INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM AKREDITASI PUSKESMAS MANO

NO DAFTAR PERTANYAAN
POKJA UKM

pimpinan puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas

menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM puskesmas yang
disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan
masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan
kriteria program

1 Membuat sop identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Membuat KAK,metode,instrumen analis kebutuhan dan
2 harapan masyarakat
Membuat catatan analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
3 ukm dan rencana kegiatan ukm
membuat rencana kegiatan ukm ygditetepkan oleh kepala
puskesmas berdasarkan hasil analis kebutuhan dan harapan
4 masyarakat

membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

5 masyarakat ,kelompok masyarakat dan sasaran
membuat sop koordinasi dan komunikasi lintas program dan
6 lintas sektor
membuat rencana kegiatan ukm ygditetepkan oleh kepala
puskesmas berdasarkan hasil analis kebutuhan dan harapan
7 masyarakat
membuat kerangka acuan umpan balik pelaksanaan kegiatan
8 UKM
membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik
9 ,pelaksanaan program kegiatan ukm
membuat SOP pembahasanumpan balik dokumentasi
pelaksanaan pembahasan,hasil pembahasan, tindaklanjut
10 pembahasan
membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
11 kegiatan ukm
membuat buktitindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
12 yg dilakukan
13 membuat identifikasi masalah ,perubahan regulasi
9 membuat idenfikasi peluang peluang perbaikan inovatif
 melampirkan bukti -bukti pembahasan melalui forum -forum
komunikasi dgn masyarakat,sasaran kegiatan ukm,lintas
10 program,lintas sektor
membuat rencana perbaikan inovatif,evaluasi dan tindak
11 lanjut terhadap evaluasi
12 melampirkan bukti pelaksanaan sosialisasi
13 membuat jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan4.1.4.
14 membuat data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas yang
15 membuat bukti pelaksanaan sosialisasi
16 membuat bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
17 membuat bukti evaluasi dan tindaklanjut

membuat bukti penyampaian informasi kepada

18 masyarakat,kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas
19 program terkait
membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
20 terkait

membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

21 sasaran,lintas program dan lintas sektor terkait
membuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
22 evaluasi

Sasaran Kegaiatan UKM Puskesmas Memperoleh Akses yang

mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
Kriteria pelaksanaan kegiatan
23 membuat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas

membuat rencana kegiatan hasil evaluasi tentang metode

24 dan teknologi dalam pelaksanaan dan tindak lanjutnya
membuat jadwal sosialisasi daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
25 masyarakat
membuat hasil evaluasi terhadap akses pelayanan kegiatan
26 UKM
membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi akses pelayanan
27 kegiatan UKM

membuat SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dan dokumen bukti perubahan
28 jadwal (jika terjadi perubahan jadwal)
 penjadwalan kegiatan UKM puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
kriteria dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
29 bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
30 bersama dengan lintas program dan lintas sektor
31 membuat SOP monitoring dan hasil monitoring
32 membuat SOP evaluasi dan hasil evaluasi
33 membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi

kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
kriteria dalam pelaksanaan kegiatan
membuat hasil identifikasi masalah dan hambatan
34 pelaksanaan kegiatan UKM
membuat bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
35 rencana tindak lanjut
membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis
36 masalah dan hambatan
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
37 analisis masalah dan hambatan
membuat evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
38 hambatan

ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
kriteria sasaran
membuat SK kepala puskesmas tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
39 sasaran kegiatan UKM

membuat SK kepala puskesmas tentang media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
40 masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
41 membuat bukti analisis keluhan

membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap analisis

42 keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
 membuat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
43 kegiatan UKM

kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta

kriteria ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan
membuat SK kepala puskesmas tentang indikator dan target
44 pencapaian kinerja UKM
membuat pengumpulan data berdasarkan indikator yang
45 ditetapkan
membuat analisis pencapaian untuk tiap indikator UKM yang
46 ditetapkan
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
47 analisis pencapaian indikator
48 membuat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
ESMAS MANO

KETERANGAN
ADA
BISA TDK BISA
ELEMEN PENILAIAN DIAKSES DIAKSES TDK ADA

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.1.3

4.1.1.4

4.1.1.5

4.1.1.6

4.1.1.7

4.1.2.1

4.1.2.2

4.1.2.3

4.1.2.4

4.1.2.5
4.1.3.1
4.1.3.2
4.1.3.3

4.1.3.4
4.1.3.5
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
4.2.1.4
4.2.1.5

4.2.2.1

4.2.2.2

4.2.2.3

4.2.2.4

4.2.3.1

4.2.3.2

4.2.3.3

4.2.3.4

4.2.3.5

4.2.3.6
4.2.4.1

4.2.4.2
4.2.4.3
4.2.4.4
4.2.4.5

4.2.5.1

4.2.5.2

4.2.5.3

4.2.5.4

4.2.5.5

4.2.6.1

4.2.6.2
4.2.6.3

4.2.6.4
4.2.6.5

4.3.1.1

4.3.1.2

4.3.1.3

4.3.1.4
4.3.1.5