LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS KOTABARU

UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KOTABARU

No.
TAHUN 2016
I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS KOTABARU

Kelasterapi/sub kelasterapi Nama generik Bentuksedi Dosissedi

aan aan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, AINS, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NON 1. Asam 250 mg
Kapsul
NARKOTIK mefenamat 500 mg
Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Sirup 100 ml /
2. Ibuprofen
5m
Sirirup 200 ml / 5
ml
3. Natrium Tab 25 mg
diklofenac Tab 50 mg
Tab 500 mg
4. Parasetamol Sirup 120 mg /
5ml
1.2. ANTIPIRAI 1. Allopurinol Tablet 100 mg

2. ANASTETIK
2.1. ANASTETIK LOKAL 1. Etilklorida Semprot 100 ml
2. Lidocain Inj(Infiltr /P.V 2%
3. Lidocain injeksi 2%
Compossitum
Ephineprine
bitartat
3.2. ANASTETIK UMUM DAN 1. Oksigen Cairani.h Gas
OKSIGEN dlmtabu
ng
1.3.Obat untuk prosedur pre 1. Diazepam Injek(i.v/i.m) 5 mg /
operatif ml
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj. (i.v/i.m) 5mg / ml
2. Difenhidramin Inj (i.v/i.m) 10 ml / ml
3. Ephineprin Inj 0,1 %
(adrenalin) (i.v/s.k/i.m)
4. Ctm Tab 4 mg
5. Loratadin Tab 10 mg
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1. Khusus 1. Atropine Inj 0,25 mg /
ml
2. Natrium Tab 500 mg
bicarbonate
3. Kalsium glukonat Inj 100 mg/ml

5. ANTIEPILEPSI ANTIKONFULSI
1. Diazepam (i.v) Inj 10 mg / ml
Kaps 100 mg
2. Fenitoin Na
3. Phenobarbital Tab 30 mg
4. Magnesium sulfat inj 20 %
inj 40 %

6. ANTINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
 6.1.1. ANTELMINTIK 1. Albendazol Tab 400 mg
INTESTINAL 2. Pirante pamoat Tab scored 125 mg
6.1.2. ANTIFILARIA 1. Diethyl Tab 100 mg
carbamazine
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1.BETHA LAKTAM Tab 250 mg
Tab 500 mg
1. Amoxillin
Sirupkering 125 mg / 5
ml
6.2.2.ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRASIKLIN 1. Doksisiklin Kapsul 100 mg
2. Tetrasiklin Kapsul 250 mg

Tidak digunakan
untuk anak
dibawah 6 tahun
6.2.2.2. Klorampheni 1. Kloramphenicol Kapsul 250 mg
col
6.2.2.3. SULFA- 1. Cotrimoxazole (dws) komb.
TRIMETROPIM Sulfa metoksazol 400 mg
Tab 480 mg
Trimetropim 80 mg
2. Cotrimoxazol susp
Sulfa metoksazol 240 mg / 5 200 mg
Trimetropim ml 40 g
6.2.2.4. MAKROLID Kaps 500 mg
1. Erytromycin Sir 200 mg / 5
ml
6.2.2.5. AMINOGLIKO Inj 40 mg/ml
1. Gentamisin
SIDA Inj 80 mg/ml
2. Streptomycin Inj 1000mg/via
l
6.2.2.6. QUINOLON 1. Ciprofloxacin Tab scored 500 mg
6.2.3. LAIN-LAIN 1. Metronidazol Tab 250 mg
Tab 500

6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1. ANTI LEPRA
1. MDT Dewasa

2 caps Rifampisin 300 mg Hari ke 1

3 caps Clofazimin 100 mg
1 tab comp 100 mg
Dapsone
27 caps Clofazimin 50 mg Hari ke 2-
27 tab comp 100 mg 28
Dapsone Selama 12-
18 bulan

2. MDT Anak

1 caps Rifampisin 300 mg Hari ke 1

1 caps Rifampisin 150 mg
3 caps Clofazimin 100 mg
1 tab comp 50 mg
Dapsone
27 caps Clofazimin 50 mg Hari ke 2-
27 tab comp 50 mg 28
Dapsone Selama 12-
18 bulan

3. PB Dewasa
 2 caps Rifampisin 300 mg Hari ke 1
1 tab comp 100 mg
Dapsone
27 tab comp 100 mg Hari ke 2-
Dapsone 28
Selama 6-8
bulan

