ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia2010;32(2):8998

www.elsevier.es/ft

N
REVISIO

Espasticidad despues de la lesio

n medular: revisio
n
de los mecanismos siopatolo gicos, te
cnicas de diagno
stico
y tratamientos sioterapeuticos actuales
mez-Sorianoa,b, y J. Taylora
J. Go

a
Hospital Nacional de Paraplejicos, Grupo Funcio
n Sensitivo-Motora, Toledo, Espana
b
E. U. Enfermera y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espana

Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009

Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Espasticidad; La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de los
Fisioterapia; pacientes con lesio n medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reejos
Lesio
n medular to
nicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su siopatologa
no esta claramente denida, se apunta sobre todo por una disminucio n de los mecanismos
de inhibicio n neuronal a nivel medular, tanto en las vas descendentes como en los circuitos
moduladores especcos a nivel segmentario, adema s de cambios en las propiedades
intrnsecas de la motoneurona y en la meca nica muscular. La sioterapia es la primera
opcio n de tratamiento y desempen a un valioso papel en el abordaje de esta patologa. Esta
revision pretende aportar al sioterapeuta informacio n actualizada acerca de los
mecanismos siopatolo gicos asociados a la espasticidad, los me todos de valoracio n
existentes y las tecnicas sioterapeuticas disponibles para su tratamiento.
& 2009 Asociacio n Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos
los derechos reservados.

Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms,

KEYWORDS
diagnostic techniques and current physiotherapy treatments
Spasticity;
Physiotherapy;
Abstract
Spinal cord injury
Spasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cord
injury. Spasticity is mainly dened as an increase in tonic reexes, an increase in muscle
tone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly dened, it
is believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms,
associated with descending pathways or with specic segmental modulatory circuits in

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: jgsoriano@sescam.jccm.es (J. Go
mez-Soriano).

0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio

n Espan
ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.09.002
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90 J. Go
mez-Soriano, J. Taylor

addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties.

Physiotherapy is the rst treatment option and plays an important role in the management
of this neuropathology. The purpose of this review is to provide the therapists with up-
dated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated with
spasticity, existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques for
its management.
& 2009 Asociacio n Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights
reserved.

Introduccio
n la sioterapia resulta esencial para el e
Tras el conocido estadio de shock espinal despues de una
lesion medular, alrededor del 70% de los pacientes desarrolla
espasticidad, la mitad de los cuales acaba necesitando
tratamiento antiespa stico1. La espasticidad ha sido denida
por Lance como una hiperactividad del reejo miota tico,
que origina un aumento en la resistencia muscular a la
movilizacio n pasiva que depende de la velocidad empleada2.
Sin embargo, esta denicio n hace referencia unicamente al
feno meno de hipertona muscular, dejando en el olvido otros
sntomas asociados, como por ejemplo el clonus, los
espasmos o la coactivacio n muscular3 (ver signos y sntomas
asociados en tabla 1), que tambien son importantes en la
clnica del paciente. Clnicamente, la espasticidad esta
considerada como una combinacio n de los feno menos
denominados positivos to nicos (hipertona) y fa sicos mecanismos siopatolo
(clonus, espasmos) y tambien negativos (fatiga, para lisis,
etc.), presentes despues de la lesio n de la primera
motoneurona (tabla 1).
Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga,
las cadas, la disminucio n de la calidad del suen o o la
interferencia con las actividades de la vida diaria, la
espasticidad puede llegar a ser incapacitante. Por otra
parte, y en ciertos casos, este sndrome tambien cuenta con
algunos aspectos beneciosos para el paciente, dotando a
los mu sculos de la tonicidad necesaria para la bipedes-
tacion, facilitando acciones, como las transferencias o la
marcha4, o permitiendo la continencia de esfnteres gracias
a la hipertona de los mu sculos del perine5.
En la actualidad, el tratamiento de la espasticidad se basa
en una intervencio n multidisciplinaria en la que el papel de
xito terapeutico57.
De esta forma, esta revision pretende aportar al siotera-
peuta informacio n actualizada acerca de los mecanismos
siopatologicos asociados a la espasticidad en la lesio n
medular, los metodos de valoracio n existentes as como
detallar las te
cnicas de sioterapia que han sido utilizadas
para tratar la espasticidad con efectos a corto o a largo
plazo en personas con lesio n medular, haciendo siempre
referencia a los posibles mecanismos siopatolo gicos por las
que estas actu
an.
Fisiopatologa de la espasticidad
Existen muchos estudios, tanto en modelos experimentales
animales como en humanos, acerca de los posibles
gicos de la espasticidad despues
de la lesio
n medular. E stos sen alan una falta del control
inhibitorio de los centros supramedulares sobre los
circuitos lumbares por debajo de una lesio n en el
cuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8 o dan o de
la sustancia gris9,10. Adema s de una perdida de los
circuitos inhibitorios intrnsecos de la medula11 asociada
a una contusion9 o a una isquemia10. De hecho, el estudio
de Kumru et al12 aporta evidencia de plasticidad de los
tractos descendentes facilitadores que puede promover
hiperreexia e incluso movimiento despues de la lesio n
medular.
Por otra parte, tambien se han documentado cambios en
las propiedades de las motoneuronas tras la lesio n medular,
las cuales producen respuestas amplicadas y prolongadas
ante una excitacio ptica en pacientes con espasmos13.
n sina

Tabla 1 Denicio
n de los signos y sntomas asociados a la espasticidad ma
s caractersticos

Sntomas Descripcio
n

Hipertona Aumento anormal del tono muscular. Clnicamente se percibe como una sensacio n de resistencia aumentada
al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decu bito y relajado.
Espasmos Contraccion muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patro n en exion o en extensio
n y pueden
llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente.
Clonus Contraccion muscular rtmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele
ocurrir a una frecuencia caracterstica de entre 4 y 8 Hz.
Hiperreexia Aumento exagerado de la funcio n reeja, tanto propioceptiva como cuta nea del paciente, debido a una falta
de inhibicio
n de las vas descendentes o medulares
Coactivacio
n Consiste en la contraccio n involuntaria y simulta
nea de grupos musculares antagonistas debido a una
muscular disminucion en los mecanismos de inhibicio n recproca. Esta actividad patolo
gica puede interferir en el
movimiento normal y su funcionalidad.
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Espasticidad despues de la lesio
n medular 91

