CHECKLIST PENERIMAAN PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT RAUDHAH Nama Pasien :

Jln. Lintas Sumatera KM. 1 Bukit Aur Tgl lahir :
Telp. 0746 322834 No. MR :

CHECK IN (Pukul .. )
(Dilakukan saat serah terima pasien dari rawat inap ke ruang operasi, minimalnya oleh
perawat dan dokter anastesi)

1. Pasien sudah dikonfirmasikan

-identitas dan gelang pasien Ya
-lokasi operasi Ya
-prosedur Ya
2. Kelengkapan dokumen
SIO SIA
3. Lokasi operasi sudah diberi tanda
Ya Tidak dilakukan
4. Keadaan umum pasien
Baik Sedang Lemah
5. Pemeriksaan Pre- Anastesi
-Riw. Penyakit
.....................................
- alergi obat
...............................
-riw.operasi dahulu
...............................
6. Antibiotik propilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya?
7. Hasil pemeriksaan penunjang
Labor Rontgen
8. Persiapan darah
Ada Tidak
9. Perlengkapan khusus alat/implan
Ada Tidak

KEGIATAN PELAKSANA TTD

Check In 1. Perawat Ruangan 1
2. Perawat Anestesi 2.
I

Ya

1
2.