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Secretara de Salud

Subsecretara de Innovacin y Calidad

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

CEDIB
CENTRO ESTATAL DE
INGENIERA BIOMDICA

CENETEC, SALUD
Septiembre de 2008
Mxico
Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

SECRETARIO DE SALUD
DR. JOS NGEL CRDOVA VILLALOBOS

SUBSECRETARIA DE INNOVACIN Y CALIDAD


M. C. MAKI ESTHER ORTIZ DOMNGUEZ

DIRECTORA GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE


EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD
M. EN C. ADRIANA VELZQUEZ BERUMEN

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Presentacin

Este documento contiene la propuesta del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica


en Salud (CENETEC) de la Secretara de Salud para la creacin, puesta en marcha y
operacin de los Centros Estatales de Ingeniera Biomdica (CEDIB), estructura
organizacional que representan un modelo de gestin de Tecnologa para la Salud
dentro de la organizacin de los Servicios Estatales de Salud en Mxico.

Su desarrollo incluye la descripcin de los antecedentes que dieron origen a la idea de


reproducir unidades de administracin de tecnologas en salud, y la justificacin del
proyecto tomando en cuenta la experiencia del CENETEC en este campo. Asimismo, se
definen los objetivos que se persiguen con el proyecto y se describe el proyecto
ejecutivo en el que se plantea su realizacin.

Nuestro reconocimiento a aquellos Ingenieros que con su labor cotidiana y decidida


han demostrado la valiosa contribucin de los Ingenieros Biomdicos en la mejora
de la calidad de la atencin de la salud en los diferentes servicios de salud de
nuestro pas.

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

ndice de contenido

Presentacin...............................................................................................................................................3
ndice de contenido....................................................................................................................................4
Antecedentes y Justificacin......................................................................................................................5
Introduccin...............................................................................................................................................8
Marco legal..............................................................................................................................................10
Planeacin estratgica .............................................................................................................................15
Anlisis Situacional..................................................................................................................................15
El Sistema Estatal de Salud (SES)...........................................................................................................17
Centro Estatal de Ingeniera Biomdica...................................................................................................18
Modelo de Coordinacin de la Gestin de Equipo Mdico en Mxico...................................................19
Actividades...............................................................................................................................................20
Estructura y personal ...............................................................................................................................25
Infraestructura y polticas.........................................................................................................................29

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Antecedentes y Justificacin

Mxico ha logrado avances importantes en materia de salud, sin embargo, an tiene grandes
deudas en temas de acceso, calidad, equidad y eficiencia de la atencin mdica; se requiere por
tanto, mejorar el desempeo de la gestin de su sistema de salud para responder a las
necesidades emergentes de la poblacin.
El cambio en el entorno y los estilos de vida de la poblacin, as como en los patrones de salud y
enfermedad tiene causas multifactoriales, como la industrializacin, la concentracin urbana, el
cambio en la pirmide demogrfica, los desequilibrios ecolgicos, la explosin y velocidad de
generacin de conocimientos cientficos, el desarrollo de nuevas tecnologas, los medios de
comunicacin, la participacin democrtica y la globalizacin econmica.
La transicin epidemiolgica que experimenta el pas, se caracteriza por la coexistencia de
enfermedades infectocontagiosas con enfermedades crnico-degenerativas y ejerce una fuerte
presin sobre el sistema de salud, que hace necesarios cambios en la forma en que se
organizan, se prestan y gestionan los servicios.
Las nuevas realidades epidemiolgicas, sociales y econmicas de Mxico y los asombrosos
avances de la ciencia biomdica, han acelerado el crecimiento de tecnologa de alta complejidad
diagnstica, teraputica y de rehabilitacin, para atender las necesidades crecientes de una
demanda de servicios de salud cada vez ms sofisticada, que precisa extrema especializacin de
los recursos humanos encargados de la prestacin de la atencin mdica, con el consecuente
incremento en el costo de la atencin.
Se debe seguir avanzando en resolver los problemas de equidad, calidad, acceso y eficiencia,
atendiendo a los rezagos en salud y al incremento de los riesgos emergentes; disminuyendo la
brecha de la distribucin desigual de la atencin y de las posibilidades de acceso a ella, sin
soslayar un uso ms racional de los recursos.
Por ello, la Secretara de Salud dise un modelo de gestin de tecnologa para la salud para
adaptar el modelo de atencin, a los nuevos requerimientos de una poblacin mucho ms
informada, promoviendo la calidad, seguridad, eficacia y costo eficiencia en el diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin.
Este modelo se materializ en el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, que fue
creado por Decreto Presidencial el 19 de enero de 2004. El establecimiento del CENETEC
responde a los requerimientos de informacin sistemtica y objetiva de la gestin, aplicaciones,
evaluacin y normatividad de las tecnologas para la salud, para apoyar la toma de decisiones y
el uso racional de los recursos dentro del Sistema Nacional de Salud de Mxico.
La misin del CENETEC es Promover y difundir informacin para la adecuada seleccin,
incorporacin y uso de las tecnologas para la salud en Mxico, con el fin de que sean aplicadas
con seguridad, calidad, eficiencia y eficacia en beneficio de la poblacin y del avance de la
prctica mdica.
Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Las atribuciones del Centro estn establecidas en el Artculo 41, del Reglamento Interior de la
Secretara de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 29 de noviembre de 2006,
y son:

I. Divulgar de forma sistemtica y objetiva, informacin sobre la efectividad, utilidad, seguridad


y aplicaciones de dispositivos mdicos, telemedicina, guas de prctica clnica y evaluacin de
tecnologas en salud, con el fin de promover su uso apropiado, apoyar la toma de decisiones,
optimizar los recursos y elevar la calidad de la atencin en los servicios de salud;

II. Establecer convenios y coordinar actividades con centros colaboradores de Tecnologas en


Salud, donde participen las instituciones del Sector Salud, de la comunidad cientfica, acadmica
y empresarial, que tengan por objeto impulsar la modernizacin, innovacin, excelencia y
desarrollo tecnolgico en salud apropiado a las necesidades del pas;

III. Establecer coordinacin permanente con los organismos internacionales dedicados a los
dispositivos mdicos, guas de prctica clnica, programas informticos con impacto en salud o
para facilitar procesos administrativos, telemedicina y evaluacin de tecnologas en salud para
el intercambio de informacin y participacin continua;

