Sdadsaa

Centro Acadmico Recoleta.
Residencias Mdicas
HARRISON 18va EDICION

NEUMONOLOGA
DISNEA
Disnea del aparato respiratorio

Enfermedades de las vas respiratorias:
- Asma y EPOC, enfermedades obstructivas ms frecuentes, la obstruccin al flujo areo espiratorio casi siempre
causa hiperinsuflacin dinmica de los pulmones y la pared torcica.
- Asma y EPOC pueden dar hipoxemia e hipercapnia por discrepancia V / Q (ventilacin / perfusin), y limitacin
de la difusin durante el ejercicio en el enfisema.
Enfermedades de la pared torcica

- Cifoescoliosis lleva a rigidez de la pared del torax.
- Miastenia gravis o Guillain-Barr debilitan los msculos de la ventilacin.
- Grandes derrames pleurales pueden contribuir a la disnea, al incrementar el trabajo de la respiracin y al estimular
los receptores pulmonares si tambin coexisten con atelectasia.
Enfermedades del parnquima pulmonar

- Enfermedades intersticiales dan aumento de la rigidez de los pulmones y aumento del trabajo respiratorio.
Adems, la discrepancia V/Q y la destruccin o engrosamiento de la interfase alveolocapilar pueden dar
hipoxemia y aumentar el impulso respiratorio.
Disnea de origen cardiovascular

- Enfermedades de las cavidades izquierdas del corazn: se produce edema intersticial y se estimulan los receptores
pulmonares. La disfuncin diastlica, caracterizada por un ventrculo izquierdo rgido, puede causar disnea grave
con grados relativamente bajos de actividad fsica, sobre todo si se acompaa de insuficiencia mitral.
- Vasculopatas pulmonares: enfermedad tromboemblica y enfermedades primarias de la circulacin pulmonar
pueden aumentar la presin arterial pulmonar y estimular los receptores pulmonares. Es posible que haya
hipoxemia.
- Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva y taponamiento se correlacionan con aumento de las
presiones intracardaca y vascular pulmonar.
Disnea con aparatos respiratorio y cardiovascular normales

- Anemia leve a moderada se relaciona con disnea durante el ejercicio.
- Obesidad, por gasto cardaco alto y disfuncin de la bomba ventilatoria.
Estudio del paciente con disnea

Interrogatorio y examen fsico:
- La exploracin fsica debe comenzar durante la entrevista.
- La incapacidad de completar frases sugiere deficiencia de la bomba ventilatoria con una menor capacidad vital.
- Las manifestaciones de un mayor trabajo respiratorio (empleo de musculos accesorios o procurarse en posicin de
trpode) denota problemas de la bomba ventilatoria.
- Pulso paradjico > 10mmHg debe hacer pensar en EPOC o asma aguda
- En la exploracin general hay que buscar signos de anemia, cianosis y cirrosis.
- En la exploracin del trax evaluar la simetra de los movimientos, realizar percusin y auscultacin.
- En la exploracin del corazn habr que buscar signos de mayor presin de cavidades derechas, disfuncin del
ventrculo izquierdo y valvulopatias.
- Cuando se examina el abdomen con el paciente en decbito dorsal: movimiento paradjico del abdomen. La
elevacin del abdomen durante la espiracin sugiere edema pulmonar.
Otros estudios:
- Los estudios de laboratorio deben incluir un ECG
- Ecocardiograma en sospecha de disfuncin sistlica, hipertensin pulmonar, o valvulopata cardaca
TOS y HEMOPTISIS
TOS
- La tos excesiva es agotadora y entre sus complicaciones a veces estn emesis, sncope, dolor muscular o fracturas
de costillas, y agrava en ocasiones hernias abdominales o inguinales, o incontinencia urinaria.
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Centro Acadmico Recoleta. Residencias Mdicas
Tos deficiente
- Aminora la capacidad de eliminar las infecciones de la zona baja de las vas respiratorias.
Tos sintomtica
1) Tos aguda (menor de 3 semanas): proviene ms bien de una infeccin de vas respiratorias, un episodio de
broncoaspiracin o la inhalacin de sustancias qumicas o humos nocivos.
2) Tos subaguda (entre 3 y 8 semanas): suele ser secuela de una traqueobronquitis, como en el caso de la tos
ferina o el llamado sndrome tusgeno postviral.
3) Tos crnica (ms de 8 semanas): orgenes inflamatorio, infeccioso, neoplsico y cardiovascular. Si valoracin
inicial, examen fsico y Rx de trax normales, entre las causas ms frecuentes estn entonces el asma con
variante de tos, reflujo gastroesofgico, drenaje nasofarngeo y frmacos (IECA).
Valoracin inicial de la tos crnica