4. PB Anak

1 caps Rifampisin 300 mg Hari ke 1

1 caps Rifampisin 150 mg
1 tab comp 50 mg
Dapsone
27 tab comp 50 mg Hari ke 2-
Dapsone 28
Selama 6-8
bulan

6.3.2. ANTI
TUBERKULOSIS

1. Kombinasi untuk dewasa : panduan dalam

dosis tetap (KTD/FDC)

Rifampisin Kap 150 mg 1 tab / 15

INH Tab 75 mg KgBb
Pirazinamide Tab 400 mg maksimal
Etambutol Tab 275 mg selama 2
bulan
pertama
2. Kombinasi untuk dewasa : panduan dalam
dosis tetap (KTD/FDC)
Rifampisin Kap 150 mg 1 tab / 15
INH KgBb,
maksimal
Tab 150 mg selama 2
bulan
pertama
3. Kombinasi untuk Anak : panduan dalam dosis
tetap(KTD/FDC)
Rifampisin Kap 75 mg 1 tab / 5-8
INH Tab 50 mg KgBb,
Pyrazinamide Tab 150 mg maksimal
pemberian
2 bulan
pertama
4. Kombinasi untuk Anak : panduan dalam dosis
tetap (KTD/FDC)
Rifamisin Kap 75 mg 1 tab / 5-8
INH Tab 50 mg KgBb,
maks. 4 bln
pemberian
3x
seminggu
5. Kombinasi untuk dewasa Kategori II : panduan
dalam dosis tetap (KTD/FDC)
Rifampisin Kap 150 mg 1 tab / 15
 INH Tab 75 mg KgBb
Pirazinamide Tab 400 mg maksimal
Etambutol Tab 275 mg selama 2
bulan
pertama
6. Kombinasi untuk dewasa Kategori II : panduan
dalam dosis tetap (KTD/FDC)
Rifampisin Kap 150 mg Maks. 144
INH tab selama
4 bulan,
Tab 150 mg lanjutanpe
mberian 3x
seminggu
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. ANTIFUNGI 1. Griseofulvin TAB 500 MG
SISTEMIK 2. Ketoconazole Tab 200 mg
Supp 100.000
3. Nistatin
Ui/Ml
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMOEBA DAN 1. Metronidazole Tab 500
ANTIGARDIASIS
6.5.2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. UNTUK 1. Doksisiklin Kaps 100 mg
PENCEGAHAN

6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTI HERPES Tab 200 mg
Tab 400 mg
1. Asiklovir
krim 50 mg

7. ANTIMIGRAIN
7.1. PROFILAKSISI Tab 10 mg
1. Propanolol
Tab 40 mg
7.2. SERANGAN AKUT 1. Ergotamine Tab 1 mg

8. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2 mg
9. ANTI INFLAMASI
9.1. GOLONGAN STEROID Dexamethason Tab 0,5 mg
Prednisone Tab 5 mg

10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1. ANTI ANEMIA Tab 0,4 mg
1. AsamFolat Tab 1 mg
Tab 5 mg
1. Ferro sulfat Tab sal 300 mg
Sirup 15 mg / 5
ml
2. Kombinasi
Ferro sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
Sianokobalamin (Vit Tab 50 mcg
B12) Inj 500 mcg /
ml

10.2. OBAT YANG 1. Fitomenadion Tab sal 10 mg

 MEMPENGARUHI Inj 2mg / ml
(Vit. K 1)
KOAGULASI

11. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1. ANTISEPTIK Hydrogen Cairan 3 %
peroksida
Klorheksidin Cairan15 %
Povidone iodine Larutan100m
g/ml
Povidone Iodine Lar 30 ml
11.2. DESINFEKTAN Etanol 70 % Cairan 1000
ml

12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

12.1. ANTISEPTIK DAN Eugenol Cairan 10 ml
BAHAN UNTUK Formokresol Cairan
PERAWATAN AKAR GIGI Kalsiumhidroksida Pasta
Chlorfenolkamfer Botol
menthol (CHKM)
Klorheksidin Larutan 2 %
Natrium hipoklorit Cairankonse
ntrat 5 %
Pasta Pasta
pengisisaluranakar
12.2. ANTIFUNGI Nistatin Suppositoria 100.000
OROFARINGEAL ui/ml

