Monografa de Compromiso Neurolgico

INTRODUCCIN

En la presente monografa se realizar en primer lugar un recorrido terico acerca de los

conceptos y cuestiones ms relevantes a la hora de hablar sobre la temtica de compromiso
neurolgico.

Partiendo de la definicin de neuropsicologa y considerando fundamental aqu la cuestin de la

evaluacin neuropsicolgica, se presentarn los diferentes cuadros, especificando sus causas,
tratamiento, diagnstico y pronstico.

Basndonos en la bibliografa propuesta por la ctedra, el material clnico que nos brindaron los
casos, y considerando todos los tems a responder que se plantean en la gua de nuestra
monografa, intentaremos plantear una vinculacin entre los dos casos presentados y sus
respectivos procesos psicodiagnsticos. Se tratar de poder establecer una correspondencia
entre lo psicolgico y lo biolgico inherente al ser humano. En funcin de ello, analizamos la
batera de tcnicas administradas en los casos Facundo y Sr. P., con la finalidad de realizar
efectivamente una interrelacin entre lo que observamos en las entrevistas y los tests, y los
conceptos tericos.

La Neuropsicologa y las Evaluaciones Neuropsicolgicas.

La Neuropsicologa es la rama de las neurociencias que estudia la relacin entre el cerebro y la

conducta tanto en sujetos normales como en aquellos que han sufrido algn dao cerebral. Es
un campo de doble anclaje entre las ciencias neurolgicas y las ciencias cognitivas.
Es una disciplina que surge contemporneamente, como resultado de la maduracin de varias
ciencias, pero en especial de la neurofisiologa de la corteza cerebral y regiones prximas,
como as tambin de algunas reas psicolgicas. A su vez, los xitos en el rea de la
neurociruga fueron un motor importante en su creacin.
Desde esta perspectiva se estudian las bases materiales de la actividad psquica y por ende de
las funciones nerviosas superiores. Estas funciones son las actividades fisiolgicas de los
sectores superiores del sistema nervioso central, que sustentan formas de comportamiento
especficamente humanas. Por lo tanto, podemos decir que la neuropsicologa es el estudio de
los comportamientos humanos en referencia a sus fundamentos biolgicos y cognitivos. Su
objetivo es reconocer y explicar las relaciones mutuas que existen entre stos y las estructuras
cerebrales y los mecanismos fisiolgicos y biolgicos que les subyacen.
 La neuropsicologa como disciplina estudia funciones exclusivamente humanas como el
lenguaje pero tambin funciones presentes en animales (como la memoria), las cuales son
abordadas en su particular desarrollo humano.
Por definicin esta disciplina se maneja en un campo interdisciplinario, en los ltimos aos ha
recibido un renovado impulso del creciente desarrollo de las ciencias cognitivas (psicologa
cognitiva, inteligencia artificial, lingstica), de las ciencias neurobiolgicas (neuroanatoma,
neurofisiologa, neuroqumica) y de la explosin tecnolgica con las tcnicas de neuroimagen
(en particular la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones o PET, el mapeo
cerebral y la resonancia magntica).

Un neuropsiclogo se ocupa entonces del diagnstico y el tratamiento de aquellos problemas

cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser resultado de diferentes procesos que
afecten el normal funcionamiento cerebral. Con el trmino funciones cognitivas se hace
referencia a procesos mentales o intelectuales como la capacidad de prestar atencin, recordar,
producir y comprender el lenguaje, resolver problemas y tomar decisiones. Podemos decir
entonces, que el objeto general de la neuropsicologa es la relacin entre el cerebro y las
funciones superiores.

Existe una neuropsicologa del adulto, pero tambin una del desarrollo y una geritrica. Es decir,
se trabaja con personas de todas las edades, y se abordan diversas afecciones:

Con mayor frecuencia tratan a pacientes con problemas neurolgicos, que pueden
incluir traumatismo de crneo, accidente cerebro vascular, tumores cerebrales, enfermedades
neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, esclerosis
mltiple, epilepsia, patologas del desarrollo como el autismo, etc.

Otro grupo de consultantes lo constituyen los sujetos mayores, preocupados por sus
problemas de memoria. En muchos de estos casos se trata simplemente de los cambios
normales que acontecen en el sistema cognitivo producto del envejecimiento, pero en otros
puede deberse a la presencia de un deterioro cognitivo leve, o a la fase inicial de una demencia.

Existen otras patologas crnicas, como diabetes, hipotiroidismo, lupus, en las que
tambin suelen verse alteraciones cognitivas.

Asimismo muchas enfermedades psiquitricas (como la esquizofrenia, la depresin, el

trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo) comprometen ciertas funciones cognitivas
y en muchos casos ameritan la exploracin neuropsicolgica.
 El mtodo de estudio utilizado en la Neuropsicologa Clnica es la Evaluacin Neuropsicolgica.
La misma consiste en la deteccin, cuantificacin e interpretacin de la disfuncin cognitiva,
conductual y emocional causada por anormalidades en la estructura o funcin cerebral de un
sujeto. Es el mtodo diagnstico ms importante para determinar las secuelas cognitivas y las
consecuencias en el comportamiento de una anormalidad del sistema nervioso central.
La evaluacin estudia el funcionamiento cerebral y brinda informacin no provista por otros
mtodos de estudio, como el electroencefalograma, la tomografa computada o la resonancia
magntica. Esto le permite al mdico y a otros profesionales comprender cmo funcionan las
diferentes reas y sistemas del cerebro de un paciente a travs de la medicin de sus
capacidades cognitivas. Para esto se basa en mltiples fuentes de datos: el reporte propio del
paciente, la entrevista clnica, la observacin del comportamiento del paciente durante el
examen y los test neuropsicolgicos.
El psiclogo y mdico ruso Alexander Romanovich Luria, considerado el padre de la
neuropsicologa actual, perfeccion diversas tcnicas para el estudio del comportamiento en
personas con lesiones cerebrales. El mismo complet una batera de pruebas
psicolgicas diseadas para establecer las afecciones en los procesos psicolgicos: atencin,
memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias, gnosias, clculo, etc. La aplicacin de una
extensa batera en algunos casos puede darle al neurlogo una clara idea de la ubicacin y
extensin de la lesin, y al mismo tiempo, al psiclogo proporcionarle un reporte detallado de
las dificultades cognoscitivas del paciente.

Habitualmente se recomienda la realizacin de la evaluacin neuropsicolgica cuando existen

sntomas o quejas relacionados con la memoria, la atencin, o el razonamiento. La alteracin
puede deberse a cualquiera de muchas causas mdicas, neurolgicas, psicolgicas o
genticas.
Las pruebas o estudios sern tiles para entender la situacin especfica de cada paciente.

La evaluacin neuropsicolgica, entre otras cosas, sirve para:

Determinar las consecuencias de una lesin cerebral: el objetivo primario de la evaluacin es la

determinacin, en un sujeto con una lesin o disfuncin cerebral, del patrn de la disfuncin
cognitiva y las consecuencias de la lesin o disfuncin en el comportamiento.

Detectar y caracterizar una disfuncin cerebral en ausencia de neuroimagen contributiva: en

diversas patologas los estudios por neuroimagen no permiten dar cuenta de la presencia o no
de una disfuncin cerebral. En estos casos, el examen de las funciones cognitivas constituye
uno de los principales mtodos para establecer la existencia y el tipo de disfuncin cerebral.
 Contribuir al diagnstico diferencial del tipo de enfermedad neurolgica: la evaluacin
contribuye al diagnstico diferencial de diferentes patologas.

Detectar cambios del funcionamiento cognitivo en el tiempo: la evaluacin neuropsicolgica se

basa en test estandarizados y confiables que brindan informacin cualitativa y cuantitativa. Esta
informacin puede usarse para seguir la evolucin de la disfuncin cognitiva de un individuo.

Determinar las consecuencias de una disfuncin cognitiva en la vida diaria: la evaluacin sirve
para establecer el efecto de una disfuncin cerebral y para determinar las reas cognitivas
indemnes. Adems de establecer un perfil del trastorno neuropsicolgico debe permitir predecir
las consecuencias que tienen en la vida diaria.

Determinar la localizacin de una lesin cerebral: mediante la observacin de una determinada

agrupacin de signos y sntomas neuropsicolgicos se puede predecir la localizacin de la
lesin cerebral causante.

Como se dijo anteriormente, los tests neuropsicolgicos con los que se trabaja, funcionan como
herramientas que permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas y el
comportamiento de un sujeto, y comparar su rendimiento en el test con el de un grupo de
sujetos sanos de similar edad y nivel educacional. La evaluacin puede estar constituida por
uno o ms conjuntos de test, llamados bateras. Histricamente se han utilizado dos tipos de
bateras: las bateras fijas y las flexibles.

