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1 Principales modelos y resultados

Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, ms o


menos en crculo (la forma exacta no importa demasiado, dijo), y
luego todo el grupo se fue situando por aqu y por all. Nadie dio la
salida con el consabido A la una, a las dos y a las tres! Ya!, sino que
cada uno empez a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo
difcil saber cundo iba a terminar la carrera. Sin embargo, despus
de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya
bien secos, el Dodo exclam sbitamente: Se acab la carrera!, y
todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y pregun-
tando a porfa: Pero quin, quin ha ganado?.
No pareca que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin
entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo as durante mucho
tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo as como el Shakes-
peare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en
silencio. Al fin, el Dodo sentenci: Todos hemos ganado y todos
recibiremos sendos premios!.
Lewis Carroll, Alicia en el pas de las maravillas
18 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Introduccin

Antes de exponer el marco histrico y conceptual de las psicotera-


pias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de
etiquetado y definitorias. Para ello, me gustara ofrecer, a modo intro-
ductorio, una definicin operativa del modelo propio de las psicotera-
pias cognitivas. Esta definicin operativa me servir para articular los
diversos apartados de este bloque histrico y conceptual y articular los
captulos siguientes. La definicin operativa es la siguiente:
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psico-
lgico con orgenes filosficos y psicolgicos amplios que acoge distin-
tas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evo-
lucionando desde sus orgenes. Estas diversas perspectivas acogen
una diversidad de mtodos que defienden la importancia que para el
conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingsticos, emo-
cionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la
actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por pro-
fesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en
diversos cuadros diagnsticos, aunque no estn exentas de problemas.

La psicoterapia cognitiva...

En primer lugar, me gustara hacer constar que estoy utilizando la


etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a
conciencia y por necesidad. Por qu lo hago? Por qu uso el sustan-
tivo de psicoterapia?

1. Necesitara englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie


de tradiciones y enfoques, con orgenes bien diversos y con cer-
cana a otros modelos bien diferentes entre s. Todos ellos, hoy
por hoy, conviven en el campo de los tratamientos de tipo cog-
nitivo y los expondr en diversos apartados de esta introduc-
cin histrica y conceptual.
2. Por necesidad me gustara distinguir el modelo cognitivo del enfo-
que de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se
identifica (errneamente) con el modelo cognitivo como tal.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 19

Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta


etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cerca-
nos a perspectivas psicodinmicas y humanistas a modelos de tipo
conductual (por ejemplo, vase Prez, 1996). Siguiendo a vila (1994)
se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos
ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de rela-
cin, etc.), y que cualquier definicin de psicoterapia va a tener como
elementos comunes: La intervencin de un especialista con el prop-
sito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base
emocional y mediante procesos psicolgicos (Poch y vila, 1998).
Desde este punto de vista, y tal y como ampliar en un apartado
siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que
tienen que ver con cmo adscribimos significado los seres humanos
a nuestras experiencias y mediante qu tipo de procesos o estructu-
ras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cmo
influye todo ello en nuestro bienestar. Etimolgicamente, cognitivo
proviene del trmino latino cognoscere o conocimiento. Las tera-
pias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento
humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente
con pensamiento, sino que habr distintos modos de conocer (Maho-
ney, 1991), como ir exponiendo en diversos apartados.
Tal y como plante en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a,
p. 25), podra asumir que cuando estamos hablando de terapia cog-
nitiva debemos partir de los siguientes supuestos:

1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como pro-
blemas de conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas
y actitudes de los seres humanos y con la repercusin de este
mundo cognitivo en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darn diversas respuestas al problema
del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por
ejemplo, y de forma muy esquemtica, mientras que para unos
(por ejemplo, Ellis) la meta est en desarrollar una filosofa ms
racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estar en
20 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

cambiar el procesamiento distorsionado de la informacin. Final-


mente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la
meta est en producir un cambio en la dinmica del s mismo.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-


colgico...

La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicolgi-


co. Es importante hacer esta precisin ya que el modelo cognitivo no
es la simple suma de tcnicas, sino que comparte con otros modelos
de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular
procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y
desarrollar tcnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual
del que se parte (Linn y Garske, 1988).
De forma ms especfica, Beck (1976) se preocup de encuadrar la
terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicolgicos
en funcin de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumplira:

1. Un modelo o teora comprensivo de la psicopatologa que


explique su objeto con la mnima complejidad, que sea lo sufi-
cientemente flexible como para permitir el desarrollo de nue-
vas tcnicas, sin que pierda su esencia.1
2. Una descripcin detallada y una gua de tcnicas teraputicas
relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar
en terapia debe estar implcita en la teora y debe permitir que
distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes
semejantes) empleando el mismo tipo de tcnicas.
3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evi-
dencia emprica, empleando los diseos de investigacin dis-
ponibles en el campo, como estudios de anlogos, estudios de
casos, o ensayos clnicos (tal y como ir desarrollando).

Me gustara afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con


creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva

1. Las cursivas destacan un aspecto que me servir ms adelante para juzgar la evo-
lucin histrica de las psicoterapias cognitivas.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 21

plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros


modelos como el psicodinmico, el humanista-experiencial, el con-
ductual, el sistmico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento


psicolgico con orgenes filosficos y psicolgicos amplios...

Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de sealar


los antecedentes histricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2
nos aparece un resumen de los principales orgenes (englobados en la
filosofa, la psicologa y otras disciplinas) de las psicoterapias cogniti-
vas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando
Albert Ellis public su primer artculo sobre la terapia racional emoti-
vo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo
punto de corte es discutible, pero marca la aparicin de lo que podra-
mos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha.

Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosficos


de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Estoicismo (Epicteto). - El hombre no se trastorna ...


Filosofa cristiana. - Condena del pecado y no del pecador.
Filosofa oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas.
Idealismo (Platn, Kant, Shopenhauer). - Toda la realidad est basada en la ideacin.
Fenomenologa (Husserl, Heidegger). - Papel de la experiencia subjetiva consciente.
Racionalismo (Espinosa, Descartes). - Pienso, luego existo.
Filosofa de la ciencia (Popper, - Comprobar la validez de nuestras hiptesis.
Reichenbach, Russell, Kuhn). - Mtodos lgico-empricos de la ciencia.
Filosofa de la historia (Vico). - Saber es hacer.
- Fundador del constructivismo.

Constructivismo (Vaihinger). - Filosofa del como s.


- La mente humana sirve a una funcin org-
nica con propsito.
22 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicolgicos


de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Modelos - Influencia de las ideas inconscientes en los sntomas y el afecto.


psicodinmicos - Importancia de la percepcin y la experiencia de la persona en
(Freud, Adler, el mundo.
Horney, Sullivan, - Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y
Alexander). valores, significados, propsitos.
- Tirana de los debo.
- Importancia de la cognicin y la cultura.

Modelo humanista - Construccin del sujeto sobre el mundo.


(Kelly, Berne, - Importancia del significado.
Frankl).

Modelo conductual - Mtodos conductuales.


(Watson).

Psicologa cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema.


- Hayek: patrones de orden tcitos.
- Vygotsky: Pensamiento y Lenguaje.
- 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky
entre otros).

William James. - Con sus Principios de Psicologa de 1890 anticip algunos de los
elementos centrales de las ciencias cognitivas.

Otras disciplinas - Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepcin


(Semntica General: implica una interpretacin.
Korzybski) - Abstracciones de orden superior.
- Papel de la extensionalizacin.

Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas


recogen fuentes bien diversas, desde la filosofa oriental, al cristianis-
mo, hasta la filosofa de la ciencia o disciplinas como la lingstica o
la semntica general. Filosficamente, influyen en el modelo cogniti-
vo propuestas que destacan el papel del pensamiento en la cons-
truccin de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas
ms empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en
el Enquiridion, describe en gran medida lo que supone hacer psico-
terapia cognitiva, as como la apuesta que el modelo cognitivo hace
sobre el origen y tratamiento de los problemas emocionales. Dijo
Epicteto:
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 23

Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por
las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terri-
ble, porque si lo fuera, le hubiera parecido as a Scrates, ya que
la opinin sobre la muerte, que es terrible, es lo terrible. Cuando
nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos
culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras
opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los
otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hom-
bre que est empezando a ser instruido, culparse a l mismo; y el
acto de uno cuya instruccin ha terminado, no culpar al otro, ni
a l mismo (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).

Psicolgicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los


modelos clsicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivis-
tas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas
perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodin-
micos de tradicin neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler
con la importancia de la percepcin y la experiencia de la persona en
el mundo o sus tcnicas como la asignacin de tareas o la teora de
Sullivan con su concepto de distorsiones paratxicas (en Raimy, 1985),
llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo
de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cogni-
tivos de corte constructivista. As cabe destacar que en su libro de 1985
Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven
enfoques psicodinmicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos,
ya clsicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la
terapia de conducta (por ejemplo, cmo se basa Ellis en algunos de los
mtodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las
relaciones que podemos establecer histricamente, y en la actualidad,
entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995).
Respecto a la influencia de autores provenientes de otras discipli-
nas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski
que tal y como sealaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o
R.A. Neimeyer (1995) est en los orgenes del modelo cognitivo a tra-
vs del desarrollo de la teora de la semntica general. Conceptos
como la diferencia mapa-territorio, la percepcin vinculada a la
24 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

interpretacin o el concepto de reaccin psico-lgica y su relacin


con el significado, sitan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951)
como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psico-
terapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teora se haya
podido desarrollar la terapia lingstica de evaluacin. Pero esa es
otra historia y en ella entrar en su momento.
Una cuestin importante para juzgar la aparicin y asentamiento
de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de sealar
algunos hitos histricos que acompaaron a la aparicin de las pri-
meras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al cam-
po cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar
que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influen-
cia que sta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a travs
de las estructuras tcitas y encarnadas). Tambin para el constructi-
vismo es importante la publicacin de Kelly de 1955, La psicologa de
los constructos personales.
Mencin especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o
mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicologa cognitiva (entendida
en cuanto a procesamiento de la informacin, E. Ibez, 1982; Del-
claux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el
modelo de Beck est basado en el concepto de esquema, esta vincula-
cin es ms lxica que de otro tipo, es decir, de tipo teraputico, que
gue el quehacer clnico. Como seala E. Ibez (1990) poco de lo
ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el proce-
samiento de la informacin, a pesar de que no podemos olvidar que
fue el paradigma del procesamiento el que permiti dar un estatuto
cientfico a los procesos mentales, por lo que podramos decir (utili-
zando una terminologa en desuso) que las psicoterapias cognitivas
seran una versin dbil de la psicologa cognitiva (recurdese al res-
pecto las crticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto
de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Par-
kinson (1979) de desarrollar un programa informtico de tratamiento
cognitivo de la paranoia, la relacin histrica es muy tenue (E. Ibez

2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck
(1963, 1964, 1967).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 25

y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la


psicologa cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus or-
genes el momento histrico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Seme-
rari, 2000) beneficindose la primera, de la revolucin cognitiva mar-
cada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que parti-
ciparon autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon.
En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta
breve panormica histrica, algunos de los hitos de las psicoterapias
cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evo-
lucin y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He
evitado referencias a enfoques especficos, como por ejemplo, los tra-
bajos en solucin de problemas de Nezu o los de Young en la terapia
centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del pni-
co, por citar slo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en
aquellos trabajos que podramos considerar ms fundacionales, ya
sea con la publicacin de textos que considero importantes, la funda-
cin de importantes revistas, y la vida del modelo cognitivo a travs
de Asociaciones y Congresos. Estos hitos histricos (sobre todo a tra-
vs de la dcada de los 90) configuran buena parte de la propia evo-
lucin de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuacin.

Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas


en el siglo XX

Ellis 1956 (Trabajo en un congreso de la APA).


1958 (Rational psychotherapy).
1962, Reason and emotion in psychotherapy.
Beck 1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of
General Psychiatry.
1967, Depression: Clinical, experimental and
theoretical aspects.
Mahoney (1974) Cognition and behavior modification.
Beck (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders.

3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave Planes y estructura


de la conducta, donde se reconocan como conductistas subjetivos y reconocan
la existencia de la mente.
26 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) Estudio de eficacia de la terapia de Beck


publicado en Cognitive Therapy and Research.
Meichenbaum (1977) Cognitive behavior modification.
Revista Cognitive therapy and research Fundada en 1977.
Beck y cols (1979) Cognitive therapy of depression.
Guidano y Liotti (1983) Cognitive processes and emotional disorders.
Reda y Mahoney (1984) Cognition and psychotherapy.
Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987.
Guidano (1987) Complexity of the self.
Portugal (1981) First European Meeting on Cognitive-
Behavioral Therapies.4
Revista International Journal of Personal Fundada en 1988.
Construct Psychology
Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies.
Persons (1989) Cognitive therapy in practice.