Por
ultimo, tambien se asocian trastornos meca
nicos en las
bras musculares (atroa, alteraciones de la viscoelastici-
dad), que pueden contribuir al mantenimiento de la
espasticidad (como la hipertona) o a desencadenar los
problemas neurologicos de forma directa14.
Asimismo, segun muestra la gura 1, la presencia de
alguno o varios de estos mecanismos siopatolo gicos
descritos anteriormente pueden estar asociados al
desencadenamiento de los diversos sntomas de la
espasticidad presentes tras la lesio
n medular (g. 1).

1 Te
cnicas de diagno
stico clnico

Para un diagno stico y tratamiento ecaz de la espasticidad

resulta importante una cuanticacio n lo mas objetiva
posible, incluyendo pruebas integrales que no so lo se
centren en la hipertona muscular sino tambien en el estado
de los reejos, los espasmos y demas sntomas asociados. De
Propiocepcin Propiocepcin
informacin esta forma, los diferentes me todos de valoracio n de estas
informacin 2
cutnea cutnea patologas se pueden agrupar en tres tipos.

4
3
Valoraciones clnicas

Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer una

Mdula intacta-msculo Lesin medular-msculo
sano espstico valoracion general y objetiva de la espasticidad, se utilizan
frecuentemente diversas escalas centradas en los diferentes
Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos meca- signos de esta, las cuales se describen detalladamente en la
nismos siopatologicos de la espasticidad en lesio n medular. tabla 2.
1) Interrupcio
n de las vas supramedulares inhibitorias descen- Valoracion de la hipertona muscular. Se realiza con la
dentes. 2) Dano en los circuitos inhibitorios especcos a nivel escala de Ashworth, la ma s usada y extendida. Se basa en 5
medular. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona. tems
que describen la resistencia que ofrece el musculo al
4) Cambios en la biomeca nica muscular. estiramiento pasivo y que fue modicada por Bohannon y

Tabla 2 Escalas clnicas de valoracio

n cualitativa de la espasticidad

Respuesta de estimulacio
n cutanea plantar:
0 Sin respuesta o reejo exor visible
1 Ligero reejo/respuesta extensora
2 Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera
3 La rodilla se levanta
4 Movimiento provocado por un ligero contacto

Escala de Ashworth modicada

0 Sin aumento en el tono muscular
1 Ligero aumento del tono manifestado por un perodo de resistencia y relajacio
n o por una mnima resistencia al nal del rango
del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en exio n o extensio
n
1+ Ligero aumento del tono muscular, manifestado por un perodo de resistencia y relajacio n seguido de una mnima
resistencia a traves de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad)
2 Aumento de tono ma s acentuado a traves de la mayor parte del rango de movimiento, pero el segmento afectado es fa
cilmente
movilizado
3 Aumento de tono considerable, movimiento pasivo difcil
4 Segmento afectado rgido en exio n o extensio n