IV. Generar e integrar lineamientos en materia de equipamiento mdico, para apoyar su


incorporacin, uso, mantenimiento, reemplazo y baja tcnica, as como asesorar en esta
materia a las unidades que lo soliciten;

V. Generar, integrar y actualizar el Plan Maestro de Equipamiento, para apoyar el proceso de


planeacin y gestin de equipo mdico en unidades mdicas, promoviendo el uso de
tecnologas apropiadas y la integracin de redes de servicio de atencin a la salud, favoreciendo
la accesibilidad, calidad de la atencin y la optimizacin de los recursos;

VI. Promover el desarrollo de reas de ingeniera biomdica a nivel estatal, regional e


institucional para optimizar la gestin de tecnologa biomdica;

VII. Generar y recopilar informacin tcnica sobre equipo mdico para apoyar la toma de
decisiones en cuanto a su incorporacin, uso y aplicacin, a travs de la actualizacin del banco
de informacin de tecnologas en salud;

VIII. Elaborar y poner a disposicin de los interesados lineamientos en materia de telemedicina y


programas informticos con impacto en salud o para facilitar procesos administrativos, con el
objeto de favorecer la integracin de redes en el Sistema Nacional de Salud, para coadyuvar a la
equidad, accesibilidad y calidad en los servicios de salud;

IX. Integrar y establecer mecanismos para la difusin de la informacin tcnica y estndares en


materia de interoperabilidad entre la tecnologa biomdica y las aplicaciones de telemedicina y
programas informticos con impacto en salud o para facilitar procesos administrativos, de
conformidad con la normatividad internacional

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X. Conducir las actividades dentro del Sistema Nacional de Salud relativos a programas
informticos con impacto en salud o para facilitar procesos administrativos, para favorecer la
adopcin de los servicios electrnicos en salud;

XI. Elaborar y recopilar las guas de prctica clnica, con el objeto de orientar, mediante su
difusin, la toma de decisiones de los prestadores y usuarios de servicios de salud;

XII. Emitir los dictmenes y certificados de necesidad de equipo mdico solicitados por unidades
mdicas o administrativas, en concordancia con el Plan Maestro de Equipamiento y el Plan
Maestro de Infraestructura, y

XIII. Realizar y coordinar las evaluaciones de tecnologas en salud, como una herramienta para la
mejora en la prestacin de los servicios de salud.

Para cumplir con su propsito, el CENETEC se organiza funcionalmente en tres direcciones de


rea, adscritas a la Direccin General:

o Direccin de Planeacin y Dispositivos Mdicos.


Encargada de Generar, integrar y difundir informacin tcnica, lineamientos de gestin
tecnolgica y asesorar en materia de equipo mdico con objeto de apoyar una mejor
incorporacin y gestin de dicha tecnologa en las Unidades Mdicas.

o Direccin de Evaluacin de Tecnologas en Salud


El objetivo principal de esta direccin es proporcionar informacin fiable, pertinente, relevante
y til a los profesionales del cuidado de la salud, de forma que sta sirva para sustentar las
decisiones y las polticas en salud; adems est orientada a fortalecer la capacidad de gestin y
evaluacin tecnolgica en los niveles local, regional, nacional e internacional.

o Direccin de e_Salud
Coordina y establece los lineamientos para la utilizacin de las Tecnologas de Informacin y las
Telecomunicaciones que proporcionen apoyo a los servicios de asistencia sanitaria,
independientemente de la distancia entre quienes ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos,
psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que lo reciben.
El personal del Centro est formado por un grupo multidisciplinario de profesionales en
Ingeniera Biomdica, Medicina, Economa, Sociologa, Informtica, Binica y Mercadotecnia.
Con este marco de referencia y considerando la importancia de la gestin de tecnologa para la
salud, as como el resultado de las asesoras de la Direccin de Planeacin de Equipo y
Dispositivos Mdicos del CENETEC, a los Servicios Estatales de Salud del Pas, se detect la
necesidad de generar una red de capacidades propias de gestin de tecnologas en salud al
interior de los estados.

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Introduccin

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, Tecnologa en Salud se define como la


aplicacin de conocimientos tericos y prcticos estructurados en forma de dispositivos,
medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas, elaborados para resolver problemas
sanitarios y mejorarla calidad de vida. En la Direccin de Planeacin de Equipos y Dispositivos
Mdicos de CENETEC, la gestin de tecnologas para la salud (GTS), se refiere concretamente a
equipos mdicos.

As pues, dado el extraordinario avance en el campo de la biomedicina y a la transformacin en


los servicios de salud que han venido ocurriendo en los ltimos cincuenta aos, cambios
caracterizados por un crecimiento en la complejidad y el nmero de los distintos
procedimientos diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin consecuentes al aumento en la
demanda de servicios de salud cada vez mas sofisticados, adems de la especializacin extrema
de personal encargado de la atencin mdica, es que se hace imperiosa la necesidad de contar
con un Centro Estatal de Ingeniera Biomdica (CEDIB), dentro de los Servicios de Salud
Estatales, especializado en el anlisis, evaluacin y gestin de la tecnologa para la salud,
actividades de vital importancia para el adecuado desarrollo de los servicios proporcionados en
el sector salud.

El proyecto que se plantea a continuacin, tiene por propsito presentar el marco del proyecto
ejecutivo para la creacin de una unidad de gestin prototipo, flexible y eficiente con un
esquema gerencial basado en la generacin de informacin y enfocado en las necesidades del
usuario. El perfil organizacional corresponde al de una unidad estratgica que permitir la
adopcin de tecnologa mdica con criterios de calidad, seguridad y eficiencia y que estar
inserta en la estructura de los Servicios Estatales de Salud del pas.

El CEDIB deber actuar como coordinador, facilitador o intermediario entre las diversas
instancias o actores (direcciones de los servicios de salud estatales), dado que, por ejemplo, al
interactuar directamente con las direcciones de atencin mdica y con las direcciones de
planeacin, se puede mejorar en la interpretacin de las necesidades y el traslado de stas a la
Direccin Administrativa con la finalidad de reducir discrepancias en el suministro de bienes.