Oxford (1989) Primer congreso mundial de psicoterapias


cognitivas.
Filadelfia (1990) International Association for Cognitive
Psychotherapy.
Mahoney (1991) Human change processes.
Guidano (1991) The self in process.
Beck y cols (1991) Cognitive therapy of personality disorders.
Neimeyer y Mahoney (1991) Constructivism in psychology.
Revista Behavioural and Cognitive Fundada en 1993.
Psychotherapy (inicialmente, Behavioural
Psychotherapy)
European Association for Behavioural 1993 (realizacin de Congresos en adelante).
and Cognitive Psychotherapies
World Congress of Behavioural and 1995 (realizacin de congresos en adelante).
Cognitive Psychotherapies
Clark, Beck y Alford (1999) Cognitive theory and therapy of depression.
4

4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta informacin.


PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 27

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-


colgico con orgenes filosficos y psicolgicos amplios que aco-
ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orgenes...

Con anterioridad he planteado esta cuestin (Caro Gabalda,


1997a, 2003, 2007a). As podra establecer 3 fases de evolucin de las
psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el
ao 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusin al texto:

collage o pastiche?

Intentar dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage


o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debera
revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a.

1 fase: La terapia cognitiva est en el aire (mediados aos


50-1980)
Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan
en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de efi-
cacia (vase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los aos
50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comien-
zos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de
Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinin,
con las primeras crticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del
propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de
estas crticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que cri-
ticaban a los que hoy podemos considerar modelos clsicos como
siendo modelos racionalistas que no tenan en cuenta procesos
importantes como el papel del afecto y la emocin, o procesos de tipo
no consciente o inconsciente. La polmica entre los modelos racio-
nalistas y los constructivistas, sin embargo, fue ms relevante en la
segunda fase de evolucin que en esta primera que acoge, bsica-
mente, aquellos trabajos que permitieron la aparicin del modelo
cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.
28 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Sin duda, contribuy a dar un gran impulso al modelo cognitivo


el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamen-
tales, por ejemplo, el trabajo en solucin de problemas de DZurilla
y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el
entrenamiento en inoculacin de estrs. Es decir, modelos que evo-
lucionaron directamente del modelo conductual (vase, Pelechano,
1985).

2 fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)


Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi-
nitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructura-
cin y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y
grado de aplicacin. Es la dcada de ampliacin y popularizacin ya
que en ella se aplica la terapia cognitiva a prcticamente cada tipo de
psicopatologa, junto a la profusin de manuales y de libros de autoa-
yuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981;
Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En
esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoracin
cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de
Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pnico (Clark, 1986)
que an defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un
intento de ruptura de paradigma.
Pero sin embargo, sta es la fase donde se defiende un cambio de
paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e
influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti
(1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990),
Gonalves (1994) o nuestros trabajos en semntica general (Caro
Gabalda, 1990) y en la terapia lingstica de evaluacin (entonces
denominada terapia cognitiva de evaluacin) con origen en la teora
de Korzybski (vase cuadro 1.2).
Buena parte de esta fase, y en relacin a las crticas de los modelos
constructivistas hacia los modelos cognitivos que podramos deno-
minar clsicos, se centr en la clasificacin que establecieron
Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos racionalistas y construc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 29

tivistas/ evolutivos. La clasificacin, que articulaba las diferencias


tericas, epistemolgicas, ontolgicas y de estilo de funcionamiento
entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las
crticas constructivistas a las terapias cognitivas, as como la defensa
de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de
espacio no puedo entrar en detalle en ella (vase Caro Gabalda, 1995;
Mahoney, 1991) pero s puedo asumir que hoy en da esa clasifica-
cin ha cado en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qu
separar racionalismo y constructivismo cuando nadie quiere
reconocerse como racionalista hoy en da.
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras
que unos sealaban que esta diferenciacin nos serva como una
dimensin para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de
terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca lmites
entre enfoques (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney
(1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los
modelos simples a los modelos complejos.
Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar cog-
nitivamente se entienden mejor asumiendo que las terapias cogni-
tivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del
tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada
modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables.
De ah, conviene entender la evolucin de la terapia cognitiva en
funcin de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir
que los cambios en los modelos teraputicos son consecuencia de
cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que
supone contribuir a este tema de la clasificacin y diferenciacin
entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificacin de
modelos cognitivos cercanos a una epistemologa modernista5 y
otros cercanos a una epistemologa postmoderna. Por ello, he con-
cretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se
publican dos textos importantes Human change processes de Maho-
ney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y

5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos prac-
ticada asume una epistemologa modernista y realista.
30 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

en el campo de la psicologa social, K. Gergen publica en 1991 su


obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la
cultura modernista, romntica y postmoderna6 y las consecuencias
para la psicologa.

3 fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002)


En el ao 2003 cerr esta fase con un hasta la fecha actual, pero
ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta
2002 y esboza notablemente la entrada en una 4 fase y la posibilidad
de responder a la pregunta inicial: collage o pastiche?
En esta fase vemos una mayor contribucin al campo cognitivo de
los modelos constructivistas, lingsticos y narrativos (sobre todo en
Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de
Beck y sus mltiples derivados) y un aumento de las caractersticas
de las fases anteriores: amplio rango de aplicacin, reconocimiento y
popularidad, etc. De todas maneras, lo ms importante es la convi-
vencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clsico o racionalis-
ta y el rupturista o evolutivo que corresponderan, respectivamente, a
los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos
postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que qui-
z podra haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por
estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni-
do lugar, al menos de momento.
Esta fase termina con la publicacin en 2002 del texto de Segal,
Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena
para la depresin (TCCP). La publicacin de este texto supuso la apa-
ricin muy reciente de una gran serie de manuales y artculos que se
preocupan de desarrollar un mtodo de prevencin de las recadas en
pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y

6. Brevemente, ya que no es ste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas
bsicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimacin, a la reflexin
sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descen-
tralizacin del sujeto, y la no separacin de lo individual de lo universal, la defensa de
la perspectiva lingstica, la expansin de la racionalidad y el reconocimiento de una
cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale,
1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 31

cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000;


Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP est de
moda, como lo estn todos los desarrollos sobre el mindfulness en
otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Line-
han, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se
ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente comn a
las psicoterapias (Martin, 1997).
La idea que conviene tener en cuenta para explicar este mundo
feliz es, como ya se ha sealado, que la evolucin de las terapias
cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernizacin
del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho ms
obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las
caractersticas de la terapia cognitiva son bastante postmodernas
(por ejemplo, el acercamiento a la meditacin por la TCCP), mien-
tras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por
ejemplo, en la prctica clsica de los modelos de Beck y Ellis y en
los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es
reducir y abstraer, a veces ms de la cuenta, creo que relacionar de
forma epistemolgica a los modelos de reestructuracin cognitiva y
los cognitivo-comportamentales con una epistemologa modernis-
ta, y a los construccionistas con una epistemologa de tipo postmo-
derno facilita entender las diferencias y la evolucin entre los mode-
los cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cogniti-
vo feliz.
En qu momento estamos de evolucin? Podemos plantear una
4 fase en las psicoterapias cognitivas?

4 Fase: la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)?


Pocos aos han pasado desde 2002 para destacar la influencia de
algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda cla-
ridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la ten-
dencia hacia el mindfulness. Textos, artculos, nmeros especiales
de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y
ese ser, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-
32 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

ro por el momento, esta cuarta fase de evolucin (Hofmann y


Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008;
Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson,
Astin y Freedman, 2006). Cmo est afectando esto a la personali-
dad del campo cognitivo?
Una personalidad pastiche es un camalen social que toma pres-
tados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y
los adecua a una situacin determinada (Gergen, 1991, p. 196, tra-
duccin castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una per-
sona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable segn el
contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003).
Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafra-
seando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio
y de orientalismo en Pars.
Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias
cognitivas estn derivando hacia el pastiche. Si se asienta plena-
mente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habr perdido, en
parte, su esencia original. Esto es bueno? Es malo? Creo que por
el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta,
diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial a saber
hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo,
como el psicoanlisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que
planteaba Beck (1976) y que ya mencion en un apartado anterior:
una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible
como para permitir el desarrollo de nuevas tcnicas, sin que pierda
su esencia.
Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cogni-
tiva y de todo su mpetu inicial. Curiosamente, por este camino algu-
nos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo ms de
la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la tera-
pia de conducta (Hayes, 2004).
Indudablemente, como ya he comentado, s que se sigue practi-
cando la psicoterapia cognitiva a la manera usual, pero la recep-
cin que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polmica implcita,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 33

hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho
tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor
esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendra
que dejar como interrogante esta denominacin de la cuarta fase.
Lo que s parece sernos til de nuevo es el empleo del momento
postmoderno para explicar este giro. Los rasgos ms destacados que
podemos sealar en este sentido tienen que ver con los escenarios
culturales y con un destacado eclecticismo.
Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicologa en el con-
texto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicologa
como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un
pastiche de mtodos e ideas reciclados importados de otras discipli-
nas y combinados segn las demandas consumistas ms recientes de
la cultura de masas. La psicologa se adaptara, de esta manera, a
cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tra-
tamiento psicolgico. Adems Kvale (1992b) seala el distinto pano-
rama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reco-
nocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicologa social.
Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de
cultura, la social, la cientfica y la profesional pueden generalizarse y
ejemplifican adecuadamente este momento que estn viviendo las
psicoterapias cognitivas.
Segn Seoane (1997) la nueva cultura social que est surgiendo
supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicologa en
los aos 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicologa no
persigue el compromiso social y poltico, puesto que ahora es la
sociedad la que le impone el estilo y tipo de prctica psicolgica. La
sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los
argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente ms
cmoda pudiendo elegir entre diversos pequeos modelos no conflic-
tivos entre s (T. Ibez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane
(1997) el collage al que se refera Kavle (1992b) es muy evidente en
psicologa social (y muy evidente en el estado actual de convivencia
en psicoterapias cognitivas):
34 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

La psicologa social ofrece todos sus recursos, pasados y presen-


tes, como un collage o encolado de conocimientos psicolgicos,
donde coexisten Freud y el conductismo, la cognicin social y la
inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el expe-
rimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales
y la meditacin transcendental (Seoane, 1997, p. 27).
La cultura cientfica o el conjunto de creencias y sentimientos
relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos
de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posicin
del cientfico. Para Seoane (op. cit.) el cientfico se convierte en un
experto, trmino ste que acerca el lego al profesional y podemos
sealar otro cambio radical:

La validez del conocimiento psicolgico ya no radica en la meto-


dologa (ciencia clsica) ni tampoco en la comunidad cientfica
(paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciu-
dadanos y afectados (Seoane, op. cit., p. 28).

El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra


importante repercusin. Ni el rigor metodolgico, ni un buen marco
terico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra acti-
vidad profesional. Y entonces qu? El contenido de nuestra labor
profesional pierde importancia y el xito profesional se mide por la
comunicacin, la participacin y el consenso. Como muy bien descri-
be el profesor Seoane (op. cit., p. 28):

... la nica solucin consiste en fomentar grandes reuniones de


creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional
no proviene de la propia actividad tcnica sino de la participacin
continuada y sistemtica en todo tipo de congresos y reuniones, a
lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes
masas de informacin indiferenciada que alimenta posteriormen-
te todos los sistemas de comunicacin. En consecuencia, el reco-
nocimiento proviene de la participacin en todos los circuitos
posibles de reuniones profesionales, de los ndices de impacto en
los sistemas de comunicacin y de colaborar en el consenso alcan-
zado por todos en los diversos temas profesionales.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 35

Lo que supone para la prctica de la psicoterapia es una frag-


mentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es
claramente reforzada por el momento actual de prctica profesio-
nal. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000,
2005) sealan precisamente la ventaja que tiene combinar la tera-
pia cognitiva con una prctica orientada espiritualmente hacia lo
oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mas) de Medi-
tacin Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Ger-
gen, 2000, p. 368). El siguiente prrafo de Gergen, (2005, p. 203 de
la traduccin castellana) es representativo de esta tendencia en
esta cuarta fase. Veremos, adems, esta tendencia en algunas de las
terapias cognitivas descritas en un prximo apartado. Dice Gergen
(op. cit):

En este punto llegamos a una transformacin de primer orden


de la prctica teraputica. Si lo mas inventivo en la profesin
logra llevar su movimiento ms all de las palabras, se podr
abrir un espacio para ir ms all de todas las formas de trata-
miento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia
como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicacin,
veremos cmo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva
inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se
sentirn cada vez ms libres para crear confluencias originales,
prcticas combinadas que toman prestados elementos a tradicio-
nes dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional
entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguir, para dar
paso a combinaciones slidas y originales.

