Laporan Pendahuluan

Lontara 2 Atas Depan (DIGESTIF)

RSUP. Wahidin Sudirohusodo Makassar
CA RECTI

Oleh:

HASRIANA SARI

C 121 12 005

CI. INSTITUSI CI. LAHAN

(........................................) (........................................)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2016
 BAB I
KONSEP MEDIS

A Defenisi dan Anatomi

Kanker rekti adalah pertumbuhan sel abnormal atau keganasan atau maligna pada
daerah rectum. Kanker kolorektal adalah suatu tumor kedua yang mematikan setelah kanker
paru, lebih banyak pada pria dari pada wanita. Karsinoma rekti merupakan tumor ganas
terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari
rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga.
Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling
mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum.
Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi
secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.
Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm.
rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga
atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum
keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri
mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal
dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan
seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta.

Gambar 1. Anatomi Colon dan Rectum Gambar 2. Ca Rekti

Berdasarkan stadiumnya Ca Rekti data digolongkan menjadi:

 1 Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada
mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2 Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis
dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar
dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3 Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak
menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4 Stadium III
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar
kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5 Stadium IV
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau
ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

B Etiologi
Penyebab kanker rektum (seperti kanker lainnya) masih belum diketahui
(idiopatik), namun ada beberapa faktor predisposisi. Faktor presdisposisi yang dimaksud
berkaitan dengan makanan. Hal ini karena usus besar (seperti juga divertikulosis) terjadi
 sekitar 10 kali lebih banyak pada penduduk wilayah barat yang mengkonsumsi lebih
banyak makanan yang mengandung karbohidrat murni rendah serat, dibandingkan dengan
penduduk primitif (misal, di Afrika) yang mengkonsumsi makanan tinggi serat. Burkitt
(1971) dikutip dalam Price & Wilson, 2005) mengemukakan bahwa diet rendah serat dan
tinggi karbohidrat murni mengakibatkan perubahan flora feses dan perubahan degradasi
garam empedu atau hasil pencernaan protein dan lemak, sebagian zat ini bersifat
karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat berpotensi
karsinogenik ini menjadi feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transit feses
meningkat. Akibatnya kontak zat berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah
lama. Penelitian awal menunjukkan bahwa diet makanan tinggi bahan fitokimia
mengandung zat gizi seperti serat, Vit. C, E, dan karoten dapat meningkatkan fungsi
kolon dan bersifat protektif dari mutagen yang menyebabkan timbulnya kanker (Price &
Wilson, 2005).

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya Ca Rekti:

1 Diet
a Faktor diet akan mempengaruhi pembukaan saluran cerna untuk terjadinya
karsigonesis. Diet tinggi lemak, rendah serat. Lemak meningkat terdapatnya agen
promotor, serat dan kalsium yang mereduksi pembukaannya.
b Diet tinggi lemak tidak tersaturasi dapat menimbulkan karsinogenis dengan
peningkatan level asam fecalbile yang berimplikasi pada timbulnya kanker.
c Makanan yang berserat akan membatasi gerak kanker dengan mempercepat waktu
transit intestinal.
2 Berisiko
a iritasi pada rongga anal dapat memberikan kontribusi pada perkembangan kanker
dalam segmen usus besar ini.
b Riwayat keluarga dimana anggota keluarga yang mempunyai insiden kanker Colon,
payudara dan tumor uterus.
c Poliposis familial, colitis ulseratif kronis dan enyakin crohn di hubungkan dengan
terjadinya tumor pada usia lebih dini dari pada orang-orang pada umumnya.
d Predisposisi genetik untuk penyakit ini telah dikenal dan dipublikasikan dalam laporan
terbaru.
e Radiasi mempengaruhi proebocolitis.
C Patofisiologi
 Kanker kolon dan rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel
usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak
jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari
tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain, terutama hati karena kolon
mengalirkan darah ke sistem portal.
D Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain:

1 Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar
maupun yang berwarna hitam.

2 Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB.

3 Feses yang lebih kecil dari biasanya.

4 Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut
atau nyeri (nyeri terjadi karena infiltrasi dari fleksus sakral oleh kanker).

5 Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya.

