Divisi Regional REGIONAL II

PEKANBARU
Kantor Cabang JAMBI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : I KA.TUNGKAL
Kode : 05030101
Kabupaten/Kota : KAB. TANJAB BAR
Kode : 0079
Kepada Yth. TS dr. Poli :
Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun :
No. Kartu BPJS : Status :
Utama/Tanggungan
(L/P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
Kondisi Pasien :
Pelayanan Lebih Lanjut yg Dibutuhkan Pasien di RS :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai

Lain-lain :

tgl

Dokter RS
 Divisi Regional REGIONAL II
PEKANBARU
Kantor Cabang JAMBI

(..................................................)