El diagrama 1, ilustra las interrelaciones que tendr la direccin del CEDIB con las diferentes
direcciones que integran los Servicios de Salud. El rol que desempee el CEDIB, como ya se
indic ser de interlocutor entre las diferentes direcciones, de manera tal que se consideren los
diversos puntos de vista relativos a la gestin tecnolgica y se consoliden en uno solo a fin de
lograr una mayor eficiencia con la conformacin de un staff interdisciplinario al interior de las
direcciones de los Servicios de Salud funcionando como un solo grupo de trabajo.

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Marco legal

Este proyecto de Centros Estatales de Ingeniera Biomdica (CEDIB) se sustenta tanto en el


artculo cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, como en la Ley de
Planeacin y la Ley General de Salud.

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos


Artculo 4: Establece el derecho de toda persona a la proteccin de la salud y a un medio
ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar; as como la concurrencia de la Federacin y
entidades Federativas en materia de Salubridad General.

Ley General de Salud


Artculo 3: Define todas las reas relacionadas con la Salubridad General, directamente
vinculadas con los servicios de atencin mdica.
Artculo 7: Establece que la coordinacin del Sistema Nacional de Salud estar a cargo de la
Secretara de Salud.
Artculo 13: Establece que corresponde al Ejecutivo Federal, a travs de la Secretara de Salud,
dictar las normas oficiales mexicanas a que quedar sujeta la prestacin de servicios de salud en
las materias de Salubridad General y verificar su cumplimiento.

Reforma a la Ley General de Salud

Articulo 77 bis

bis 5: distribuye las competencias de la Secretara de Salud y de los gobiernos de los Estados y el
D.F., dentro de sus respectivas inscripciones territoriales, establece la responsabilidad del sector
central de integrar el Plan Maestro a Nivel Nacional.

bis 10: establece que Con la finalidad de fortalecer el mantenimiento y desarrollo de


infraestructura en salud, los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud, a partir de las
transferencias que reciban en los trminos de este Ttulo, debern destinar los recursos
necesarios para la inversin en la infraestructura mdica, de conformidad con el plan maestro
que para el efecto elabore la Secretara de Salud.

bis 30 establece que con objeto de fortalecer la infraestructura mdica de alta especialidad y
su acceso o disponibilidad regional, la Secretara de Salud, mediante un estudio tcnico,
determinar aqullas unidades mdicas de las dependencias y entidades de la administracin
pblica, tanto federal como local, que por sus caractersticas y ubicacin puedan convertirse en
centros regionales de alta especialidad o la construccin con recursos pblicos de nueva
infraestructura con el mismo propsito, que provean sus servicios en las zonas que determine la
propia dependencia Esta reforma determina entonces tanto el desarrollo del Plan Maestro de

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Infraestructura Fsica en Salud como los estudios tcnicos necesarios para sustentar a cada una
de las unidades de salud.

Ley de Planeacin
Artculos 21 al 32: establece el Plan Nacional de Desarrollo conformado por programas
sectoriales, institucionales, regionales y especiales.

Plan Nacional de Desarrollo 2006 - 2012


3.2 Salud
Objetivo 5
Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente.

Junto con el mayor alcance de los servicios de salud y el mejoramiento de su infraestructura y


equipamiento, es fundamental la superacin profesional y la sensibilizacin de quienes atienden
al pblico usuario. Lograr que los mexicanos cuenten con servicios de salud eficientes y de alta
calidad, ofrecidos con calidez y profesionalismo, es el propsito de las siguientes estrategias

ESTRATEGIA 5.3 Asegurar recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologas de la


salud suficientes, oportunas y acordes con las necesidades de salud de la poblacin.

Se fortalecer la capacitacin profesional de avanzada entre el personal mdico, enfatizando la


investigacin y la actualizacin sobre los adelantos e innovaciones ms recientes de la medicina
en sus diferentes especialidades. Esto es muy importante para evitar las evaluaciones clnicas
esquemticas y rutinarias que conducen a diagnsticos superficiales en perjuicio de la salud e
incluso de la vida de los pacientes. Se procurarn inversiones suficientes para modernizar las
instalaciones, mejorar su mantenimiento y renovar o sustituir los equipos obsoletos.

Asimismo, las caractersticas de esta vertiente de poltica incluyen la edificacin de ms


Hospitales Regionales y, en general, la ampliacin de la infraestructura de salud y sus equipos
en las ciudades y el campo, y la mejora y el mantenimiento de las instalaciones que ya
funcionan.

En el sector salud se requiere de personal sanitario que contribuya, en cantidad y


conocimientos, a atender las enfermedades de las distintas regiones del pas. La Comisin
Nacional para la Reglamentacin de la Contratacin de Recursos Humanos en las Entidades
Federativas, creada en 2006, de la cual se desprenden 32 subcomisiones estatales, coadyuvar
con esta estrategia.

En materia de infraestructura fsica en salud se consolidar la red de servicios de atencin a la


salud, priorizando la red de hospitales regionales de alta especialidad y las unidades de
especialidades mdicas. Asimismo, se implementar un programa nacional de conservacin y
mantenimiento de la infraestructura en salud, as como el desarrollo de infraestructura para
especialidades mdicas. Para impulsar esta estrategia se incentivar la inversin de asociaciones
pblico-privadas.

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Para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios se aprovechar la tecnologa en la


utilizacin eficiente del equipo mdico y de toda la infraestructura de servicios en general.
Asimismo, se impulsar la formacin y desarrollo de recursos humanos en la aplicacin de un
sistema de evaluacin del desempeo, soportado en el acceso a la informacin cientfica y
operativa.

La tecnologa tiene importancia estratgica para ampliar la cobertura de servicios a la poblacin


sin posibilidades econmicas, as como para promover el uso y disponibilidad de instrumentos
que apoyen el pago por adelantado de servicios de salud, para asegurar su financiamiento y
evitar el empobrecimiento de la poblacin al enfrentar el pago de servicios.

No se trata slo de incorporar novedosas tecnologas; el objetivo es lograr que el Estado sea un
regulador y promotor responsable del potencial de las tecnologas de la informacin y las
comunicaciones en aplicaciones mdicas.