No tengo nada que objetar a hacer combinaciones slidas y origi-


nales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdien-
do su identidad. Dejo abierto el camino que seala las diferencias
entre psicoterapias cognitivas (y entre stas y otros modelos), no
como algo punible sino como algo destacable y me gustara asumir
que no debemos apuntarnos a la ltima moda, necesariamente. En
estas diferencias entro a continuacin.
36 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-


colgico con orgenes filosficos y psicolgicos amplios que aco-
ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orgenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de mtodos que defienden la
importancia que para el conocimiento humano tienen factores
cognitivos, lingsticos, emocionales y conductuales...

Me gustara sealar cuatro tipos principales de prctica cognitiva


que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes captulos
de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas median-
te modelos:

1. De reestructuracin cognitiva (metfora del procesamiento de


la informacin, Meichenbaum, 1995).
2. Cognitivo-comportamentales (metfora del condicionamiento,
Meichenbaum, 1995).
3. Constructivistas/Construccionistas (metfora de la narrativa
constructiva, Meichenbaum, 1995).
4. A ellos, podemos aadir los que podemos denominar como
modelos intermedios que mantienen puntos de cercana con
los otros tres tipos propuestos.

Entre estos modelos existen diferencias filosficas, tericas y de


prctica clnica que nos permiten asumir una cierta conexin entre la
prctica y la conceptualizacin de los problemas de salud mental y
fsica. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de
reestructuracin y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo
enunciado y bloque. Los introduzco a continuacin.

Los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivo-


comportamentales
Siguiendo, ante todo, el trabajo clsico de Mahoney (1991) me
gustara sealar las siguientes caractersticas aplicables claramente a
los modelos de reestructuracin cognitiva.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 37

1. Ontolgicamente las terapias cognitivas clsicas asumen la


posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la
funcin del sistema nervioso que desarrolla representaciones
mentales vlidas que controlan y dirigen la accin y el senti-
miento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es esta-
ble, singular y externa.
2. Epistemolgicamente las terapias cognitivas clsicas asumen
que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (onto-
loga) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelar-
nos dicha realidad a travs de los sentidos, logrando un cono-
cimiento autorizado por la lgica o la razn. La validez del
conocimiento mediante la razn supone asumir unas relacio-
nes cognicin, conducta y afecto, donde el afecto es secundario
a la razn que es la que dirige y tiene una primaca frente a
ste. Tanto es as que mediante procesos intelectuales superio-
res podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado
por cogniciones irracionales y poco realistas. Es as, como en
los modelos clsicos el nfasis est en un ciclo repetitivo de
pensamientos negativos y su correspondiente emocin y con-
ducta desadaptativas, sin prestar atencin al papel del lenguaje
(Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010).
3. Derivndose de los supuestos anteriores, el nfasis en la inter-
vencin supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el
aqu y ahora de los problemas (modelos ahistricos), con la
vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio,
los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin
(modelos teleolgicos).
4. No es extrao, pues, que la relacin teraputica se caracterice
por una clara directividad, siendo modelos que suponen la ins-
truccin al paciente (metfora del ser humano como un cientfi-
co que valida hiptesis) y la gua tcnica.

La siguiente definicin hace evidentes dichas caractersticas en


los modelos de reestructuracin cognitiva, sobre todo la primaca
de la razn frente a la emocin y de los procesos irracionales de
pensamiento y la visin del ser humano como un cientfico guiado
38 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer


copias ms precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995,
p. 155):

... una psicoterapia estructurada, con lmite de tiempo, orienta-


da hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuo-
sas del procesamiento de la informacin evidentes en trastornos
psicolgicos como la depresin. Ya que la terapia cognitiva con-
sidera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos
como siendo la caracterstica central de los trastornos psicolgi-
cos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la
sintomatologa. El terapeuta y el paciente colaboran para identi-
ficar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supues-
tos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias
estn sujetas al anlisis lgico y la comprobacin emprica de
hiptesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensa-
miento con la realidad.

Seran ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo


de Ellis.
Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evi-
dente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de rees-
tructuracin, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal
y como sealan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores
... el pensamiento se conceptualiza de manera ms concreta, es decir,
como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas priva-
das) que puede verse influido por las mismas leyes del condiciona-
miento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consis-
te en desarrollar estrategias para ensear habilidades cognitivas espe-
cficas.

7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (vase Caro Gabalda, 2003). Aunque
en los crculos profesionales y acadmicos se suele emplear la etiqueta de terapia
cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognicin y los procesos
de pensamiento en la emocin y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de
vista, define un modo de prctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los
diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del
conocimiento humano.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 39

Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva,


sobre todo en lo que hace referencia a la enseanza de estrategias, es
la solucin de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este
modelo hace evidentes, tambin, caractersticas como focalizarse en
problemas concretos, sin un origen histrico y mediante medios
racionalistas desarrollar una solucin a los problemas. El modelo,
con origen en el modelo conductual de DZurilla y Goldfried (1971)
en solucin de problemas, define la solucin de problemas como el
proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identifi-
car o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estre-
santes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este
contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan
dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problem-
tica de la misma situacin, sus reacciones a tales situaciones, o ambas
(en Nezu, 2004, p. 3).
Ampliar, a continuacin, estas caractersticas, definiendo algu-
nos de los modelos principales (conceptos y tcnicas principales) que
aparecen a lo largo de este texto.

La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis


Inicialmente denominada terapia racional, y luego terapia
racional emotiva, la denominacin actual de la terapia de Ellis nos
da una idea del rango que ste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se
lleg a definir ... en algn sentido un construccionista y postmoder-
nista (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y prctica principal son
tpicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrolla-
dos por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional.
El ABC es el concepto tpico de estos modelos de reestructuracin
cognitiva y representa la visin de un ser humano que piensa. De la
forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depen-
der cmo se siente y acta. En este esquema propuesto por Ellis, A se
refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido
en un sentido amplio, y C seran las consecuencias emocionales
(negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y
40 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo


anterior. Ellis siempre ha mantenido la interaccin entre los tres
niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es
importante ya que sin su comprensin no podemos comenzar la tera-
pia cognitiva ya que implica la bsqueda activa por parte del pacien-
te de su pensamiento distorsionado, irracional, y cmo afecta esto a
su bienestar.
En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que
Ellis incluy, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cog-
niciones fras), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales
(cogniciones clidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y
negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una
distincin operativa entre pensamiento racional e irracional que tie-
ne que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento
de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De
esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exi-
gencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustracin y las valo-
raciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996).
Racional significa aquello que es verdadero, lgico, pragmtico,
basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus
metas y propsitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cues-
tiones (Ellis, 1979):

1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propsitos


bsicos.
2. Utilizar una forma eficiente, cientfica, lgico-emprica, de
lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradic-
torias y perjudiciales.

Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilgico, que
no est basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente
logre sus metas y propsitos ms bsicos. Lo irracional es aquello
que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La
conducta irracional tendra, pues, los siguientes aspectos (Ellis,
1976):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 41

1. El individuo cree, la mayora de las veces de forma muy firme,


que est ajustado a lo que es real o no.
2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen
rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.
3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de
nuestros grupos de referencia.
4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter-
personales que nos gustara tener.
5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.

Es conocido que Ellis concret dichas ideas irracionales en un


catlogo de 11 (o 12, segn textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger
ms de 300 ideas irracionales. stas que nos aparecen a continua-
cin seran las ms destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y
Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, seran las principales
ideas irracionales segn Ellis (1973):

1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser ama-


do y aprobado por prcticamente cada persona significativa de
su comunidad.*
2. Para considerarse a s mismo valioso se debe ser muy compe-
tente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los
aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seria-
mente culpabilizada y castigada por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan
por el camino que a uno le gustara que fuesen. *
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente
tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y per-
turbaciones. *
6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deber sentir terri-
blemente inquieto por ello, deber pensar constantemente en
la posibilidad de que esto ocurra.
7. Es ms fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y
dificultades en la vida.*
42 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

8. Se debe depender de los dems y se necesita alguien ms fuerte


en quien confiar.
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la
conducta actual y algo que ocurri alguna vez y nos conmocio-
n debe seguir afectndonos indefinidamente.*
10. Uno deber sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los dems.
11. Invariablemente existe una solucin precisa, correcta y perfecta
para los problemas humanos y si esta solucin perfecta no se
encuentra sobreviene la catstrofe.
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las dems
personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr
que vayan en la direccin que queramos.

Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se


manifiestan las ideas irracionales, stas suponen una filosofa de los
debos, de los absolutos, difcil de llevar a la prctica. Ellis integr
todas las ideas irracionales en tres debos bsicos (Ellis, 1979; Ellis,
1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el s mismo, los otros, y la
vida en general.
En relacin a la exigencia sobre el s mismo los pacientes asumen
o pueden asumir lo siguiente: estoy absolutamente obligado a hacerlo
bien y a conseguir la aprobacin de los dems o si no, yo soy, toda mi
persona lo es, un intil. Este debo absolutista estara detrs de enun-
ciados como el siguiente, debo hacerlo todo bien y ser aprobado por
las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horri-
ble. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar
ansiedad, depresin, culpabilidad o vergenza y sentimientos de que
no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y
Kasinove, 1995).
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los
otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los dems tienen que
tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detes-
tables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de clera,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 43

furia y rabia as como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violen-


cia verbales o fsicos (Kendall y cols., 1995).
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las con-
diciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-
tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser abso-
lutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es
tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian
con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasin, clera,
depresin, as como, con problemas de disciplina, tales como dejar
para maana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adicti-
vas (Kendall y cols., 1995).
Adems de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia
de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck,
como luego expondr, aunque lo hace en menor medida, dada la
gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de
la tirana de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las prin-
cipales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Represen-
tan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a
travs del ABC, una visin racionalista sobre el ser humano que debe
poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instruc-
cin y la gua del terapeuta (siendo ste aparentemente, ms objeti-
vo; Caro Gabalda, 1988).
La meta, pues, est en lograr desarrollar un pensamiento o filoso-
fa racional. Es decir, un tipo de pensamiento ms flexible, condicio-
nal, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitindonos lograr
nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de mtodos de todo
tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a
la frustracin (Ellis, 1997). Estos mtodos vuelven a darnos la ima-
gen del ser humano como un cientfico que no slo debe detectar qu
le est causando problemas (a travs del ABC) sino que debe poner
en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida,
dada la tendencia biolgica humana hacia la irracionalidad (Dryden
y Ellis, 2001).
44 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el


modelo de la terapia racional emotivo conductual
(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304).

Tipo Ejemplo

Pensamiento todo o Si fracaso en una tarea importante, como no debo


nada. hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar.

Saltar a Ya que me han visto fallar, y bajo ningn concepto deb


conclusiones y non- hacerlo, me vern como un gusano incompetente.
sequiturs.

Adivinar el porvenir. Se burlan de m por haber fracasado, pues saben que


deba haber tenido un xito total, por lo que me
despreciarn para siempre.

Descalificar lo Cuando me felicitan por algo bueno, slo estn siendo


positivo. amables, olvidando las cosas locas que no debera haber
hecho, de ninguna manera.

Totalidad y nunca. Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en


la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a
ser as, y nunca ser feliz.

Etiquetado y Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo


sobregeneralizacin. he hecho, soy un perdedor y un fracasado total.

Perfeccionismo. Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero


debera haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea
como sta, y por tanto, soy un incompetente total.

Los mtodos que aparecen en el cuadro 1.5 seran los ms repre-


sentativos del modelo de Ellis. Sobre todo las tcnicas para lograr el
insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC,
como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las
creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la
nueva filosofa y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar
una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas
(Dryden, 1987):

1. Qu creencia irracional debo disputar y vencer?


2. Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 45

3. Qu tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?


4. Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
5. Qu es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que
mi idea irracional me dice que debo lograr?
6. Qu cosas buenas me pueden ocurrir o podra hacer que ocu-
rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me
dice que debo lograr o que debe ocurrir?

