Checklist Walk Through Survey pada Petugas Puskesmas

1) Registrasi/ Loket Pendaftaran

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

a. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

b. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

c. Faktorbiologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

d. Faktorergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistemsaraf

1
 v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

2) Poli Umum

No Perkara Ya Tidak Ket

2
 .
Faktor Hazard

e. Faktorfisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

f. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

g. Faktorbiologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

h. Faktorergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistemsaraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3
 3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler

3. Unit Gawat Darurat

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

i. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

4

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

j. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

k. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

l. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerjaberlebih
iv. Ancamansecarafisik

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

5
 .6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler

4. KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

m. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

6
 2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

n. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

o. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

p. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alatpelindungdiri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

7
 Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector

18) alarm kebakaran

19) Hydran

20) Sprinkler

5. Poli Gigi

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

q. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?

8
 5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

r. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

s. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

t. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alatpelindungdiri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaantentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

9
 penyuluhan

Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector

23) alarm kebakaran

24) Hydran

25) Sprinkler

6. Apotek

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

u. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

10
v. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

w. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

x. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan

11
 Lantai
Langit-langit

Pintu dan jendela

Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
26) APAR
27) Detector

28) alarm kebakaran

29) Hydran

30) Sprinkler

7. Ruang Imunisasi

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

y. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

z. Faktor kimia

12
 i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

aa. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

ab. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit

13
 Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
31) APAR
32) Detector

33) alarm kebakaran

34) Hydran

35) Sprinkler

8. Laboratorium

No
Perkara Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard

ac. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;

Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2 Apakah ada sumber bising?

3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

ad. Faktor kimia

i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi

14
ae. Faktor biologi

i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit

af. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual

ii. Postursaat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi

15
 Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
36) APAR
37) Detector
38) alarm kebakaran
39) Hydran
40) Sprinkler

16