Objetivo 6
Reducir las desigualdades en los servicios de salud mediante intervenciones focalizadas en
comunidades marginadas y grupos vulnerables.

El propsito es abatir los rezagos en la atencin a la salud de la poblacin en condiciones de


pobreza, as como prevenir las enfermedades y superar los principales obstculos para una vida
sana, con acciones dirigidas a los lugares donde ms se necesitan.

Las estrategias para lograrlo son las siguientes:

ESTRATEGIA 6.2 Ampliar la cobertura de servicios de salud a travs de unidades mviles y el


impulso de la telemedicina.

Para atender la salud de la poblacin que habita en localidades pobres alejadas y dispersas que
carecen de unidades mdicas o de ciertos servicios mdicos, se pondrn en operacin equipos
itinerantes de salud, asimismo, se reorganizarn e integrarn los espacios de atencin (hogar,
comunidad y unidades mdicas ambulatorias y hospitalarias) mediante estndares compartidos
y confiables que garanticen la continuidad de la atencin, y a travs del establecimiento de
redes de telemedicina.

Esta estrategia articula los esfuerzos desarrollados por distintas instituciones de salud para
favorecer la disponibilidad de los servicios a nivel comunitario y familiar en localidades cuyas
caractersticas geogrficas y sociodemogrficas impiden o dificultan el acceso a la red de
servicios de salud.

Con esta estrategia se busca que la mayor capacidad resolutiva de los problemas bsicos de
salud se encuentre disponible y al alcance de todas las personas, sin que stas tengan que
realizar grandes desplazamientos, trmites complicados o pasar por mltiples filtros. Esta

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

estrategia combina la atencin ambulatoria especializada a nivel comunitario, la telemedicina y


la creacin de nuevas unidades de atencin a la salud.

Para implementar esta estrategia se requiere mejorar la conectividad y el acceso a travs del
uso de infraestructura de telecomunicaciones adecuada, establecer redes de
telecomunicaciones confiables y robustas, facilitar el uso de los recursos de telecomunicaciones
existentes, lograr la intervencin del sector privado para invertir y participar en el mejoramiento
de infraestructura para el sector salud, instalar unidades de telemedicina y crear centros
virtuales de teleconsulta a nivel nacional en coordinacin con las secretaras de salud estatales.

PROGRAMA SECTORIAL DE SALUD 2007 - 2012

Estrategia 4. Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema


Nacional de Salud

Lnea de accin:

4.5 Promover la Evaluacin de Tecnologas para la Salud

El perfil epidemiolgico actual y los avances cientficos y tecnolgicos conllevan a la utilizacin


creciente de tecnologas para la salud, que incluyen medicamentos, dispositivos mdicos e
intervenciones clnicas, y cuya oferta, adems, se ha incrementado de manera muy importante
en las ltimas dos dcadas. Para garantizar que las tecnologas para la salud respondan a las
necesidades de la poblacin y evitar el uso inseguro y dispendioso de estos recursos, es
necesario incorporar a la gestin de los servicios, procesos de evaluacin de tecnologas para la
salud que orienten su incorporacin en los niveles local, regional y nacional. La presente
administracin se propone:

Establecer y difundir la metodologa para la evaluacin de tecnologas para la salud en el


Sistema Nacional de Salud.

Evaluar las tecnologas para la salud antes de su incorporacin a los servicios de salud.
Aplicar la evaluacin de tecnologas para la salud como un mecanismo de apoyo a la
priorizacin de intervenciones de salud.

Estrategia 5. Organizar e integrar la prestacin de servicios del Sistema Nacional de Salud

Lnea de accin:

5.10 Ampliar el acceso y mejorar la calidad, la efectividad y la continuidad de la atencin


mdica a travs del uso de telesalud

Los servicios de telesalud basados en tecnologas telemticas contribuyen a la cobertura


universal fortaleciendo la integracin de las redes de servicios, ampliando el acceso a servicios

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de salud de especialidad y extendiendo las posibilidades de educacin para los prestadores de


servicios de salud. Con el fin de aprovechar los avances en la materia de telesalud se propone:

Desarrollar estndares y normas que permitan transferir informacin entre las diversas
unidades e instituciones del sector, asegurando la interoperabilidad y la seguridad de la
informacin de los usuarios. La meta para 2010 es contar con un marco normativo y legal para
el intercambio electrnico de informacin en salud.

Asegurar el acceso de los usuarios a servicios de telesalud en diferentes entornos. Para el ao


2012 se contar con procesos claves de atencin y de gestin apoyados por servicios
electrnicos dentro del sector.

Asegurar la participacin activa y el acceso de los pacientes y las personas a los servicios de
telesalud interactivos.

Estrategia 10. Apoyar la prestacin de servicios de salud mediante el desarrollo de la


infraestructura y el equipamiento necesario

Lnea de accin:

10.4 Impulsar el financiamiento y establecimiento de polticas para la renovacin y


mantenimiento de equipo mdico mediante el desarrollo de reas de ingeniera biomdica en
las unidades de atencin a la salud.

El desarrollo tecnolgico y cientfico genera constantes innovaciones en equipos y dispositivos


mdicos cada vez ms especializados, que le permiten el personal de salud brindar una atencin
mdica ms eficiente, segura y de calidad.

No obstante, subsiste una problemtica asociada a una inadecuada planeacin, distribucin,


uso, mantenimiento y gestin de esta tecnologa. Frente a tales problemas, la actual
administracin se propone:

Promover la creacin de unidades de ingeniera biomdica a nivel institucional, regional,


estatal y local, que se responsabilicen de la planeacin, adquisicin, instalacin, mantenimiento
y operacin del equipo mdico.

Fomentar el financiamiento para la renovacin, adquisicin y mantenimiento de los equipos


mdicos existentes en las unidades mdicas.

Promover la planeacin, distribucin, asignacin, uso racional de los equipos mdicos conforme
a los lineamientos e indicadores del componente de equipamiento mdico del Plan Maestro
Sectorial de Recursos de Atencin a la Salud y el certificado de necesidades de equipo mdico.

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Planeacin estratgica

Anlisis Situacional

El Diagrama de Ishikawa presentado nos permite observar las implicaciones de funciones que
resolver el CEDIB en cuanto a la Gestin del Equipo Mdico.

El anlisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas) es una herramienta que


permitir identificar las amenazas y oportunidades que surgen del ambiente y las fortalezas y
debilidades internas del Centro. El propsito fundamental de este anlisis es potenciar las
fortalezas de la organizacin para:

Aprovechar oportunidades.
Contrarrestar amenazas.
Corregir debilidades.

Este apartado, ser necesario que se realice de manera particular, por cada entidad federativa;
sin embargo a manera enunciativa, a continuacin se ofrece un breve anlisis de la situacin
que prevalece en la mayor parte de los Servicios Estatales de Salud.

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En Mxico, no siempre se adquiere la tecnologa que se necesita, sino la existente en el


mercado, que ha sido desarrollada en y para otros pases; con el consecuente incremento en el
gasto en salud.

En general, el proceso de planeacin no ofrece soluciones apropiadas. Algunas de las


consideraciones que se tienen que tomar en cuenta son:

a. La solucin apropiada no es la ms elemental, ni tampoco la que utiliza una tecnologa


obsoleta.

b. La solucin tecnolgicamente apropiada ser aquella:

Que responda a las necesidades reales de los usuarios

De elevada eficiencia;

De simple operacin y mantenimiento;

Que brinde las mayores medidas de seguridad para el paciente y el personal usuario;

De alto grado de confiabilidad, flexibilidad y accesibilidad;

Que brinde una mayor calidad al mayor nmero de usuarios.

c. Para determinar si una tecnologa mdica es adecuada, se debe realizar un anlisis donde
se establezca en qu circunstancias clnicas especficas, la aplicacin de una tecnologa
puede ser apropiada a las necesidades clnicas.

d. La disponibilidad de tecnologas cada vez ms verstiles, junto con la globalizacin y la


mercadotecnia, inducen entre los mdicos y los pacientes la disposicin al uso
frecuentemente indiscriminado de nuevas tecnologas, que requieren ser evaluadas y
sujetas a una administracin adecuada, para evitaren la medida de lo posible, el
incrementado en el gasto en salud, que ha puesto en crisis a los polticos y
administradores responsables de la toma de decisiones sin informacin adecuada.

e. Las tecnologas deben responder a las necesidades de salud de la poblacin y su


incorporacin debe llevarse a cabo en forma razonada para evitar el dispendio de
recursos, el incremento de riesgos, la prctica inadecuada y la deshumanizacin en la
relacin mdico-paciente

Adicionalmente, el Plan Maestro de Infraestructura en Salud, se seala lo siguiente:

a. La diversidad de modelos que prestan servicios, su saturacin en algunos casos, la poca


utilizacin en otros, el desequilibrio entre inmueble, personal y equipo (falta de balance
ptimo de recursos) y la escasez de recursos para mantenimiento, son situaciones
comunes en el pas. Es frecuente encontrar unidades sobredimensionadas en relacin a

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las necesidades reales de la poblacin y en otros casos ausencia del equipo necesario,
escasos recursos econmicos y falta de personal para su operacin.

b. Los criterios para el dimensionamiento y la determinacin de la necesidad de nuevas


unidades que tradicionalmente se han utilizado, se ven sesgados con frecuencia por
presiones polticas de autoridades de diferentes mbitos, por grupos sociales
organizados, as como por la propia poblacin. Lo anterior, conlleva a la carencia de
sustento tcnico, as como de criterios epidemiolgicos, demogrficos y topogrficos,
entre otros que permitan una adecuada planeacin de la infraestructura.

El Sistema Estatal de Salud (SES)

Diagnstico de Salud

La descripcin detallada de las caractersticas del SES, se iniciar con un diagnstico de salud.
Este anlisis de la situacin de salud en el estado, debe involucrar como actor principal al
usuario de los servicios. Se incluye informacin relacionada con:
Caractersticas geogrficas y sociodemogrficas
Poblacin
Actividades Econmicas
Epidemiologa
Infraestructura
Red de Atencin
Recursos humanos y econmicos

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Los Centros Estatales de Ingeniera Biomdica (CEDIB) propuestos, tienen como misin utilizar
los conocimientos de ingeniera aplicada a la medicina para apoyar a los Servicios o Institutos de
Salud Estatales en la planeacin, incorporacin, puesta en marcha, capacitacin, operacin,
mantenimiento, sustitucin o reemplazo, de las Tecnologas en Salud utilizadas en la prestacin
de servicios de salud en los diferentes estados de la Repblica Mexicana. Estos centros estatales
formarn parte de la Red Nacional de Centros Estatales de Ingeniera Biomdica coordinada por
el CENETEC

Misin
Facilitar los conocimientos de ingeniera aplicada a la medicina, para apoyar a los Servicios
Estatales de Salud en la incorporacin, actualizacin y gestin de equipo mdico que se emplea
en la prestacin de servicios de salud en el Estado.

Visin
Ser un Centro confiable y resolutivo, con personal altamente calificando en materia de gestin
de tecnologa para la salud, que participe en elevar el nivel de salud de la poblacin del Estado.

Objetivos

Planear y gestionar la tecnologa mdica para responder a las necesidades de salud de la


poblacin del Estado.
Incorporar bajo las distintas modalidades, el equipo e instrumental mdico con criterios
de seguridad, eficacia, calidad y eficiencia en las unidades mdicas del estado.
Mantener la operacin del equipamiento mdico en ptimas condiciones, para asegurar
una atencin mdica oportuna y con calidad.
Coordinar la operacin del Programa Estatal de Telemedicina, para contribuir a que la
poblacin ms dispersa, tenga acceso a servicios de atencin.