Los resultados de los tests neuropsicolgicos son tiles en una variedad de situaciones:

La evaluacin puede ayudar a identificar debilidades en reas o funciones especficas (ejemplo:

problemas de memoria vs problemas de atencin)

Es til para identificar la presencia y naturaleza de trastornos cognitivos precoces o

leves. Por ejemplo, el perfil neurocognitivo puede ayudar a determinar si los cambios de
memoria son cambios normales debidos a la edad, o son ms bien el reflejo de un trastorno
neurolgico.

Cuando se diagnostica una demencia, el perfil neurocognitivo permitir tipificar si se

trata de una Enfermedad de Alzheimer, una Demencia Fronto-Temporal, una Demencia
Vascular, etc.

La evaluacin puede ser til tambin para identificar problemas asociados con
enfermedades mdicas que pueden afectar la memoria y la atencin, como la diabetes, las
enfermedades metablicas o infecciosas, o el alcoholismo.
 El desempeo de un paciente en las pruebas puede servir para planificar tratamientos,
tomando como base los puntos fuertes para compensar las debilidades.

Por otra parte permite evaluar los efectos de una ciruga, en caso de ciruga de la
epilepsia, hidrocefalia, tumores, etc.

Es tambin til para evaluar los efectos de la toxicidad de ciertas terapias

farmacolgicas (como en la enfermedad de Parkinson, epilepsia, esquizofrenia) y no
farmacolgicas (por ejemplo, terapia electro-convulsiva)

Al disear una evaluacin neuropsicolgica es importante considerar el tipo de informacin que

se desea obtener. En funcin del tipo de informacin las evaluaciones se clasifican en:
evaluaciones cuantitativas o psicomtricas y evaluaciones cualitativas. Los rendimientos que se
obtienen en una evaluacin dependen de diferentes variables que se pueden clasificar en:
variables inherentes a los sujetos y variables inherentes a los test. Ambas deben tenerse en
cuenta al momento de interpretar estos rendimientos.

Pese a los avances en evaluacin neuropsicolgica, sta sigue teniendo importantes

limitaciones. Se puede decir que un gran porcentaje de tests neuropsicolgicos no han sido
validados adecuadamente. La interpretacin de los rendimientos de un paciente debe ser hecha
con cautela, ya que un rendimiento deficitario en un solo test no deja determinar si un sujeto
presenta un dao cerebral o no. Es fundamental que los rendimientos sean interpretados
teniendo en cuenta un conjunto de factores que pueden influir significativamente y tambin
tener en cuenta los antecedentes clnicos.

Adems, el rendimiento en la mayora de estos test no ha sido estudiado en relacin con el

desempeo en ocupaciones especficas. A no ser que el sujeto presente un trastorno cognitivo
severo, la evaluacin neuropsicocolgica aislada no permite inferir sus capacidades laborales.
Hay que integrar los resultados de la evaluacin con resultados de evaluaciones
complementarias.

Tambin se cree que la evaluacin es una tarea que requiere de un conjunto de conocimientos
referentes al campo especfico y de un marco terico vlido y actualizado que oriente la
evaluacin y rehabilitacin, y de una prctica y formacin clnica continua que permita al
neuropsiclogo estar en contacto con las distintas patologas, en un equipo de salud que d
lugar a la discusin y el intercambio.

Los cuadros de compromiso neurolgico.

Los cuadros de compromiso neurolgico son aquellos en los que se produce una lesin o una
disfuncin del sistema nervioso, ya sea central o perifrico.
Hay factores llamados de riesgo que producen estos cuadros, que son muy conocidos, como la
hipertensin arterial, el tabaquismo, el alcoholismo, envenenamiento, el alto colesterol, el
antecedente de haber tenido problemas cardacos o cerebrales, el estrs, el agotamiento,
traumatismos, algunas otras enfermedades como problemas de sueo, obesidad y diabetes.
Esos factores se pueden prevenir y tratar. Lo que no se puede prevenir y modificar es la
tendencia hereditaria, hay familias enteras que presentan inclinacin a ese tipo de problemas,
por eso tienen que cuidarse ms que otras personas, porque conllevan una carga gentica que
hace que sean ms propensos.
El examen de un paciente que posea algn compromiso neurolgico est ntimamente
integrado al examen mdico y clnico general, pero tiene particulares caractersticas y
diferencias. Ya desde el ingreso del paciente a la sala de atencin, se pueden observar
elementos que orientan en el examen, como por ejemplo el modo de caminar del sujeto.

Al realizar la anamnesis, se solicitan antecedentes de identificacin personal, los relativos a

enfermedades previas, medicamentos administrados, afecciones de familiares directos que
podran ser relevantes en relacin a factores de riesgo o relacionadas con su problema.

Durante el interrogatorio se pueden precisar elementos propios del examen de conciencia:

alerta, atencin, orientacin, memoria, lenguaje (tanto en la expresin como en la comprensin
de las preguntas que se realizan). A partir de la anamnesis se puede estimar la capacidad de
reflexin y juicio, e inferir si el paciente tiene un compromiso de conciencia, de la atencin o si
tiene alteracin de rendimientos intelectuales.

El interrogatorio al paciente y a los familiares debe precisar los sntomas, el grado de

incapacidad que estos determinan y desde cundo.

Debilidad mental

La debilidad mental es un defecto en la eficiencia mental, lo que imposibilita al paciente lograr

una adaptacin adecuada y una independencia social.

Los dbiles mentales muestran un defecto en la capacidad para razonar, planear o construir, as
como una pobreza en la informacin general. Son sugestionables y al prever o juzgar las cosas
lo hacen defectuosamente. Solo tienen capacidad limitada para modificar su conducta
valindose de la experiencia y de los esfuerzos previos para resolver un problema.
Se prefiere utilizar el trmino intelectualmente inadecuado.

Determinacin de un defecto intelectual

Con objeto de determinar si en realidad es dbil mental un nio en quien se sospecha este
trastorno, y con objeto de planear un tratamiento constructivo, el mdico debe estudiar los
mltiples factores que condujeron no solo hacia su defecto intelectual, sino tambin hacia el
patrn exclusivo de su personalidad. Hay que recordar que los padres dbiles mentales no solo
aportan genes defectuosos, sino que habitualmente proporcionan una atmosfera hogarea
deficiente en lo que respecta a las influencias intelectuales, sociales y formadoras de la
personalidad, que estimulan la potencialidad del crecimiento mental.

En muchos casos, existe cierta evidencia ya sea de una inferioridad biolgica general o de las
secuelas de procesos traumticos o inflamatorios antiguos en el sistema nervioso central.

En la mayora de los nios retardados mentales existe tambin el antecedente de retardo en el

desarrollo de sus funciones fisiolgicas, psicolgicas o sociales.

El grado de inteligencia est indicado en forma casi exacta por la edad en que el nio empieza
a hablar, por el tipo de articulacin que da a las palabras y por la extensin de su vocabulario.

Son defectuosas la capacidad para observar las cosas con liberalidad y profundidad, y la
capacidad de comparar, planear y discriminar. Y tambin est limitada la amplitud de sus
conocimientos acerca de los objetos y los hechos comunes en su ambiente.

Tratamiento

Es necesario hacer sentir al nio retardado o dbil mental, que lo quieren, que lo aprueban y
que lo aceptan como parte de la familia y de grupos ajenos a ella. Hay que recordar que el
desarrollo de una personalidad normal requiere no solo una cierta dotacin intelectual innata,
sino tambin factores emocionales esenciales, como afecto, seguridad, tener un valor propio
entre sus semejantes, lograr ciertos objetivos y experiencias nuevas.

El entrenamiento social de estos nios es de capital importancia y para ellos es mucho ms til
que los avances en la educacin.

Sndrome cerebral crnico asociado a neoplasia intracraneal (tumores cerebrales)

Sntomas
 Parecen estar enmascarados por trastornos mentales o emocionales preexistentes o
concomitantes.
Los ms frecuentes son: obnubilacin de la conciencia y alteraciones en la memoria.
Existen sntomas ms graves que produce el propio crecimiento del tumor y dependen de la
localizacin de la lesin.

Diagnstico

El diagnstico de los tumores cerebrales debe ser lo ms precoz posible, en las fases iniciales y
antes de que se produzca el sndrome de hipertensin intracraneal, siendo entonces las
posibilidades teraputicas y pronosticas mejores.
Casi siempre ser tarea del mdico de asistencia primaria el saber detectarlos a tiempo. Para
ello, se dispone de herramientas indispensables clsicas (anamnesis y exploracin fsica) y el
apoyo de las pruebas complementarias como la tomografa computarizada o la resonancia
magntica, las cuales permiten conocer la localizacin y el tamao del tumor y adems sugerir
la naturaleza del mismo, pero es la biopsia la que indica el tipo exacto de tumor.