- Interrogatorio y exploracion fsica: manifestaciones enfermedad cardiopulmonar como estertores. Ver conductos
auditivos y la membrana timpnica, vas nasales y las uas.
- Radiografia de torax.
- Esputo: Bacteriologa; Citologa de esputo mucoso puede ser til en cnceres y para diferenciar entre la bronquitis
neutrfila y la eosinfila.
Tos crnica con imagen radiogrfica normal

- IECA, drenaje posnasal, reflujo gastroesofgico y el asma, solos o en combinacin, constituyen elementos de
origen en ms del 90% de estos pacientes.
- Tos por IECA en el 5-30% de los que los consumen y no depende de la dosis. Ante tos crnica no complicada en
consumidor de IECA, someter a prueba de abstinencia del frmaco. En general, alternativa inocua, como ARA II.
Si no se observa la disminucin de la tos despus de 30 das de consumir el frmaco, ser un argumento slido
contra tal planteamiento diagnstico.
- El ardor retroesternal despus del consumo de alimentos o con el decbito, eructos frecuentes, ronquera y dolor
farngeo, son manifestaciones que pueden orientar hacia la presencia de reflujo gastroesofgico.
- La bronquitis eosinfila genera tos por largo tiempo, Rx normal, con eosinofilia en esputo > 3 % y sin obstruccin
del flujo respiratorio o hiperreactividad bronquial y se trata adecuadamente con glucocorticoides inhalados.
- Si el paciente no mejora con el tratamiento de las causas frecuentes de la tos o en otros que se descartaron otras
causas por otros mtodos diagnsticos, ser necesario realizar una TAC de trax.
HEMOPTISIS
- Se define como la expectoracin de sangre de las vas respiratorias.
- Origen desde los alvolos hasta la glotis.
- Diferenciar de epistaxis y hematemesis.
- La hemoptisis masiva se define de manera variable como la expectoracin de sangre de ms de 200 a 600 ml en un
periodo de 24 horas.
Estudio del paciente con hemoptisis

- La expectoracin de secrecin mucopurulenta con sangre sugiere bronquitis.
- Si la expectoracin es crnica y abundante hace sospechar bronquiectasias.
- La hemoptisis que sigue al inicio repentino de dolor pleurtico y disnea sugiere embolia pulmonar.
- El estudio diagnstico de la hemoptisis debe comenzar con una radiografia de trax para buscar un abultamiento o
masa, bronquiectasias o enfermedades difusas del parnquima pulmonar.
- El examen inicial tambin comprende un coagulograma, hemograma, anticuerpos (anti-MBG, ANA, ANCA),
anlisis de orina, en caso de expectoracin esta indicado el examen de esputo para buscar BAAR.
- Si Rx de torax normal, considerar TAC de trax, eventualmente con protocolo para TEP asociado.
- Si todos los estudios anteriores no aportan datos, pensar en broncoscopa.
Tratamiento
- La primera medida es corroborar que existe va area permeable.
- En una situacin ptima, si se identifica el origen de la prdida hemtica (preferente broncoscopa rgido y no
flexible), para aislar el punto sangrante del pulmon y no permitir que los espacios ventilatorios an funcionales en
el otro pulmn se llenen de sangre, lo cual disminuir en forma grave el intercambio gaseoso.
- El pulmn sangrante debe quedar en el plano ms inferior.
- Si la hemorragia no se cohbe, la hemoptisis intensa que proviene de las arterias bronquiales puede tratarse con la
embolizacin angiogrfica de la arteria bronquial sangrante. Reservar solo para casos ms graves y letales de
hemoptisis, por el riesgo de embolizacin involuntaria de la arteria espinal y, como consecuencia, parapleja.
- Las lesiones endobronquiales se tratan con diversas tcnicas dirigidas por broncoscopa como cauterizacin y
aplicacin de laser.
- Situaciones extremas: pensar en extirpacin quirrgica de la regin afectada del pulmn.
- Muchos casos se resuelven con el tratamiento de la infeccin o del cuadro inflamatorio o con la eliminacin del
estmulo patgeno.
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ASMA
- Obstruccin reversible tanto espontnea como cuando se administra tratamiento; pero en algunas personas con
asma crnica la obstruccin es irreversible.
Prevalencia
- El asma aparece a cualquier edad y la frecuencia mxima se ubica a los 3 aos.
- Hay pruebas de que el uso generalizado de corticoides inhalatorios (ICS) en individuos con asma persistente ha
sido la causa de la reduccin reciente de la mortalidad.
- Principales factores de riesgo de muerte por asma: tratamiento inadecuado con uso frecuente de broncodilatadores
inhalados, no administrar corticoterapia y las hospitalizaciones previas en casos de asma casi fatal.
Etiologa
Factores de riesgo del asma
Factores endgenos Factores ambientales
Predisposicin gentica Alergenos en espacios techados
Atopa Alrgenos en espacios abiertos
Hipersensibilidad de las vas respiratorias Sensibilizantes de origen laboral
Gnero Tabaquismo pasivo
Etnia? Infecciones de las vas respiratorias
Obesidad?
Infecciones virales incipientes?
Elementos desencadenantes del asma