6 Mual dan muntah, rasa letih dan lesu.

7 Mucus dan PUS, sering terlihat pada pertumbuhan Ca. Rekti.

8 Obstruksi Intestinal, dapat berkembang jika karena pencernaan menyempit karena

pertumbuhan Ca.

9 Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah
gluteus.

E Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul akibat Ca Rekti yakni adanya mestastase ke organ lain
seperti, paru, hati, usus, dll.
Komplikasi pada pasien dengan kanker rektum yaitu:
 1 Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
2 Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran langsung.
3 Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang
menyebabkan hemorragi.
4 Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.
5 Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.
F Pemeriksaan Penunjang
Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal,
diantaranya ialah:

1 Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji
faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan.

2 Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.
Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal
pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor
akan teraba keras dan menggaung.
3 Dapat pula dengan Barium Enema yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan
melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.

4 Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid
apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan
melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk
biopsy.

5 Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid
apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan
melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk
biopsi.
 6 Computed Tomography Scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count
(CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor marker CEA
(carcinoembryonic antigen).

G Penatalaksanaan

1 Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk

stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga
dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode
penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment
dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal
sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy
digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan
pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi,
beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk
membunuh sel kanker yang tertinggal.

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain:

a Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat
dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker
ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.

b Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan
anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu
diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

c Reseksi dan kolostomi.

 2 Kempoterapi. Telah digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk mengontrol gejala dari
penyakit metastatik.

3 Terapi Radiasi. Digunakan untuk memperkecil tumor yang tidak dapat di operasi.
Modalitas terapi ini juga dapat digunakan secara asupan dengan atau tanpa khemotherapi.

H Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan merubah pola kebiasaan makan. Penggunaan

makanan yang seimbang (karbohidrat, protein, lemak dan serat) dapat meminimalkan
terjadinya kanker rektum. Oleh karena itu, penting kiranya untuk memberikan pendidikan
kesehatan terutama arti pentingnya pendidikan tentang gizi yang seimbang.
Pencegahan kanker rektum ialah sebagai berikut :
1 Konsumsi makanan berserat. Untuk memperlancar buang air besar dan menurunkan
derajat keasaman, kosentrasi asam lemak, asam empedu, dan besi dalam usus besar.
2 Asam lemak omega-3, yang terdapat dalam ikan tertentu.
3 Kosentrasi kalium, vitamin A, C, D, dan E dan betakarotin.
4 Susu yang mengandung lactobacillus acidophilus.
5 Berolahraga dan banyak bergerak sehingga semakin mudah dan teratur untuk buang air
besar serta hidup rileks dan kurangi stress.

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Data
Pengkajian Keperawatan
 1 Riwayat kesehatan diambil untuk mendapatkan informasi tentang perasaan lelah
adanya nyeri abdomen atau rektal dan karakternya (lokasi, frekuensi, durasi,
berhubungan dengan makan atau defekasi).
2 Pola eliminasi terdahulu dan saat ini, deskripsi tentang warna, bau, dan konsistensi
feses, mencakup adanya darah atau mukus.
3 Informasi tembahan mencakup riwayat hidup masa lalu tentang penyakit usus
inflamasi kronis atau polip kolorektal, riwayat keluarga dari penyakit kolorektal , dan
terapi obat saat ini.
4 Kebiasaan diet diidentifikasi mencakup masukan lemak atau serat serta jumlah
konsumsi alkohol.
5 Riwayat penurunan berat badan.
6 Pengkajian objektif mencakup auskultasi abdomen terhadap bising usus dan palpasi
abdomen untuk area nyeri tekan, distensi, dan massa padat.
7 Spesimen feses diinspeksi terhadap karakter dan adanya darah.