Tratamiento

El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia especfica, principalmente
con ciruga con o sin radioterapia y/o quimioterapia, y a un tratamiento para el alivio de los
sntomas. El tratamiento de soporte o de alivio de sntomas se basar principalmente en el uso
de frmacos.

Ciruga, es la principal forma de tratamiento en la mayora de los tumores cerebrales e incluso

puede ser suficiente para controlar la enfermedad en aquellos pacientes con tumores benignos.
La ciruga se lleva a cabo para alcanzar varios objetivos:

Obtener tejido tumoral para realizar un diagnstico histolgico preciso.

Realizar una reseccin intentando conservar la mxima funcin a la vez que se extirpa la
mayor cantidad posible de tejido tumoral. Con este planteamiento se consigue descomprimir los
tejidos sanos por lo que el paciente mejora en su funcionalidad y se le proporciona un mejor
pronstico y calidad de vida.

Radioterapia, es una forma de tratamiento que consiste en el envo de partculas ionizadas de

alta energa contra las clulas del tumor que tienen como objetivo producir daos en su material
gentico; este dao facilitar su muerte. La radioterapia puede aplicarse mediante distintas
tcnicas; cada una de ellas puede tener diferentes indicaciones, segn la extensin de la
irradiacin, la dosis que se necesita alcanzar para el control de la enfermedad y la toxicidad
esperable.

Quimioterapia, consiste en la administracin por diferentes vas (oral, intravenosa o

locorregional) de medicamentos que tienen como objetivo la destruccin de la clula tumoral.
La quimioterapia presenta efectos secundarios variables segn los medicamentos empleados.
Dada la eficacia limitada de estos frmacos y el estado funcional en que se encuentran algunos
de estos pacientes, se deber evaluar de forma individualizada la relacin riesgo/beneficio de
estos tratamientos para establecer la indicacin.

Sndromes cerebrales asociados a trastornos convulsivos (Epilepsia)

Sntomas

La epilepsia no es una entidad patolgica, sino un complejo de sntomas que se caracteriza por
episodios peridicos y transitorios de alteracin en el estado de la conciencia, los cuales
pueden asociarse a movimientos convulsivos y/o a trastornos en el sentimiento o en la
conducta. Son perodos episdicos, recurrentes y limitados de conciencia alterada, con o sin
movimientos involuntarios.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, un principio fundamental es el mantenimiento de una salud fsica

ptima. Se debe alentar las actividades fsicas y mentales, el ejercicio muscular, inters
intelectual y diversin. Se lo debe alentar para que planee su propio trabajo, sus estudios y
actividades. Si es posible, no debe sacrificar la participacin activa en la vida a cambio de
seguridad.

No debe omitirse el tratamiento psiquitrico. Debe ponerse especial inters en aliviar las causas
de stress emocional y promover una vida normal dentro del equipo psicobiolgico del paciente.
Hay que darle la oportunidad de conservar su autoestimacin, de desarrollar sus capacidades y
de seguir siendo til a la sociedad.

El paciente no debe pasar perodos largos sin comer. La ingestin de una cantidad anormal de
una sola vez, puede precipitar un ataque. Los alimentos deben darse en cantidad moderada y
es necesario evitar la ingestin de alcohol.

Trastornos mentales provocados por o asociados a traumatismos craneanos

 Las alteraciones mentales asociadas a traumatismos del crneo se dividen en aquellas que son
provocadas por un trastorno cerebral agudo y aquellas que son provocadas por un trastorno
cerebral crnico.
Para llegar a un diagnstico exacto es necesario, adems de los exmenes mentales y
neurolgicos detallados, obtener una historia precisa del paciente antes de su traumatismo.
Un traumatismo intenso, en cualquier parte del cuerpo puede servir como agente contribuyente
o precipitante de una esquizofrenia o una psicosis manaco depresiva en personas
predispuestas respectivamente a dichas reacciones. Pero las psicosis no se incluyen en los
trastornos mentales traumticos.

Trastornos agudos provocados por o asociados a traumatismos craneanos

Sndromes correspondientes a los trastornos agudos que se presentan despus de un
traumatismo craneano:

Concusin: el traumatismo craneano provoca una interrupcin fisiolgica momentnea de los

procesos cerebrales; sin embargo, no hay alteraciones histolgicas ni cambios clnicos. La
recuperacin es rpida y completa. Se presenta amnesia respecto al momento del traumatismo
y tmb respecto a un perodo de segundos o momentos antes del mismo. Es la consecuencia del
impacto de una fuerza intensa, funcionalmente paralizante, sobre el crneo. El perodo de
inconsciencia es de duracin variable. Algunas personas vomitan al recuperar la conciencia.
Aparentemente no existe relacin entre la gravedad de la concusin (medida por la duracin de
la inconsciencia) y la gravedad de las secuelas psiquitricas. Al recuperar el conocimiento el
sujeto puede despertarse de manera sbita o bien pasar por una etapa de obnubilacin de la
conciencia y confusin. El diagnstico se realiza a posteriori, cuando el paciente recupera la
conciencia. En ocasiones puede aparecer un trastorno crnico de la personalidad. Es frecuente
que aparezcan consecuencias de duracin variable a veces prolongada.
Coma traumtico: un coma prolongado puede producirse debido a una concusin grave sin
herida, o ms frecuentemente a una concusin asociada a contusin o a una laceracin. El
coma se caracteriza por una ausencia de respuestas a los estmulos. Su duracin es variable,
puede durar horas o varios das. Generalmente es interrumpido por intervalos de semiestupor.
Delirio traumtico: si despus de sufrir un traumatismo en la cabeza se presenta delirio, ste
habitualmente comienza cuando el paciente est saliendo gradualmente del estupor o del coma
traumticos. En la mayora de los casos el delirio es ligero y consta de confusin, irritabilidad,
elucubraciones onricas, inquietud y trastornos moderados del sensorio. El paciente no capta
los aspectos finos de las situaciones y de los incidentes que ocurren en torno suyo. Si se
 presentan alucinaciones, habitualmente son visuales. En algunos casos el sndrome puede ser
el de un estado crepuscular u onrico en lugar del delirio.
Sndrome amnsico confabulatorio o de Korsakoff: es un sndrome relativamente frecuente
que se presenta despus de un traumatismo en la cabeza. El rasgo predominante es la
confabulacin que se acompaa de desorientacin y alteraciones en la percepcin y en la
memoria reciente.
Los sntomas deliroides y de Korsakoff tienen una especial tendencia a presentarse en forma
asociada.

Tratamiento de los trastornos mentales traumticos agudos.

Hay que evitar la intervencin quirrgica, excepto en los casos de heridas de la cabeza. Debe
ser vigilado de manera constante.
El objetivo inicial es calmar al paciente. Es importante que ste haga reposo en cama y utilizar
sedantes en el menor grado posible. Hay que permitirle un grado cada vez mayor de actividad,
dejando que la convalecencia termine en el hogar del enfermo por medio de ejercicios
graduales.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de aparicin de complicaciones graves, particularmente
la posibilidad de una hemorragia subdural.

Trastornos crnicos provocados por o asociados a traumatismos craneanos.

En general, existen dos grupos de sndromes diferentes en su relacin temporal con el trauma y
en sus rasgos clnicos. Los trastornos crnicos tmb pueden dividirse en dos subgrupos:
Aquellos que presentan sntomas que son el resultado directo del traumatiso.
Aquellos sndromes que son el resultado secundario del traumatismo en la cabeza.

Trastornos mentales crnicos provocados primariamente por el traumatismo craneano.

Debido al traumatismo los sujetos realizan un esfuerzo para encontrar un nuevo ajuste que da
como resultado 3 tipos de sntomas:
conflicto con el cual se enfrenta el individuo
tendencia a construir acciones sustitutivas como para adaptarse a las demandas del ambiente
de la manera ms efectiva, dadas las circunstancias del defecto consecuente a la lesin.
resultado directo de la alteracin del funcionamiento cerebral mismo.
Entre estos sntomas est la reaccin catastrfica que se presenta simultneamente con la
tentativa de llevar a cabo una tarea en la cual el paciente fracasa, y no despus de haberla
intentado; por lo tanto, dicha reaccin no representa la respuesta del enfermo al hecho de
percibir su fracaso. Se desarrolla un patrn definido de conducta en muchos de los individuos
con ao cerebral.
Tienden a suprimir el conocimiento de su incapacidad.
Adems de los esfuerzos de la persona con dao cerebral para evitar la reaccin catastrfica
restringiendo su medio ambiente, su mismo defecto cerebral se expresa en un aumento del
umbral de excitabilidad, de lo cual resulta que se requieren mayores estmulos para provocar
las respuestas. Al percibir los objetos comunes en circunstancias habituales, el paciente sufre
duda y ansiedad debido a su dificultad para discriminar entre el objeto que atrajo su atencin y
el marco o fondo en el cual se presenta dicho objeto. De aqu que este afectada su capacidad
para resolver problemas, como consecuencia de su debilidad perceptual.
Para Goldstein el paciente con dao cerebral tiene alterada su capacidad de adoptar la actitud
abstracta y le es difcil cambiar de la abstracta a la concreta.