Escala de Penn de frecuencia de espasmos Reejos tendinosos profundos

0 Sin espasmos 0 Ausencia de reejo
1 Espasmos inducidos por estimulacio
n 1 Algo disminuido, por debajo de lo normal
2 Espasmos esponta
neos infrecuentes que ocurren menos de una vez a 2 Reejo normal
la hora 3 Ma
s brusco de lo normal, posible indicador de
3 Espasmos esponta
neos que ocurren ma
s de una vez a la hora patologa
4 Espasmos que ocurren ma
s de 10 veces por hora 4 Muy brusco, hiperactivo, asociado a clonus
 ARTICLE IN PRESS
92
Smith an adiendo un nuevo tem para aumentar su
sensibilidad15.
Valoracio
n de los espasmos. Se realiza con la escala de
frecuencia de espasmos de Penn16, que se distribuye de 0 a 4
en funcio n de la periodicidad de los espasmos. Otras escalas
se encargan de matizar la severidad de los espasmos, la
molestia que ocasionan y la interferencia con actividades
funcionales.
Valoracio
n de los reejos miotaticos. Se cuantica con la medir cambios bastante interesantes en los mecanismos
visualizacion del reejo producido tras la percusio n del
tendo n con el martillo.
Valoracio
n funcional. La discapacidad provocada directa
o indirectamente por la espasticidad se puede medir
mediante escalas generales, como la medida de la
independencia funcional17, o especcas de la lesio n
medular, como la medida de la independencia en lesio n
medular18.
Valoracio
n goniome trica. Se realiza mediante la medida
de balances articulares para descartar limitaciones o rigidez
secundaria a la espasticidad.
Valoracio
n subjetiva. Actualmente tambien se esta n existe una gran aceptacio
desarrollando cuestionarios de espasticidad percibida por
el paciente, que puedan aportar informacio n importante
acerca del impacto de los sntomas sobre las actividades
diarias del paciente y determinar cua les pueden tener un
aspecto benecioso4.
Segu
n hemos visto, cada una de estas valoraciones
clnicas tan so lo atiende a un signo especco de la Vivancos-Matellano et al y Adams et al5,6), debe comenzar
espasticidad, y difcilmente se suelen correlacionar la
presencia de estos sntomas unos con otros19. Por ello, se
ha disen ado recientemente una prueba clnica que pretende
ofrecer un enfoque global de la espasticidad en pacientes
con lesio n medular dividiendola en tres componentes que
evalu an de forma separada el clonus, los espasmos exores y
los espasmos extensores20.
Valoraciones biomeca
nicas
Normalmente, la valoracion biomeca nica se basa en el uso
de un dinamo metro de torque o de un equipo ma s A pesar de la escasa literatura medica que existe en este
completo, como son los isocineticos, que tienen la
ventaja de ofrecer una medida objetiva de la resistencia
durante el movimiento activo/pasivo de un mu sculo a
diferentes velocidades, adema s de poder objetivar dese-
quilibrios musculares en una determinada articulacio n.
Una gran cantidad de estudios avalan la alta abilidad y
reproducibilidad de este me todo, ofreciendo informacio n
bastante precisa de los aspectos de la espasticidad
asociada a la denicion de Lance, aunque para detectar
problemas de espasmos, hiperreexia o coactivacio n pasiva de la musculatura espa stica resulta de vital impor-
sera imprescindible su combinacio n con tecnicas de tancia para el tratamiento diario del paciente con lesio n
electromiografa3.
Tambien se han descrito algunas tecnicas de cinema - pasivos tienen como objetivo la prevencio n de contracturas,
tica, como los sistemas de ana lisis de movimiento,
utilizados sobre todo para analizar una posible marcha
espa stica, o electrogonio
metros, que monitorizan los
grados de movilidad en las distintas articulaciones del
paciente, como sucede en la prueba del pendulo, en el
que se registran las oscilaciones de la pierna tras
extenderla y soltarla libremente desde una posicio n de
sedestacio n.
J. Go
mez-Soriano, J. Taylor
Valoraciones neurosiolo
gicas
Generalmente, se mide el reejo H como respuesta a un
estmulo electrico del nervio cia tico. A pesar de la alta
variabilidad que tienen estas medidas, incluso en poblacio-
nes de individuos sanos, el taman o de la respuesta reeja
aumenta signicativamente en grupos de pacientes con
espasticidad1. Utilizando este reejo, tambien se pueden
inhibitorios medulares, aunque no siempre se dan en
pacientes con espasticidad3, incluso no suele encontrarse
una correlacio n general entre el tamano de las respuestas de
los reejos H y el grado de espasticidad percibido por las
escalas clnicas21 y biomecanicas3.
Tratamiento de la espasticidad
En contraste con la gran controversia en la literatura medica
que generan la denicio n y la evaluacio
n de la espasticidad,
n en lo referente a su abordaje
terapeutico6. De esta forma, la mayor parte de autores basa
su tratamiento en la bu squeda de un equilibrio entre los
efectos adversos y beneciosos de la espasticidad, siempre
orientado a mejorar la calidad de vida del paciente5. Para
ello, el manejo clnico de la espasticidad, segu n muestra el
algoritmo de tratamiento propuesto (ver g. 2, adaptada de
con la sioterapia como primera medida de contencio n,
prolonga ndose y complementando a los sucesivos
tratamientos en las fases posteriores, como son el
farmacolo gico y el invasivo (inyecciones de toxina
botulnica y ciruga5,7,22,23). Debemos tener en cuenta, por
tanto, la trascendencia de la sioterapia en los pacientes
con espasticidad as como la importancia de un tratamiento
precoz, con unos objetivos dina micos y funcionales que
debera n modicarse sobre la base de los resultados
conseguidos por el paciente5, siempre encaminados a
mejorar la movilidad voluntaria, a aumentar la
independencia y la calidad de vida (g. 2).
campo, esta seccio n trata de aportar conocimientos
actuales de las tecnicas de sioterapia ma s empleadas para
el control de la espasticidad en lesio n medular, explicando
los posibles mecanismos de actuacio n desde una perspectiva
siolo
gica y cientca.
Movilizaciones pasivas
La experiencia clnica ha demostrado co mo la movilizacio
n
medular. Estudios cla sicos explican como los ejercicios
la conservacio
n de recorridos articulares y el aumento de la
extensibilidad muscular24, es decir, un enfoque basado
u
nicamente en los aspectos de la biomeca nica muscular
que provoca la espasticidad. De esta forma, la disminucio n
de tono conseguida en estos pacientes podra ser debida a la
ruptura de los puentes cruzados de los lamentos de actina y
miosina producidos por los cambios tixotro picos que se
producen en la bra muscular debido al movimiento25.
 ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular 93

Lesin

Medidas de prevencin Tratamiento postural

de espasticidad Cinesiterapia

Desarrolla espasticidad No desarrolla espasticidad

Interfiere en la funcin No interfiere en la funcin

Espasticidad focal Espasticidad generalizada

Tratamiento de
fisioterapia
Establecer objetivos Establecer objetivos

No se cumplen Se cumplen No se cumplen Se cumplen

los objetivos los objetivos los objetivos los objetivos

Inyecciones Tratamiento farmacolgico

(toxina butulnica u otros) (baclofeno, diazepam, otros)

No se cumplen Se cumplen No se cumplen Se cumplen

los objetivos los objetivos los objetivos los objetivos

Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico

Fisioterapia

Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesio

n medular.

Segun esta teora, cuando el movimiento cesa, los puentes
cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece,
explicando as la falta de efectos a largo plazo con una sola
sesio
n de movilizaciones.
Por otra parte, varios autores han armado que estas
teoras esta
n incompletas, ya que varias publicaciones,
adema s de los meramente musculares, demuestran otros
mecanismos siopatolo gicos en el sistema nervioso central.
De esta forma, se ha cuanticado un aumento en la
modulacio n inhibitoria de los circuitos propioceptivos en
ratas con lesio n medular completa26 y en lesionados
medulares espa sticos27. Asimismo, Rosche et al28 constata-
ron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reduccio n de la onda
F, cuyo taman o es una medida directa de la excitabilidad de
las motoneuronas alfa.
Ante estas evidencias, parece lo gico pensar que las
movilizaciones pasivas actu an sobre el componente meca - debe tener en cuenta el escaso nu
nico y neurolo gico de la espasticidad, provocando una
mejora constatada por la cuanticacio n de diversas varia-
bles: reduccion en la escala Ashworth27, disminucio n de la
resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas
isocineticas, inhibicio
n de la actividad electromiogra ca
durante el movimiento25 y una mejora en los sistemas
inhibitorios medulares26. Sin embargo, en otros estudios no
se logro demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumento
de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en
pacientes con para stica29. Por otra parte,
lisis cerebral espa
tambie n se debe de tener en cuenta una buena ejecucio n de
la tecnica, ya que si no se realiza correctamente, puede
favorecer la aparicion de osicaciones de las partes blandas
en torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas que
podran limitar el recorrido articular5. Segu n nuestra
experiencia, una forma de minimizar estas complicaciones
es la ejecucio n manual de la cinesiterapia, dejando la
ejecucion meca nica para ciertos casos puntuales.
A pesar de los efectos mencionados anteriormente, se
mero de estudios
realizados y la dicultad de cegar a unos pacientes a los
que se interviene de una forma activa, lo que conlleva un
alto componente subjetivo30. Debido a esto, quedan au n
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94 J. Go
mez-Soriano, J. Taylor

varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecucio

n excitabilidad de los reejos osteotendinosos6 o la resistencia
necesario para conseguir un efecto antiespa stico, la al estiramiento muscular pasivo42 durante perodos cortos
velocidad del movimiento aplicado o la duracio
n del efecto de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5).
conseguido. Los mecanismos de actuacio n de la crioterapia sobre la
espasticidad no esta n claros. Se piensa que el efecto es
debido a una accio n sobre el sistema nervioso central6,
Estiramientos
posiblemente por la activacio n de los receptores cutaneos,
ya que la disminucio n de la excitabilidad reeja se produce
El estiramiento de la musculatura espa stica, junto con la
antes de que la bra muscular haya conseguido descender su
cinesiterapia, es una de las tecnicas ma s empleadas para el
temperatura41, aunque tambie n se ha identicado cierto
tratamiento de la espasticidad31,32. A pesar de que la
efecto sobre los husos neuromusculares44.
aplicacion meca nica de los estiramientos es la ma s
Frente a todas las ventajas del fro, tambien debemos
empleada en investigacio n, ofreciendo intervenciones con-
tener en cuenta que los lesionados medulares espa sticos
troladas y reproducibles, los estiramientos manuales son los
tambien pueden tener asociados otros problemas, como
ma s utilizados en la pra ctica clnica, ya que, como sucede
dolor neuropa tico o alteraciones de la sensibilidad, por lo
con la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectos
que podran padecer alodinia o hiperalgesia al fro. En estos
adversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidad
casos, debido a la molestia provocada, podramos encontrar
debido a una intensidad excesiva31.
resultados parado jicos al conseguir un ligero aumento de la
Los estiramientos consisten en una puesta en tensio n de
hipertona del paciente o la provocacio n de espasmos13. A
los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la
pesar de estos pacientes puntuales, las sesiones de
viscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estruc-
crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio
turales del mu sculo32. De esta forma, los objetivos de los
de la sesion de tratamiento, aprovechando sus ra pidos y
estiramientos en los pacientes espa sticos se centran en
breves resultados como anticipo y preparacio n para
normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la
desarrollar otras tecnicas, como cinesiterapia, ejercicios
extensibilidad de los tejidos blandos y promover la
funcionales o el entrenamiento de la marcha41,45.
funcionalidad24.
En un reciente artculo31, BovendEerdt et al exponen la
multitud de para metros que puede llegar a presentar esta Electroestimulacio
n
te
cnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad de
tension ejercida sobre el mu sculo), velocidad de ejecucio n,
A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes ele ctricas
duracio n de la tension aplicada, repeticiones por sesio n y el
con nes terape uticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenne
numero de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores,
consiguio cambios en la espasticidad tras el empleo de
resulta difcil establecer algun tipo de consenso en cuanto a
estimulacio n neuromuscular46. A partir de este trabajo, ha
la ecacia de los estiramientos en pacientes espa sticos31.
surgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contra-
Aun as, se puede armar que se han encontrado efectos
dictorios, en los que parece conrmarse cierta ecacia
positivos en una sola sesio n, como la disminucio n de la
temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46).
rigidez del tobillo33, mejoras del recorrido articular34,35, la
De esta forma, se pueden encontrar varias tecnicas o tipos
espasticidad percibida y la escala Ashworth35, adema s de
de corrientes, cada una de ellas justicada mediante un
una disminucio n en el taman o de los reejos propiocepti-
mecanismo siolo gico diferente, pero todas encaminadas a
vos36. Por el contrario, muy pocos artculos reejan los
un mismo n: la reduccio n de la espasticidad.
efectos sobre la espasticidad de un programa de estira-
Estimulacion del mu sculo agonista. El mecanismo por los
mientos llevado a cabo durante varias sesiones, como se
que la estimulacio n del mismo mu sculo espa stico puede
trabaja normalmente en la clnica3739, o correlacionan el
llegar a reducir el nivel de espasticidad no esta denido. Por
efecto conseguido con la duracio n del estiramiento, aunque
una parte, se piensa que la utilizacio n de corrientes de baja
existen indicios que sugieren que ante estiramientos ma s
frecuencia sin modular provoca una contraccio n tetanica
prolongados, se consiguen efectos de mayor duracio n31.
rtmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al mu sculo6.
Sin embargo, otros estudios han vinculado la reduccio n de la
Crioterapia espasticidad con la activacio n de la inhibicio
n recurrente a
traves de las celulas de Renshaw, mecanismo reducido en los
A pesar de que en la pra ctica clnica diaria no es muy pacientes con esta patologa47. Lo cierto es que muy pocos
utilizada, la aplicacio n de fro localizado como medida estudios han profundizado en el empleo de esta tecnica, y
antiespastica ha sido aceptada por la comunidad cient- causa de ello podra ser la alta variabilidad de resultados
ca6,40,41. Los metodos que se pueden emplear para esta presentados dependiendo la sintomatologa asociada a la
pra
ctica son la inmersio n en agua fra, la aplicacio
n de hielo, espasticidad del paciente48.
bolsas de fro o el uso de sprays42. De esta forma, teniendo Estimulacion de la musculatura antagonista. Esta tecnica
