Anda di halaman 1dari 2

KAB / KOTA

KEC. / PUSKESMAS :

I

SEMUA IBU HAMIL MEMPUNYAI RISIKO

. Kehamilan Risiko Rendah (KRR)

lbu Hamil Tanpa Masalah

. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dan Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRSI)

lbu Hamil dengan Masalah / Faktor Risiko Tunggal / Ganda

Semua Persalinan : KRR, KRT dan KRST dapat terjadi komplikasi

Kel. FR. I ada Potensi Risiko / Potensi Gawat

Kel. FR ll ada Risiko / Ada Gawat / ada Tanda Bahaya

HffiHHffiffi

ru

ls*l I

| ^*rrr**,r.rrn I

ffil

I

ffi

ffiffiI HHH

,-lffiH

I

;:: llttt"'""; ll.'"' ""1'

1,,,,,,0',,*,l,ooll GBANDE\,,LT l

t----------i,",;',olE:,'',*!l|.ll*'

l*H,i, | | .;** |

|

***T":, | 1

""0,.,, |

I t.**".",

|

I

";i; """" , ,"" I I

,,,

ll

I

L

-*-r

-.

H,Gawa,Daua

;;****,-l 1;'***'-l

1S, PEBDARAHAN

Skor E

19, EKLAMPSIA

--!#+

.

i.-

r,

t

SI:

Tqad klang rela.g

pada

pada

bu denoar keracunan

ham i

r" r

cir_, :'

ri'

I %-a

Mengeluailan daran padawaki!

nam, n

ii"ff i'. *ff, " I

qr

l,,ri ll;- I

"'" --

I

PUSAT SAFE MOTHERHOOD RSU DT. SOETOMO / FK UNAIR SURABAYA

bekerlasama

dengan

| ,^, , | | "*'*'*'::,T^l I

W"rn"{rrl4ntrr Br^doilrtut

I

SKRINING/DETEKSI DINI IBU RISIKOTINGGI OLEH PKK DAN PETUGAS KESEHATAN

Nama:

Hamil ke

Pendidikan

Peker,aan:|bu

,

,

Haid terakhir tgl.:

:

lbu

I

il

ilt

uf

Masalah/FaKor Risiko

umurlbu:

Th.

Perkiraan persalinan tgl.:

Suami

Suami

,

,

SKOH

tv

Tribulan

I

I

ll.r

b1

KARTU SKOR'POEDJI ROCHJATI'* PERENCANAAN PERSALINAN AMAN

Tempat Perawatan Kehamihn : 1. Posyandu 2. Polindes 3. Bumah Bidan

4. Puskesmas 5. Rumah Sakit 6. PraKek DoKer

Persalinan : Melahirkan taflggal :

RUJUKAN DARI : 1. Sendiri

2.

Dukun

1

1

RUJUKAN DARI : 1. Bidan

2.

Puskesmas

F.R,

Skor Awa brr Hamil

 

2

3. Bidan

3. Rumah Sakit

 

4. Puskesmas

I

Terlalu muda.

hamil

< 16 ih

 

2

a

Terlalu lambat hamil l, kawin > 4 lh

 

BUJUKAN DABI :

 

b.

Terlalu

tua, hamil 1 > 35 th

1.

Rulukan D ni Berencana (BDB)/

2 Tepat Waktu (RTh4

Rujukan

3

Terlalu ce0at hamil lagi (< 2 th)

 

Rllukan Dalam Rahim

3 Terlambat (RTlt)

Rujukan

4

Terlalu

lama

hamil laoi E l0

tir)

Gawat obsletrik:

Gawat Darurat obstetrik :

5

Terlalu banyak anak. 4/leblh

 

Kel. Faktor Bisiko I & ll

.

Kel. Faktor Risiko lll

6

Terlalu tua, umu > 35 th

l

1 Pendarahanantepartum

7

Terlalu pendek

< 145 cm

2

2 Eklampsia

I

Pemah oaoal kelramilar

3

.

Komplikasi 0bstetrik

s

Pernatl melahi*an

defl gan

4

3. Pendarahan postparlum

a.

Tarikan tanq/vakum

). lJfl droqoh

 

4. Uri Tertinggai

5. Persalinan Lama

 

oiben lntus/Trafrsfusi

4

 

6. Panas Tinggi

I 11

Penyakit

pada bu hami :

 

a. Kurano

darah

b. l,4aiaria

 

TEMPAT:

PENOLONG: MACAM PEBSALINAN:

 

TBC Paru

d. Pavah iantlnq

Kencinq [,4an s (Diabetes) (l .

1, Bumah bu

1. Dukun

1. Normal

2, Bumah Bidan

2. Bidaf

2. Tindakan pervagrnam

 

L Penyakit

3 Polindes

3. Dokter

3. 0perasi Sesar

12

Ben0kak

l\ilenular

Seksual

pada muka,/tun0kai

tekanaf darah tifgqi

dan

4 Puskesrnas 4 Lain-laln

5 Burnah Sakit

t3

lamil kembar 2 atau lebih

6 Perlalanan

 

l4

l5

16

lamil kembar air (hydramlnon)

lay mati dalam kandungan

(ehamilan lebih brlan

JUMLAH SKOR

PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN - RUJUKANTERENCANA

Kematian lbu dalam kehamilan :

1. Abortus

AIII|AN

2. Lainlain

PASCA PEBSALINAN :

IBU :

1 ' HiduP

MACAM PERSALINAN :

j.

Rumah ibu

2. Bumah

bidan

2. [,4ati, denoan

a. Pendarahan b. Pre-ektampsra/tktampsia 3 P01inds

c Padus lama d. lnfeksi e Laif,2

4. Puskesmas

penyebab ;

BAyl:

1. Berat

lahir :

gram, Laki-2/Perempuan

2. Lahirhidup ApgarSk0r

5

6

Bumalrsakit

Perjalanan

7 Lalr-z

J. La^i'mat pe.yebab

I. i\4al \eadoia1, ualr .'rr, pe1lebab

b le a na- bdwaan : tidak ada/aoa

.

KEADMN IBU SELAMA MASA NIFAS (42 Hari Pasca Salin)

1. Sehat

PemberianAsl:

2. Sakit

1Ya

3 luati, penyebab

2Tidak

KELUARGA BERENCANA: 1. Ya, 2. BelumTahu

IGTEGoRI KELUARGA

MISKIN :

1. Ya

/Sterilisasi

2.Iidak

Sumber Biaya : MandiruBantuan :

* Dr. Poedji Rochjati, dr. SpOG