YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Galeri

NIM : 2012.C.04a.0362
Ruang Praktek : Ruang ICCU
Tanggal Praktek : 03 Oktober 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : 03 Oktober 2016

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Bereng Belawan
Tgl MRS : 03 Oktober 2016
Diagnosa Medis : CHF

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh sesak nafas sejak seminggu yang lalu. Sebelum masuk rumah
sakit sesak dirasakan terus menerus saat pasien melakukan aktivitas ringan.
Membaik jika pasien duduk atau pasien tidur dengan dua bantal, tidak mual, tidak
muntah, dan tidak nafsu makan. Maka dari itu pada tanggal 03 Oktober 2016
pasien dibawa ke RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya untuk dilakukan
pemeriksaan. Di ruang IGD dilakukan tindakan yaitu pemasangan infus D5 500
cc/24 jam pada tangan kiri, injeksi Purosemid 2x1 ampul, pemberian
Spironolacton 1x25 mg, Fetaone 1x2,5 mg, Ticuring 1x1, pemeriksaan thorax dan
lab. Setelah itu pasien diharuskan untuk rawat inap diruangan ICCU untuk
menjalani perawatan lebih instensif.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Sebelumnya pasien sudah pernah di rawat di RSUD Doris Sylvanus karena
penyakit yang sama, tepatnya pada tanggal 25-05-2014 s/d 28-05-2014.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan diabetes mellitus dan penyakit menular
seperti hepatitis.

GENOGRAM KELUARGA:

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Kesadaran compos menthis, penampilan tidak rapi, terpasang infuse D5 500 cc/24
jam pada tangan kanan, terpasang oksigen masker 10 liter/menit.

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos menthis
b. Ekspresi wajah : cemas
c. Bentuk badan : sedang
d. Cara berbaring/bergerak : terlentang
e. Berbicara : pelan
f. Suasana hati : sedih
g. Penampilan : tidak rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : pasien bisa membedakan waktu pagi, siang &
malam.
Orientasi Orang : pasien mengenali keluarga, perawat ataupun
dokter.
Orientasi Tempat : pasien mengetahui kalau ia sedang di rawat di
RS.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya .................
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 103 x/mt
c. Pernapasan/RR : 30 x/mt
 d. Tekanan Darah/BP : 160/70 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : 10-16 Batang/hari
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur Takipneu
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya

Keluhan lainnya :
Tidak ada.

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan pola nafas

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal,.
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Pasien mengeluh dada terasa berat

Masalah Keperawatan :
Penurunan curah jantung

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
 Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ..........................................................................................
Nervus Kranial II : ..........................................................................................
Nervus Kranial III : ..........................................................................................
Nervus Kranial IV : ..........................................................................................
Nervus Kranial V : ..........................................................................................
Nervus Kranial VI : ..........................................................................................
Nervus Kranial VII : ..........................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX : ..........................................................................................
Nervus Kranial X : ..........................................................................................
Nervus Kranial XI : ..........................................................................................
Nervus Kranial XII : ..........................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala.
Trisep : Kanan +/- Kiri +/-
Skala. Brakioradialis : Kanan
+/- Kiri +/- Skala. Patella :
Kanan +/- Kiri +/- Skala.
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala.
Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

 Produksi Urine : 400 ml 5-6 x/hr
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas urine
Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : kering/pucat
Gigi : lengkap
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : merah muda
Mukosa : kering
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum : -
Haemoroid : -
BAB : 1 x/hr Warna :coklat Konsistensi : keras
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada nyeri tekan
Benjolan, lokasi : tidak ada benjolan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, lokasi ...................................................................................................
Paralise, lokasi ................................................................................................
Hemiparese, lokasi ..........................................................................................
Krepitasi, lokasi ..............................................................................................
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi ...............................................................................................
Kekakuan, lokasi .............................................................................................
Flasiditas, lokasi ..............................................................................................
Spastisitas, lokasi ............................................................................................
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas.. Ekstrimitas bawah..
Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi Obat............................................................................
Makanan....................................................................
Kosametik..................................................................
Lainnya......................................................................
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi............................................................
Nodula, lokasi............................................................
Vesikula, lokasi..........................................................
Papula, lokasi.............................................................
Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi: tidak ada
Distribusi rambut: merata
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya......................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................
Selera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya.
Nyeri : tidak ada
Keluhan lain : tidak ada keluhan
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna.. Integritas..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan
Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola .....................................................................................................
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan lainnya.................................................................................................
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pasien sudah mengerti/tahu tentang
penyakit yang dideritanya.
TB : `168 Cm
BB sekarang : 55 Kg
BB Sebelum sakit : 55 Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya.
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya: tidak ada