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen cedera biologis (mis: infeksi,
iskemia, neoplasma), agen cedera fisik Level,
(misalnya luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, control,
trauma, olahraga berlebihan), agens
Pain Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
pain karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
comfort Observasi reaksi nonverbal dari
 cedera komiawi (misalnya luka bakar, level ketidaknyamanan
kapsaisin, metilen klorida, agens Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk
mustard) keperawatan selama . mencari dan menemukan dukungan
Pasien tidak mengalami Kontrol lingkungan yang dapat
Batasan karakteristik: nyeri, dengan kriteria hasil: mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Bukti nyeri dengan menggunakan Mampu mengontrol nyeri ruangan, pencahayaan dan
standar daftar periksa nyeri untuk (tahu penyebab nyeri, kebisingan
pasien yang tidak dapat mampu menggunakan Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengungkapkannya (misalnya tehnik nonfarmakologi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
neonatal infant paint scale, paint untuk mengurangi nyeri, menentukan intervensi
assesment checklist for senior with mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non
limited ability to communicate), Melaporkan bahwa nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
- diaforesis, berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
- dilatasi pupil, menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk
- ekspresi wajah nyeri (misalnya nyeri mengurangi nyeri: ...
tampak kacau, mata kurang Mampu mengenali nyeri Tingkatkan istirahat
bercahaya, gerakan mata terpencar (skala, intensitas, Berikan informasi tentang nyeri
atau tetap pada satu fokus, frekuensi dan tanda nyeri)
meringis), seperti penyebab nyeri, berapa lama
Menyatakan rasa nyaman nyeri akan berkurang dan antisipasi
- fokus menyempit (misalnya persepsi
setelah nyeri berkurang ketidaknyamanan dari prosedur
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan) Tanda vital dalam rentang Monitor vital sign sebelum dan
- fokus pada diri sendiri normal sesudah pemberian analgesik
- keluhan tentang intensitas Tidak mengalami pertama kali
menggunakan standar skala nyeri gangguan tidur
(skala wong-baker FACES, skala
analog visual, skala penilaian
numerik)
- keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (misalnya, McGill
Pain Questionaire, Brief pain
inventory)
- laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (anggota
keluarga, pemberi asuhan)
- mengekspresikan perilaku (gelisah,
merengek, menangis, waspada)
- perilaku distraksi
- perubahan pada parameter fisiologis
(tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi
oksigen, endtidal CO2)
- perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
- perubahan selera makan
- putus asa
- sikap melindungi area nyeri sikap
tubuh melindungi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan bNutritional Status : food and
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikososial, atau c Weight Control
ekonomi ketidakmampuan makan,
ketidakmampuan mencerna makanan,
ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien, kurng asupan makanan.
Batasan karakteristik:
BB 20% atau lebih di bawah berat Pre albumin serum
badan ideal.
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyang setelah makan
Diare
Gangguan sensasi rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Gangguan sensasi rasa.
Kelemahan otot pengunyah atau
otot menelan.
Kurang minat pada makanan.
Kerapuhan kapiler
Kesalahan informasi
Kesalahan persepsi
Ketidak mampuan memakan
makanan
Kram abdomen
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Nyeri abdomen
Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
Membran mukosa pucat.
Sariawan rongga mulut.
Tonus otot menurun
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC: Kaji adanya alergi makanan
a Nutritional status: Adequacy Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
of nutrient menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
Setelah dilakukan tindakan mencegah konstipasi
keperawatan Ajarkan pasien bagaimana membuat
selama.nutrisi kurang catatan makanan harian.
teratasi dengan indikator: Monitor adanya penurunan BB dan
Albumin serum gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Hematokrit Jadwalkan pengobatan dan tindakan
Hemoglobin tidak selama jam makan
Total iron binding Monitor turgor kulit
capacity Monitor kekeringan, rambut kusam,
Jumlah limfosit total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :
berhubungan dengan Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Agens farmaseutikal Active Monitoring vital sign
- Ansietas Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan
- Depresi Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
- Disuse Transfer performance Konsultasikan dengan terapi
- Fisik tidak bugar Setelah dilakukan tindakan fisik tentang rencana ambulasi
- Gangguan fungsi kognitif keperawatan sesuai dengan kebutuhan
- Gangguan metabolism selama.gangguan Bantu klien untuk
- Gangguan musculoskeletal mobilitas fisik teratasi menggunakan tongkat saat
- Gangguan neuromuskuler dengan kriteria hasil: berjalan dan cegah terhadap
- Gangguan sensoriperseptual Klien meningkat dalam cedera
- Gaya hidup kurang gerak aktivitas fisik Ajarkan pasien atau tenaga
- Indeks massa tubuh diatas persentil Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
ke-75 sesuai usia ambulasi
peningkatan mobilitas
- Intoleran aktivitas Kaji kemampuan pasien dalam
Memverbalisasikan
- Kaku sendi mobilisasi
perasaan dalam
- Keengganan memulai pergerakan Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkan kekuatan
- Kepercayaan budaya tentang aktivitas
dan kemampuan kebutuhan ADLs secara mandiri
yang tepat
berpindah sesuai kemampuan
- Kerusakan integritas struktur tulang
Memperagakan Dampingi dan Bantu pasien
dan sebagainya
penggunaan alat Bantu saat mobilisasi dan bantu
Batasan karakteristik
untuk mobilisasi penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Dyspnea setelah beraktivitas
(walker) Berikan alat Bantu jika klien
- Gangguan sikap jalan
- Gerakan lambat memerlukan.
- Gerakan spastik Ajarkan pasien bagaimana
- Gerakan tidak terkoordinasi merubah posisi dan berikan
- Instabilias postur bantuan jika diperlukan
- Kesulitan membolak balik posisi
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidaknyamanan
- Melakukan aktivitas lain sebagai
penggati pergerakan
- Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motoric halus
- Penurunan kemampuan melskukan
motoric kasar
- Penurunan waktu reaksi
- Tremor akibat bergerak