Alergenos
Infecciones virales de las vas respiratorias altas
Ejercicio e hiperventilacin
Aire fro
Dixido de azufre y gases irritantes
Frmacos (Betabloqueantes, AAS)
Estrs
Irritantes (aerosoles domsticos y humos de pinturas)
1) Atopia
- Principal factor de riesgo para padecer asma.
- Asmticos por lo comn padecen otras enfermedades atpicas, en particular rinitis alrgica, en ms del 80% de
ellos, y dermatitis atpica (eccema).
- La atopa proviene de la produccin del anticuerpo IgE especfico, regida por mecanismos genticos, y muchos
pacientes tienen el antecedente familiar de enfermedades alrgicas.
2) Asma intrnseca (no atopica)

- Cerca del 10% de los asmticos tienen resultados negativos de pruebas cutneas a alrgenos inhalados comunes y
valores normales de IgE srica.
- En general se manifiesta ms tarde (asma del adulto), tienen plipos nasales concomitantes y algunos son
sensibles al AAS.
- El asma suele ser ms intensa y persistente.
3) Infecciones
- Frecuentes como desencadenantes de exacerbaciones asmticas.
4) Factores ambientales
- Es posible que los factores ambientales en los primeros aos de la vida sean los que determinen qu personas
atpicas se volvern asmticas.
Hiptesis sobre Las infecciones en los primeros aos de la vida seran protectoras para asma. Posibilidad de que el
la higiene menor nmero de infecciones en las sociedades modernas aumente el riesgo de padecer asma.
Alimentacin Controversial. Dietas con pocos antioxidantes o con mucho sodio y grasas daran mayor riesgo de
padecer asma, as como la deficiencia de vitamina D. Obesidad es un factor de riesgo independiente
en el asma, sobre todo en mujeres.
Contaminacin Contaminantes del aire como el dixido de azufre, el ozono y las partculas de diesel,
atmosfrica desencadenaran sntomas asmticos, pero la participacin en el origen de la enfermedad es incierta.
Alergenos Son los elementos desencadenantes ms comunes de las manifestaciones asmticas y tambin se ha
dicho que participan en la sensibilizacin alrgica.
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Exposicin El asma de origen laboral puede afectar incluso a 10% de adultos jvenes. Se han identificado ms de
laboral 200 elementos sensibilizantes.
5) Otros factores
- Menor edad de la gestante, duracin de la lactancia, prematurez, bajo peso al nacer e inactividad.
- Vnculo con el consumo de paracetamol an no explicado.
Elementos que desencadenan el asma