Adems, podemos aadir preguntas como las siguientes (Dryden


y Walker, 1996):

1. Adnde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta?


2. Es mi creencia lgica?
3. Es mi creencia una derivacin de mis preferencias?
4. Es de verdad tan espantosa (tan mala como podra ser)?
5. Es cierto que no puedo soportarla?

Cuadro 1.5. Tcnicas ms empleadas en la terapia racional


emotivo conductual

1. Tcnicas para lograr el insight racional intelectual


a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar.
b. Disputar premisas irracionales (los debo, tengo que, etc.).
c. Disputar derivados irracionales: disputar el esto es horrible, el no puedo
soportarlo.
d. Disputar creencias condenatorias.

2. Mtodos grficos de disputa


Informacin biogrfica, mtodos en imaginacin, contar historias con morale-
ja, mtodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racio-
nales humorsticas, reduccin al absurdo, etc.

3. Mtodos para lograr el insight racional emocional


a. Mtodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado
del diablo, la tcnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos raciona-
les, ganar proslitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.
b. Mtodos conductuales: ejercicios de atacar la vergenza, ejercicios de toma
de riesgos, desensibilizacin en vivo, premios y castigos.
c. Mtodos en imaginacin: imaginacin racional-emotiva.
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vvidas, empleo de un lenguaje
vvido, claves auditivas, claves olfativas.
46 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Expondr ms extensamente algunas de estas tcnicas en los cap-


tulos correspondientes.

La terapia cognitiva de Beck


Beck es el autor que podramos considerar que ms ha influido
en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo
de Ellis reproduca las caractersticas racionalistas que hemos
expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos
decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concep-
to de esquema, modo, y distorsin cognitiva principalmente y desa-
rrolla una serie de tcnicas de tratamiento que son coherentes con el
papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos.
Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos
(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con
problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popu-
larizado otros conceptos como el de trada cognitiva de la depresin y
la ansiedad.
El esquema sera una estructura cognitiva relativamente estable
que nos dicta cursos de accin y cmo debemos interpretar las situa-
ciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y
evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un
curso subsecuente de accin. Los diferentes esquemas de la organi-
zacin cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el
rango de los estmulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y
Beck, 1978). Segn James, Southam y Blackburn (2004) los esque-
mas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando
recordamos algn suceso pasado) o de forma inconsciente (por
ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicle-
ta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por
tanto se los puede llamar, tambin, creencias centrales (De Rubeis,
Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas
en funcin de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a
codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de
esquemas).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 47

Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas


(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Tipo Definicin

Cognitivo-conceptuales Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan


la informacin. Ej.: las creencias intermedias y
centrales.

Afectivos Percepcin de los estados de sentimientos y sus


combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.

Fisiolgicos Representan funciones y procesos somticos. Ej.:


muy relevantes en el trastorno de pnico.

Conductuales Cdigos disposicionales de respuesta y programas


listos para la accin que permiten ejecutar
conductas. Ej.: la activacin de la conducta de
evitacin fbica.

Motivacionales Esquemas implicados en estrategias y conductas


primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados
en direccin de metas: logro, poder, o aquellos
ms personales e idiosincrsicos, ej.: logros
personales.

Adems, los esquemas se pueden agrupar en modos que seran los


subsistemas en los que estn organizados las constelaciones de
esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: un
cluster especfico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo,
conceptual, afectivo, fisiolgico, conductal y motivacional para mane-
jar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo. En el cuadro
1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un
concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos
psicolgicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante
el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la perso-
nalidad, para explicar los sesgos sistemticos que sugeran una orga-
nizacin esquemtica ms amplia y para explicar el procesamiento
de la informacin de las experiencias emocionales normales y anor-
males (Beck, 1996).
48 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.7. Tipos de modos


(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Clasificacin Tipos y ejemplos


Modos primarios: Modo de amenaza: miedo y trastornos de
autopreservacin, ansiedad.
procreacin, seguridad, Modo de prdida: depresin.
dominancia, sociabilidad. Modo de vctima: trastorno de personalidad.
Modo de autoengrandecimiento: mana.
Modos constructivos: Para relacionarnos con los otros.
adquiridos o construidos a Logros y trabajo productivo.
travs de las experiencias Solventar de forma creativa las demandas
vitales. cambiantes del ambiente.
Ej.: creatividad, independencia, capacidad
para la intimidad y el romance.
Modos menores: sobre Escribir, conversar, conducir coches, hacer
actividades prosaicas. un deporte, etc.

Adems de identificar esquemas el paciente debe aprender a iden-


tificar distorsiones cognitivas. stas seran una forma particular de
procesar la informacin que distorsiona la realidad y que lleva a pen-
samientos automticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de
forma sistemtica y tienen como consecuencia un sesgo hacia noso-
tros mismos. Seran cogniciones que persisten a pesar de la evidencia
en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podra-
mos considerar principales, ya que fueron de las primeras identifica-
das por Beck, seran: la inferencia arbitraria (sacar una conclusin
sin evidencia que la sustente); la abstraccin selectiva (fijarse en un
detalle, sin prestar atencin al contexto); la personalizacin (guiarse
por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicot-
mico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en trminos
absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralizacin (conclusin
extendida a reas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mis-
mo); y la magnificacin (aumentar la gravedad de lo negativo) y
minimizacin (disminuir la importancia de lo positivo).
El modelo de Beck distingue entre tcnicas conductuales y cogni-
tivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cog-
nitivo-conductual (vase definiciones sobre los modelos de reestruc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 49

turacin y cognitivo-comportamentales ms arriba). Sin embargo, las


tcnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales
se utilizan: a) como tcnicas paliativas (para sntomas motivacionales
o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y
sobre todo, c) como tcnicas cuyos resultados dotan de evidencia
emprica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la
planificacin de actividades o la tcnica del dominio y la satisfaccin;
vase captulos sobre tcnicas cognitivas y conductuales). Es decir, el
terapeuta cognitivo siempre se focalizar en cambios en las creencias
que pueden resultar del uso de tales mtodos (DeRubeis, Tang y
Beck, 2001, p. 355). Entre las tcnicas conductuales principales tene-
mos: la programacin de actividades, las tareas graduadas y la tcnica
del dominio y la satisfaccin que fueron desarrolladas originalmente
para el tratamiento de la depresin (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
A ellas podemos sumar tcnicas tpicamente conductuales como el
entrenamiento en asertividad y en solucin de problemas, la exposi-
cin (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pnico) y tcnicas
como la relajacin, la visualizacin, etc. (Leahy y Holland, 2000).
En cuanto a las tcnicas cognitivas podramos sintetizar la finali-
dad de las tcnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro
Gabalda, 2007a, p. 161):

1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las


ideas negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y
que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto,
modificar, sus principales errores cognitivos.

En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales


tcnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las ms destacadas: la
bsqueda de respuestas alternativas, el anlisis de la lgica incorrecta
o la comprobacin de hiptesis comparten un ncleo comn: la bs-
queda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distor-
sionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensa-
mientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el
marco de los dilogos socrticos, tal y como expondr en el captulo 4.
50 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.8. Algunas de las principales tcnicas cognitivas para


desafiar pensamientos automticos distorsionados

Tipo Descripcin

Bsqueda de El paciente, mediante dilogos socrticos y cuestionamiento es


respuestas capaz de someter a anlisis un pensamiento distorsionado,
alternativas. alcanzando un punto de vista diferente.

Anlisis de la lgica Someter un pensamiento distorsionado a contrastacin, siguiendo


incorrecta. una serie de reflexiones, como: est confundiendo su versin de
los hechos con los hechos?, cul es la evidencia a favor o en
contra?, est perdiendo de vista el contexto?, etc.

Comprobacin de Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento,


hiptesis. de una idea negativa convertida en una hiptesis a revalidar. En
funcin del resultado se reevala la idea inicial.

Ofrecer psicoedu- Ejemplo: dar informacin sobre la seguridad de los ascensores a


cacin directa. un paciente con esa fobia.

Definir los trminos Ejemplo: preguntarle al paciente, cmo definira fracaso o


(anlisis semnticos). xito?

Descenso vertical. Preguntar, qu significara (qu sucedera, por qu sera un


problema) si X ocurriera?, qu ocurrira despus? Y que signi-
ficara (qu sucedera, por qu sera un problema)?.

Mantener un registro Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/aconteci-


diario. mientos que confirman o desconfirman un pensamiento.

Negacin de los Hacer que los pacientes hagan una lista de por qu una situacin no
problemas. es un problema, ms que las razones por las que es un problema.

Reatribucin. Se pueden considerar otras causas de una situacin? (i.e.,


provocacin, carencia de conocimiento o preparacin, dificultad
de la tarea, carencia de guas claras, etc.) Si es as, puede el
paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situacin/
acontecimiento a esas causas?

Actuar como si. Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer
que el paciente acte como si no creyera en sus pensamientos
negativos.

Comprobar Hacer que el paciente haga una lista de predicciones especficas


predicciones. para la prxima semana y haga un seguimiento de los resultados.

Luchar contra la Preguntar al paciente, slo porque X haya ocurrido, significa


sobregeneralizacin. que es inevitable que suceda?.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 51

De nuevo, podemos sealar la importancia de que el paciente


detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o
modifique dichos errores y pensamientos sometindolos a contrasta-
cin, ya sea mediante el desarrollo de pequeos experimentos (por
ejemplo, en la comprobacin de hiptesis) como mediante las conse-
cuencias que se derivan del uso de tcnicas conductuales. Se repro-
duce, as, la visin del ser humano como un cientfico que evala y
descarta aquellas ideas equivocadas, desarrollando una visin
alternativa.
As como podemos considerar al modelo de Ellis ms directivo y
prescriptivo, el modelo de Beck usa ms el descubrimiento guiado y
el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck,
1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeu-
ta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicacin y
del debate teraputico. Ya que son modelos teleolgicos, la finalidad
est clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga
la modificacin de un pensamiento equivocado inicial. Esto se hace
en el contexto de un dilogo socrtico que tiene unos determinados
requisitos expuestos en el captulo 4.

Los modelos cognitivo comportamentales


En este apartado expondr, brevemente, dos de los principales
modelos cognitivo-comportamentales: la solucin de problemas de
Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculacin de estrs
de Meichenbaum.

El entrenamiento en solucin de problemas de A. Nezu


La solucin de problemas consiste en un proceso de aprendizaje
que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proce-
so tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el
paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conse-
guir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de
las dos cosas: o bien alterar la situacin problemtica o bien alterar
su reaccin (y ambas a veces). Es decir, la solucin de problemas se
52 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas


comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la
naturaleza problemtica de la situacin; b) sus reacciones hacia stas;
o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y DZurilla, 1997).
Los orgenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo funda-
mental de DZurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of
Abnormal Psychology, titulado Problem solving and behavior modi-
fication y que beba de fuentes diversas como la psicologa educati-
va, la industrial, la psicologa conductual, la psicopatologa y los tra-
bajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el
ao 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos
en la modificacin de conducta, en un congreso de la Asociacin Psi-
colgica Americana (APA) (Nezu, 2004).
Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de proble-
mas (solo o en combinacin con otros modelos cognitivos), como la
depresin, los cuidadores de pacientes crnicos (por ejemplo, pacien-
tes con cncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastor-
nos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental,
trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para
aumentar la calidad de vida de pacientes con cncer, obesidad, dolor
de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revi-
sados en Nezu, Nezu, Deaner y DZurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMu-
rran, 2009; DZurilla y Nezu, 2010).
Los conceptos principales seran (en Nezu y Nezu, 1991):

a. Problema: situaciones especficas, que exigen respuestas adap-


tativas y para las que se carece de una respuesta de afronta-
miento eficaz.
b. Obstculos: seran situaciones ambiguas, inciertas, novedosas,
con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta
de recursos.
c. Solucin: sera aquella respuesta que modifica la naturaleza de
la situacin, la reaccin emocional o ambas. La solucin eficaz
correspondera a aquella solucin que nos permite alcanzar
objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 53

En todo el proceso de solucin de problemas es muy importante


conocer la orientacin hacia el problema que tiene el paciente o la per-
sona que est recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores
de pacientes con cncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher,
1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Especficamente se
refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reac-
ciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez
con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la
serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre
un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la
persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo
normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos
hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los pro-
blemas en trminos de soluciones apropiadas y no de situaciones
imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
La orientacin hacia el problema es tan importante que forma par-
te como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La
nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se
resumira en los siguientes apartados (DZurilla y Nezu, 2001; Nezu,
Nezu y Perri, 1990):

1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa


cuando ste aparece.
2. Adoptar la perspectiva filosfica que considere a los problemas
como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.
3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera
correcta. Es decir, saber qu me pasa.
4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafos, en
lugar de como catstrofes, o como situaciones que debemos
evitar a toda costa.
5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas.
Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para
afrontar, de forma eficaz, situaciones problemticas.
6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden
requerir ms tiempo y ms esfuerzo para resolverlos.
54 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

7. Esta orientacin positiva hacia los problemas implica, igual-


mente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.
8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva
cuando estamos resolviendo situaciones problemticas o evi-
tarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve
a PARARSE y PENSAR. Nezu y sus colaboradores plantean
un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de
resolucin de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas
a la orientacin hacia el problema):
a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de
hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas
objetivas, reales, centradas en el problema y en la emocin
y anticipar los posibles obstculos.
b. Bsqueda de alternativas: aqu mediante el proceso de la tor-
menta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para
disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el
enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.
c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los
costes y beneficios de cada alternativa, valorndolas y eli-
giendo aquella (o una combinacin de ellas) que mejor pue-
de servirnos.
d. Entrenamiento en solucin y verificacin: supone ejecutar la
opcin elegida, evaluando cuidadosamente los resultados
de esta solucin.