en cuenta la dicultad de inmersiones analticas de consiste en la electroestimulacio n neuromuscular del
musculatura espa stica y la limitacio n de los sprays ante mu sculo antagonista al mu sculo espa
stico, que normalmente
pulverizaciones prolongadas, la aplicacio n de hielo y las se encuentra atroado o limitado6. El mecanismo de
bolsas de fro son las medidas de crioterapia ma s aconse- actuacio n propuesto se basa en la inhibicio n recproca, por
jadas para combatir la espasticidad. El uso de esta tecnica la que una contraccio n de un mu sculo agonista provoca la
en perodos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye relajacion de su antagonista. Mediante este metodo, Levine
fenomenos asociados a la espasticidad, como el clonus43, la et al49 consiguieron una disminucio n de espasticidad en los
 ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular
musculos isquiotibiales mediante electroestimulacio n de
cuadriceps y psoas en lesionados medulares incompletos.
De la misma forma, Seib et al50 obtuvieron una relajacio n suele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad,
del mu sculo trceps sural estimulando el tibial anterior,
insinuando, adema s, que los pacientes con lesio n medular
respondan mejor a este tipo de tratamiento que los
pacientes con lesio n cerebral. Los diferentes estudios
realizados emplean diferentes para metros para la estimula-
cio
n y ninguno sugiere o justica una serie de para metros
o
ptimos para el e xito terapeutico47. Aun as, podemos reduccion de la espasticidad, sobre todo cuando e
indicar que suele estimularse durante 20 a 45 min, utilizando
frecuencias bajas, entre 30 y 50 Hz, con anchuras de pulso
de unos 0,30,5 mA, mientras la ratio contraccio n/descanso
suele ser bastante variable, aunque en la mayora de los
estudios esta cercano a 1.
A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios,
debemos tener en cuenta que la mayora de estas
investigaciones han empleado un nu mero de pacientes
relativamente pequen o y no han sido controladas con
tratamientos placebo, quedando en duda su disen o experi-
mental. Debido a esto, Van der Salm disen o
un estudio en el
que se comparaban distintas tecnicas de estimulacio n
respecto al placebo, siendo la estimulacio n de antagonistas
(con una frecuencia de 30 Hz, anchura de pulso 0,3 ms,
intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contra-
ccio
n/relajacio n de 1 durante 45 min) u nicamente capaz de
aumentar el a ngulo, en el cual se iniciaba la respuesta
reeja to nica en pacientes con espasticidad47. La explica-
cio
n de la efectividad o no de esta tecnica podra tener
relacion con la activacio n de sistemas de inhibicio n
recproca, que esta n disminuidos en algunos pacientes con
lesion medular3.
Estimulacion ele ctrica transcutanea (TENS, transcuta-
neous electrical nerve stimulation). El empleo de la TENS
convencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja
intensidad normalmente esta reservado al tratamiento del
dolor. Por otra parte, aunque no es muy empleada en la
pra
ctica clnica, esta tecnica tambien puede tener efecto
sobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes con
paraparesia espa stica51 y reduciendo la espasticidad en
pacientes con hemipleja52 y lesio n medular53. A pesar de
ello, los mecanismos de accio n de la estimulacio
n tipo TENS
estan en duda. Una hipo tesis es que la estimulacion de las
bras gruesas aferentes inervadas por los mecanorrecepto-
res puede potenciar la inhibicio n presinaptica medular54,
mecanismo que suele estar disminuido en pacientes con
espasticidad3. Por otra parte, la corriente de la TENS
tambien ha demostrado mejorar el decit de control motor
voluntario que suelen presentar los pacientes espa sticos52.
Aunque hay poca evidencia, los mejores resultados
obtenidos con la TENS resultan tras su aplicacio n en el
dermatoma asociado a la musculatura espa stica47,55 o
directamente sobre el nervio que inerva dicha musculatu-
ra53,56. En cuanto a los para metros por elegir, se suelen
sugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura de
pulso inferior a los 0,3 ms, aplicadas durante un tiempo
superior a 20 min53,54,56.
Estimulacion ele ctrica funcional. La justicacio n del espastica62 debido al estiramiento prolongado que producen
empleo de la estimulacio n electrica funcional con el
objetivo de reemplazar la perdida de control voluntario
supramedular producida por la lesio n medular57 podra tener
cabida en lo referente al tema de la espasticidad, cuya
95
principal hipotesis de siopatologa es un decit en la
n descendente8. A pesar de ello, esta tecnica no se
inhibicio
aunque s puede llegar a conseguirlo de una forma indirecta
al permitir determinados movimientos o al mejorar la
marcha del paciente.
Conclusiones. Tras las diferentes modalidades de electro-
estimulacion mencionadas, se puede concluir que el empleo
de corrientes electricas puede resultar benecioso para la
sta no
llega a ser muy severa y se encuentra localizada en un
limitado numero de grupos musculares58. Por otra parte,
cabe destacar la necesidad de probar sistema ticamente
protocolos de estimulacio n electrica con grandes poblacio-
nes de pacientes con patologas similares.
Hidrocinesiterapia
Los efectos beneciosos del ejercicio realizado en agua
tambie n parecen tener cabida en los pacientes espa sticos.
Al efecto terapeutico proporcionado por movilizaciones
lentas, suaves y rtmicas se le an aden los resultados propios
de la inmersio n acuatica, como son la reduccio n del tono de
los musculos antigravitatorios debido a la disminucio n de la
