LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ACUTE

RESPIRATORY FAILURE DI RUANG ICU
RSUD ZA BANDA ACEH

Disusun oleh :
Afifullah
1512101020181

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH TAHUN 2016
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Acute Respiratory Failure (ARF)

A. Definisi
Gagal respirasi diartikan sebagai tidak berfungsinya respirasi yang

menyebabkan ketidaknormalan oksigenasi atau ventilasi (eliminasi CO2) yang

parah, cukup untuk menyebabkan kerusakan fungsi organ organ vital.

Kriteria kadar gas darah arteri untuk gagal respirasi tidak mutlak bisa

ditentukan dengan mengetahui PO2 kurang dari 60 mmHg dan PCO2 diatas 50

mmHg. Gagal respirasi akut terjadi dalam berbagai gangguan, baik pulmoner

maupun nonpulmoner (Tierney, Lawrence dkk. 2002).

Gagal napas akut adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi

hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan

asidosis (Corwin, 2009).Gagal napas akut adalah memburuknya proses

pertukaran gas paru yang mendadak dan mengancam jiwa, menyebabkan

retensi karbon dioksida dan oksigen yang tidak adekuat (Morton, 2012).
Gagal napas akut adalah suatu keadaan klinis yaitu sistem pulmonal tidak

mampu mempertahankan pertukaran gas yang adekuat (Chang, 2009). Gagal

nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-

paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon

dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang

dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih

besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Smeltzer & Bare, 2001).

B. Etiologi
1. Depresi Sistem saraf pusat
 Takar lajak obat, anastesi, opioid, cedera kepala, stroke, tumor otak,

ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan hiperkapnia mempunyai kemampuaan

dalam menekan pusat pernafasan. Pada pasien ini pernafasan, pernafasan

menjadi lambat dan dangkal. Henti nafas dapat terjadi pada kasus-kasus

berat.
2. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam

pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak

terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada

saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau

pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat

mempengaruhi ventilasi. Sindrom Guillanial-Barre, miastenia gravis,

kerusakan pada segmen servikal medulla spinalis, lesi yang akut pada

batang otak dalam multiple sklerosis dan poliomyelitis adalah contoh-

contoh penyakit seperti ini.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan

ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang

mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan

gagal nafas.
4. Trauma

Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan

perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan

nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur

tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest
 dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah

untuk memperbaiki patologi yang mendasar.

5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau

pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi

lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru

dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal

nafas.

C. Patofisiologi

Trauma Kelainan neurologis

Gangguan syraf & otot pernafasan

Peningkatan premeabelitas membran alveolar kapiler

Gangguan epitelium alveolar Gangguan endotelium kapiler

Penumpukan cairan alveoli Cairan masuk ke intertial

Odema pulmo Peningkatan

tahanan jalan
napas
Penurunan
comlain paru
Kehilangan
fungsi cillia sel
Cairan pernafasan
surfaktan
menurun

Bersihan jalan
Gangguan nafas tidak
pengembangan efektif
paru (atelatasis)
kolaps alveoli
 Ventilasi &
Gangguan
perfusi tidak
pertukaran gas
seimbang

Hipoksemia, (CO2 & O2)

hiporkopnia menurun

Tindakan primer
Dispnea, sianosis
A,B,C,D,&E

Ventilasi mekanik

Resti infeksi Resti Cidera

Pathway Acute Respiratory Failure

D. Manifestasi Klinis
Menurut Purnawan (2008) beberapa tanda dan gejala gagal nafas adalah :
1. Sianosis (warna kebiruan) dikarenakan rendahnya kadar oksiegen dalam

darah.
2. Kebingungan dan perasaan mengantuk akibat tingginya kadar

karbondioksida dan peningkatan keasaman darah.

3. Pernafasan cepat dan dalam, sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan

karbondioksida tapi jika paru-paru tidak berfungsi secara normal maka pola

nafas seperti itu tidak dapat membantu.

 4. Rendahnya kadar oksigen dengan segera bisa menyebabkan gangguan pada

otak dan jantung. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran atau

pingsan; menyebabkan aritmia jantung yang bisa membawa pada kematian.

5. Frekunsi nafas lebih dari 40 kali/menit, frekunsi normal nafas adalah 16-20

kali/menit, jika sampai 25 kali/menit, status pasien harus mulai dievaluasi.