Alergenos
Infecciones virales
Frmacos: betabloqueantes y AAS
Ejercicio (asma inducido por el ejercicio, EIA)
Factores fsicos como el aire fro y la hiperventilacin
Alimentos
Contaminacin atmosfrica
Factores laborales
Factores hormonales: en algunas mujeres el asma empeora justo antes de la menstruacin
Reflujo gastroesofgico
Estrs
Manifestaciones clnicas
- Sibilancias, disnea y tos. Sntomas empeoran a menudo durante la noche. En algunos sujetos aumenta la
produccin de moco, que es espeso, pegajoso y difcil de expectorar.
- Signos fsicos tpicos como estertores roncantes en todo el trax durante la inspiracin y en gran medida durante la
espiracin, acompaados en ocasiones de hiperinsuflacin.
Diagnstico
1) Pruebas de la funcin pulmonar
- La espirometra permite confirmar la limitacin en el flujo de aire por la FEV1 reducida y la reduccin del
cociente FEV1/FVC y el PEF.
- La reversibilidad se demuestra por un incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 min despus de inhalar un agonista
B2 de accin breve, o en algunos pacientes, por un lapso de dos a cuatro semanas de prueba con glucocorticoides
orales (30 a 40 mg/da de prednisona o prednisolona).
- El clculo del PEF dos veces al da confirma en ocasiones las variaciones diurnas de la obstruccin al flujo de aire.
- Curvas de flujo-volumen muestran disminucin tanto del flujo pico como del flujo espiratorio mximos.
- Rara vez se necesitan ms pruebas de la funcin pulmonar, pero la pletismografa indica mayor resistencia de las
vas respiratorias y a veces de la capacidad pulmonar total y el volumen residual.
- La difusin de gases por lo regular es normal, pero en algunos enfermos aumenta un poco la transferencia de
gases.
2) Sensibilidad de las vas respiratorias
- Medicin de la hiperreactividad con un estmulo de metacolina o histamina, calculando la concentracin
estimulante que reduce 20% el FEV1 (PC20). Rara vez es til en la prctica clnica.
- Puede utilizarse en el diagnstico diferencial de la tos crnica y cuando hay duda diagnstica con pruebas de
funcin pulmonar normales.
3) Pruebas hematolgicas
- En algunos pacientes se miden la IgE total en suero y adems IgE especficas contra alrgenos inhalados.
4) Estudios de imagen
- La Rx de trax suele ser normal, pero en los individuos ms graves puede mostrar hiperinsuflacin pulmonar.
- Las opacidades pulmonares suelen denotar neumona o infiltrados eosinfilos en los pacientes con aspergilosis
broncopulmonar.
- La TAC de alta resolucin exhibe reas de bronquiectasia en pacientes con asma grave y puede haber
engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomnicos.
5) Pruebas cutneas
- Pruebas de puncin para alrgenos inhalados comunes son positivas en asma alrgica y negativas en el asma
intrnseca, pero no ayudan a establecer el diagnstico.
6) xido ntrico exhalado
- Prueba conservadora para cuantificar la inflamacin eosinfila de las vas respiratorias.
- Las cifras altas caractersticas se disminuyen con los ICS, puede constituir una prueba de adherencia al
tratamiento, o demostrar que el tratamiento antiinflamatorio es insuficiente.
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento contra el asma
Sntomas crnicos mnimos (idealmente un cuadro asintomtico) que incluyan el perodo nocturno
Exacerbaciones mnimas (poco frecuentes)
No acudir al servicio de urgencias
Uso mnimo (lo ptimo es un uso nulo) de agonistas B2 segn sea necesario
Ninguna limitacin de actividades, ni del ejercicio
Variacin circadiana de PEF < 20%
PEF (casi) normal
Efectos secundarios mnimos de los frmacos (o ninguno)
BRONCODILATADORES
1) Agonistas B2
- Agonistas B2 de accin corta (SABA) como el albuterol y la terbutalina tienen duracin de 3-6 hs. Uso de dosis
crecientes de SABA indica que no se ha controlado el asma.
- Agonistas B2 de accin prolongada (LABA) comprenden al salmeterol y formoterol, duracin de ms de 12 hs y
se dan dos veces al da. No deben administrarse sin corticoides inhalados porque no reducen la inflamacin
subyacente. Mejoran el control del asma y atenan las exacerbaciones cuando se combinan con corticoides,
permitiendo usar menor dosis de estos ltimos. Es por esto que aumentaron las asociaciones fijas
LABA/corticoesteroide.
2) Anticolinrgicos
- Son mucho menos eficaces que los agonistas B2 como antiasmticos.
- Se usan solo como broncodilatadores adicionales en el asma no controlada por otros medicamentos inhalados.
- Administrar luego de los agonistas B2 porque la broncodilatacin comienza con mayor lentitud.
3) Teofilina
- Como broncodilatador adicional en individuos con asma grave cuando se necesitan concentraciones plasmticas
de 10 a 20 mg/L, si bien dichas concentraciones suelen originar efectos secundarios.
- Las dosis bajas de teofilina, con las que se obtienen concentraciones plasmticas de 5 a 10 mg/L tienen efectos
aditivos a los de los corticoesteroides inhalados y son en particular tiles en los individuos con asma grave.
- En ocasiones la aminofilina (EV) se administra por goteo EV lento en individuos con exacerbaciones graves,
resistentes a grandes dosis de agonistas B2 de accin breve.
CONTROLADORES
1) Corticoesteroides inhalados (ICS)
- Son los controladores ms eficaces del asma.
- Eficaces para evitar los sntomas como EIA y las exacerbaciones nocturnas y las graves.
- Su uso temprano evita cambios irreversibles en la funcin de las vas respiratorias que surgen con el asma crnica.
- Su interrupcin origina un deterioro lento del control de la enfermedad.
- Frmacos de primera lnea en individuos con asma persistente, pero en caso de que no se controlen los sntomas
con dosis bajas por lo regular se agrega un LABA en la fase siguiente.
- Efectos secundarios: disfona y candidiasis bucal, puede disminuir con espaciador de gran volumen. Mnimos
efectos generales. Con las dosis mximas recomendadas puede haber moderada supresin de las concentracines
de cortisol en plasma y orina, pero no hay pruebas de retraso de crecimiento en los nios u osteoporosis en
adultos.
- El control eficaz del asma por medio de ICS disminuye el nmero de ciclos de corticoesteroides sistmicos
necesarios.
2) Corticoesteroides por va general
- Hidrocortisona o la metilprednisolona se admninistra por va EV para tratar el asma grave y aguda, aunque
algunos estudios indican que los preparados orales tienen la misma eficacia y son ms fciles de administrar.
- Ciclo de corticoides orales (OCS) (prednisona o prednisolona 30 a 45 mg/da por 5 a 10 das) para las
exacerbaciones agudas de la enfermedad y no es necesario disminuir de manera gradual la dosis.
- Cerca del 1% de los asmticos necesita dosis de sostn de los preparados orales, siendo importante fijar la dosis
mnima para mantener el control.
- Efectos secundarios: obesidad troncal, equimosis fcil, osteoporosis, diabetes, HTA, lceras gstricas, miopata
proximal, depresin y cataratas.
3) Antileucotrienos
- Montelukast y zafirlukast ocasionan un modesto beneficio clnico en el asma.
- Menos eficaces que los ICS.
- Utiles como tratamiento complementario en pacientes en quienes no se logra control con dosis bajas de ICS
(aunque son menos eficaces que LABA).
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4) Cromonas
- Cromoln y el nedocromil sdicos al parecer inhiben la activacin de los mastocitos y nervios sensitivos y por ello
logran bloquear el asma inducida por algn desencadenante como el ejercicio, y los sntomas inducidos por
alrgenos y dixido de azufre,
- Son poco tiles en el tratamiento a largo plazo del asma por su accin tan corta (administrar como mnimo cuatro
veces al da por inhalacin).
- A pesar de que han tenido enorme aceptacin en el tratamiento del asma de nios, en la actualidad se prefieren los
ICS en dosis bajas.
5) Anti-IgE
- Omalizumab es un anticuerpo que neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a las clulas, inhibiendo as
las reacciones mediadas por IgE.
- Reduce el nmero de exacerbaciones en pacientes con asma grave y mejora el control de la enfermedad.
- Su costo es alto y solo se utiliza en determinados pacientes sin control pese a dosis mximas de frmacos
inhalados e IgE circulante dentro de lmites especficos.
- Tratamiento de prueba durante 3 a 4 meses para demostrar algn beneficio objetivo.
- Se aplica va subcutnea cada 2 a 4 semanas. En ocasiones excepcionales se observa anafilaxia.
6) Inmunoterapia
- No ha sido muy eficaz y puede originar anafilaxia.
TRATAMIENTO DEL ASMA CRONICA