activacion de los receptores propioceptivos musculares y a
una reduccio n del sistema vestibuloespinal59. La aplicacio n
de un programa de sioterapia de dos semanas, con una
sesio
n diaria de 45 min, en la que se trabajaban moviliza-
ciones pasivas y activas bajo el agua, ejercicios de
coordinacio n y marcha en inmersio n y, en los casos en que
era factible, natacion terape utica, logro
disminuir el reejo
de estiramiento en pacientes espa sticos de diferentes
etiologas, pero no se estudio a ningun grupo control59. Por
60
otra parte, Kesiktas et al tambien lograron buenos
resultados consiguiendo una mejora en la escala de medida
de la independencia funcional, una disminucio n de la ingesta
de fa
rmacos y una mejora en la severidad de los espasmos en
un estudio controlado.
Otras te
cnicas
Existen otros metodos de tratamiento para la reduccio n de
la espasticidad en pacientes con lesio n medular. El concepto
Bobath esta muy extendido y tiene unos efectos sorpren-
dentes basados en la facilitacion del movimiento normal y la
reduccion de la espasticidad41. Aunque se utiliza sobre todo
en pacientes con hemiparesia, tambien se esta empezando a
aplicar en pacientes con lesio n medular incompleta. A pesar
de su buena aceptacio n en la pra ctica clnica, au
n faltan
estudios cientcos que avalen su ecacia.
Otras practicas, aunque menos extendidas y estudiadas,
tambie n han sido propuestas como posibles tratamientos de
la espasticidad. Es el caso del biofeedback mediante
electromiografa para el pie equino61, que au n tiene su
utilidad en entredicho7. El uso de bipedestadores o planos
inclinados tambien ha sido indicado como medida anti-
sobre mu sculos, como el trceps sural. De la misma forma, el
empleo de fe rulas y o rtesis o el tratamiento postural
contribuyen al aumento del rango de movimiento y a la
disminucion del tono7. Por otra parte, en los campos ma s
 ARTICLE IN PRESS
96
alternativos, la acupuntura63 y la electroacupuntura64
tambien han senalado ciertos efectos sobre la espasticidad.
Actualmente, tambien se esta n empezando a estudiar en
laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacio n, como
los basados en el entrenamiento de la marcha con sistemas
de soporte de peso parcial, que consiguen disminuir la
coactivacion en lesionados medulares espa sticos65. Otra
nueva va de investigacio
n en espasticidad es la denominada
neurorrehabilitacion sensitiva, que consiste en la estimula-
cio
n cutanea del paciente, activando vas cuta neas y/o
propioceptivas para conseguir cambios en la actividad
medular6668.
Conlusio
n 1. Biering-Sorensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment:
La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de un
tratamiento ma s preciso en la zona afectada hace que,
entre otros factores, la sioterapia sea la primera lnea de
tratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5,7,22,69.
Adema s, cabe destacar el gran nu mero de herramientas que
el sioterapeuta tiene a su disposicio n para alcanzar unos
objetivos previamente denidos con el paciente. Sin
embargo, y a pesar de la cantidad de observaciones
encontradas en la pra ctica clnica diaria y las evidencias
publicadas en la literatura cientca, existen varios factores
que anaden una gran complejidad a la hora de estandarizar
las diferentes tecnicas de sioterapia:
 Falta de acuerdo en la elaboracion de una denicion
integral de espasticidad que incluya componentes aso-
ciados, como la hiperreexia cuta nea, los espasmos y la
coactivacion de antagonistas.
 El empleo de diferentes variables relacionadas con los
diferentes sntomas y signos asociados a la espasticidad
(tono, espasmos, hiperreexia, medidas neurosiolo gi-
cas) y su difcil cuanticacio
n.
 Unicacion de pacientes de diferentes etiologas en los
estudios, aun cuando se han descubierto grandes dife-
rencias en la siopatologa de la espasticidad en
pacientes con distintos tipos de lesiones70.
 Dicultad de comparar la ecacia de tratamientos con un
placebo en los grupos controles as como dicultad para
cegar los estudios en este a mbito.
 Gran variedad de para metros utilizados para medir la
ecacia de los diferentes tratamientos de sioterapia
(duracion, frecuencia, intensidad del estmulo, forma y
zona de aplicacio n).
De esta forma y segu n lo visto en esta revisio n, se
aconseja ser crticos con las investigaciones realizadas sobre
las tecnicas de sioterapia utilizadas para el tratamiento de
la espasticidad despues de la lesio n medular as como
destacar la gran necesidad de nuevos estudios bien
disenados que puedan guiar al sioterapeuta en su trabajo
diario aplicando nuevas estrategias basadas en los sntomas
y signos de cada paciente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses.
J. Go
mez-Soriano, J. Taylor
Financiacio
n
La Fundacion del Hospital Nacional de Paraplejicos ha
nanciado la realizacion de este y otros proyectos de
espasticidad en lesio
n medular.
Agradecimientos
A Monica Illana Fernandez por la ayuda prestada en la
elaboracio
n de las guras.
Bibliografa
A review. Spinal Cord. 2006;44:70822.
2. Lance JW. The control of muscle tone, reexes, and movement:
Robert Wartenberg lecture. Neurology. 1980;30:130313.
3. Nielsen JB, Crone C, Hultborn H. The spinal pathophysiology of
spasticityfrom a basic science point of view. Acta Physiol (Oxf).
2007;189:17180.
4. Adams MM, Ginis KA, Hicks AL. The spinal cord injury spasticity
evaluation tool: Development and evaluation. Arch Phys Med
Rehabil. 2007;88:118592.
5. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J,
Miquel-Rodrguez F, De Miguel-Leo n I, Martnez-Garre MC, et al.
Guide to the comprehensive treatment of spasticity. Rev
Neurol. 2007;45:36575.