Trastornos postraumticos de la personalidad.

Diagnstico y pronstico
Es difcil determinar cundo una cefalea postconcusional o cualquier otro sntoma que tiene una
base orgnica, deja de ser el resultado de causas orgnicas y es prolongado debido a
influencias psicolgicas. Casi todos los casos de sndrome postconcusin se recuperan si no se
presentan ninguna complicacin. La recuperacin puede tardar de uno a dos aos.

Tratamiento
Atencin mdica y quirrgica adecuada y cuidadosa cuando se produce la lesin, y manejo
subsecuente discreto, haciendo que el paciente se adapte a sus sntomas y a la situacin
general en la que se halla. Hay que evitar el retorno apresurado a toda la labor fatigante; no
obstante, el reposo en cama demasiado prolongado puede conducir hacia un sndrome
neurtico secundario. Casi todos los pacientes requieren de psicoterapia de apoyo y
orientacin.
En adultos, la secuela ms aparente es un cambio en la personalidad original.
Los nios, en general soportan los traumatismos craneanos mejor que los adultos. Pero es
frecuente que tenga un serio problema de conducta.

Condiciones de defecto postraumtico: el deterioro mental que se presenta despus de un

traumatismo grave en la cabeza puede o no ir precedido del delirio traumtico.
En ocasiones es difcil diferenciar este deterioro postraumtico de las psicosis de origen
arteriosclertico complicadas con traumatismo craneano.
La demencia crnica grave no tiene posibilidades de recuperacin. Generalmente, en los casos
agudos y subagudos, con el tiempo muestran mejora.

Encefalopata traumtica de los pugilistas: ebriedad debida a golpes. Se presenta entre los
grupos que han recibido varios golpes intensos en la cabeza durante un periodo de unos
cuantos aos. Los sntomas progresan durante aproximadamente un ao y luego se vuelven
estacionarios. El grado de deterioro depende de la extensin y el grado de la lesin cerebral.

Epilepsia traumtica: la epilepsia puede ser una de las secuelas de las lesiones cerebrales. Es
ms frecuente despus de lesiones penetrantes que despus de lesiones cerradas y no es el
resultado de un dao generalizado al cerebro. No se presentan crisis epilpticas despus de
una concusin simple.

Trastorno mental crnico secundario a traumatismo craneano: Psiconeurosis

En general, no se considera que las neurosis traumticas sean el resultado directo de cambios
anatmicos o fisiolgicos producidos por el traumatismo; sin embargo, un sndrome
postconcusin que altere la subjetividad y otros sntomas postraumticos pueden facilitar o
volverse ncleo de actitudes neurticas. Las circunstancias bajo las cuales se produjo el
traumatismo pueden tener una relacin etiolgica importante. Es frecuente que partiendo del
traumatismo o relacionndose con l, surjan complicadas situaciones de stress que no solo
tienden a crear los sntomas neurticos sino tmb a perpetuarlos.
El principio de una psiconeurosis asociada a un traumatismo ceflico no se establece al ocurrir
la lesin, sino despus de un periodo variable denominado periodo de incubacin y
contemplacin. Al perder la incapacidad fsica protectora, tiene que buscar otros medios de
evitar el retorno a una situacin desagradable. Dichos medios son fcilmente proporcionados
por una reaparicin cefalea, el vrtigo, la alteracin de la memoria, la fatigabilidad, la irritabilidad
y otros sntomas.
Tratamiento

Es importante que ni el mdico ni los familiares del enfermo manifiesten aprensin. La estancia
en el hospital debe no ser prolongada, el sujeto debe regresar a su vida cotidiana tan pronto
como sea posible. Cualquier tipo de ventaja que se obtenga de la lesin impide la recuperacin.
La rehabilitacin del enfermo debe iniciarse inmediatamente despus de que ha recuperado la
conciencia.

Sndromes cerebrales asociados a arteriosclerosis cerebral

Sntomas
La edad de inicio de las psicosis arteriosclerticas es en general entre los 50 y los 65 aos. Son
frecuentes los sntomas prodrmicos en forma de fatiga, cefalea, mareo, disminucin de la
capacidad de concentracin durante largo tiempo, sopor durante la tarde o las primeras horas
de la noche y una alteracin insidiosa de las capacidades fsicas y mentales. En poco ms de la
mitad de los casos, el primer sntoma mental es una ataque repentino de confusin, adems, un
sntoma frecuente lo constituyen episodios de confusin o de excitacin o una combinacin de
ambas. Hay obnubilacin de la conciencia, incoherencia e inquietud. En otros casos el principio
es insidioso y representa lo que se ha descrito como una muerte lenta en la cabeza, cuyos
sntomas son: fatigabilidad mental exagerada, disminucin de la iniciativa, trastornos en la
atencin, inestabilidad emocional con explosiones de llanto o risa, tendencia a la depresin.
Hay pacientes irritables, agresivos, entrometidos, pendencieros, obstinados, celosos y
paranoides. Los sentimientos ms finos, como el afecto, se destruyen, la memoria se altera en
grados variables, puede haber amnesia general. Puede haber ataques nocturnos de
atolondramiento, delirio, angustia o violencia, el paciente se vuelve descuidado con su
apariencia personal. Expresa falsas percepciones, que pueden ser de naturaleza persecutoria o
hipocondracas. El juicio defectuoso y la inhibicin disminuida pueden generar delitos o
indiscreciones sexuales. Pueden liberarse los impulsos hostiles, hasta el momento reprimidos.

Pronstico

Naturalmente es desfavorable, pero el curso no es siempre progresivo en forma ininterrumpida.

Con frecuencia ocurre que un paciente, en especial si tiene una enfermedad vascular general o
cardaca, ingresa en una institucin en un estado de confusin intensa y gran excitacin, que lo
hacen parecer un demente grave. Despus de varios das o semanas de reposo y del rgimen
simple de la vida hospitalaria, su conciencia puede aclararse y recuperarse en apariencia de los
sntomas agudos, aunque existe el peligro de que tenga otro ataque de confusin o apopltico.
En muchos casos la muerte es apresurada por una arteriosclerosis generalizada con
enfermedad cardiorrenal

Diagnstico

El trastorno mental del cual hay que diferenciar con ms frecuencia la psicosis del
arteriosclertico es la demencia senil. Ambas formas de deterioro se asocian a menudo y sus
manifestaciones son igualmente notables. La psicosis del arteriosclertico se presenta con
mayor frecuencia en el hombre que en la mujer, mientras que la demencia senil es ms
frecuente en la mujer. La arteriosclerosis surge habitualmente a edad menor que la atrofia senil
y en casi todos los casos tiene menos alteracin intelectual que la demencia senil. En la mitad
de los casos se presenta cefalea, mareo o fenmenos apoplticos, ataques de desmayo, crisis
convulsivas o ataques de mal funcionamiento cardaco, a menudo ataques repentinos de
confusin.

Si bien el cuadro es predominantemente afectivo, casi siempre hay evidencia de una alteracin
orgnica subyacente de la capacidad mental, o signos de enfermedad vascular inicial.

Tratamiento

Es poco lo que puede hacerse para impedir el desarrollo, debido al limitado conocimiento de las
causas de la arteriosclerosis cerebral. Las psicosis moderadas pueden atenderse en el hogar
del enfermo, las graves requieren tratamiento en una institucin. En cualquiera de los casos, es
fundamental en el tratamiento un ritmo de vida regulado. No deben permitirse labores manuales
pesadas ni tareas mentales que impliquen responsabilidades agobiantes o stress emocional, si
deben prolongarse las ocupaciones agradables de tipo simple. Debe prohibirse la ingesta de
alcohol. El suicidio no es raro en los perodos de depresin. Hay controversia acerca del valor
del colesterol, las dietas bajas en grasas, los estrgenos, la heparina, la colina y el inositol
como medios para influir en lo que se supone sea una alteracin en el metabolismo de los
lpidos. La clorpromazina es til en algunos pacientes para reducir el insomnio nocturno, la
inquietud, la confusin. Puede usarse hidroterapia en forma moderada y vigilada. La dosis
necesaria y tolerada de sedantes es muy variable, no hay que olvidar la psicoterapia en el
paciente angustiado. El cido nicotnico a menudo se usa para mejorar la circulacin cerebral.