Estructuralmente, el entrenamiento en solucin de problemas


incluira tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientacin
hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racio-
nales, especficas, de solucin del problema ya mencionadas; y 3)
Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vita-
les (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).
En definitiva, como metas especficas del procedimiento (amplia-
do en el captulo 5) tendramos (Nezu, 2004):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 55

1. Aumentar la orientacin positiva del paciente hacia el problema.


2. Disminuir la orientacin negativa del paciente hacia el problema.
3. Mejorar las propias habilidades racionales de solucin de pro-
blemas.
4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacien-
tes.
5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.

El entrenamiento en inoculacin de estrs de D. Meichenbaum


El entrenamiento en inoculacin de estrs fue desarrollado por
Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgi como un intento de inte-
grar la investigacin sobre el papel de los factores cognitivos y afecti-
vos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuen-
tran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento
en tcnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que amplia-
ron el trabajo de Wolpe en relajacin muscular y desensibilizacin
sistemtica, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrs
de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). Tambin seala
Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa
constructiva para juzgar la evolucin de su modelo. As se vera a los
seres humanos como entidades que cuentan historias y que constru-
yen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro.
No obstante, seala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento
en inoculacin de estrs es una forma flexible y mltiple, ajustada al
individuo, de terapia cognitivo-comportamental.
Bsicamente, supone una tcnica para el control de la ansiedad a
travs de un entrenamiento en habilidades (Muoz y Larroy, 1993).
El entrenamiento en inoculacin de estrs no se compone de una
nica tcnica, sino de un compendio que va desde directrices didc-
ticas, discusin socrtica, reestructuracin cognitiva, solucin de
problemas y entrenamiento en relajacin, ensayo conductual y en
imaginacin, autoobservacin, autoinstruccin y autorrefuerzo y
esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de
resolver slamente problemas especficos, sino la de ofrecer a los
individuos sometidos al entrenamiento un mtodo de defensa pro-
56 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar


futuras situaciones de estrs (Meichenbaum, 1985).
Cuando Meichenbaum habla de inoculacin se refiere a lograr
que el paciente desarrolle anticuerpos psicolgicos o habilidades de
afrontamiento, y aumentar la resistencia a travs de la exposicin a
los estmulos que son lo suficientemente fuertes como para activar
las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defen-
sas (Meichenbaum, op. cit.).
La inoculacin de estrs se ha aplicado en problemas de fobias,
ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevencin (por ejemplo, en
futuras operaciones quirrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o
por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y
Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40
sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato
individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psiclogos, enfer-
meras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987).
Recientemente, los ms de 30 aos de vida del entrenamiento han
sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando ste el papel del
entrenamiento en el campo mdico (p.ej., hipertensin, artritis reu-
matoide, cncer, etc), psiquitrico (trastorno de estrs postraumti-
co, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecucin (p.ej., atletas,
hablar en pblico, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, mili-
tares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que
estn experimentado un cambio en sus vidas.
El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en
tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987):

1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar


las positivas.
2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras
superficiales, cambiando los enunciados, imgenes y sentimien-
tos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reducien-
do cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores.
3. Estructuras cognitivas: stas seran estructuras ms profundas
que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la
forma que tienen los sujetos de entender el mundo.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 57

El entrenamiento en inoculacin de estrs consta de 3 fases prin-


cipales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene
en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no slo en
el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboracin
paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de
problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde
es muy importante tener en cuenta cmo y de dnde ha llegado el
paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987).
En la primera fase, de conceptualizacin (Fase Educativa o Con-
ceptual) se educa a los pacientes (mediante el dilogo socrtico)
sobre la naturaleza y el impacto del estrs (desde una perspectiva
valorativa y transaccional). En la lnea de la solucin de problemas,
los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como proble-
mas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones
(junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resul-
tado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al proble-
ma del paciente que conduzca a una intervencin especfica. Esta
conceptualizacin se hace de muy diversas maneras, como una entre-
vista funcional, procedimientos en imaginacin, registros (diarios),
evaluacin conductual (ya sea en vivo o en imaginacin), etc. Todos
los datos se deben integrar y adems el paciente debe ser capaz de
observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de
ellos, generando hiptesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases
seran: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3)
Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a s mismo.
La segunda fase, de ensayo o de adquisicin de habilidades y prc-
tica de las habilidades supone la enseanza activa de estilos de afron-
tamiento adaptados a las diversas problemticas de los pacientes.
Supone, pues, la enseanza de tcnicas de afrontamiento activas y
cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (accio-
nes que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para
alterar situaciones y transacciones que producen estrs), o paliativo
(eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedi-
mientos utilizados se encuentran: la autorregulacin emocional, con-
suelo de s mismo y aceptacin, relajacin, autoinstrucciones, rees-
58 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

tructuracin cognitiva, solucin de problemas, habilidades de comu-


nicacin, etc. La prctica de las habilidades puede ser en imaginacin,
con juego de papeles o con autoinstrucciones.
En la tercera y ltima fase, de aplicacin y seguimiento los pacien-
tes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento,
pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a
poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero
y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello
se emplean tcnicas como la imaginacin, los ensayos conductuales,
modelado, juego de roles, y exposicin gradual en vivo, etc. Se busca
la prevencin de recadas y se programan sesiones de seguimiento.
Para el mantenimiento y generalizacin, el paciente debe aumentar su
sensacin de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto
riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginacin).

Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas


Me gustara considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo
analtica), de Wessler (terapia de valoracin cognitiva), Young (tera-
pia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingstica de
evaluacin (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos.
Por su cercana con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el
concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su
alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognicin,
como en la terapia de valoracin cognitiva. O por su cercana con
modelos ms rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su
relacin con el constructivismo. A stos podemos sumar la terapia
cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Conside-
ro que las tcnicas de la conciencia plena estn a medio camino por-
que parten de orgenes diversos, y se emplean, por igual por propo-
nentes de modelos clsicos y de modelos construccionistas.

La terapia cognitivo analtica de A. Ryle


La terapia cognitivo analtica (TCA) es una terapia integradora,
estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 59

(aunque pueden ser menos, como 8 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora


(ms 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema britnico de
salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos
como el psicoanlisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero
la TCA posee unos mtodos y una teora propia que cuestiona los
modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisin que
hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas,
como pacientes asmticos, conductas autoagresivas, pacientes lmi-
tes, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clnicos al azar.
De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA
a travs de 10 caractersticas que reproduzco a continuacin y que
permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendr en algu-
nas de ellas:

1. Es un enfoque teraputico integrado.


2. Es una psicoterapia breve.
3. Es una psicoterapia focal.
4. Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para
pensar sobre s mismo, sus estrategias cognitivas de afronta-
miento, sus esquemas bsicos y tcnicas como los autorregis-
tros y las tareas para casa.
5. Es una terapia analtica: toma en cuenta fuerzas a nivel incons-
ciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el
sujeto, as como la transferencia/contratransferencia.
6. Es una terapia de accin: se destacan los procesos mentales, la
accin y las consecuencias de la accin.
7. Es una terapia aplicable en mltiples contextos: como ambula-
torios, Centros Pblicos de Salud Mental, Hospitales de Da,
prctica privada, etc.
8. Es una terapia sujeta a investigacin, evaluacin y desarrollo.
9. Es una terapia que requiere supervisin.
10. No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al
respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selec-
cin para la TCA son amplios, mientras los pacientes no pre-
senten problemas relacionados con el abuso de sustancias o
psicosis activa.
60 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Una de las ideas principales sera la visin del ser humano como
un mal cientfico. Critica as, Ryle, la visin del ser humano como un
cientfico (tpicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al
mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a
comprensiones que son incompatibles con lo que est segura saber y
se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Des-
de ese punto de vista identific 3 patrones principales: trampas, dile-
mas y pegas (Ryle, 1979).
Segn Ryle y Low (1993) las trampas seran los supuestos negativos
sobre el s mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan
consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que
no podemos salir, como las conductas de evitacin en la ansiedad o la
depresin que nos lleva a ms depresin. Los dilemas representan la
dicotomizacin falsa de opciones disponible para papeles y acciones.
Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la
otra opcin la consideramos mucho peor. Por ejemplo, si intento ser
perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me sien-
to culpable, enfadado y poco satisfecho. Las pegas representan, la
estimacin, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las accio-
nes apropiadas al ser prohibidas por el s mismo o por los otros, lo que
conduce a la evitacin, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felici-
dad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: Quiero tener una vida
mejor, pero..., en nuestra familia nunca....
Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los aconte-
cimientos externos, los procesos mentales, la accin y la considera-
cin unificada de la emocin-pensamiento-accin. Para Ryle (2001)
la conducta intencional se considera que est compuesta de secuen-
cias reiterativas, de lo que l denomina procedimientos, en su modelo
de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones iden-
tificaban:

1. Acontecimientos y contextos.
2. Cmo se construyen y evalan stos.
3. La planificacin de la accin (a partir de un repertorio ms o
menos adecuado).
4. Actuar (ms o menos eficazmente).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 61

5. Estimar las consecuencias (de forma ms o menos precisa).


6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento.

Las trampas, los dilemas y las pegas seran resmenes de cmo


permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por
tanto, para la TCA la unidad de estudio sera la secuenciacin de un
procedimiento o el anlisis del procedimiento en s. Es decir, la for-
ma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y con-
ductuales encaminados a un fin y en el que estn implicados proce-
sos mentales, de accin y sucesos y consecuencias ambientales (Mira-
peix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una expli-
cacin de las secuencias recurrentes regulares de los procesos men-
tales, acciones y acontecimientos ambientales que estn implicados
en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993).
Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia bsica de un pro-
cedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuacin.

1. Formacin de un objetivo en relacin con el entorno o con un


suceso del entorno.
2. Evaluacin del significado personal del objetivo dentro de este
contexto. Esto implica por tanto, un procesamiento afectivo
inconsciente que indica los significados personales implica-
dos, como procesos cognitivos que tienen relacin con la
memoria y con la evaluacin de la congruencia del objetivo
con otros objetivos y valores.
3. Prediccin de la propia capacidad para conseguir el objetivo y
de las consecuencias probables de su logro.
4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos).
5. Actuacin.
6. Se valora la efectividad de la accin y se someten a considera-
cin las consecuencias.
7. Se mantiene el objetivo, o bien ste es modificado o abandona-
do y los medios confirmados o revisados.

A niveles teraputicos, las fases de la terapia seran 3 que se sola-


pan entre s (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):
62 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

1. Evaluacin que lleva a la reformulacin.


2. Terapia activa.
3. Terminacin.

Las tcnicas que emplean son coherentes con su formulacin y de


ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix,
2003):

1. Psicopedagoga del modelo (ofrecer una Gua de la TCA y expli-


cacin de ste).
2. No meterse en el rol recproco, es decir, detectar los patrones
relacionales para no caer en ellos.
3. Construccin del primer borrador de reformulacin: paciente
y terapeuta construyen la reformulacin del caso.
4. La reformulacin sera una tcnica central. Mirapeix la define
(op. cit., p. 66) como: la creacin conjunta entre paciente y tera-
peuta de una descripcin sucinta y accesible de la dinmica sub-
yacente de los sntomas y problemas que trajeron al paciente a la
consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulacin.
Lo especfico pues de la reformulacin en psicoterapia cognitivo
analtica es la vinculacin que, sustentada en una metateora
especfica, se realiza entre los sntomas y aquellas experiencias
afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha
vinculacin se articula a travs de los procedimientos cognitivos
(trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su
vida, ste, con su aceptacin o no de lo propuesto por el terapeuta
contribuye a la co-construccin de dicha reformulacin.
5. Finalmente, tambin se emplean otras tcnicas como: juego de
roles; prescripcin de roles alternativos, o la carta de despedi-
da (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le
queda por conseguir).