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Modelo de Coordinacin de la Gestin de Equipo Mdico en Mxico

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Centro Estatal de Ingeniera Biomdica

Actividades

-Mediante la labor de campo detecta la necesidad de incorporar


nuevas tecnologas, ya sea por :
Deteccin de necesidades de 1. Incremento en la demanda
tecnologa 2. Nuevas necesidades epidemiolgicas en la regin
3. Equipo en mal estado (bajas de equipo mdico)
4. Equipo obsoleto (bajas de equipo mdico)
-Define los requisitos tcnicos a solicitar que cumpla el proveedor y
los bienes que entregar (garantas, tiempos de respuesta,
Incorporacin de equipo o Licitaciones capacitacin, etc.)
instrumental mdico, (bajo -Participa en el comit revisor de bases.
modalidades de adquisicin, -Lleva a cabo la aclaracin de dudas tcnicas
servicio integral, comodato, -Integra las especificaciones tcnicas de los equipos o instrumental a
donacin, etc.) Fichas tcnicas adquirir.
-Manual de equipamiento
-Revisin de procedimientos de solicitudes.
Estrategias -Revisin de procedimiento de equipamiento de obra nueva.
-Evaluacin de tecnologas nuevas y emergentes
-Elaboracin de fichas de entrega.
-Presencia fsica de apoyo durante la recepcin en almacn, la
Supervisin de entregas instalacin en las reas y puesta en marcha del equipo en los servicios
-Registra en el inventario los nuevos equipos que se incorporan,
detallando accesorios, marcas, modelos, etc.

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Centro Estatal de Ingeniera
CentroBiomdica
Estatal de Ingeniera Biomdica

-Participa de manera conjunta con las diversas direcciones de los


Servicios de Salud Estatales en la deteccin y planeacin para la
Planeacin de nuevas unidades incorporacin de nuevas unidades.
-Participa en el desarrollo del proyecto desde el punto de vista de
tecnologa mdica, aportando sus conocimientos en cuanto a
requisitos, instalaciones, que albergaran las nuevas tecnologas
-Identifica los servicios dentro de las unidades mdicas que cuentan
con equipo e instrumental mdico
- Inventario funcional del equipo mdico (base instalada + equipo de
Mapeo de equipamiento en nueva incorporacin + el detalle de mantenimientos preventivos y
unidades de atencin correctivos que se le efecten)
-En cuanto a infraestructura, revisa las instalaciones, verifica que se
sigan dentro de las unidades los programas de mantenimiento a las
Planeacin y Gestin de
mismas
tecnologa
-En reas que manejen radiaciones ionizantes verifica que se cumpla
-Telemedicina
-Arranque parejo en la vida
-Caravanas de salud
-Jornadas quirrgicas
-Equipamiento nuevas unidades
Seguimiento y apoyo de
-Participacin en procesos especiales como la acreditacin de
programas prioritarios en salud
unidades para el Seguro Popular
vinculados a la tecnologa mdica
-Soporte tcnico y cientfico para la implementacin de proyectos
especiales relacionados con tecnologa mdica y la actualizacin de la
misma
-Participacin en diversos comits (adquisiciones, seguridad y
proteccin, etc.)

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-Elaboracin de plan anual de mantenimiento.


Administrativo -Integracin de catlogo de proveedores de servicio y refacciones.
-Integra la relacin de equipos a subrogar en contrato a terceros
-Delimita el universo de acciones a llevarse a cabo como parte del
contrato de mantenimiento
Licitaciones para contratacin de -Define las caractersticas del contrato en relacin a: refacciones que
Mantenimiento preventivo terceros para mantenimiento incluye, tiempos de respuesta, etc.
y/o correctivo a equipo e preventivo y/o correctivo a -Define los requisitos tcnicos a solicitar que cumpla el proveedor que
instrumental mdico equipo mdico proporcionar el o los servicios de mantenimiento
-Participa en el comit revisor de bases.
-Lleva a cabo la aclaracin de dudas tcnicas
-Realiza la evaluacin de propuestas tcnicas de los procesos
-Supervisin y seguimiento de trabajo de proveedores.
Tcnico -Elaboracin de rutinas de mantenimiento para cotizar servicios.
-Evaluacin de proveedores.

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-Asistencia tcnica al personal usuario para uso de equipos.
-Presencia durante las puestas
Uso de equipo a personal
en marcha y capacitaciones por parte de los proveedores.
-Capacitacin continua a personal mdico y paramdico
Capacitacin Control de informacin -Recoleccin, archivo y control de manuales de los equipos mdicos.
-Actualizacin de la informacin sobre tecnologa medica para
proponer
Capacitacin interna
-Formacin de recursos humanos en materia de gestin de tecnologa
mdica (para dar capacitacin, mantenimiento, etc.)

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Centro Estatal de Ingeniera
CentroBiomdica
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- Brindar soporte tcnico a los equipos que se emplean en el servicio


de Telemedicina.
- Brindar la capacitacin tcnica al usuario para el uso adecuado del
equipo biomdico u otro relacionado con los servicios de
Telemedicina.
- Responsable de la bitcora del equipo que se emplea en el servicio
incluyendo fallas o problemas que se presentan.
- Proveer los recursos necesarios para atender el adecuado
funcionamiento del programa en las localidades del estado.
- Seguimiento y reporte de las condiciones de operacin del programa
Asesora y seguimiento a en cada una de las sedes de acuerdo a lo establecido por el Comit
Telemedicina y e-Salud
proyectos Estatal de Telemedicina.
- Mantener actualizada la informacin de servicios y responsables de
las sedes que brindan servicios de Telemedicina en el Estado.
- Coordinar la programacin y horarios de los servicios que se
manejarn en cada sede.
- Realizar los reportes peridicos relacionados con el servicio de
telemedicina.
- Organizar juntas con el personal de Telemedicina donde se
expongan las fallas y las posibles soluciones para mejora del
programa.
- Entre otros

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Estructura y personal

Para la ejecucin de estas actividades se hace necesario contar con una plantilla de Ingenieros
con experiencia en las actividades mencionadas y con actividades que debern trabajar de
forma coordinada y complementada para lograr los objetivos propuestos.

El personal as como su organizacin jerrquica se detalla en el Diagrama 2:

Diagrama 2: Organigrama propuesto para la CEDIB

Personal tcnico especializado:

Director General del CEDIB.-Ingeniero Biomdico con experiencia en actividades de evaluacin,


adquisicin y mantenimiento de equipos mdico. Con experiencia comprobable de al menos 3
aos en la administracin pblica. Que funcione como asesor de todo el staff dando
seguimiento a los programas que se deriven de las actividades propuestas y apoyando en la
solucin de problemas tcnicos y de logstica que se presenten. Su trabajo ser ms dedicado a
la orientacin de las actividades para ser ms eficiente el desempeo del CEDIB as como la
integracin y evaluacin de las actividades del staff eliminando restricciones de las reas de

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desempeo. Ser el responsable de administrar los recursos econmicos asignados al CEDIB.