Pola Makan Sehari-hari Saat Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 kali/hari 3 kali/hari
Porsi -1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik baik
Jenis Makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, ikan
Jenis Minuman Air mineral, the Kopi, air mineral
Jumlah minuman/cc/24 1000 cc 1500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan
Tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit:
Tidur siang: 1 jam
Tidur malam: 8 jam
Saat sakit:
Tidur siang: 3 jam
Tidur malam: 7 jam
 Masalah Keperawatan
Tidak ada

4. Kognitif :
Pasien mengerti tentang penyakitnya dan harus menjaga kesehatannya.
Masalah Keperawatan: tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri: pasien menyukai anggota tubuhnya secara utuh.
Ideal diri: pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Identitas diri: pasien mengatakan ia sebagai kepala keluarga.
Harga diri: pasien mengatakan sangat dihargai oleh orang-orang disekitarnya.
Peran: pasien mengatakan sebagai kepala keluarga dan harun bekerja untuk
kebutuhan hidup bagi keluarganya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya bisa terbaring lemah ditempat tidur dan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga ataupun perawat, seperti makan, minum, duduk, berbaring dan personal
higyene.
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

7. Koping Toleransi terhadap Stress

Pasien selalu menceritakan masalahnya kepada keluarganya dan bertukar pendapat
agar mendapat solusi yang tepat. Pasien merasa sangat diperhatikan oleh
keluarnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan semua tindakan medis yang diberikan kepadanya tidak ada
yang bertentangan dengan pola keyakinannya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien lumayan lancar saat berbicara dan sangat kooperatif saat dilakukan
tindakan medis.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan yaitu bahasa dayak.
 3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Orang berarti/terdekat :
Pasien sangat kooperatif saat petugas kesehatan melakukan tindakan medis.
5. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Biasanya pasien bercengkrama bersama keluarganya.
Kegiatan beribadah :
6. Kegiatan beribadah:
Pasien hanya bisa berdoa ditempat tidur. Pasien berharap agar bisa cepat sembuh
dan dapat beraktivitas seperti biasa.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (03 Oktober 2016)

1. Glukos sewaktu: 85 mg/dL (<200 mg/dl)
2. Creatinin: 1,23 mg/dL (0,7-1,5 mg/dl)
3. WBC: 7.99 x 10^3/uL (4.00-10.00 99 x 10^3/Ul)
4. RBC: 5.42 99 x 10^3/uL (3.50-5.50 x 10^3/uL)
5. HGB: 16,5 gr/dL (11.0-16.0 gr/dL)
6. PLT: 166 x 10^3/dL (150-400 x 10^3/dL)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Pemberian obat paranteral/injeksi-infus ( 03 Oktober 2016)

Spirolonactone 25 (1x1) : berfungsi mencegah penimbunan cairan dalam tubuh
dengan meningkatkan jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal.
Betaone 2,5 (1x1) : bekerja dengan cara mengurangi frekuensi detak jantung dan
tekanan otot jantung saat berkontraksi. Dengan begitu, bisoprolol mengurangi beban
jantung dan tekanan darah tubuh.
Ticuring (1x1) : Menurunkan stroke trombogenik pd pasien yg menderita gejala
stroke. Menurunkan risiko trombogenik pd pasien tdk responsif aspirin.
Infus D5 500 cc/24 jam : secara umum dipergunakan sebagai larutan nutrisi dengan
kandungan kalori sekitar 200 kalori per liter. Juga dipergunakan untuk menambah
volume peredaran darah dan dehidrasi.
 Inj. Furosemide (2x1 a/iv) : obat yang digunakan untuk membuang cairan berlebih di
dalam tubuh.
Inj. Ranitidine (2x1 a/iv) : Ranitidin digunakan untuk menangani gejala dan penyakit
akibat produksi asam lambung yang berlebihan.
Inj. Furosemide (2 ampul) Extra : obat yang digunakan untuk membuang cairan
berlebih di dalam tubuh.
Palangka Raya, 03 Oktober 2016
Mahasiswa