Indicadores de compromiso neurolgico en algunas tcnicas.

Siguiendo a Lauretta Bender la funcin guestltica es aquella funcin del organismo integrado,
por la cual ste responde a una constelacin de estmulos dada como un todo, siendo la
respuesta misma, una constelacin, un patrn, una gestalt. Gay de Wojtu (1980)

El Bender Gestalt sirve para determinar el nivel de madurez en los nios y en los deficientes
mentales.

El lenguaje y las diversas funciones de la inteligencia (como la percepcin visual, la memoria, la

habilidad motora manual los conceptos temporo espaciales, la capacidad de integracin) estn
en estrecha relacin con el sistema nervioso. El test de Bender es el ms indicado para detectar
lesiones cerebrales, disritmias y sndromes orgnicos en general.

El test guestltico visomotor de Bender requiere la percepcin visual y la reproduccin mediante

copia a lpiz de unas formas geomtricas que se le presentan al sujeto de manera sucesiva.
Permite investigar el desarrollo y las alteraciones de la actividad gnsico-prxica a nivel grfico
 ya que por un lado, se pone en juego un proceso de reconocimiento visoespacial de formas y
figuras geomtricas y adems se reproduce grficamente los estmulos previamente
reconocidos.

Los indicadores neurolgicos proporcionados por la evaluacin de Koppitz a travs de los

cuales se intentara su interpretacin en relacin a las leyes que rigen el funcionamiento cortical
son:

Adicin u omisin de ngulos: (Figuras A, 7, 8) es un tem evolutivo, que con

posterioridad a la etapa de los seis aos revela inmadurez prxica por predominio de los
mecanismos excitatorios.
Sustitucin de curvas por ngulos: (Figura 6) constituye un trastorno prxico.
Sustitucin de curvas por lneas rectas: (Figura 6) es un tem evolutivo, cuando se
prolonga ms all de la etapa revela predominio de la inhibicin por la tendencia al poco gasto
de energa y simplificacin del estmulo.
Desproporcin entre las partes: (Figuras A, 4, 7) el macrografismo revela predominio
excitatorio. El micrografismo revela predominio inhibitorio. Constituye un trastorno prxico,
puede encubrir una alteracin gnsica.
Sustitucin de cinco puntos por crculos: (Figuras 1, 3, 5) constituye un tem evolutivo.
Tener en cuenta la edad del nio que accede al concepto de punto aproximadamente a la edad
de 7 aos, luego de pasar por redondeles sin rellenar y posteriormente, crculos parcial o
totalmente rellenado.
Rotacin del dibujo en 45: revela dificultades en el manejo de las gnosias espaciales.
Integracin de partes no logradas: (Figura 2) la adicin pone de manifiesto un
comportamiento motor perseverativo con predominio de una modalidad excitatoria del
funcionamiento del sistema nervioso.
Prdida de guestalt: (Figuras 3, 5) distorsin de la forma por trastornos
predominantemente gnsicos.
Serie de puntos sustituidas por una lnea: (Figura 3, 5) predominio de la modalidad
inhibitoria del funcionamiento cortical. Ejecuciones normales para la edad de hasta
aproximadamente cinco aos.
Perseveracin: (Figuras 1, 2, 6) predominio de la excitacin que es correlativo de un
dficit del proceso inhibitorio. En nios se lo considera como indicador de alteracin
neurofisiolgica solo despus de los ocho aos.
Fenmenos de Perseveracin:
Consiste en dibujar repetidamente, a lo largo de las diferentes lminas, una figura que se ha
percibido en una lmina anterior. Se considera que este indicador est presente cuando el
sujeto ha dado por lo menos tres veces la misma respuesta, y de ellas, por lo menos una es
una mala forma (F-). En sujetos comprometidos neurolgicamente lo ms habitual es que la
primera de esas respuestas sea buena y las siguientes malas.

En el Rorschach se puede dar cuenta de este fenmeno: los sujetos una vez estimulados por la
mancha de tinta, se sienten obligados a dar una respuesta aunque no sea buena, por lo que,
antes de quedarse callados, repiten una respuesta dada anteriormente si les parece que est
parcialmente justificada.

Por otra parte, en el Bender encontramos dos tipos de perseveracin: uno de ellos se traduce
en una mera repeticin del modelo o patrn, por ejemplo en las figuras 1 y 2 en donde los
puntos se pueden repetir indefinidamente (tambin sucede en otras figuras). El otro tipo de
perseveracin consiste en que un modelo o ciertos elementos de l, influyen sobre los
siguientes (a veces la figura 2 aparece formando una sola lnea por influencia de la figura 1).

Presencia de Color Puro (C) y Color Nombre (Cn) en la Tcnica Rorschach:

Una respuesta de Cn es aquella que contiene simplemente el nombre y la descripcin del color
de una mancha, y el sujeto considera esta respuesta como satisfactoria. Cuando el color es
nombrado no hay intento de relacin con otros aspectos de la lmina.

C (color puro): estaramos en presencia de reacciones violentas y sin demora. Es muy

importante para la evolucin su relacin con los determinantes M y claroscuros, en particular
texturas. Alude a caractersticas indiferenciadas, actuadoras, explosivas. Escasa o nula
actividad mediadora del yo para interponer proceso de demora y modulacin en el trato con los
impactos y demandas emocionales.

Articulacin entre el marco terico y los casos Facundo y Sr. P.

Luego de leer la entrevista de Facundo nos llama la atencin la preocupacin que tiene por
saber qu piensa su familia de l. Otro punto a destacar es la inquietud que manifiesta el sujeto
por su falta de recuerdo del accidente. Creemos que hay una vinculacin entre ambas
cuestiones. Planteamos esto en funcin del siguiente fragmento del discurso del paciente:

me siento mal de no saber cmo fue, porque no recuerdo cmo vino el camin, casi no me di
cuenta que estaba estropeado Eso me tiene mal por mi familia, porque sufren sufro yo
tambin, pero yo no lo hice queriendo ni nada por el estilo Segn mi familia el auto no sirve
ms, yo no tuve conocimiento, eso es lo que ms me duelo, me cuesta mucho adquirir algo y
despus se hace muy complicado.

A modo de hiptesis planteamos que los olvidos del paciente pueden ser consecuencia del
accidente que sufri y esto a su vez le genera un sufrimiento emocional.

Un interrogante que nos surge es en relacin a la situacion laboral de Facundo, que l mismo la
describe como tristsima. Pero no se pudo vislumbrar por qu el sujeto la vive de ese modo.

Forma de presentacin de los criterios de diferenciacin clnica en el caso Facundo y un posible

diagnstico estructural teniendo en cuenta las recurrencias y las convergencias.

Siguiendo a Otto Kernberg, entendemos al trmino estructura como aquella configuracin

relativamente estable de los procesos mentales, y consideramos tres organizaciones
estructurales de la personalidad, correspondientes a la organizacin neurtica, lmite o
borderline (que puede ser anacltica o actuadora) y psictica. En cada uno de los casos, la
organizacin estructural desarrolla la funcin de estabilizacin del aparato mental, mediando
entre las manifestaciones conductuales que son directas de la enfermedad, y los factores
correspondientes a la etiologa. Los tres tipos de organizacin antes mencionados, se reflejan
en las caractersticas dominantes de la persona en relacin a su grado de integracin de la
identidad, los tipos de operaciones defensivas que emplea habitualmente y su capacidad para
la prueba de realidad. Estos son los tres criterios de diferenciacin clnica que intentaremos
analizar para poder arribar a un diagnstico estructural en el caso Facundo. En funcin de
poder determinar la estructura de este sujeto, nos parece fundamental considerar la definicin
que el autor da de diagnstico diferencial estructural, como aquel que integra la aproximacin
descriptiva, sntomas y conducta observables, y a la aproximacin gentica, la comprensin de
las caractersticas estructurales intrapsquicas de los pacientes

Nos parece importante plantear que, en el caso de la existencia de un compromiso neurolgico

como ocurre en Facundo, pueden presentarse sntomas que se desprendan del cuadro
existente, que pueden confundirse con sntomas pertenecientes a la estructura que posea el
paciente. Debemos tener en cuenta ambas cuestiones al momento de realizar efectivamente el
diagnstico estructural. Considerar tanto los sntomas de la estructura de la personalidad, como
los sntomas que son consecuencia de la afectacin neurolgica nos abrir la posibilidad de
arribar al diagnstico estructural de forma ms precisa y confiable. En funcin de ello,
consideramos lo observado y analizado en la entrevista inicial, el Test de Bender, el HTP, el
Cuestionario Desiderativo y el Rorschach, para poder comenzar a delimitar los criterios de
diferenciacin clnica.