- Evitar el contacto con elementos desencadenantes.
Tratamiento gradual
Asma leve intermitente, dar SABA.
El uso de un frmaco paliativo ms de 3 veces por semana revela la necesidad de usar un controlador de manera
peridica.
El tratamiento ms indicado en todos los pacientes consiste en ICS 2 veces al da.
Se comienza con una dosis intermedia de ICS y se reduce la dosis despus de 90 das si los sntomas disminuyen.
De no lograr el control, se agrega un LABA. Lo ms comodo es cambiar a un inhalador combinado.
Ajustar la dosis del controlador segn la necesidad de usar el inhalador como rescate.
Tambin se pueden usar dosis bajas de teofilina o un antileucotriendo, pero son menos eficaces que los LABA.
En asma grave tambin es til la teofilina oral en dosis bajas.
Cuando hay estenosis irreversible del rbol bronquial es conveniente probar el bromuro de tiotropio, anticolinrgico de
accin prolongada.
Si la enfermedad no responde a frmacos en dosis mximas, corroborar que cumpla el tratamiento y conozca la tcnica
para usar el inhalador. En dichos enfermos se necesitan algunas dosis de sostn de corticoide oral y habr que recurrir a
la dosis mnima con que se logre el control.
En pacientes que dependen de esteroides y no responden al tratamiento se puede intentar el omalizumab.
Controlada la enfermedad, disminuir poco a poco las dosis para llegar a la ptima que anule los sntomas.
Estrategia escalonada en el tratamiento contra el asma
OCS
LABA LABA
LABA Dosis altas de ICS Dosis altas de ICS
Dosis bajas de ICS Dosis bajas de ICS
SABA segn sea necesario para alivio sintomtico
INTERMITENTE PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE
LEVE LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE
Asma grave aguda