6. Adams MM, Hicks AL. Spasticity after spinal cord injury. Spinal
Cord. 2005;43:57786.
7. Kirshblum S. Treatment alternatives for spinal cord injury
related spasticity. J Spinal Cord Med. 1999;22:199217.
8. Taylor JS, Friedman RF, Munson JB, Vierck Jr CJ. Stretch
hyperreexia of triceps surae muscles in the conscious cat after
dorsolateral spinal lesions. J Neurosci. 1997;17:500415.
9. Bose P, Parmer R, Thompson FJ. Velocity-dependent ankle
torque in rats after contusion injury of the midthoracic spinal
cord: Time course. J Neurotrauma. 2002;19:123149.
10. Kakinohana O, Hefferan MP, Nakamura S, Kakinohana M, Galik J,
Tomori Z, et al. Development of GABA-sensitive spasticity and
rigidity in rats after transient spinal cord ischemia: A qualitative
and quantitative electrophysiological and histopathological
study. Neuroscience. 2006;141:156983.
11. Crone C, Johnsen LL, Biering-Sorensen F, Nielsen JB. Appear-
ance of reciprocal facilitation of ankle extensors from ankle
exors in patients with stroke or spinal cord injury. Brain.
2003;126:495507.
12. Kumru H, Vidal J, Koer M, Benito J, Garca A, Valls-Sole J.
Exaggerated auditory startle responses in patients with spinal
cord injury. J Neurol. 2008;255:7039.
13. Gorassini MA, Knash ME, Harvey PJ, Bennett DJ, Yang JF. Role of
motoneurons in the generation of muscle spasms after spinal
cord injury. Brain. 2004;127:224758.
14. Sinkjaer T, Magnussen I. Passive, intrinsic and reex-mediated
stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients. Brain.
1994;117:35563.
15. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modied
Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67:2067.
16. Penn RD, Savoy SM, Corcos D, Latash M, Gottlieb G, Parke B,
et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl
J Med. 1989;320:151721.
17. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional
independence measure: A new tool for rehabilitation. Adv Clin
Rehabil. 1987;1:618.
18. Catz A, Itzkovich M, Agranov E, Ring H, Tamir A. SCIMspinal
cord independence measure: A new disability scale for patients
with spinal cord lesions. Spinal Cord. 1997;35:8506.
 ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular
19. Priebe MM, Sherwood AM, Thornby JI, Kharas NF, Markowski J.
Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: A
multidimensional problem. Arch Phys Med Rehabil.
1996;77:7136.
20. Benz EN, Hornby TG, Bode RK, Scheidt RA, Schmit BD. A
physiologically based clinical measure for spastic reexes in
spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:529.
21. Levin MF, Hui-Chan C. Are H and stretch reexes in hemiparesis
reproducible and correlated with spasticity? J Neurol.
1993;240:6371.
22. Giovannelli M, Borriello G, Castri P, Prosperini L, Pozzilli C. Early
physiotherapy after injection of botulinum toxin increases the
benecial effects on spasticity in patients with multiple
sclerosis. Clin Rehabil. 2007;21:3317.
23. Jozefczyk PB. The management of focal spasticity. Clin
Neuropharmacol. 2002;25:15873.
24. Boyd RN, Ada L. Physiotherapy management of spasticity.
En: Barnes MP, Johnson GR. Upper motor neurone syndrome
and spasticity. Cambridge: Cambridge University Press; 2001.
p. 96121.
25. Nuyens GE, De Weerdt WJ, Spaepen Jr AJ, Kiekens C, Feys HM.
Reduction of spastic hypertonia during repeated passive knee
movements in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil.
2002;83:9305.
26. Reese NB, Skinner RD, Mitchell D, Yates C, Barnes CN, Kiser TS,
et al. Restoration of frequency-dependent depression of the H-
reex by passive exercise in spinal rats. Spinal Cord.
2006;44:2834.
27. Chang YJ, Fang CY, Hsu MJ, Lien HY, Wong MK. Decrease of
hypertonia after continuous passive motion treatment in
individuals with spinal cord injury. Clin Rehabil. 2007;21:7128.
28. Rosche J, Paulus C, Maisch U, Kaspar A, Mauch E, Kornhuber HH.
The effects of therapy on spasticity utilizing a motorized
exercise-cycle. Spinal Cord. 1997;35:1768.
29. Cadenhead SL, McEwen IR, Thompson DM. Effect of passive
range of motion exercises on lower-extremity goniometric
measurements of adults with cerebral palsy: A single-subject
design. Phys Ther. 2002;82:65869.
30. Kakebeeke TH, Lechner HE, Knapp PA. The effect of passive
cycling movements on spasticity after spinal cord injury:
Preliminary results. Spinal Cord. 2005;43:4838.
31. BovendEerdt TJ, Newman M, Barker K, Dawes H, Minelli C,
Wade DT. The effects of stretching in spasticity: A systematic
review. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1395406.
32. Gracies JM. Pathophysiology of impairment in patients with
spasticity and use of stretch as a treatment of spastic
hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001;12:74768.
33. Bressel E, McNair PJ. The effect of prolonged static and cyclic
stretching on ankle joint stiffness, torque relaxation, and gait in
people with stroke. Phys Ther. 2002;82:8807.
34. Carey JR. Manual stretch: Effect on nger movement
control and force control in stroke subjects with spastic
extrinsic nger exor muscles. Arch Phys Med Rehabil.
1990;71:88894.
35. Yeh CY, Tsai KH, Chen JJ. Effects of prolonged muscle stretching
with constant torque or constant angle on hypertonic calf
muscles. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:23541.
36. Suzuki T, Saitoh E, Tani M, Nabeta R, Daikuya S, Hirose H, et al.
Effect of continued stretching of the affected arm in patients
with cerebrovascular diseases by examining H-reex character-
istics. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003;43:516.
37. Odeen I. Reduction of muscular hypertonus by long-term muscle
stretch. Scand J Rehabil Med. 1981;13:939.