Observaciones ms relevantes en la batera de las tcnicas administradas

- En la entrevista inicial: por un lado, el paciente se preocupa por qu pensar de l su familia,

por otro lado, tambin lo afecta el hecho de su olvido del suceso del accidente. De acuerdo a la
hiptesis planteada anteriormente, vinculamos estas dos cuestiones: su olvido como
consecuencia del accidente y en funcin de ello, la carga emocional y afectiva que eso conlleva,
de no recordar nada y de qu pensar su familia acerca de ello.

- En el Test de Bender: el paciente presenta dificultades para reproducir las figuras,

alteraciones en las lneas como curvas acentuadas, ngulos redondeados. De todas las lminas
que se presentan, slo en la primera en lugar de realizar puntos hizo lneas. No se observa
ninguno de los tipos de perseveracin.

- En el HTP: en cuanto al tamao de las figuras todas son pequeas, ocupando muy poca
proporcin de la hoja y estn dibujadas en el costado izquierdo. En todos los grficos las lneas
estn remarcadas y no hay detalles. Otra cuestin que nos llam la atencin fue la
transparencia en el dibujo de la mujer.

- En el Cuestionario Desiderativo: el paciente dio respuestas pero no logr contestar

adecuadamente las catexias positivas ni las negativas. Present dificultades en responder lo
que el test demanda, no pudo separar del todo fantasa de realidad. Como tampoco diferenci
lo valorizado positivamente de lo rechazado. No presenta respuestas mltiples, pero en varias
ocasiones no puede elegir ni decidirse por algo concreto. Llama la atencin la recurrencia de las
respuestas de animales en las catexias negativas.

- En el Rorschach: es llamativo que en todas las respuestas, excepto una, hay contenido
animal. Las localizaciones son en su mayora globales (W) y detalles grandes (D). Los
determinantes utilizados por el sujeto fueron la forma y el movimiento. Hay presencia de
fenmenos especiales y ocho de las respuestas son populares.

Luego de analizar las tcnicas observamos ciertos indicadores que podramos vincular al
mecanismo defensivo del paciente, en funcin de las recurrencias y convergencias. Tal es el
caso del Cuestionario Desiderativo, en el cual Facundo se angustia al punto de llorar al
momento de imaginar el fuego (para l, una catexia negativa). Pensamos que puede
evidenciarse una debilidad en cuanto a los mecanismos defensivos yoicos frente a la angustia.
Tambin se puede dar cuenta de esta durante la entrevista, al momento de hablar del trabajo y
de su familia.

Otra cuestin llamativa es en relacin a la devaluacin, segn Kernberg, una derivacin de la

escisin. El paciente en muy pocas ocasiones habla de s mismo. Observamos que los dibujos
expresan pobreza grfica. En el PDI del HTP, dice que se dibuj a l mismo y a su propia casa.
Cuando se le pregunta por el rbol, no sabe qu decir.
Siguiendo a Hammer, el HTP es un test que tiene como objetivo explorar la imagen interna que
el sujeto examinado tiene de s mismo y de su ambiente. Es importante para la interpretacin
considerar las pautas utilizadas para las tcnicas grficas en general: cmo se grafica (el
procedimiento), qu se grafica (el contenido) y el emplazamiento que el sujeto hace en la hoja.

Para el autor, la casa como lugar de vivencia genera asociaciones con la vida en el hogar y las
relaciones con la familia. El rbol refleja los sentimientos inconscientes ms profundos que el
sujeto tiene de s mismo. Por ltimo, la persona refleja la autoimagen y las relaciones con el
ambiente y puede llegar a motivar tres tipos de tema diferentes: el autorretrato, ideal del yo y la
representacin de figuras que sean significativas para el sujeto (padre, madre, hermanos, etc.)
Adems, Hammer plantea un simbolismo inherente a los elementos que constituyen los dibujos
de la casa, el rbol y la persona. Para la casa considera la simbolizacin del techo, puerta,
ventanas, chimenea, humo, los accesorios, la lnea de suelo y la perspectiva. En el rbol tiene
en cuenta el tronco, las races, las ramas, si le adjudica una edad, si lo ve vivo o muerto, etc.
Con respecto al grfico de la persona plantea el anlisis de las diferentes partes del cuerpo y la
vestimenta

En el caso Facundo nos parece importante destacar algunas cuestiones importantes con
respecto a los grficos del HTP, en particular sobre la pobreza visualizada en todas las grficas
(ninguno de los dibujos cuenta prcticamente con detalles), los trazos indefinidos, la
transparencia. La transparencia es considerada tal cuando se dibuja el cuerpo y se agrega
despus la vestimenta, dejando que aqul sea visualizado a travs de la ropa (Facundo dibuja
la pollera de la mujer por encima de las piernas). En general es signo de deficiente apreciacin
de la realidad. En sujetos desorganizados, una transparencia notable nos puede hacer pensar
en una psicosis. La transparencia de cadera y piernas a travs de la pollera es un indicador
general de problemas relacionados con la sexualidad, que de todas formas, deberan
especificarse con otros datos.
Se observa una recurrencia a lo largo de todo el proceso en relacin a una tendencia a
caractersticas primitivas, por ejemplo, la reiterada mencin de animales tanto en el
Cuestionario Desiderativo como en el Rorschach. Esto mismo se puede ver en los dibujos del
HTP, y en el Bender donde en la figura 1 hace guiones en lugar de puntos.

Para dar cuenta del criterio de integracin de la identidad, no contamos con suficientes
indicadores.

En cuanto a la capacidad para la prueba de realidad consideramos que se encuentra

conservada en el paciente. No presenta alucinaciones ni delirios durante el transcurso del
proceso psicodiagnstico, y se conserva la capacidad para empatizar con el entrevistador. En
base a esto, podramos descartar que se trate de un sujeto con una estructura psictica. Por lo
que postulamos que se tratara de un caso Borderline.

La estructura Borderline o lmite de la personalidad cuenta con una serie de sntomas que, si
bien no son criterios netamente estructurales, guan la atencin del psiclogo clnico
orientndolo as hacia los criterios estructurales. Suelen presentarse sntomas de ansiedad
crnica, difusa, libre y flotante, neurosis polisintomticas (fobias, sntomas obsesivo-
compulsivos, sntomas de conversin, hipocondras, tendencias paranoides), estructuras de la
personalidad prepsicticas, tendencias sexuales perversas polimorfas, neurosis y adicciones
por impulsos, trastornos de carcter de menor nivel, de tipo catico e impulsivo. Podemos
obtener estos sntomas a partir de la investigacin inicial de los sntomas a partir de los cuales
el paciente comienza su tratamiento, sin embargo, es fundamental que conozcamos en nuestra
investigacin cuestiones de la vida interpersonal del sujeto, de su familia y su trabajo, sus
relaciones sexuales, sus interacciones en diferentes reas o situaciones.

Siguiendo a Kernberg, es notable en esta organizacin estructural un conflicto instintivo

caracterizado por luchas genitales y pregenitales, con intensa agresin pregenital, como
caracterstica gentico-dinmica de los conflictos instintivos.

Por otra parte, en el caso Facundo, se habla de un compromiso neurolgico, y podemos pensar
a modo de hiptesis en la presencia de un cuadro de trastorno post-traumtico de la
personalidad, producto del accidente que sufre. Cabe aclarar que esto se pens en base a la
informacin y el material que obtuvimos a lo largo del proceso psicodiagnostico.

Es caracterstico de este tipo de trastornos no solo la presencia de lesiones en el contenido

craneano sino tambin de factores psicolgicos. Siguiendo a Noyes, entendemos que no es
fcil diferenciar la importancia de la lesin, el patrn previo de la personalidad, y los factores
ambientales. Los sntomas mentales parecen ser todos o casi todos de origen psicgeno, y se
funden con una neurosis secundaria al traumatismo (neurosis del accidente).

Dentro de este trastorno mencionado, distinguimos el sndrome postconcusin. La

sintomatologa que presenta tiene que ver con la presencia de angustia, alteracin de la
memoria y de la capacidad para concentrarse, disminucin de los intereses y de la
espontaneidad, disminucin de la tolerancia de alcohol. Muchos pacientes lloran con facilidad,
son muy irritables y lbiles.

Si la lesin se produjo en condiciones de descontento o insatisfaccin es ms fcil que

aparezcan sntomas psicgenos.

El principal problema para el diagnostico de este sndrome es determinar cuando un sntoma

que tiene base orgnica deja de ser el resultado de causas orgnicas, y es prolongado debido a
influencias psicolgicas. Muchas veces es difcil determinar la importancia relativa de los
factores psicgenos y fisigenos.

Las secuelas que pueden presentar, en algunos casos los pacientes adultos, son cambios en la
personalidad.