Manifestaciones Clnicas
Inhalador de rescate no anula la sensacin de opresin torcica retroesternal, las sibilancias y la disnea.
En exacerbaciones intensas, el paciente puede quedar prcticamente sin aire, es incapaz de completar frases y puede
mostrar tambin cianosis.
Hiperventilacin, hiperinflacin y taquicardia.
Puede haber pulso paradjico, aunque rara vez es un signo clnico til.
Disminucin extraordinaria de los valores de la espirometra y PEF.
Gases arteriales muestran hipoxia y pCO2 generalmente baja por la hiperventilacin.
La pCO2 normal o en aumento es un indicador de que es inminente la insuficiencia respiratoria y obliga a vigilancia y
tratamiento inmediatos.
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La Rx de trax en general no es til, pero puede indicar la presencia de neumona o neumotrax.
TRATAMIENTO
- Oxigenoterapia hasta SatO2 >90%.
- Fundamental dar dosis altas de SABA por nebulizacin o por un inhalador con dosmetro y espaciador.
- En pacientes en muy grave estado con inminente insuficiencia respiratoria cabe aplicar B2 agonistas EV.
- Se puede agregar un anticolinrgico inhalado si no se obtiene una buena respuesta con agonistas B2 porque se
logran efectos aditivos.
- Ante resistencia a productos inhalados puede ser eficaz el goteo EV de aminofilina, pero es importante medir sus
niveles en sangre, en especial si ha recibido teofilina oral.
- Se ha demostrado eficaz el sulfato de magnesio por va EV o por nebulizacin cuando se agrega a los agonistas B2
inhalados y es tolerado en forma relativamente adecuada, pero no se recomienda para uso sistemtico.
- Puede estar indicada la intubacin profilctica en caso de inminencia de insuficiencia respiratoria cuando la pCO2
es normal o aumenta.
- En insuficiencia respiratoria se necesita la intubacin y la ventilacin artificial.
- Nunca se utilizarn los sedantes, porque pueden deprimir la ventilacin.
- Los antibiticos tampoco se emplearn, salvo que existan signos de neumona.
Asma resistente al tratamiento