La terapia de valoracin cognitiva de R. Wessler


Wessler comenz a desarrollar su terapia a finales de los 80,
principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 63

terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero


que le da ms importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo
cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que ana
aspectos de la psicologa social interpersonal, el consejo afectivo-
experiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de
esquema y algoritmo de la psicologa cognitiva. Se puede considerar
que est a medio camino entre los modelos cognitivos de reestruc-
turacin y los constructivistas, porque asume principios racionalis-
tas, pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco
directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructu-
racin de las sesiones.
Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar
la terapia cognitiva estndar en primera instancia (Wessler, 1993),
pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia
cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en
terapia despus de la mejora, debemos sospechar la presencia de
un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la
terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a
este tipo de pacientes y que l desarrolla dentro de su modelo.
Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos
por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en l. Qu
controla estos intentos? Aqu la respuesta que da Wessler gira alrede-
dor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de
vida, de la motivacin impulsada por la necesidad de experimentar
sentimientos familiares que confirman nuestro s mismo (teora de la
autoconfirmacin) y por el papel de la vergenza para mantener
nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos
dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar
una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompaado a lo
largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos,
no lo son, puesto que nos dan una sensacin de seguridad. Somos
adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tan-
to, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993,
1997, Hankin-Wessler, 1997) seran:
64 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

1. Afecto personotpico: es el concepto central y representara


nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos
una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las fami-
lias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y
propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensa-
cin de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir
nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensacin segura de
lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las pelculas dra-
mticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas
una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes
de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler asla
como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la
vergenza (el principal segn el modelo), la ira, la culpabili-
dad, el miedo y la autocompasin.
2. Reglas personales de vida: seran versiones personales de rela-
ciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valo-
res sociales. Nos dicen cmo es la naturaleza de las cosas y
cmo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que
explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del
tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona
dice, sus opiniones y sus patrones de accin. Pueden ser cons-
cientes e inconscientes y adems de dos tipos: descriptivas y
prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y
son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra
comprensin sobre cmo se ordenan las cosas en el mundo
natural y social. Pueden ser tcitas o explcitas, pero en cual-
quier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida,
hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones
adaptativas. Por ejemplo, cuando algo no me sale bien, pienso
que no valgo para nada.
Las reglas prescriptivas seran reglas morales aprendidas
desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nues-
tra vida que especifican cmo debemos actuar y cmo deben
hacerlo los dems. Seran, pues, versiones personales de prin-
cipios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 65

luarnos a nosotros mismos y a los dems, estando, por tanto,


implicadas en factores afectivos, como la vergenza. Por ejem-
plo, si pienso que no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo
sigo intentado al haber fracasado.
3. Punto fijo emocional: est relacionado con los dos conceptos
anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto
fijo sera un tipo de regla personal no consciente que configura
cmo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para
mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionara como
un punto homeosttico, como una especie de chivato o de
termostato afectivo. Por ejemplo, si necesitamos experimen-
tar la vergenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este
afecto personotpico de diversas maneras. Ah entran a jugar
un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de
seguridad y las cogniciones justificadoras.
4. Conductas de bsqueda de seguridad: Seran conductas interper-
sonales que arrastran respuestas previsibles en otras perso-
nas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previ-
sibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una
persona de forma que sus respuestas promueven los afectos
personotpicos y as nos devuelven una sensacin de seguri-
dad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo
emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que
debemos sentirnos. Por tanto, as entendemos que lo que una
persona hace no es algo defensivo, sino una bsqueda de segu-
ridad. Ejemplo de ello sera no defenderse, no saber estable-
cer lmites, etc.
5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoracin cogniti-
va, cognicin y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es
decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cam-
bian sentimientos cuando se cree que stos estn generando
pensamientos. Se definen como pensamientos que sirven a los
afectos personotpicos y que proporcionan racionalidad a los
sentimientos. Por ejemplo, no sirvo para nada, nunca ser
feliz, etc.
66 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

El cambio teraputico en el modelo de Wessler es radicalmente


diferente al propuesto en los modelos clsicos de terapia cognitiva.
En primer lugar, se busca el afecto personotpico viendo el afecto
negativo a qu punto fijo emocional sirve. Despus se detecta y traba-
ja con las cogniciones justificadores y despus con las conductas bus-
cadoras de seguridad. La meta es triple:

a. Lograr la autocomprensin.
b. Lograr el autocuidado emocional.
c. Lograr, finalmente, el autorrespeto.

Adems se utiliza un lenguaje coloquial, lo menos tcnico posible,


y se fomenta mucho la alianza teraputica (incluso con la automani-
festacin del terapeuta, vase Hankin-Wessler, 1997), ya que es un tipo
de terapia que necesita de un contexto relacional adecuado. Para lle-
var a la prctica este estilo, no hay estructura, ni tarea, ni se asumen
los mismos principios de debate que en los modelos clsicos. Por ejem-
plo, respecto a las reglas personales de vida, no tiene sentido plantear-
le al paciente que son irracionales o que no estn basadas sobre los
hechos. Por el contrario debe trazarse su origen y hacer que el pacien-
te logre un insight sobre su libro de reglas lo que invita a modificarlas.
En cuanto a las cogniciones justificadoras no se pueden modificar
de la forma clsica en terapia cognitiva (sta se utilizara cuando la
distorsin se aprende directamente), si una persona sabe que no son
verdad. Hay que explicarle al paciente que estn creadas por su men-
te no consciente que le dicta cmo debe sentirse.
Para trabajar con el afecto se estimula y se apoya que el paciente
haga lo contrario de lo que hace habitualmente, que acte de forma
moral, que se conforte, que disminuya sus sentimientos y que ponga
en marcha autoinstrucciones de afrontamiento. Para trabajar con las
conductas se alienta al paciente a que haga aquello que cree que est
bien, expresando su cdigo moral, para lograr el autorrespeto.

La terapia centrada en esquemas de J. Young


Young desarroll su terapia a principios de los aos 90, con la
intencin de superar las insuficiencias que en su opinin tena el
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 67

modelo clsico de Beck para el tratamiento de los pacientes con tras-


torno de personalidad (Young, 1990), aunque la suele presentar como
un modelo integrador que representa una expansin y revisin del
modelo de Beck para la depresin (Young y Mattila, 2002). Se dife-
rencia de la terapia cognitiva clsica por su mayor nfasis en los or-
genes evolutivos de los problemas psicolgicos, en los patrones vita-
les del funcionamiento psicosocial y en los temas centrales perma-
nentes relacionados con las cogniciones y conductas desadaptativas
(Martin y Young, 2010).
Los supuestos principales desarrollados por Young para justificar
la necesidad de desarrollar una nueva terapia cognitiva en este cam-
po son los siguientes (Young, 1990; Gluhoski y Young 1997):

1. No todos los pacientes tienen acceso a los sentimientos, pensa-


mientos e imgenes.
2. A veces no existen problemas identificables.
3. A veces el paciente no est motivado para la tarea y tiene pro-
blemas para aprender estrategias de autocontrol.
4. A veces no es fcil desarrollar una relacin de colaboracin.
5. Existen dificultades en la relacin teraputica.
6. No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden
cambiar con el anlisis emprico, el discurso lgico, la experi-
mentacin, etc.

Por ello, Young se preocup de sealar las diferencias entre su


modelo y el de Beck (Young, 1990). Para Young hay menos descubri-
miento guiado y ms confrontacin. Al ser pacientes con trastornos
de personalidad (por ejemplo, borderline) presentan ms resistencia
al cambio, por lo que la terapia es ms larga y las sesiones tienen ms
carga afectiva. El modelo de Young intenta que el paciente identifi-
que y supere la evitacin cognitiva y conductual. Finalmente, es un
modelo histrico, en el sentido de que es importante rastrear y
hacer evidentes los orgenes tempranos de los esquemas, para lo cual
es relevante emplear tcnicas emocionales.
No obstante el modelo retiene algunos de los elementos bsicos
del modelo de Beck, como la colaboracin paciente-terapeuta, la
68 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

implicacin activa del terapeuta, el cambio conductual, el examen de


creencias centrales, empirismo y el uso eficiente del tiempo (Young y
Mattila, 2002).
El concepto principal es el de esquema disfuncional temprano
(EDT) que Young (1990, p. 9) define como:

Temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran


a lo largo de toda la vida de los individuos.

Los EDT (Young, Weinberger y Beck, 2001) se caracterizan por


ser verdades a priori, creencias incondicionales y disfuncionales con-
secuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los herma-
nos, etc. y consecuencia de la interaccin entre el temperamento y
experiencias evolutivas disfuncionales. Los EDT giran alrededor de
nosotros mismos en relacin al ambiente (de hecho, cambios ambien-
tales suelen producirlos) y como son creencias que se autoperpetan
por distintas operaciones son ms difciles de cambiar. Se activan
por acontecimientos relevantes para un esquema en concreto y estn
asociados a niveles elevados de afecto.
Young desglosa estos EDT en 18 tipos, agrupados en 5 dimensio-
nes que aparecen en el cuadro 1.9. Estos esquemas pueden aparecer
en cualquier trastorno de personalidad, aunque lgicamente, algu-
nos de ellos parecen ms propios de cada uno de los trastornos. Por
ejemplo, el EDT de dependencia en el trastorno dependiente de la
personalidad.
Adems estos esquemas se autoperpetan por una serie de opera-
ciones, de mantenimiento (por ejemplo, distorsiones cognitivas o
patrones conductuales), de evitacin (cognitiva, afectiva y conduc-
tual) y de compensacin (realizar estilos cognitivos y conductuales
opuestos al esquema temprano). El origen de los EDT est en la
infancia, aunque los revalidemos a lo largo de nuestra vida. En este
sentido, en el modelo (Young, Klosko y Weishaar, 2003) se distingue
una serie de modos (al igual que en el modelo de Beck). Tres que aco-
gen modos que son problemticos y un cuarto, el del adulto sano que
ejemplifica la meta del modelo de Young, es decir, lograr que el
paciente modere, apoye o cure a los otros modos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 69

Cuadro 1.9. Dimensiones y principales esquemas


desadaptativos tempranos
(en Gluhoski y Young, 1997; Young, Klosko y Weishaar, 2003).8

Dimensin: desconexin y rechazo


1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia que los dems no pueden darnos un apoyo fiable y estable.
2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los dems lo hieran o se aprovechen de l.
3. Prdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional,
sobre todo, en relacin a la alimentacin, la empata, y la proteccin.
4. Imperfeccin/vergenza, recoge la visin de s mismo como antiptico e indeseable socialmente.
5. Aislamiento social/alienacin, describe la creencia que uno no es parte del grupo o la comunidad, que
uno est solo y es diferente de los dems.
Dimensin: perjuicio en autonoma y desempeo
6. Dependencia/incompetencia supone la creencia que el individuo es incompetente y est desampara-
do, y por tanto, necesita la asistencia de los dems para funcionar.
7. Vulnerabilidad al dao o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas
que no controlarn, tales como crisis mdicas, emocionales o naturales.
8. S mismo inmaduro/complicacin se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con per-
sonas significativas, al coste de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consi-
guen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los dems.
9. Fracaso refleja la visin que el individuo ha fracasado en el pasado y continuar hacindolo, debido
a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades.
Dimensin: Lmites inadecuados
10. Derecho/grandiosidad refleja la creencia que el individuo es superior a los dems, pudiendo llegar
a ser extremadamente competitivo o dominante.
11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocon-
trol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas
para controlar sus emociones.
Dimensin: Tendencia hacia el otro
12. Subyugacin, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coaccin. Estos
individuos esperan que los dems sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus
necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen.
13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan
ahorrar el dolor a los dems.
14. Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la
aceptacin de los dems, a costa del desarrollo de su propia identidad.
Dimensin: Sobrevigilancia e inhibicin
15. Negatividad/pesimismo 8 refleja la atencin sobre los aspectos negativos de la vida, as como la expectativa de
que nada ir bien. Estos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupacin.
16. Control excesivo/inhibicin emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para
mantener la sensacin de que prevn y controlan sus vidas, o para evitar la vergenza.
17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia que uno debera cumplir con reglas rigurosas de
actuacin, autoimpuestas, normalmente para evitar la crtica.
18. Condena, recoge la visin que los individuos deberan ser fuertemente castigados por sus errores.
Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los dems.