Galeri
(2012.C.04a.0362)
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Suplai O2 ke jaringan Ketidakefektifan pola nafas
Klien mengatakan sesak menurun
berhubungan dengan
nafas.
DO: Menurunnya suplai O2 ke menurunnya suplai oksigen
- Klien tampak sesak nafas jantung ke jantung.
- Takipneu
- Terpasang O2 masker 10 Kebutuhan O2 tidak tercukupi
L/menit
- Tampak penggunaan otot Takipneu
bantu pernafasan
- TTV: Pola nafas tidak efektif
TD: 160/70 mmHg
RR: 30 x/mt
HR : 103 x/mt
S : 36 C

DS:
Klien mengatakan dadanya Kelainan otot jantung
terasa berat.
DO: Beban jantung meningkat
- Tampak sianosis Penurunan curah jantung
- Capillary reffil < 2 detik Kotraktilitas menurun
- HR: 10 x/mt
Kerusakan pada otot jantung

DS:
Klien mengatakan ia masih
sangat lemah dan tidak bisa
Suplai darah jaringan
melakukan aktivitas secara
mandiri.
DO:
- Klien dibantu oleh menurun Intoleransi aktivitas
keluarganya saat
melakukan aktivitas, Metabolisme anaerob
seperti saat ingin duduk
dan makan. Asidosis metabolik
- Klien tampak lemah.
ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas
 PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen ke

jantung.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan atau dispneu akibat turunnya
curah jantung.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. S

Ruang Rawat: Ruang ICCU (bed 8)

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan: 1. Posisikan pasien semi fowler. 1. Untuk memaksimalkan potensial
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil ventilasi.
menurunnya suplai oksigen keperawatan selama 1 x 24 jam penurunan daerah ventilasi atau 2. Memonitor kepatenan jalan napas.
ke jantung. pasien menunjukkan keefektifan tidak adanya suara adventif. 3. Memonitor keadekuatan
pola nafas. 3. Monitor kecepatan, ritme, pernapasan.
Kriteria Hasil: kedalaman dan usaha pasien saat 4. Melihat apakah ada obstruksi di
1. Tanda-tanda vital dalam batas bernafas. salah satubronkus atau adanya
normal. 4. Catat pergerakan dada, simetris atau gangguan pada ventilasi.
2. Menunjukan jalan nafas yang tidak, menggunakan otot bantu 5. Mengidentifikasi adanya sianosis.
paten (irama nafas, frekuensi pernafasan. 6. Meningkatkan ventilasi dan asupan
pernafasan dalam rentang 5. Observasi kulit dan membran oksigen.
normal, tidak ada suara nafas mukosa.
abnormal). 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
3. Tidak menggunkan otot bantu oksigen.
pernapasan.
4. Tidak adanya sianosis.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. S

Ruang Rawat: Ruang ICCU (bed 8)

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Penurunan curah jantung Tujuan: 1. Auskultasi nadi apikal, kaji 1. biasanya terjadi takikardi
berhubungan dengan Tidak terjadi penurunan curah frekuensi dan irama jantung. (meskipun pada saat istirahat) untuk
perubahan kontraktilitas jantung. 2. Catat bunyi jantung mengkompensasi penurunan
miokardial Kriteria Hasil: 3. Palpasi nadi perifer. kontraktilitas ventrikel.
1. Tidak tampak sianosis 4. Pantau TD. 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
2. Tidak tampak pucat 5. Kaji kulit terhadap pucat dan menurunnya kerja pompa. Irama
3. TTV dalam batas normal sianosis. Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan
6. Kolaborasi dalam pemberian sebagai aliran darah ke serambi yang
oksigen tambahan dengan kanul distensi. Murmur dapat menunjukkan
nasal/masker dan obat sesuai inkompetensi/ stenosis katup.
indikasi. 3. penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis, pedis dan
posttibial. Nadi mungkin cepat hilang
atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
pulsus alternan.
4. pada GJK dini, sedang atau kronis
tekanan darah dapat meningkat. Pada
HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tidak
dapat normal lagi.
5. pucat menunjukkan menurunnya
perfusi perifer sekunder terhadap
tidak adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi dan anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
Area yang sakit sering berwarna biru
atau belang karena peningkatan
kongesti vena.
6. meningkatkn sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard untuk melawan
efek hipoksia/iskemia.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. S