Las circunstancias en las cuales se desarrolla el traumatismo pueden tener una relacin
etiolgica importante. Un sndrome de este tipo que altera la subjetividad puede facilitar o
volverse el ncleo de actitudes neurticas. Esto se puede afirmar si se produce el traumatismo
en un marco de factores angustiantes, como descontento en el trabajo, inseguridad econmica,
y tensiones familiares.

En funcin de las caractersticas del sndrome mencionadas hasta el momento, podemos

realizar una articulacin con varios indicadores mencionados en el caso Facundo, tales como:
el llanto luego de finalizar la administracin del cuestionario desiderativo, su relacin tensa con
la familia (no saber que piensan de el y preocupacin por aspectos econmicos), la
caracterizacin que hace de su situacin laboral como tristsima y el desgano que se puede
reflejar en la produccin grafica y en la reproduccin del Bender, por ejemplo algunos
indicadores como la simplificacin, la dificultad de cierre en algunas figuras, cambios en la
presin del lpiz.

La entrevista al Sr. P.
 La entrevista tal como la define Bleger es el instrumento fundamental del mtodo clnico, y es
por lo tanto, una tcnica de investigacin cientfica de la psicologa.

La entrevista psicolgica es una relacin directa entre dos o ms personas, que entraa una va
de comunicacin simblica, con objetivos prefijados y conocidos, al menos por el entrevistador,
as como una asignacin de roles que significa un control de la situacin por parte de aquel. Por
lo tanto, es una relacin interpersonal asimtrica.

La regla bsica de toda buena entrevista consiste en obtener datos completos del
comportamiento total del entrevistado en el curso de la entrevista, el cual incluye no slo lo que
se recoge con la funcin de escuchar, sino tambin de vivenciar y observar.

El tipo de entrevista caracterstica del proceso psicodiagnstico es la semidirigida, la cual

comparte tanto elementos de la entrevista dirigida como de la entrevista libre. En la entrevista
semidirigida, el entrevistado habla sobre lo que desea pero el entrevistador puede introducir
preguntas o pedir aclaraciones sobre puntos que hayan quedado confusos o se quieran ampliar.

En la entrevista al Sr. P, se puede observar que el entrevistador fue portavoz del relato
manifiesto del sujeto, ya que la entrevista no est estructurada como tal, sino que es una
narracin del entrevistador con la informacin que le aport el paciente. Este brind informacin
acerca de su situacin actual, en cuanto a lo laboral y familiar, pero no ahond en detalles,
quedando as varias cuestiones e ideas inconclusas.

Nos parece importante proponer ciertas lneas de intervencin a los fines de una entrevista
semidirigida. Para recaudar ms informacin se podra haber indagado sobre:

o A partir de cundo sufre de un estado depresivo (si desde que quiebra la compaa a la cual
asesoraba o si su padecer antecede a este hecho);

o Por qu cree que sus hijos y su mujer lo ven inmerso en un estado depresivo;

o Qu fue lo que pas con su trabajo;

o Qu fue lo que lo hizo pagar sin ser culpable;

o Por qu dice no poder producir;

o Si es verdad lo que dice su esposa acerca de su falta de iniciativa en la intimidad y de ser as
cual es el motivo.
El Cuestionario Desiderativo en el caso Facundo y comparacin con el Sr. P.

El objetivo del Cuestionario Desiderativo es explorar la integracin de la identidad a travs de la

fuerza o debilidad yoica, del tipo de ansiedad en juego, del tipo de defensas que se utilizan
frente a la misma y de las caractersticas de los vnculos.
El cuestionario acorrala al entrevistado al excluirle el reino elegido y solicitarle una nueva
eleccin perteneciente a los reinos restantes. De esta manera se va acotando cada vez ms el
rango de elecciones con las cuales el sujeto puede identificarse. Por esto la tcnica siempre
moviliza recursos defensivos. El sujeto a travs de sus elecciones describe simblicamente su
modo de evitar los peligros que la amenaza fantaseada inconscientemente supone. Las
respuestas positivas representaran cmo se defiende el yo en la situacin. Y las negativas
representan lo temido y/o rechazado por el yo si fallaran las defensas.

En el caso Facundo podemos ver que ste ha dado respuestas pero no ha logrado contestar
adecuadamente tanto a las catexias positivas como a las negativas, por lo que se podra inferir
que no ha reconocido bien la consigna y le ha sido difcil vivenciar en un nivel simblico, lo que
implicara un monto de debilidad yoica, y poca capacidad de adaptacin. Produce dispersiones
y fallas en la racionalizacin cuando argumenta por qu las elije. Igualmente logra dar
respuestas por lo que puede sobreponerse al impacto de la consigna. Un yo dbil y sin
defensas queda paralizado frente a la consigna, sin dar elecciones.

Facundo tuvo dificultades en responder lo que le pide el test, no pudo separar del todo fantasa
de realidad, ms que nada en la ltima catexia negativa debido a que llora y comenta
angustiado que hay cosas que a uno le hacen mucho mal. No lleg a separar lo valorizado
positivamente de lo rechazado, ya que en las catexias positivas el reino animal es idealizado
diciendo que le gustan todos los animales, pero luego en las catexias negativas da tres
respuestas de animales que no le gustaran ser. Hay una adhesin a este reino.

El tiempo de reaccin es un indicador digno de tener en cuenta para investigar el grado de

fortaleza o debilidad del yo, pero en este caso, como tambin el caso del Sr. P., no se puede
analizar ya que no est especificado el tiempo que tard en responder.

En cuanto a la calidad de las identificaciones, el entrevistado en ninguna pregunta cambia su

respuesta o vacila entre dos o ms opciones. No tiene respuestas mltiples, un yo dbil
respondera con varias elecciones en la misma respuesta, mostrando incapacidad para elegir
un solo smbolo. Sin embargo, en algunas ocasiones no puede elegir algo concreto, como
cuando expresa que le gustan todos los animales, o que le gustara ser cualquier vegetal.

La secuencia en la eleccin de reinos no fue la misma para ambas catexias. El orden de las
respuestas positivas fue: una planta; tierra; agua y por ultimo dice que le gustan todos los
animales y termina eligiendo un guila. Y con respecto a las negativas respondi: sapo; mosca;
gusano; cualquier vegetal y sartn. Se puede ver que las catexias positivas van de lo inanimado
hacia lo animado y las negativas al contrario, de lo animado a lo inanimado. La gran mayora de
los sujetos adultos eligen transfigurarse en animales; las plantas y los objetos son escogidos
con menor frecuencia.

En cuanto a la estructura de la respuesta elegida, podemos ver que en la primera consigna

eligi una planta ya que pocas veces le hacen dao () est siempre en un solo lugar, da
sombra que ms de uno lo precisa a veces. En las siguientes elecciones positivas las
racionalizaciones tambin se dirigen a destacar la utilidad del objeto. Por ejemplo dice es
til sirve para muchas cosas todos son tiles. En las catexias negativas da tres
respuestas del reino animal. Dice que no le gustara ser una mosca porque es inquieta, esto se
podra pensar en contraposicin a la planta que es algo esttico y seguro. Adems se podra
decir que el grado de idealizacin y peyorativizacin est en relacin a la utilidad de las cosas y
en relacin a lo molesto o daino que puede ser el objeto. No le gustara ser mosca porque es
molesta, dice que a veces le hacen dao a las plantas, dice que sera un gusano que hace
dao, y por ltimo que el fuego lo lastimara. Se podra pensar que elige ser un guila ya que
mata para comer, por lo que en este caso, al ser un animal fuerte no le haran dao a l.

Como se puede ver, los tres reinos (animal, vegetal y objetos) no son indagados por Facundo
con facilidad. En varias ocasiones se le tuvo que explicitar el reino, por ejemplo cuando la
administradora le dice De ser un animal, que animal le gustara ser? o Hay algn vegetal
que no le gustara ser?. Tambin cuando se le pregunta si no pudiera ser ni animal ni persona,
vuelve a dar una respuesta del reino animal, y despus de nuevo da otra respuesta del reino
animal.

En el caso del Sr. P. podemos ver que comprende las preguntas que se le realizan y puede dar
respuestas a estas. A diferencia de Facundo, aqu aparecen los tres reinos bien delimitados,
espontneamente indagados, sin tener necesidad de inducir por un reino faltante. Esto podra
mostrar una adecuada organizacin defensiva.

El Sr. P. puede separar lo valorizado positivamente de lo rechazado en el sentido de que no

elige lo mismo para las catexias positivas como las negativas. Se puede ver una adecuada
discriminacin en las elecciones. Tampoco hay adhesin a un reino como en Facundo.