6. Kapasitas Vital kurang dari 10-20 ml/kg.

E. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Pengobatan: bronkodilator, steroid

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Mengkaji status pernafasan (frekuensi nafas, bunyi nafas,
b. Fisioterapi dada
c. Pemantauan hemodinamik / jantung
d. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan(Wilkinson, 2006)

F. Komplikasi
Menurut Ahrens dan Donna (1993), komplikasi yang dapat timbul dari gagal

nafas adalah:
1. Asidosis metabolik
2. Infeksi
3. Kegagalan penyapihan ventilasi mekanik (ventilator), dan
4. Rendahnya asupan nutrisi yang adekuat.

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway; Peningkatan sekresi pernapasan. Bunyi nafas krekels, ronki

dan mengi.
2) Breathing;
a) Distress pernapasan: pernapasan cuping hidung, takipneu/

bradipneu, retraksi.
b) Menggunakan otot aksesori pernapasan.
c) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis.
3) Circulation
 a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,

mengantuk
d) Papil edema
e) Penurunan haluaran urine
b. Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak napas atau

peningkatan frekuensi napas. Perlu diperhatikan juga, apakah klien

berubah menjadi sensitif dan cepat marah(irritability), tampak bingung

(confusion), atau mengantuk(somnolent). Yang tidak kalah penting ialah

kemampuan orientasi klien akan tempat dan waktu.

c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Kesulitan bernapas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi

pernapasan. Keadaan normal frekuensi pernapasan 16-20 x/menit

dengan amplitudo yang cukup besar, sehingga menghasilkan volume

tidal sebesar 500ml. Jika seseorang bernapas lambat dan dangkal, itu

menunjukan adanya depresi pusat pernapasan. Penyakit akut paru

sering menunjukan frekuensi pernapasan lebih dari 20x/menit atau

karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok, dan

gangguan metabolik seperti diabetes melitus.

2) Palpasi
Perawat harus memerhatikan adanya pelebaran ICS dan penurunan

taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal napas.

3) Perkusi
Perkusi yang dilakukan oleh perawat dengan cermat dan seksama

membuatnya dapat menemukan daerah redup rendah dengan suara

napas melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura, efusi pleura

 yang cukup banyak, dan hipersonor, bila didapatkan pnemothoraks

atau empisema paru.

4) Auskultasi
Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah ada bunyi napas

tambahan seperti wheezing dan ronkhi serta untuk menetukan dengan

tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada (Mutttaqin, 2008).
2. Diagnosa
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi

perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmo
d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
e. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan gangguan rasio O2

dan CO2.
f. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret

pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.