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . - Monitor tanda-tanda ruptur
o Toileting tidak adekuat: posisi konstipasi pasien teratasi bowel/peritonitis
defekasi, privasi dengan kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas rasionalisasi tindakan pada
gangguan mental normal pasien
o Farmakologi: antasid, Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter
antikolinergis, antikonvulsan, Cairan dan serat adekuat tentang peningkatan dan
antidepresan, kalsium Aktivitas adekuat penurunan bising usus
karbonat,diuretik, besi, overdosis - Kolaburasi jika ada tanda dan
Hidrasi adekuat
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. gejala konstipasi yang menetap
o Mekanis: ketidakseimbangan - Jelaskan pada pasien manfaat
diet (cairan dan serat) terhadap
elektrolit, hemoroid, gangguan
eliminasi
neurologis, obesitas, obstruksi
- Jelaskan pada klien
pasca bedah, abses rektum, tumor
konsekuensi menggunakan
o Fisiologis: perubahan pola makan
laxative dalam waktu yang
dan jenis makanan, penurunan
lama
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
- Kolaburasi dengan ahli gizi
intake serat dan cairan kurang,
diet tinggi serat dan cairan
perilaku makan yang buruk
- Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering
- Faktor mekanik (misalnya : alat keperawatan selama.. Mobilisasi pasien (ubah posisi
yang dapat menimbulkan luka, kerusakan integritas kulit pasien) setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik kriteria hasil: kemerahan
- Radiasi Integritas kulit yang Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Usia yang ekstrim baik bisa pada derah yang tertekan
- Kelembaban kulit dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Obat-obatan (sensasi, elastisitas,
pasien
Internal : temperatur, hidrasi,
Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan status metabolik pigmentasi)
- Tonjolan tulang Memandikan pasien dengan sabun
Tidak ada luka/lesi
- Defisit imunologi dan air hangat
pada kulit
- Berhubungan dengan dengan Kaji lingkungan dan peralatan yang
Perfusi jaringan baik
perkembangan menyebabkan tekanan
Menunjukkan
- Perubahan sensasi Observasi luka : lokasi, dimensi,
pemahaman dalam
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kedalaman luka,
proses perbaikan kulit
kekurusan) karakteristik,warna cairan,
dan mencegah
- Perubahan status cairan granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
terjadinya sedera
- Perubahan pigmentasi tanda infeksi lokal, formasi traktus
berulang
- Perubahan sirkulasi Ajarkan pada keluarga tentang luka
Mampu melindungi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) dan perawatan luka
kulit dan
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
mempertahankan
DO: kelembaban kulit dan TKTP, vitamin
- Gangguan pada bagian tubuh perawatan alami Cegah kontaminasi feses dan urin
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Menunjukkan Lakukan tehnik perawatan luka
- Gangguan permukaan kulit dengan steril
terjadinya proses
(epidermis) Berikan posisi yang mengurangi
penyembuhan luka
tekanan pada luka