12.3. PREPARAT LAINYA Anastetik local gigi kombinasi

Lidocaine HCL 2 % inj 2 ml
+ epinefrin
1:80.000
Articular papper
(kertas warna
penanda oklusi)
Etilklorida Semprot 100
ml
Lidocaine Inj 2 % Hcl
Pasta 5 % hcl
Semprot 15
%
Pasta devitalisasi Pasta
(non arsen)
13. DIURETIK Furosemide Tab 12,5 mg
12,5 mg
Hydroclortiazide Tab
25 mg
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN Lain Dan KONTRASEPSI
14.1. ANTI DIABETES 2,5 mg
Glibenklamide Tab 5 mg

Metformin Tab 500 mg

14.2. Hormon dan obat Kombinasi
yang mempengaruhi Levonogestrel 150 mcg
Tab
fertilitas Etinilestradiol 30 mcg
Medroksi Inj Depo 150
progesterone mg
asetat
Copper T Set / buah
Etonogestrel Implant 68 mg
Implant 2 75 mg (3-4
Levonogestrel rods tahun)

15. OBAT KARDIO VASKULAR

 15.1. ANTIANGINA ISDN Tab 5 mg
15.2. ANTI ARITMIA Digoksin Tab 0,25 mg
Lidocaine Inj (i.v) 100 mg/vial
Propranolol Tab 10 g
15.3. ANTI HIPERTENSI Ta 5 mg
Amlodipine Tab 10 mg

Hydroclortiazid Tab 25 mg
Tab 12,5 mg
Kaptopril Tab 25 mg

Nifedipine Kapsul 10 mg
Propranolol Tab 10 mg
15.4. OBAT UNTUK Digoksin Tab 0,25 mg
GAGAL JANTUNG Furosemide Tab 40 mg
Inj 10 mg/ml
Kaptopril Tab 12,5 mg
25 mg

15.5. ANTI Simvastatin Tab sal 10 mg

HIPERLIPIDEMIA Tab sal 20 mg
16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
16.1. ANTIBAKTERI ANTIBAKTERI KOMBINASI
Basitrasin 500 UI/gr
Polimiksin b Krim 10.000
UI/gr
Kloramfenicol Salepkulit 2%
16.2. ANTIFUNGI Anti fungikombinasi
Asam benzoate 6%
Krim
Asamsalisilat 3%
Ketoconazole Krim 2%
Miconazole Serbuk 2%
16.3. ANTIINFLAMA Betametason Krim 0,5 mg/g
SI dan Hydrokortison Krim 2,5 %
ANTIPRURITIK
16.4. ANTISKABIES Permetrin Krim 5%
dan Salp 2-4 kombinasi
ANTIPEDIKULOSISI

16.6. LAIN-LAIN Bedaksalycil Sebuk

Ichtiol (oleum Salep 100 mg
Ichtammolum)
Livertran (oleum Salep 100 mg
Lecoris)
17. LARUTAN ELEKTROLIT Garamoralit Pcs
NUTRISI dan LAIN LAIN Natriumkbikarbonat Tab 500 mg
Zinc Sir 10 mg / ml
ZINC TAB 20 mg
18. OBAT UNTUK MATA Kloramphenicol Tetesmata 0,5 %
1%
Salepmata 1%

Gentamycin Salpmata
Tetesmata
19. OBAT UNTUK TELINGA Kloramfenikol Tetes Telinga 3%

20. Oksitosik Methyl ergometrin Tab sal 0,125 mg

Inj 0,2 mg/ml
21. PSIKOFARMAKA Diazepam Tab 2 mg
 Tab 5mg
Inj 5 mg / ml

Haloperidol 0,5 mg
1,5 mg
Tab
2 mg
5 mg
Tts 2 mg /ml
Inj 5 mg / ml
Klorpromazin 25 mg
Tab
100 mg
Inj 5 mg / ml
22. OBAT SALURAN CERNA Antasidadoenkomb Tab
Sus
Omeprazole Tab
Ranitidine Tab 150 mg

Dimenhidrinate Tab 50 mg
Domperidone Tab 10 mg
Susp 5 mg / ml
Klorpromazin Tab 25 mg

Sirup 5 mg / ml
Antihemorhoid
Attapulgit
Zinc Tab 20 mg
Kaolin pectin
23. OBAT untuk SALURAN Aminophylline Tab 150 mg
NAFAS 200 mg
Deksametason Tab 0,5 mg
Epinefrin / Inj 1 mg/ml
adrenalin
Tab 2 mg
Salbutamol
Tab 4 mg