8. En trabajos anteriores (por ejemplo, Gluhoski y Young, 1997 se denomin negati-


vidad/vulnerabilidad al error, con posterioridad (Young y cols., 2003) se denomi-
na negatividad/pesimismo.
70 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Los modos seran aquellos esquemas o respuestas de afrontamien-


to adaptativos y desadaptativos que estn activos en un momento
dado para un individuo (Klosko y Young, 2004). Estos modos nos apa-
recen en el cuadro 1.10.

Cuadro 1.10. Los 10 modos principales


(en Young y cols., 2003)

Modos del nio


1. El nio vulnerable es el nio abandonado, abusado, deprivado o rechazado.
2. El nio enfadado es el nio que no logra sus necesidades emocionales y
reacciona con rabia.
3. El nio impulsivo/no disciplinado expresa emociones y acta segn sus deseos,
sin pensar en las consecuencias.
4. El nio feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales bsicas.
Modos disfuncionales de afrontamiento
5. El que se rinde es el nio pasivo, desamparado que deja que los dems lo
controlen.
6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicolgico del esquema
mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los dems
para escapar.
7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los dems o
comportndose de formas extremas para invalidar el esquema.
Modos paternos disfuncionales
8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de
sus modos infantiles por ser malo.
9. El padre exigente empuja y presiona al nio para que alcance estndares muy
elevados.
10. El adulto sano
Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseando al paciente a
moderar, apoyar o curar a los otros modos.

Young desarroll el concepto de modo para dar razn de los cam-


biantes estados afectivos de los pacientes con trastorno lmite de la
personalidad. Por ejemplo, en el paciente con un trastorno lmite de
la personalidad tendramos 5 modos caractersticos entre los que
oscilara: 1) El Nio Abandonado; 2) El Nio Enfadado e Impulsivo;
3) El Padre Punitivo; 4) El Protector Separado; y 5) El Adulto Sano.
Siguiendo con el concepto de modo, la meta general del tratamiento
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 71

para pacientes lmites sera ayudar al paciente a incorporar el modo


del Adulto Sano, modelado por el terapeuta, lo que supone: 1) Empa-
tizar y proteger al Nio Abandonado; 2) Ayudar al Nio Abandonado
a dar y recibir amor; 3) Luchar y expulsar al Padre Punitivo; 4) Esta-
blecer lmites a la conducta del Nio Enfadado e Impulsivo y ayudar
al paciente a que exprese emociones y necesidades apropiadamente;
y 5) Asegurar y reemplazar gradualmente el Protector Separado por
el Adulto Sano (Klosko y Young, 2004).
A diferencia del modelo de Wessler ste es un modelo estructurado
que tiene las siguientes fases, que especficamente se concretan en dos:
evaluacin y educacin y cambio. Aunque en primer lugar se busca:
1. Disminuir los sntomas mediante tcnicas conductuales. E,
2. Identificacin de pensamientos disfuncionales.
3. Fase de evaluacin y educacin donde se produce la conceptua-
lizacin de esquemas y en donde se tienen en cuenta aspectos
como las posibles relaciones entre grupos de esquemas, los dis-
paradores, sus orgenes evolutivos y recuerdos infantiles aso-
ciados, distorsiones cognitivas, etc. El paciente tiene que cono-
cer cules son los principales EDT y cmo le afectan sobre
todo por los riesgos de descompensacin y su gravedad. Este
nfasis en los aspectos histricos y de desarrollo aleja el mode-
lo de Young del de Beck, aunque ambos estn basados sobre el
concepto de esquema.
4. Se pasa a la fase de cambio o al proceso teraputico propiamen-
te dicho en donde se ha desarrollado un modelo eclctico de
tratamiento (lo que aleja, de nuevo, el modelo de Young del de
Beck) en donde se utilizan tcnicas cognitivas de reestructura-
cin de pensamiento (revisin de la evidencia que apoya los
esquemas; examinar de forma crtica la evidencia y revisin de
la evidencia que contradice el esquema; revisin de vida; dilo-
go de esquemas; tarjetas de esquema). Adems se utilizan tc-
nicas experienciales para validar las experiencias propias (ima-
ginacin, dilogos en imaginacin, catrsis emocional), inter-
personales (usar la relacin teraputica como una relacin
paterna limitada y emplear el comportamiento del terapeuta
72 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

para cambiar conductas y cogniciones) y finalmente, se utili-


zan tcnicas conductuales para modificar patrones autodes-
tructivos, para ello se cambian conductas que provocan esque-
mas y se favorecen cambios ambientales directos.

La mayora de estas tcnicas se expondrn en los captulos siguientes.

La terapia lingstica de evaluacin de I. Caro


La terapia lingstica de evaluacin (TLE) es un tipo de terapia
cognitiva que ha demostrado su eficacia para el tratamiento de pro-
blemas emocionales: ansiedad y depresin (Caro Gabalda, 1992,
1997b). Podemos situar a la TLE a medio camino entre los modelos
clsicos de los que retoma su nfasis en la estructuracin y en su esti-
lo intelectual de intervencin y los modelos constructivistas (Caro
Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). Respecto a stos la TLE esta-
ra ms cercana al constructivismo crtico, aunque manteniendo su
propia formulacin sobre los problemas emocionales y su forma de
abordarlos. En la distincin que presenta Mahoney (1991, p. 111) el
constructivismo crtico (frente al radical, para el que no existe la rea-
lidad al margen de nuestra experiencia personal) no negara la exis-
tencia e influencia de un mundo real del que no podemos escapar y
que somos incapaces de conocer. Los constructivistas crticos admi-
ten que el universo est compuesto de entidades que llamamos obje-
tos, pero niegan que los podamos conocer directamente.
La TLE, parte de la teora semntico general desarrollada por A.
Korzybski (1921, 1933) y se focaliza en el papel del lenguaje para
explicar los procesos de conocimiento y de aporte de significado, por
lo que con ello se aleja de los modelos clsicos y se acerca a los mode-
los construccionistas de corte narrativo, como veremos ms adelan-
te. En relacin al papel del lenguaje, desde la perspectiva semntico
general se asume lo siguiente:

1. No existe una palabra para cada objeto.


2. La misma palabra se refiere a muchas cosas diferentes.
3. Podemos emplear muchas palabras para describir un aspecto
nico de una cosa.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 73

4. La capacidad de predecir depende de un lenguaje de hechos


frente a un lenguaje inferencial.
5. La utilidad de las palabras radica en su conexin con hechos.
6. Caractersticas de los lenguajes. ste es un elemento funda-
mental ya que la teora semntico general asume las diferen-
cias y relaciones entre el mundo del lenguaje y el mundo de los
hechos representados, mediante un medio, el lenguaje, que
tiene una estructura diferente, es decir es elementalista, mien-
tras que la estructura del mundo de los hechos es no elemen-
talista. Por ello, los lenguajes deben ajustar su estructura a la
del mundo que representan (Caro Gabalda, 1994).

En la teora semntico general estas relaciones entre el mundo de


los hechos y del lenguaje se concretan en tres premisas (denomina-
das por Korzybski, no aristotlicas) que son el centro de su teora y
por derivacin de la TLE. Las premisas, utilizando las metforas del
mapa y del territorio mantienen que (Korzybski, 1933):
1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el hecho o el
objeto. No podemos identificar lenguaje con hechos.
2. Un mapa no cubre todas las caractersticas de un territorio, o
el conocimiento humano es una abstraccin y, por tanto,
incompleto e inferencial.
3. El mapa es autorreflexivo o siempre podemos hacer un mapa
que incluya a otro mapa, a otro mapa, etc.

Adems de las tres premisas, los conceptos principales de la TLE


son los siguientes:
1. Evaluacin: Korzybski (1933) defini su sistema como la cien-
cia de la evaluacin, de los valores. La evaluacin significa que
pensamiento y emocin son dos caras de la misma moneda ya
que el organismo funciona como un todo (Korzybski, 1921).
Pero a efectos prcticos podemos diferenciarlas en dos tipos:
evaluaciones no verbales (el mundo de los hechos, o nuestro
primer nivel de abstraccin) y evaluaciones verbales (el mundo
de las palabras, o abstracciones sucesivas).
74 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

2. El proceso de abstraccin. El proceso de abstraccin se relacio-


na con la segunda premisa no aristotlica que acabo de expo-
ner. Representa un proceso circular del conocimiento humano,
en donde pasamos de las evaluaciones de orden menos eleva-
do, o hechos, a las de orden ms elevado o conclusiones. Este
proceso de abstraccin se concreta en terapia mediante la tc-
nica de los rdenes de abstraccin.
3. La extensionalizacin. Para Korzybski (1951) el concepto de
extensionalizacin sealaba el origen semantognico de nues-
tros problemas y su posible solucin semntica. Es un con-
cepto que proviene de las matemticas y se refiere a la defini-
cin por extensin, es decir, a la enumeracin (y no inclusin
en una categora, que sera lo intensional) de miembros, de ele-
mentos, etc. La extensionalizacin supone cambiar la estructu-
ra del lenguaje para ajustarla a la del mundo de los hechos, y
por tanto, es la meta de la terapia. Es el origen de la tcnica de
los dispositivos extensionales.
Mediante la investigacin de procesos se han identificado
dos tipos de orientaciones (Caro Gabalda, 1999). La orienta-
cin intensional correlaciona con problemas de tipo emocio-
nal, mientras que la orientacin extensional supone su resolu-
cin. La primera tiene que ver con un uso absolutista del len-
guaje, a travs de identificaciones (identificar mapa con territo-
rio), anticipaciones (seguir el orden equivocado de evaluacin)
e intensionalizaciones (lenguaje absolutista) propiamente
dichas. A ellas podemos sumar el rechazo de hechos (la no
aceptacin de nuestras experiencias). Mientras que la segunda
se refiere a un uso condicional, con matices, del lenguaje a la
hora de representar los hechos, mediante extensionalizaciones
(lenguaje condicional ajustado en estructura a hechos), no
identificaciones (el mapa no es el territorio) y no anticipaciones
(orden adecuado de evaluacin, primero hechos, despus
palabras). Igualmente, podemos sumar la aceptacin de hechos
(ser capaces de asimilar nuestras experiencias).
4. El retraso en la accin. Tiene que ver con dos aspectos principa-
les: la no anticipacin y el control sobre el uso del lenguaje. As,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 75

asumimos que buena parte de los problemas emocionales tie-


nen que ver con la incapacidad del paciente para frenar sus
reacciones, actuando al primer impulso, dejndose llevar por
sus palabras.

La meta de la terapia, como ya se ha comentado, gira alrededor del


concepto de extensionalizacin. De forma ms concreta tiene que ver
con trabajar con el paciente para que ste logre:

1. Focalizarse en el aqu y ahora.


2. No anticipar.
3. Asumir que vivimos en un mundo en proceso, cambiante.
4. Reconocer que vivimos en un mundo lingstico.
5. Asumir la incertidumbre.
6. Diferenciar entre nuestras experiencias y narrar o construir
esas experiencias, es decir, no identificar palabras con hechos.

Las tcnicas principales de la TLE son cuatro que resumo a conti-


nuacin. Las cuatro tienen una relacin directa con conseguir que
los pacientes ajusten la estructura del lenguaje a la estructura del
mundo de los hechos, desarrollando una orientacin extensional.