Ser el responsable de elaborar los programas de trabajo del CEDIB.

rea de Planeacin y Evaluacin de Tecnologas. Ingeniero Biomdico con experiencia en


procesos de adquisicin mediante licitacin y compra directa, con conocimiento de la Ley de
Adquisiciones y la Normatividad aplicable a la tecnologa mdica tanto a nivel nacional como
internacional. Es necesario que tenga conocimientos de planeacin y manejo de personal. Con
experiencia en evaluacin de tecnologa y sus aplicaciones clnicas especficas, diseo de
instrumentos de deteccin de necesidades y aplicacin de los mismos. Al mismo tiempo es
necesario que interprete los resultados y los sepa plantear en forma de propuestas con los
sustentos.

Actividades: Participacin en elaboracin de fichas tcnicas, recopilacin de necesidades de las


unidades, participacin directa en la licitaciones, elaboracin de planes de mantenimiento y
seguimiento de los mismos. Elaboracin y actualizacin de programa de evaluacin de
proveedores, entre otras actividades relacionadas.

Diagnstico e Inventario Funcional y Capacitacin a usuarios Ingeniero Biomdico


(preferentemente Clnico) con conocimientos tcnicos de los principios fundamentales de
funcionamiento de los equipos mdicos ms comunes y debe contar con un razonable
conocimiento del mercado nacional (equipos, marcas, modelos y proveedores nacionales y
extranjeros).

Actividades: Deteccin de necesidades y anomalas relacionadas con el equipo en las unidades.


Visita constante y frecuente a las unidades para apoyar a la direccin y administracin.
Actualizacin sobre nuevas tecnologas para propuestas de implementacin y soporte al IB
encargado del apoyo de adquisiciones de equipo y mantenimiento. Programa de capacitacin
continua a personal mdico y paramdico Programa de capacitacin a personal tcnico y al
personal responsable del mantenimiento del equipo dentro de las unidades mdicas.
Vinculacin con la Direccin de Enseanza de los servicios de salud. Realiza jornadas de
actualizacin en tecnologa mdica (al menos 1 por ao). Capacitacin de personal que lo
requiera por cuenta propia y/o mediante el apoyo e proveedores externos.

Supervisin de contratos y mantenimiento preventivo. Con experiencia en el uso de la


tecnologa dentro del ambiente clnico (preferentemente Ingeniero Clnico). Debe tener
experiencia con el trato de personal mdico y de enfermera principalmente para interactuar
con ellos y eventualmente proporcionar capacitacin sobre equipos y tecnologa en general.
Debe poseer conocimientos de las normas y regulaciones aplicables. Experiencia en la
elaboracin de contratos de mantenimiento preventivo de equipo mdico (licitaciones) y
seguimiento a los mismos.

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Actividades: Supervisa y da visto bueno a los mantenimientos realizados por terceros. Hace
programa de mantenimiento preventivo en los hospitales (o coordina y supervisa su ejecucin).

Telemedicina y e-Salud. Ingeniero Biomdico o afn que tenga la facilidad de interactuar con las
reas mdica y tecnolgica, responsable del adecuado funcionamiento del programa y
vinculacin con las autoridades de salud. Busca identificar los programas de salud que puedan
beneficiarse del uso de las tecnologas de informacin y las telecomunicaciones.
Responsable de proveer los recursos necesarios para mantener el adecuado funcionamiento
del programa en las localidades del estado, responsable del seguimiento y reporte de las
condiciones de operacin del programa en cada una de las sedes de acuerdo a lo establecido
por el Comit Estatal de Telemedicina.
Mantener actualizada la informacin de servicios y responsables de las sedes que brindan
servicios de Telemedicina en el Estado.
Responsable de coordinar la programacin y horarios de los servicios que se manejarn en
cada sede.
Deber tener conocimiento de aspectos mdicos para valorar adecuadamente la calidad y el
manejo tico y profesional de los pacientes.
Realizar los reportes peridicos relacionados con el servicio de telemedicina.
Organizar juntas con el personal de Telemedicina donde se expongan las fallas y las posibles
soluciones para mejora del programa. (entre otras actividades)

Personal asistente de servicio social para la realizacin de las actividades mencionadas. Se


requiere personal a nivel ingeniera con menor grado de experiencia para el apoyo tecnico-
administrativo. (2 pasantes de Ingenieros en Servicio Social Estancia Industrial por cada rea).

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Percepciones sugeridas.

Personal Sueldo Tabulador Nombre de puesto


mensual
neto
Director general del CEDIB $ 37,136.65 MA1 Direccin general
Ingeniero Biomdico $ 20,889.20 NA1 Subdireccin de rea
Planeacin
Ingeniero Biomdico $ 20,889.20 NA1 Subdireccin de rea
Telemedicina
Ingeniero Biomdico $ 20,889.20 NA1 Subdireccin de rea
Inventario
Ingeniero Biomdico $ 20,889.20 NA1 Subdireccin de rea
Contratos
Ingeniero Biomdico $16,293.00 M03001 Ingeniero Biomdico
Ingeniero Biomdico $16,293.00 M03001 Ingeniero Biomdico
Ingeniero Biomdico $16,293.00 M03001 Ingeniero Biomdico
Ingeniero Biomdico $16,293.00 M03001 Ingeniero Biomdico
Asistente o apoyo $ 7,170.00 A8 Apoyo administrativo en
administrativo Salud
Servicio Social 1 $ 1,150.00
Servicios Social 2 $ 1,150.00
Servicio Social 3 $ 1,150.00
Servicio Social 4 $ 1,150.00
Servicio Social 5 $ 1,150.00
Servicio Social 6 $ 1,150.00
Servicio Social 7 $ 1,150.00
Servicio Social 8 $ 1,150.00
Total mensual neto $
202,235.45

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Infraestructura y polticas

Idealmente, los requerimientos de espacios fsicos para el Centro Estatal de Ingeniera


Biomdica son los siguientes:

Dimensiones
fsicas
rea recomendadas Instalaciones especiales requeridas
(para un hospital
de 200 camas)
Red elctrica 120 V, 60 Hz
Oficinas
Red telefnica
administrativas
25 m2 Acceso a Internet
(deber incluir
Red de agua potable
bao)
Drenaje
Red elctrica de baja y alta
Taller General tensin de acometida 220 y 110
(deber incluir VDC, 60 Hz
tarja y bao con 40 m2 Tierra fsica
ducha) Red de agua potable
Red telefnica
Red de aire comprimido y oxgeno
Red elctrica regulada
Tierra fsica
Taller
20 m2 Red de agua potable
Electromdico
Red telefnica
Red de aire comprimido y oxgeno
Almacn 25 m2 Red elctrica 120 V, 60 Hz

En cuanto al equipamiento bsico se recomiendan los equipos siguientes:


- Analizador de Seguridad Elctrica
- Analizador de Desfibriladores
- Analizador de Electrocauterios
- Adems de un completo simulador de paciente
- Medidor de parmetros (Presin, Temp, Humedad Relativa, Flujo de aire)
- Simulador de presin sangunea
- Analizador de Flujo de gases, probador de ventiladores
- Multmetro
- Osciloscopio
- Herramienta de precisin.

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Para ejecutar de manera adecuada y de acuerdo a lineamientos establecidos y a fin de no caer


en incertidumbre en cuanto a la forma de efectuar accin alguna se establecen las siguientes
polticas de funcionamiento que permiten definir las actividades concretas a realizar dentro del
Departamento de Ingeniera Biomdica:

Control de inventario de recursos tecnolgicos


El buen control de los recursos con los que se cuenta resulta de gran importancia para poder
planificar y llevar a cabo un trabajo con mayor eficacia y eficiencia.

Se deber mantener una base de datos obligatoriamente actualizada en la cul se especifiquen


las caractersticas de los equipos. Asimismo se les asignar un nmero de control interno para
una mejor planificacin de sus mantenimientos y de sus funciones.

Mantenimiento preventivo
Se entiende pos Mantenimiento Preventivo al mantenimiento planificado y peridico, al equipo
y a las instalaciones en general para prolongar su vida til, con la finalidad de obtener mayor
eficiencia. ste ayuda a eliminar el desarrollo de riesgo que puede llegar a ser muy serio.
Aunque se debe tener en cuenta que varios de estos problemas pueden suceder y no ser
detectados o prevenidos por un procedimiento de MP. Sin embargo, varios problemas ocurren
por el deterioro del equipo causado por el uso normal y pueden ser detectados antes de que
causen un mal funcionamiento del equipo.

Mantenimiento correctivo
El mantenimiento correctivo (MC) es la serie de procedimientos que un equipo requiere para
determinar la causa de una falla y el reemplazo o ajuste de componentes que le permitan volver
a su funcionamiento normal.

Al reconocer una falla de un equipo, el departamento de ingeniera biomdica a travs de su


personal especializado, realizar la revisin de su funcionamiento y en el caso de encontrar una
anomala en el mismo, se procede a efectuar la reparacin o bien, se encargar de la evaluacin
y contratacin de un servicio externo.

Al efectuarse un MC debe documentarse siempre el trabajo para que de esta manera que se
tengan los antecedentes del mismo.

Evaluacin de equipo
La introduccin de nueva tecnologa requiere de una evaluacin en cuento a costos, beneficios,
e impacto tanto funcional como social; todo esto de acuerdo a las necesidades propias del
hospital.

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Tres aspectos importantes a considerar en la evaluacin de los equipos son:


Evaluacin tcnica: Considera los aspectos relacionados con el mbito funcional y tcnico del
equipo, atendiendo adems ciertos aspectos relacionados con la obsolescencia y la
estandarizacin. Las variables en esta evaluacin son: edad ponderada por la intensidad de
uso, porcentaje de tiempo fuera de servicio por falta o mal uso durante un ao, nmero de
aos con soporte de refacciones, nmero de aos con soporte de consumibles, soporte
tcnico humano, manual de usuario, manual de servicio, normas de seguridad y
especificaciones tcnicas del equipo.
Evaluacin clnica: Es un rea basada en aspectos subjetivos, por lo que su cuantificacin se
realiza mediante la aplicacin de un cuestionario que pretende explorar desde el punto de
vista del usuario el desempeo del equipo en su aplicacin clnica, el cumplimiento respecto
a las expectativas del rea en la que se desempea, y el grado de conocimiento del usuario
sobre el funcionamiento del equipo. Las variables evaluadas son: utilidad, contribucin,
confiabilidad, periodicidad de uso, facilidad de uso, y utilidad del equipo en comparacin con
la ausencia de ste.
Evaluacin econmica: Evala los aspectos relacionados con los costos implcitos en el uso
del quipo por medio de tres indicadores que son: anlisis de reemplazo, costo de
mantenimiento sobre costo de sustitucin y costo de operacin equipo evaluado sobre costo
de operacin del equipo sustituto.

Asesoras

Como asesoras se clasifican las actividades de apoyo al personal mdico y no mdico del
hospital o externos, en el uso correcto del equipo mdico lo cul incluye instruccin en la
operacin del equipo y capacitacin.

Al brindar una asesora sta debe documentarse siempre para mantener un expediente
correspondiente a fin de que se tengan los antecedentes de la actividad.

Productividad del personal

Peridicamente se realizar la estadstica necesaria para poder medir la productividad del


personal, verificando l nmero y tipo de mantenimientos en los que se particip ya sea como
apoyo o bien como titular, revisiones diarias, y avances en protocolos de investigacin.

Estancias, prcticas y servicios sociales

El departamento de Ingeniera Biomdica mantiene sus puertas abiertas para estudiantes de


las carreras afines que deseen colaborar en las actividades del mismo as como si cuentan con
un proyecto de investigacin viable y de aplicacin al interior del Hospital

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En todos los casos deber existir un convenio de mutuo acuerdo entre la institucin educativa
y el Hospital donde se especifiquen los derechos y obligaciones tanto de la universidad como
del alumno y el departamento de ingeniera Biomdica.

El personal del departamento de ingeniera biomdica asignado como tutor de un proyecto se


compromete a supervisar las actividades de los estudiantes, durante el tiempo especificado de
duracin de la estancia..

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