38. Knutsson E, Lindblom U, Odeen I. Reex facilitation by muscle
vibration in the treatment of spastic hemiparesis. Scand J
Rehabil Med. 1970;2:1106.
39. Selles RW, Li X, Lin F, Chung SG, Roth EJ, Zhang LQ. Feedback-
controlled and programmed stretching of the ankle
97
plantarexors and dorsiexors in stroke: Effects of a 4-week
intervention program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:23306.
40. Chiara T, Carlos Jr J, Martin D, Miller R, Nadeau S. Cold effect
on oxygen uptake, perceived exertion, and spasticity in
patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil.
1998;79:5238.
41. Hummelsheim H, Mauritz KH. Neurophysiological mechanisms of
spasticity. Modication by physiotherapy. En: Spasticity:
Mechanisms and management. Berlin: Springer-Verlag; 1993.
p. 42638.
42. Lee SU, Bang MS, Han TR. Effect of cold air therapy in relieving
spasticity: Applied to spinalized rabbits. Spinal Cord.
2002;40:16773.
43. Miglietta O. Action of cold on spasticity. Am J Phys Med.
1973;52:198205.
44. Ottoson D. The effects of temperature on the isolated muscle
spindle. J Physiol. 1965;180:63648.
45. Price R, Lehmann JF, Boswell-Bessette S, Burleigh A, deLateur
BJ. Inuence of cryotherapy on spasticity at the human ankle.
Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:3004.
46. Douglas AJ, Walsh EG, Wright GW, Creasey GH, Edmond P. The
effects of neuromuscular stimulation on muscle tone at the
knee in paraplegia. Exp Physiol. 1991;76:35767.
47. Van der Salm A, Veltink PH, Ijzerman MJ, Groothuis-Oudshoorn
KC, Nene AV, Hermens HJ. Comparison of electric stimulation
methods for reduction of triceps surae spasticity in spinal cord
injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:2228.
48. Vodovnik L, Bowman BR, Hufford P. Effects of electrical
stimulation on spinal spasticity. Scand J Rehabil Med.
1984;16:2934.
49. Robinson CJ, Kett NA, Bolam JM. Spasticity in spinal cord
injured patients: 1. Short-term effects of surface electrical
stimulation. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69:598604.
50. Seib TP, Price R, Reyes MR, Lehmann JF. The quantitative
measurement of spasticity: Effect of cutaneous electrical
stimulation. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:74650.
51. Walker JB. Modulation of spasticity: Prolonged suppression of a
spinal reex by electrical stimulation. Science. 1982;216:
2034.
52. Levin MF, Hui-Chan CW. Relief of hemiparetic spasticity by TENS
is associated with improvement in reex and voluntary motor
functions. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1992;85:
13142.
53. Goulet C, Arsenault AB, Bourbonnais D, Laramee MT, Lepage Y.
Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on H-
reex and spinal spasticity. Scand J Rehabil Med. 1996;28:
16976.
54. Potisk KP, Gregoric M, Vodovnik L. Effects of transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) on spasticity in patients
with hemiplegia. Scand J Rehabil Med. 1995;27:16974.
55. Bajd T, Gregoric M, Vodovnik L, Benko H. Electrical stimulation
in treating spasticity resulting from spinal cord injury. Arch Phys
Med Rehabil. 1985;66:5157.
56. Aydin G, Tomruk S, Keles I, Demir SO, Orkun S. Transcutaneous
electrical nerve stimulation versus baclofen in spasticity:
Clinical and electrophysiologic comparison. Am J Phys Med
Rehabil. 2005;84:58492.
57. Bobet J. Can muscle models improve FES-assisted walking
after spinal cord injury? J Electromyogr Kinesiol. 1998;8:
12532.
58. Dimitrijevic MM, Dimitrijevic MR. Clinical elements for the
neuromuscular stimulation and functional electrical stimulation
protocols in the practice of neurorehabilitation. Artif Organs.
2002;26:2569.
59. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the stretch
reex before and after hydro kinesy therapy in patients
affected by spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol. 1999;9:
1418.
 ARTICLE IN PRESS
98
60. Kesiktas N, Paker N, Erdogan N, Gulsen G, Bicki D, Yilmaz H. The
use of hydrotherapy for the management of spasticity.
Neurorehabil Neural Repair. 2004;18:26873.
61. Basmajian JV, Kukulka CG, Narayan MG, Takebe K. Biofeedback
treatment of foot-drop after stroke compared with standard
rehabilitation technique: Effects on voluntary control and
strength. Arch Phys Med Rehabil. 1975;56:2316.
62. Bohannon RW. Tilt table standing for reducing spasticity after
spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:11212.
63. Paola FA, Arnold M. Acupuncture and spinal cord medicine. J
Spinal Cord Med. 2003;26:1220.
64. Mukherjee M, McPeak LK, Redford JB, Sun C, Liu W. The effect
of electro-acupuncture on spasticity of the wrist joint in chronic
stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:15966.
65. Dietz V, Colombo G, Jensen L. Locomotor activity in spinal man.
Lancet. 1994;344:12603.
J. Go
mez-Soriano, J. Taylor
66. Butler JE, Godfrey S, Thomas CK. Depression of involuntary
activity in muscles paralyzed by spinal cord injury. Muscle
Nerve. 2006;33:63744.
67. Gregoric M. Suppression of exor reex by transcutaneous
electrical nerve stimulation in spinal cord injured patients.
Muscle Nerve. 1998;21:16672.
68. Gomez-Soriano J, Perez-Rizo E, Castellote J, Esclarn A, Taylor
J. Evaluacion de estmulos vibratorios como herramienta de
neuro-rehabilitacio
n: modulacio n de reejos cuta neos locales
en sanos y pacientes con lesion medular. Comunicacio n. XXIV
Jornadas Nacionales de la SEP. A Corun
a (Espana). 20,21 y 22 de
junio de 2007.
69. Jozefczyk PB. The management of focal spasticity. Clin
Neuropharmacol. 2002;25:15873.
70. Bennett DJ. Demystifying spasticity: Reply to Dietz. J Neu-
rophysiol. 2008;99:10413.