En cuanto a la calidad de las identificaciones, se puede ver una gran diferencia con Facundo,
ya que el Sr P. varias veces cambia su respuesta o vacila entre ms opciones. Tiene respuestas
mltiples, por ejemplo en la tercer catexia positiva da cinco tipos de flores, por lo que sera
indicador de un yo dbil. Responde con varias elecciones en la misma respuesta, mostrando
incapacidad para elegir un solo smbolo. Muestra incapacidad para centrarse en la identificacin
con un objeto total, no hay un adecuado grado de arraigo o adhesin a sus identificaciones. Un
yo dbil efecta identificaciones lbiles, cambia de idea o da respuestas alternativas.

En relacin a la secuencia de los reinos, en ambas catexias las elecciones van desde lo
animado a lo inanimado. El orden de las respuestas positivas fue: perro, ngel, canario; mineral
como grafito o tinta de dibujo y por ltimo dice cinco tipos de flores. Y con respecto a las
negativas respondi: demonio; serpiente, babosa y plaga de la agricultura o ganadera. Sobre lo
nico que se lo induce en las negativas es sobre la categora de objeto.

Se puede ver que su estilo de verbalizacin muestra ms originalidad y claridad que en el caso
Facundo. Son racionalizaciones que no incluyen lo ms comn del objeto, sino que son
profundas buscando detalles.

En cuanto a la estructura de la respuesta elegida, podemos ver que en la primera consigna

eligi ser algo que le haga bien a la humanidad, algo relacionado a la bondad, como un perro
porque es amigo del hombre, un canario porque da alegra o un ngel. Y por el contrario, el
grado de peyorativizacin se ve enfatizado en la primer catexia negativa ya que no le gustara
ser un demonio, un ser maligno. Esto tiene que ver con el poder destructivo, con la maldad.
Aqu tambin describe lo fsico que no le gusta, da una respuesta esttica: rechazo tambin la
parte fsica, como el macho cabro, la representacin en tres colas No le gustara ser una
serpiente porque ataca, hipnotiza a su vctima. En la tercer catexia positiva tambin da
respuesta en cuanto a lo esttico ya que habla del color y del perfume de las flores. Adems,
 tambin dio elecciones relacionadas a la utilidad del objeto: un grafito que sirve para
escribir no me gustara ser la escoria de un mineral, lo menos til. No me gusta sobrar, no
permanecer entre los que no son tiles no un desecho.

Indicadores en el Bender de ambos casos.

El test guestltico visomotor de Lauretta Bender fue publicado en 1938. En l estn

involucradas las gnosias visoespaciales y las praxias manuales.
Para analizar las producciones que hicieron Facundo y el Sr P en el Bender nos basaremos en
los indicadores propuestos por diferentes autores. Es importante evaluar no slo lo que hizo el
sujeto, sino cmo y por qu lo hizo. No se interpretaran los resultados como indicadores
aislados, sino que se tendr en cuenta la batera de tests aplicada en este proceso
psicodiagnstico. Si bien existen ciertos signos que se deben considerar patognomnicos, no
se deben interpretar si no son apoyados por otros datos.

Gay de Wojtu menciona siete aspectos principales en la reproduccin de las gestalten para el
anlisis de los factores del test.

1) Disposicin, en la que se evalan diferentes aspectos:

- Secuencia: refiere al grado de regularidad con que el sujeto realiza las continuas colocaciones
de los dibujos, al reproducirlos grficamente. En nuestro medio, la sucesin esperada es de
izquierda a derecha y de arriba abajo. Tanto en Facundo como en Seor P podra decirse que
realizan una secuencia ordenada, lo cual indicara que estn bien adaptados. Tambin
plasticidad y flexibilidad.
- Posicin del primer dibujo: est en relacin con la actitud del sujeto ante situaciones nuevas o
ante el medio ambiente en general. Facundo y Seor P ubican el primer dibujo en el rincn
izquierdo superior. Esto indica timidez y temor. En Facundo puede acentuarse esta
caracterstica, ya que adems de esta ubicacin, el dibujo es de tamao pequeo.
- Posicin general de los dibujos: existe una correlacin entre esto y las conductas defensivas
que adopta el yo ante situaciones nuevas. Facundo y Sr P ubicaron los dibujos en la parte
superior de la hoja, dejando libre el resto. Esto se podra interpretar como incertidumbre, falta
de adaptacin a la situacin, bsqueda de seguridad.
- Uso del espacio: expresa las formas de percibir el mundo, amistoso u hostil y la capacidad para
expresar o reprimir la propia hostilidad. Ambos dejan poco espacio entre las figuras. Podra
 pensarse en tendencias pasivas y esquizoides, conducta introvertida; hostilidad reprimida y
vuelta hacia adentro; tendencias masoquista.
- Uso de los mrgenes:
- Giro o variacin de la posicin del papel. Si bien en algunos dibujos est especificado que
giraron el papel para realizarlo, en ambos casos la posicin del papel es la esperable.
- Giro de la tarjeta. Por lo que puede observarse en los dibujos ni Facundo, ni Sr P cambiaron la
posicin de las tarjetas.
2) Alteraciones de tamao
3) Alteraciones de la forma. En el cierre de las figuras, puede observarse en Facundo una
extensin, una continuacin de la lnea ms all de la unin. Esto es comn en lesionados
cerebrales.
Tambin en Facundo, puede notarse una dificultad de cruzamiento en las figura 7, ya que se
observa un aumento en la presin del lpiz y la realizacin de pequeos trazados. Este es otro
indicador de compromiso neurolgico.
Adems en Facundo se observan cambios en la curvatura en la figura 4.
Por el contrario, el sr P no presenta alteraciones de la forma.
4) Deformaciones o distorsiones groseras: son comunes en sujetos con compromiso neurolgico.
En Facundo puede verse una retrogresin, primitivizacin o sobresimplificacin que consiste en
la sustitucin del estmulo por una gestalt primitiva. Facundo en las figuras 3 y 5 sustituye con
crculos los puntos, y en la figura 1 los sustituye con guiones. En la figura 7, se ve que Facundo
realiza una concrecin, es decir reemplaza el hexgono por una forma ms fcil y parece que
intenta corregirlo ya que hace varias lneas.
5) Dibujo. En Facundo puede observarse una incoordinacin motora que puede ser caracterstica
del cuadro orgnico y que tambin indica tensin y ansiedad. Las lneas son de tipo bosquejo:
repaso con trazos repetidos.
6) Movimiento: lo habitual es seguir la direccin opuesta a las agujas del reloj en las figuras
cerradas. En los protocolos de los dos casos analizados no estn especificados los
movimientos, solamente en algunas figuras de Facundo las cuales no consideramos relevantes
para el anlisis.
7) Mtodo de trabajo. Se podra pensar que el mtodo de trabajo del Sr P es detallismo ya que el
sujeto se preocupa por algunas partes del dibujo, esto podemos observarlo en las preguntas
que le hace al entrevistador. Es un rasgos caracterstico neurtico.

Halpern afirma que en las producciones del test los trastornos de integracin de la personalidad
se manifiestan de diferentes maneras. Por ejemplo con la fragmentacin que se da cuando un
sujeto es incapaz de tratar la gestalt como una unidad. Hay sujetos que reproducen las figuras
con precisin, pero que no perciben que los diferentes detalles forman parte de un todo unitario.
Este podra ser el caso del Sr. P. con la figura 1 ya que como no le alcanza el lugar para hacer
la cantidad de puntos que hay en la imagen pregunta si puede continuar hacindolos abajo y lo
hace.

Es caracterstico de los sujetos con compromiso neurolgico emplear la espiral cerrada en la

mayora de los casos, mostrando dificultades de coordinacin motora, trastornos de tipo rotativo
y cierta tendencia a emplear un estmulo en un plano concreto. Estos pacientes intentan a
veces ahorrar energa sustituyendo por lneas continuas las series de puntos cuya reproduccin
exige mayor esfuerzo. El Bender da lugar a dos tipos de perserveracin: realizar una mera
repeticin del modelo o patrn, como repetir los puntos indefinidamente o que un modelo o
ciertos elementos de l influyan sobre los siguientes, como realizar una lnea en lugar de una
serie de puntos. Podramos decir que estos tipos de perseveracin no se dan en los casos
Facundo y Sr. P.

Tambin son comunes en estos sujetos los trastornos de coordinacin visomotora. Observamos
en Facundo dificultades para reproducir las figuras.

Un aspecto importante a tener en cuenta es la calidad o carcter de la lnea, la cual es muy

diferente en los dos casos analizados. En el Sr. P observamos lneas firmes y continuas;
mientras que las lneas que realiza Facundo, son vacilantes, impulsivas, enrgicas, fuertes.

En Facundo tambin encontramos alteraciones en las lneas como curvas acentuadas, ngulos
redondeados.