Ruang Rawat: Ruang ICCU (bed 8)

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Tujuan: 1. Bantu klien memilih aktivitas yang 1. Aktivitas yang teralau berat dan
Setelah dilakukan intervensi sesuai dengan kondisi. tidak sesuai dengan kondisi klian
selama 1 x 24 jam diharapkan 2. Bantu klien untuk melakukan dapat memperburuk toleransi
kondisi klien stabil saat aktivitas. aktivitas/latihan fisik secara teratur. terhadap latihan.
Kriteria Hasil: 3. Tentukan pembatasan aktivitas fisik 2. Melatih kekuatan dan irama
1. Berpartisipasi dalam aktivitas pada klien. jantung selama aktivitas.
fisik tanpa disertai peningkatan 4. Anjurkan klien dan keluarga untuk 3. Mencegah penggunaan energy
tekanan darah, nadi, dan RR. mengenali tanda dan gejala yang berlebihan.
2. Mampu melakukan aktivitas kelelahan saat aktivitas. 4. Menyamakan persepsi perawat-
sehari-hari secara mandiri. 5. Anjurkan klien untuk membatasi klien mengenai tanda-tanda
3. TTV normal. aktivitas yang cukup berat seperti kelelahan dan menentukan kapan
4. Mampu berpindah: dengan berjalan jauh, berlari, mengangkat aktivitas klien dihentikan.
atau tanpa bantuan alat. beban berat, dll. 5. Mencegah timbulnya sesak akibat
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan aktivitas fisik yang terlalu berat.
lain untuk merencanakan, 6. Mengkaji setiap aspek klien
monitoring program aktivitasi klien. terhadap terapi latihan yang
direncanakan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Memposisikan pasien semi fowler. S:
Klien mengatakan tidak sesak napas lagi
2. Mengauskultasi suara nafas, catat hasil
penurunan daerah ventilasi atau tidak O:
- tidak tampak sianosis
adanya suara adventif.
- tidak tampak pucat
3. Memonitor kecepatan, ritme, kedalaman - terpasang O2 nasal kanul 4 L/mt
- tidak ada pergerakan otot bantu
dan usaha pasien saat bernafas.
pernapasan.
4. Mencatat pergerakan dada, simetris atau - TTV:
TD: 120/80 mmHg GALERI
tidak, menggunakan otot bantu pernafasan.
RR: 22 x/menit
5. Mengobservasi kulit dan membran mukosa. N : 90 x/menit
S : 37 C
6. berkolaborasi dalam pemberian terapi
oksigen. A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Mengauskultasi nadi apikal, kaji frekuensi S:
Klien mengatakan tidak ada lagi rasa berat di
dan irama jantung.
dada.
2. Mencatat bunyi jantung
O:
3. Mengpalpasi nadi perifer.
- Klien tampak rileks
4. Memantau tekanan darah. - Capillary reffil < 2 detik
- TTV dalam batas normal
5. Mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
TD: 120/80 mmHg
6. Kerkolaborasi dalam pemberian obat. RR: 22 x/menit
N : 90 x/menit
S : 37 C

A: GALERI
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Memantu klien memilih aktivitas yang S:
Klien mengatakan badannya masih terasa
sesuai dengan kondisi.
lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas
2. Membantu klien untuk melakukan dengan mandiri.
O:
aktivitas/latihan fisik secara teratur.
- Klien dibantu oleh keluarga saat
3. Menentukan pembatasan aktivitas fisik melakukan aktivitas, seperti pergi berjalan
ke toilet dan saat memenuhi kebutuhan
pada klien.
personal hygiene.
4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk - Pasien masih tampak lemah.
- TTV
mengenali tanda dan gejala kelelahan
TD: 120/80 mmHg
saat aktivitas. RR: 22 x/menit
N : 90 x/menit
5. Menganjurkan klien untuk membatasi
S : 37 C GALERI
aktivitas yang cukup berat seperti
A:
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban
Masalah belum teratasi
berat, dll.
P:
6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
Lanjutkan intervensi nomor 1-6
untuk merencanakan, monitoring
program aktivitasi klien.