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif control Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Risk control sesudah tindakan keperawatan
paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
- Malnutrisi keperawatan selama alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan pasien tidak mengalami
patogen Ganti letak IV perifer dan dressing
infeksi dengan kriteria hasil:
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
Klien bebas dari tanda
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Gunakan kateter intermiten untuk
dan gejala infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, menurunkan infeksi kandung
Menunjukkan
penekanan respon inflamasi) kencing
kemampuan untuk
- Penyakit kronik Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya
- Imunosupresi infeksi Berikan terapi
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam antibiotik:.................................
- Pertahan primer tidak adekuat Monitor tanda dan gejala infeksi
batas normal
(kerusakan kulit, trauma jaringan, sistemik dan lokal
Menunjukkan perilaku
gangguan peristaltik) Pertahankan teknik isolasi k/p
hidup sehat
Status imun, Inspeksi kulit dan membran mukosa
gastrointestinal, terhadap kemerahan, panas,
genitourinaria dalam drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan: Fluid balance
-Kehilangan volume cairan secara aktif Pertahankan catatan intake dan
Hydration
-Kegagalan mekanisme pengaturan output yang akurat
Nutritional Status :
Monitor status hidrasi
Food and Fluid Intake
DS : (kelembaban membran mukosa,
Setelah dilakukan tindakan
-Haus nadi adekuat, tekanan darah
keperawatan selama..
DO: ortostatik ), jika diperlukan
defisit volume cairan
-Penurunan turgor kulit/lidah teratasi dengan kriteria Monitor hasil lab yang sesuai
-Membran mukosa/kulit kering hasil: dengan retensi cairan (BUN ,
-Peningkatan denyut nadi, penurunan Mempertahankan urine Hmt , osmolalitas urin,
tekanan darah, penurunan output sesuai dengan albumin, total protein )
volume/tekanan nadi usia dan BB, BJ urine Monitor vital sign setiap
-Pengisian vena menurun normal, 15menit 1 jam
-Perubahan status mental Tekanan darah, nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
-Konsentrasi urine meningkat suhu tubuh dalam batas Monitor status nutrisi
-Temperatur tubuh meningkat normal Berikan cairan oral
-Kehilangan berat badan secara tiba- Tidak ada tanda tanda Berikan penggantian nasogatrik
tiba
dehidrasi, Elastisitas sesuai output (50 100cc/jam)
-Penurunan urine output
turgor kulit baik, Dorong keluarga untuk
-HMT meningkat
membran mukosa membantu pasien makan
-Kelemahan
lembab, tidak ada rasa Kolaborasi dokter jika tanda
haus yang berlebihan cairan berlebih muncul
Orientasi terhadap meburuk
waktu dan tempat baik Atur kemungkinan tranfusi
Jumlah dan irama
Persiapan untuk tranfusi
pernapasan dalam batas
normal Pasang kateter jika perlu
Elektrolit, Hb, Hmt Monitor intake dan urin output
dalam batas normal setiap 8 jam
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination Diare Management
tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Hidration sensitivitas feses
medikasi, kontaminasi, Electrolit and Acid Base - Evaluasi pengobatan yang
penyalah gunaan laksatif, Balance berefek samping
penyalah gunaan alkohol, Setelah dilakukan tindakan gastrointestinal
radiasi, toksin, makanan per keperawatan selama . - Evaluasi jenis intake makanan
 NGT diare pasien teratasi dengan
- Fisiologis: proses infeksi, kriteria hasil:
inflamasi, iritasi, Tidak ada diare
malabsorbsi, parasit Feses tidak ada darah
dan mukus
DS: Nyeri perut tidak ada
- Nyeri perut Pola BAB normal
- Urgensi Elektrolit normal
- Kejang perut Asam basa normal
DO:
Hidrasi baik (membran
- Lebih dari 3 x BAB perhari
mukosa lembab, tidak
- Bising usus hiperaktif
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin
output dalam batas
normaL
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
- Ajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, (2001). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes Marilyn, 2000, Rencana asuhan Keperawatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC). St.Louis Missouri: Elsevier mosby.

Doengoes, M. E. (2000). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.

Guyton & Hall.(2012) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2009). Nanda internationall: defining the knowledge of
nursing. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). St.Louis, Missouri: Elsevier mosb

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2012). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
EGC.

Sherwood, L. (2012). Fisiologi manusia dari sel ke sistem edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8 volume 2.
Jakarta: EGC.