3. Perencanaan
a. Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan &
No Diagnosa Intervensi
Kriteria Hasil
1. Pola nafas Setelah dilakukan a.Kaji frekuensi, kedalaman dan
tidak efektif tindakan kualitas pernapasan serta pola
berhubungan keperawatan pernapasan
b.Kaji tanda vital dan tingkat
dengan pasien dapat
kesadaran setaiap jam
penurunan mempertahankan
c. Monitor pemberian trakeostomi
ekspansi pola pernapasan
bila PaCo2 50 mmHg atau
paru yang efektif
PaO2
dengan kriteria d.Berikan oksigen dalam bantuan
hasil: ventilasi dan humidifier sesuai
a. Frekuensi,
dengan pesanan
iramadankedal e. Pantau dan catat gas-gas darah
amanpernapas sesuai indikasi : kaji
an normal kecenderungan kenaikan
b. Adanyapenuru
PaCO2ataukecendurunganpen
 nandispneu urunan PaO2
c. Gas-gas darah f. Auskultasi dada untuk
dalam batas mendengarkan bunyi nafas
normal setiap 1 jam
g.Pertahankan tirah baring dengan
kepala tempat tidur
ditinggikan 30 sampai 45
derajatuntukmengoptimalkanp
ernapasan
h.Berikan obat batuk dan napas
dalam, bantu pasien untuk
mebebat dada selama batuk
2. Gangguan Setelahdiberikanti a.Kaji terhadap tanda dan
pertukaran ndakankeperawat gejala hipoksia dan
gas anpasiendapatme hiperkapnia.
berhubungan mpertahankanpert b.Kaji TD, nadi apical dan
dengan ukaran gasyang tingkat kesadaran setiap
abnormalitas adekuat dengan jam
ventilasi kriteria hasil: c.Laporkan perubahan tingkat
perfusi a. Bunyi paru bersih kesadaran pada dokter.
sekunder
b.Warna kulit d.Pantau dan catat pemeriksaan
normal gas darah, kaji adanya
terhadap
c. Gas-gas darah
hipoventilasi kecenderungan kenaikan
dalam batas
dalam PaCO2 atau
normal untuk
usia yang penurunan dalam PaO2
e.Bantu dengan pemberian
diperkirakan
ventilasi mekanik sesuai
indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
f. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi nafas
setiap jam
g.Tinjau kembali pemeriksaan
sinar X dada harian,
perhatikan peningkatan atau
 penyimpangan
h.Pantau irama jantung
i. Berikan cairan parenteral
sesuai pesanan
j. Berikan obat-obatan sesuai
pesanan : bronkodilator,
antibiotik, steroid.
3. Kelebihan Setelah diberikan a. Timbang BB tiaphari
b.Monitor input dan output
volume tindakan
pasientiap 1 jam
cairan perawatan pasien
c. Kaji tanda dan gejala penurunan
berhubungan tidak terjadi
curah jantung
dengan kelebihan volume d.Kaji tanda-tanda kelebihan
edema pulmo cairan dengan volume : edema, BB , CVP
e. Monitor parameter
kriteria hasil:
hemodinamik
a. TTV normal
f. Kolaburasi untuk pemberian
b.Balance cairan
cairan dan elektrolit.
dalam batas
normal
c. Tidak terjadi
edema.
4. Gangguan Setelah dilakukan a. Kaji tingka tkesadaran
b.Kaji penurunan perfusi jaringan
perfusi tindakan
c. Kaji status hemodinamik
jaringan keperawatan d.Kaji irama EKG
berhubungan pasien mampu
dengan mempertahankan
penurunan perfusi jaringan
curah dengan kriteria
jantung hasil:
a. Status
hemodinamikda
lambata normal
b.TTV normal

5. Pola Pola pernapasan a. Selidiki penyebab gagal

pernapasan efektif melalui pernapasan,
b. Observasi pola napas
tidak efektif ventilator tanpa
dan catat frekuensi
 berhubungan adanya pernapasan, jarak antara
dengan penggunaan otot pernapasan spontan dan napas
gangguan bantu pernapasan ventilator,
c. Auskultasi dada secara
rasio O2 dan dengan kriteria
periodik, catat bila ada
CO2. hasil:
kelainan bunyi pernapasan.
a. Saturasi
d. Jumlahkan pernapasan
oksigen normal
pasien selama 1 menit penuh
b. Tidak ada
dan bandingkan untuk
hipoksia
c. Kapasital menyusun frekuensi yang
vital normal diinginkan ventilator.
d. Tidak ada e. Kembangkan balon
sianosis selang endotrakeal dengan
tepat menggunakan tehnik
hambatan minimal, periksa
pengembangan tiap 4 jam.
6. Tidak a. Observasi bunyi nafas
Pasien mampu b.Evaluasi gerakan dada
efektifnya
c. Catat bial ada sesak mendadak,
bersihan mempertahankan
bunyi alarm tekanan tinggi
jalan nafas jalan nafas bersih
ventilator, adanya sekret pada
berhubungan tanpa ada
selang
dengan kelainan bunyi d.Hisap lendir, batasi penghisapan
adanya pernapasan 15 detik atau kurang, pilih
sekret dengan kriteria kateter penghisap yang tepat,
pada jalan hasil: isikan cairan garam faali bila
nafas akibat diindikasikan.
a. Tidak ada stridor e. Gunakan oksigen 100 % bila
ketidakmam b.Frekuensi napas
ada.
puan batuk normal f. Lakukan fisioterapi dada sesuai
efektif.
indikasi.
g.Berikan bronkodilator sesuai
pesanan
 Daftar Pustaka

Ahrens, T. and Donna prentice. (1993). Critical Care Certification Preparation,

Review, and Practice Exams. USA : Mc. Graw-Hill.
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku PATOFISIOLOGI. Jakarta : EGC.
Morton,et al. (2012). Volume 1 Keperawatan kritis pendekatan asuhan holistik.
Jakarta: EGC.
Mutttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan). Jakarta : Salemba Medika.
Smeltzer and Bare (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddatrth. Jakarta : EGC.
Tierney, Lawrence dkk. (2002). Diagnosis dan terapi kedokteran(penyakit
dalam).
Wilkinson, J.M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta : EGC.