu lencana pemaparan.

Diskusi Kasus: Tahikardi dan Hipertensi saat operasi berlangsung yang tidak dapat dijelaskan

Seorang laki-laki 73 tahun dijadwalkan untuk tindakan darurat membebaskan volvulus pada obstruksi usus dengan
strangulasi saat tengah malam. Pasien mempunyai riwayat infark miokardium 1 bulan yang lalu yang dipersulit oleh
gagal jantung kongestif intermiten. Tekanan darahnya 60/90 mmHg, denyut nadi 110 beats/min, laju respirasi
22/min, dan temperatur 38.8C

17
Mengapa kasus ini tergolong darurat?

Strangulasi usus dimulai obstruksi vena tetapi dapat dengan cepat menyebabkan oklusi arteri, iskemia,
infark, dan perforasi. Peritonitis akut dapat menyebabkan dehidrasi berat, sepsis, syok, dan kegagalan multiorgan
sungguh merupakan suatu prognosis buruk untuk pasien lanjut usia ini. Meskipun begitu, beberapa jam bisa
digunakan untuk meningkatkan status cairan pasien dan parameter cardiovaskuler sebelum buru-buru di bawa ke
kamar operasi. Lebih lanjut, suatu kasus yang kompleks dan beresiko tinggi seperti ini memerlukan waktu tambahan
persiapan ruang operasi untuk menyiapkan obat-obatan, monitor-monitor dan peralatan anestesi lainnya.
Pasien segera di bawah ke dalam kamar operasi yang tersedia dimana telah disiapkan untuk kemungkinan
operasi jantung terbuka.

Pengawasan khusus apa yang sesuai untuk pasien ini?


Oleh karena riwayat infark miokardium yang belum lama dan gagal jantung kongestif, satu line arteri dan
satu cateter arteri pulmonal akan sangat berguna. Pergeseran cairan yang besar harus diantisipasi, dan suatu
monitor beat-to-beat untuk tekanan darah diperlukan. Lebih lanjut, informasi mengenai suplai myocardial (tekanan
darah diastolic) dan demand (tekanan darah systolic, tekanan dinding ventrikel kiri, dan laju denyut jantung) harus
secara terus-menerus tersedia. Tekanan vena central dapat memberikan informasi yang menyesatkan karena
kemungkinan perbedaan antara tekanan kiri dan kanan pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri bemakna.
Pemantauan lebih lanjut termasuk transesophageal echocardiography untuk deteksi dini iskemia myocardial dan
penilaian gerakan dinding ventrikel.
Line arteri dengan mudah terpasang, tetapi cateter arteri pulmonal hanya memberikan jejak arteri pulmonal
yang intermittent.

Obat-obat cardivaskuler apa yang bermanfaat selama induksi dan mempertahankan anestesi umum?
Infus nitroglyserin IV terus menerus dapat secara menguntungkan mengubah keseimbangan myocardial
supply/demand. Esmolol boleh jadi bermanfaat dalam mengurangi laju denyut jantung, tetapi perhatikan ini
disaranan berdasarkan riwayat gagal jantung kongestif. Obat-obat yang menyebabkan tahikardi atau ekstrim untuk
tekanan darah arteri harus benar-benar dihindarkan.
Drips nitrogliserin dimulai, dan tanda-tanda vital pasien tetap stabil sepanjang induksi thiopental standar.
Selama laparotomy, peningkatan berangsur-angsur denyut jantung dan tekanan darah diperhatikan. Kecepatan
pemberian nitrogliserin ditingkatkan, dan ST-segment elevasi terlihat di elektrokardiogram (ECG). Laju denyut
jantung kini 130/min dan tekanan darah 220/140 mmHg. Pulmonary artery catheter tracing konsisten dengan lokasi
ventrikel kanan. Konsentrasi volatile anesthetic ditingkatkan, dan propranolol diberikan IV dalam kenaikan 1 mg. Hal
ini mengakibatkan penurunan denyut jantung 115 beat/min tetapi kenaikan tekanan darah menjadi 250/160 mmHg.
Tiba-tiba, irama berubah menjadi ventricular tachycardia, dengan penurunan yang dalam pada tekanan darah.
Sementara lidocaine diberikan dan unit defibrillation disiapkan, irama merosot ke ventricular fibrillation.

Apa yang dapat menjelaskan semua kejadian ini?

Diagnosis banding dari tahikardia nyata dan hipertensi termasuk pheochromocytoma, malignant
hyperthermia, atau thyroid storm. Dalam kasus ini, pemeriksaan lebih lanjut infuse nitrogliserin mengungkapkan
bahwa tabung IV telah salah diberi label. Sebenarnya, meski tabung itu diberi label nitrogliserin, infuse bag-nya
ternyata berlabel epinefrina.

Bagaimana ini dapat menjelaskan efek paradox propranolol?


Propranolol adalah suatu antagonis nonselektif b-adrenergik. Itu memblok tahikardi karena b1-stimulation
epinefrina dan dilatasi pembuluh darah sebagai hasil b2-stimulation, tetapi itu tidak mempengaruhi a-induced
vasokonstriksi. Hasil akhirnya adalah suatu penurunan laju denyut jantung tetapi peningkatan pada tekanan darah.

Mengapa pasien tidak mengalami hipotensi saat induksi?

Adalah mengejutkan bahwa suatu induksi thiopental standar tidak mengakibatkan hipotensi dalam pada
pasien dehidrasi lanjut usia dengan riwayat penyakit jantung ini. Infuse epinefrin mungkin telah menyembunyikan
efek hipotensi dari induksi, menghasilkan tanda-tanda vital yang relative stabil.

Apa penyebab ventricular tahikardi?

Over dosis epinefrina dapat mengancam hidup karena ventrikel dysrhythmias. Suatu konsentrasi yang tinggi
dari volatile anesthetic bisa lebih merangsang miokardia kepada efek dysrhythmogenic epinefrina. Sebagai
tambahan, malposisi ujung pipa pulmonary artery catheter bisa mengiritasi endotelium dan jalur konduksi pada
ventrikel kanan.

Apa saja faktor-faktor lain yang mungkin berperan dalam kesalahan anestesi ini?

Banyak faktor yang mungkin secara tidak langsung telah berkontribusi pada hasil akhir ini, termasuk waktu
kasus di tengah malam (misalnya, kelelahan dokter), kurangnya persiapan (misalnya, pasien fine-tuning),

18
pemakaian obat yang disiapkan oleh anesthesiologist lain, dan keputusan untuk meneruskan induksi dan
pembedahan meskipun posisi pulmonary artery catheter tidak memuaskan. Hasil akhir dari rantai kebetulan ini,
kesalahan mengambil keputusan, dan pasien yang tak sehat adalah outcome yang BURUK.

19