24. OBAT yang mempengaruhi SISTEM IMUN

18.1. VAKSIN Vaksin BCG Inj

Simpan pada suhu

5oC
Vaksin campak Inj

Simpan pada suhu

2-8oC
Vaksinkomb. DPT + Inj
hepatitis b

Simpan pada suhu

2-8oC
Vaksin jerap diferti inj
tetanus (DT)

Untuk dewasa dan

anak anak di atas 7
tahun
Simpan pada suhu
2-8oC
Vaksin jerap diferti Inj
tetanus pertusisi
 (DTP)

Simpan pada suhu

2-8oC
Vaksin polio Drop 10 dosis
Cairan 10 dosis
Simpan pada suhu
20oC
Vaksin rabies untuk Serb inj
manusia

Simpan pada suhu

2-8oC
25. VITAMIN dan MINERAL Asam askorbat (vit. Tab 50 mg
c)
250 mg
Ferro fumarate Kapslunak 300 mg
Ferro sulfat Tab salut 300 mg
Kalsium glukonat Vial 100 mg /
ml
Kalium karbonat Tab 500 mg
Kalsium laktat Tab 500 mg
(kalk)
Kombinasi
Ferro sulfat
Asam folat
Piridoksin (vit b6) Tab 10 mg
Tab 20 mg
Retinol (vitamin A) 200.000ui
100.000 ui
Sianokobalamin Tab 50 mcg
(B12)
Tiamin (vit B1) Tab 50 mg
Vit. B kompl Tab

OBAT NON FORMULARIUM NASIONAL

1. Obat Batuk & OBH syr Comb. Succus

Pilek liquiritiae,
ammonium klorida,
sol. Amonii,
spirituosa anisata
Dextral Syr Comb.
Dextrometorfan
hbr, Gliseril
guayakolat,
klorfeniramin
maleat,
phenylpropanolami
n hcl
Molex flu Syr Comb.
Parasetamol,
klorfeniramin
maleat,
phenylpropanolami
n hcl
2. Multivitamin Procurma/Vical Syr Comb. multivitamin
II. OBAT GIGI

Bahan tumpatan Serbuk

sementara temporary
stoping Fletcher
serbuk
Chlorfenolkamfer Botol
menthol
Desinfektan saluran Botol
akar gigi mengandung
deksamethasona setat
0,138 g, guayakol,
g,790 g, gliserol 22,
770 danamilastat
2,400 g
Devitalisasi pasta non Botol
arsen
Devitalisasi pasta (non Botol
arsen)
Etilklorida semprot Botol 100 ml
Eugenol cairan Botol 10 ml
Glass iomer cement Botol
ART
GIC extra Botol
Komposit resin Set
Mummifying pasta Botol
Pasta pengisi saluran Botol
akar
Semen seng fosfat Serbuk
Cairan
Spon gelatin Butir
Temporay filling Botol
material
Tri kresol formalin Boto

III. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Alatsuntik 1ml pcs

Alatsuntik 3ml pcs
Alatsunti 5ml pcs
Blood Lancet pcs
Infusion plester
Infusetdewasa pcs
infusion set anak pcs
Albothyl
Kapaspembalutabsorben
250g pcs
Kasa 4 m x 3 cm
Kasa 4 m x 5 cm
Kassa 4 m x 15 cm pcs
Kasa 2m x 80 cm roll
kasahidophilmedisina 16
x 16 pcs
 kasasterilindolab 16x16 box
Kertaslensa pak
KertasPuyer pak
Masker tali pcs
Plastikobat kg
plester chili roll
Sarungtangan L pcs
Sarungtangan M pcs
Sarungtangan S pcs
bua
Sendokobat h
Needle 27 pcs
micropore roll
bua
Pot Dahak h
sarungtangan s pcs
sarungtangan m pcs
sarungtangan l pcs

IV. REAGENSIA LAB

Antiserum goldar set

Benedict
boto
Drabskin 500 ml l
boto
EDTA l
boto
Etanol 70 % l
boto
Immersi oil l
KartuGoldar set
boto
antiseptikclorin l
boto
Na Sitrat l
Reagen test kehamilan pcs
Spritus
Stik Urine 10 parameter tube
Lar Turk
Xylol
kota
Zeil Nelson k
StikKolesterol
StikGulaDarah
boto
larutangiemsas l