1. El trabajo con las evaluaciones: supone ensear a los pacientes


cules son las principales evaluaciones (por ejemplo, identifi-
cacin o anticipacin) que aparecen en su discurso y que
ejemplifican el tipo de orientacin hacia el lenguaje que tienen.
Mediante este trabajo los pacientes logran conectar sus eva-
luaciones con la construccin de sus experiencias a travs del
lenguaje, reconociendo el proceso verbal y no verbal de eva-
luacin.
2. El debate semntico general: no tiene una estructura prefijada y
supone un debate de tipo filosfico en donde se ponen en
prctica las implicaciones clnicas de los principales elementos
de la semntica general, sobre todo las tres premisas no aristo-
tlicas y de stas, sobre todo la primera premisa que nos advier-
te de los peligros de la identificacin mapa-territorio. Con los
76 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

debates se trabaja para lograr que los pacientes acepten


hechos y que diferencien hechos de teoras.
3. Los rdenes de abstraccin: suponen un proceso de razona-
miento inductivo que va desde el nivel de los hechos, pasan-
do por el etiquetado, la descripcin, la formulacin de infe-
rencias, y el logro de una conclusin extensional. Los rdenes
nos facilitan no saltar a conclusiones, distinguir entre evalua-
ciones verbales y no verbales, detectar el tipo de evaluaciones
principales de un paciente y recordar las tres premisas no
aristotlicas. Con ellos se trabaja fundamentalmente, el salto
a conclusiones mediante las anticipaciones, el reetiquetado
de situaciones, enseando a un paciente a actuar en lugar
de pensar.
4. Los dispositivos extensionales: representan la aplicacin ms
prctica de cmo ajustar la estructura del lenguaje a la estruc-
tura del mundo de los hechos, desarrollando un lenguaje ms
condicional, pleno de matices. Suponen someter un pensa-
miento concreto del paciente a cada uno de los dispositivos,
que son: ndices, definir la accin, etc, fechas, cuantificar, plura-
les, condicional, y conciencia de proyeccin. Se utilizan funda-
mentalmente para trabajar el autoconcepto negativo y las eti-
quetas sobre uno mismo y los dems.

Expondr todas estas tcnicas en el captulo dedicado a las tcni-


cas lingsticas.

Tcnicas de la conciencia plena (mindfulness)


En los ltimos aos ha crecido el inters por tcnicas que, deriva-
das de tcnicas orientales de meditacin dentro de la tradicin budis-
ta, se han aadido a la amplia serie de tcnicas cognitivas de cual-
quier rango al igual que a modelos conductuales (Hayes, 2004; Hayes,
Follete y Linehan, 2004; Mahoney, 2003a). Las tcnicas basadas en la
conciencia plena son unas de ellas.
La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCCP) la desa-
rrollaron Segal, Williams y Teasdale (2002) como un programa gru-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 77

pal manualizado de habilidades sociales para trabajar con la vulnera-


bilidad entre episodios de depresin mayor. Entre el 40 y el 50% de
pacientes con dos o ms episodios de depresin tuvieron una menor
probabilidad de recaer (en los siguientes 12 meses) al ser tratados
con la TCCP (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale y cols., 2000; Kuyken y
cols., 2008).
En el desarrollo de la TCCP cabe destacar, sobre todo, el trabajo
de Kabat-Zinn con su programa para la reduccin del estrs en el
Centro Mdico de la Universidad de Massachusetts (USA) (Kabat-
Zinn, 1990).
El concepto de conciencia plena es un concepto que definido por
Kabat-Zinn (1994, p. 4) se refiere a: prestar atencin de una forma
particular: con propsito, en el momento presente y de forma no juzga-
dora. Como seala Shapiro (2009) la conciencia plena es, a la vez:

1. Un resultado (darse cuenta plena): un conocimiento profundo


que se manifiesta en libertad de mente.
2. Un proceso (prctica en la conciencia plena): prctica sistem-
tica e intencional, de una atencin que es, adems, abierta, que
se preocupa y que discierne, implicando no slo conocer, sino
el modelado de la mente.

El programa consiste en 8 sesiones, de clase, semanales, con un


mximo de 12 participantes. Cada sesin dura 2 horas, incluyendo
un da de prctica que tiene lugar entre la sexta y la sptima clase. Se
pide una alta implicacin de los participantes: practicando entre cla-
ses, hasta una hora al da, 6 das por semana, y el empleo de cintas o
ceds (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006). La TCCP ensea a
los pacientes que estn en remisin de un episodio recurrente de
depresin a darse ms cuenta, y a relacionarse diferentemente con
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (Williams,
Russell y Russell, 2008).
En el cuadro 1.11 tenemos los elementos principales de la TCCP
(Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006).
78 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.11. Descripcin de las prcticas de terapia cognitiva


basadas en la conciencia plena
(en Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006, p. 203)

Prcticas de la terapia cognitiva Qu se puede aprender?


basadas en la conciencia plena

Comer con conciencia plena (ejercicio de la Reconocer el darse cuenta pleno vs. el piloto auto-
pasa). mtico.
- Focalizar la atencin slo en la experiencia de La conciencia plena nos permite revelar y transfor-
comer. mar la experiencia.
Conciencia plena de actividades cotidianas. Aprender lo influyente que es dejar fluir la mente.
- Focalizar la atencin en una actividad que
solemos hacer sin ser conscientes (i.e., cepi-
llarse los dientes).

Escaneado corporal. Emplear el conocimiento experiencial directo.


- Prestar atencin a diferentes partes del cuerpo. Practicar deliberadamente una atencin que se
implica y se separa.
Relacionarse con habilidad con dejar fluir la mente.
Prctica repetida de darse cuenta, reconocer y vol-
ver al cuerpo.
Permitir que las condiciones sean lo que son.
Emplear la respiracin como un medio.
Reconocer y relacionarse de forma diferente con
estados mentales como la aversin.

Conciencia plena de la respiracin. Anclarse en el momento.


- Emplear la respiracin como foco de la atencin. Ser capaces de recoger y concentrar la mente.
Espaciar cada 3 minutos la respiracin. Manejar con habilidad dejar fluir la mente.
- Emplear la conciencia plena de la respiracin Aprender a ser amable con uno mismo.
durante perodos breves, concretos y cuando Identificar los diferentes pensamientos, sentimien-
se requiere. tos y sensaciones corporales que se generan auto-
Conciencia plena de actividades agradables/ mticamente como resultado de experiencias agra-
desagradables. dables y desagradables.
- Utilizar las actividades cotidianas como foco
de atencin.

Conciencia plena del cuerpo. Ser plenamente conscientes de las sensaciones que
- Emplear el cuerpo como foco de atencin. surgen en el cuerpo, ya sean agradables o desagra-
Estiramientos/yoga/andar con conciencia plena. dables.
- Focalizar la atencin en el cuerpo cuando hace Reconocer la aversin a las sensaciones cuando surge.
determinadas actividades. Aprender la aceptacin.

Conciencia plena de sonidos, pensamientos y Aprender una forma diferente de relacionarse con los
sentimientos. pensamientos y los sentimientos (descentramiento).
- Emplear pensamientos y sentimientos como Aprender a relacionarse con los pensamientos y
foco de atencin. sentimientos de la misma manera que es posible
relacionarse con sonidos.
Aprender a ver los patrones recurrentes en pensa-
mientos y sentimientos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 79

Los elementos que aparecen en el cuadro 1.11 seran los principa-


les de la conciencia plena. Como vemos incluye el trabajo con el cuer-
po de diversas maneras, respiracin, etc. para trabajar con pensa-
mientos y sentimientos de manera diferente. En la presentacin de la
tcnica Segal y cols. (2002) destacan que hay que salir de rutinas cog-
nitivas que se autoperpetan. Para ello hay que ser consciente, plena-
mente, dejarse ir. La meta es la libertad, no la felicidad. Todo ello,
supone un trabajo continuo con la experiencia directa. Requiere,
como ya he expuesto, un gran compromiso con la prctica por parte
del paciente. Qu se aprende en concreto?:

1. Concentracin. Este es un aspecto central. Supone una aten-


cin de calidad, sostenida, centrada, en lugar de dispersa y
fragmentada.
2. Conciencia plena de pensamientos, emociones/sentimientos,
sensaciones corporales. De forma intencional no podemos
abandonar nuestros patrones equivocados, slo si nos damos
cuenta de ellos.
3. Estar en el momento. No se dan instrucciones antes de tiempo
cuando los participantes en el programa lo que necesitan es
actuar en el aqu y ahora.
4. Descentramiento. Los participantes aprenden a darse cuenta de
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales.
5. Aceptacin/no-aversin, no-apego, conciencia amable. La aver-
sin o el deseo perpeta hbitos cognitivos automticos. Si
aceptamos lo que hay se rompen estos hbitos. Al mismo
tiempo tendremos una perspectiva (al darnos cuenta) ms
amplia de lo bueno y lo malo que nos servir para respon-
der mejor a las situaciones.
6. Dejarse ir. Esta habilidad nos facilita prevenir caer en ciclos
disfuncionales y tambin salir de ellos. Los participantes lo
encuentran difcil, pero dejarse ir, pasando de centrarse en el
cuerpo a hacerlo en la meditacin, yendo del uno a la otra, es
un aspecto centra de la TCCP.
7. Ser en lugar de hacer, no se necesita alcanzar el logro de
metas concretas, de un estado especial (de relajacin, felici-
80 HACIA UNA PRCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

dad, paz, etc.). La mayora de los patrones equivocados son


variaciones del modo hacer/dirigirse hacia algo (por ejemplo,
los debos). Lo que hay que lograr es ser y ser capaz de
entrar en este modo siempre que se desee.
8. Centrar la atencin en la manifestacin del problema en el cuer-
po. Esto nos permite darnos cuenta del nivel de estrs, y de a
qu tenemos aversin. Al mismo tiempo nos facilita que evite-
mos las rutinas automticas, que no son de ayuda (encamina-
das a metas), mientras que seguimos manteniendo el problema
en proceso (de manera que no reforcemos la aversin).

Son numerosos los trabajos que se han desarrollado en torno a la


aplicacin de la conciencia plena en el campo cognitivo, pero existen
diferencias que conviene sealar. Las diferencias principales entre la
TCCP y la terapia cognitiva estndar son (Williams, et al., 2006):

1. Un aspecto fundamental es que el enfoque de la conciencia ple-


na destaca e insiste en la aceptacin en lugar de en el cambio.
2. La TCCP no pretende cambiar el contenido del pensamiento,
sino que insiste en que veamos los pensamientos como pensa-
mientos, ms que como el reflejo de la realidad (darse cuenta
metacognitivo). Uno de los elementos principales es lograr un
insight metacognitivo por el que se reconoce que los pensa-
mientos no son los hechos (Teasdale, 1999).9
3. Los pacientes aprenden a darse cuenta de los efectos de los
estados negativos de mente sobre el cuerpo y a explorar direc-
tamente las sensaciones corporales, en lugar de rumiar o supri-
mir dicho estado mental.

A pesar de estas diferencias la TCCP incluye tcnicas de tipo cog-


nitivo como (Williams y cols., 2006):

9. Esta idea debe fecharse en el trabajo de Korzybski (1933) que insisti en que el
mapa no es el territorio o las palabras no son los hechos. No estoy asumiendo que
la conciencia plena se sustente en la teora de la semntica general, ya que esto
no es as, sino que sera deseable hacer esta simple conexin histrica. Algunos
autores s que han relacionado a la teora de la semntica general con perspectivas
de meditacin (Kwee, 1990).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 81

1. Educacin sobre los sntomas de la depresin y sobre el papel


de los pensamientos negativos, y sobre cmo pueden perpetuar
el malestar en lugar de resolverlo, la rumiacin, la evitacin, la
supresin y la lucha contra las cogniciones y emociones que no
son de ayuda.
2. Centrarse en pequeas experiencias y aspectos de su ambiente
a los que usualmente no prestaran atencin y trabajar para
incrementar el nmero de actividades gratificantes en su vida
cotidiana (actividades que aumentan el estado de nimo e
incrementan la energa). La finalidad no es slo reducir emo-
ciones negativas, sino aumentar el bienestar positivo.
3. Identificar patrones de respuesta emocional y pensamiento
negativo que actan como seales de aviso para una recada
potencial. Los pacientes se ayudan entre ellos para desarrollar
planes ante crisis, que incluyan las acciones a tomar en caso de
ideaciones suicidas futuras, desesperanza y depresin.

Los modelos constructivistas/construccionistas


Es difcil definir los modelos constructivistas/construccionistas.
En principio estos modelos asumiran la metfora de la narrativa
constructivista (Meichenbaum, 1995), pero carecen de una defini-
cin unitaria. No obstante, s que podemos sealar algunos princi-
pios bsicos de estos modelos (Gergen, 1991a; Guidano y Liotti, 1983;
Joyce-Moniz, 1985; Mahoney, 1991; Weimer, 1977).

1. Los seres humanos somos participantes proactivos (y no pasi-


vos, de forma reactiva) en nuestra propia experiencia (percep-
cin, memoria y conocimiento). Siguiendo los presupuestos de
las teoras motrices de la mente, sta se considera como un sis-
tema activo y constructivo, siendo la actividad (mediante la inte-
raccin con el medio) la principal caracterstica del organismo.
2. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proac-
tivo (es decir, anticipatorio) y no reactivo, pasivo o determina-
do (planteamiento que critican en los modelos cognitivos cl-
sicos).