- Es difcil el control del asma a pesar de la inhalacin mxima de frmacos en cerca del 5% de los pacientes.
- Algunos necesitarn sostn con OCS, requirindose elegir la menor dosis que logre el control satisfactorio por
ajuste cuidadoso de la dosis.
- Investigar y corregir cualquier mecanismo que pudiera agravar el asma.
- Se conocen dos cuadros de asma difcil: sntomas persistentes y funcin pulmonar deficiente a pesar del
tratamiento apropiado; y otros tienen funcin pulmonar normal o casi normal, pero exacerbaciones graves
intermitentes (a veces letales).
- La causa ms frecuente del control inadecuado del asma es el incumplimiento del tratamiento, en particular los
ICS.
- Hay factores que dificultan el control del asma, como la exposicin a niveles ambientales grandes de alrgenos o
factores laborales no identificados.
- La rinosinusitis intensa puede dificultar el control del asma; tratar intensivamente enfermedades de vas
respiratorias altas.
- Algunos tienen infeccin por M. pneumoniae o C. pneumoniae y se beneficias de la administracin de un
macrlido.
- El asma puede empeorar con betabloqueantes, AAS y otros inhibidores de la COX.
- Algunas mujeres presentan empeoramiento premenstrual grave que obliga a administrar progesterona o factores
liberadores de gonadotropina.
- Varias enfermedades generalizadas dificultan el control del asma, pero el hiper y el hipotiroidismo pueden agravar
los sntomas.
- Algunos asmticos tienen una respuesta inadecuada a los corticoides y muestran diversas anomalas moleculares
que entorpecen la accin antiinflamatoria de estos. Se define porque no hay reaccin a una dosis alta de
prednisona/prednisolona orales (40 mg/da por dos semanas), en circunstancias ideales y con la administracin
concomitante de placebo ajustado durante dos semanas.
- Ms comn resulta la menor sensibilidad a los corticoides cuando el paciente requiere OCS para el control de la
enfermedad (asma dependiente de corticoides).
- Algunos asmticos presentan variaciones caticas en su funcin pulmonar a pesar de recibir frmacos apropiados.
Algunos presentan cuadro persistente de variabilidad y a veces necesitan OCS o el goteo EV de agonistas B2
(asma lbil de tipo 1). Otros por lo regular tienen funcin pulmonar normal o casi normal, pero disminuciones
impredecibles y repentinas pueden culminar en el fallecimiento (asma lbil de tipo 2). Estos ltimos no reaccionan
satisfactoriamente a corticoides y no se revierte con BD inhalados, siendo el frmaco ms eficaz la adrenalina SC,
lo cual sugiere que el empeoramiento constituya una reaccin anafilctica localizada en el rbol bronquial con
zonas de edema. Habr que ensearles a administrarse por s mismas adrenalina y llevar un indicador de alerta de
tipo mdico.
- En algunos de los pacientes con asma resistente son tiles dosis pequeas de teofilina.
- En algunos con asma alrgica es eficaz el omalizumab, en particular si hay exacerbaciones frecuentes.
- En algunos es conveniente el goteo EV de agonistas B2.
Consideraciones especiales
1) Asma sensible a cido acetilsaliclico
- 1 al 5% de los asmticos empeora con el cido acetilsaliclico y otros inhibidores de la COX.
- Subtipo bien definido de la enfermedad que a menudo es antecedido por rinitis perenne y plipos nasales en
sujetos no atpicos con la forma de la enfermedad de comienzo tardo.
- El AAS de modo caracterstico desencadena rinorrea, irritacin conjuntival, hiperemia facial y sibilancias.
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- Los inhibidores no selectivos de la COX no se usarn en absoluto, pero los de tipo selectivo COX2 al
parecer son inocuos cuando se necesita un analgsico antiinflamatorio.
- Suele mejorar con la administracin habitual de un ICS.
- Deben ser eficaces los antileucotrienos, pero no son ms eficaces que en el asma alrgica.
- A veces se necesita la desensibilizacin de AAS, pero se har solo en centros especializados.
2) Embarazo
- 33% asmticas mejora durante la gestacin.
- 33% muestra deterioro.
- 33% no presenta cambios.
- Conservar control satisfactorio de la enfermedad.
- Frmacos inocuos y sin capacidad teratognica: SABA, ICS y teofilina.
- Menor informacin de seguridad con nuevas clases de medicamentos como LABA, antileucotrienos y anti-IgE.
- Si se necesita un OCS ser mejor usar prednisona porque el hgado del feto no la transforma en prednisolona
activa, lo cual protege al hijo de los efectos del corticoide.
- Con estos frmacos no hay contraindicacin para la lactancia.
3) Tabaquismo
- Cerca del 20% de los asmticos fuma.
- Tabaco interferira en las acciones antiinflamatorias de los corticoides y por eso se requeriran dosis mayores en
fumadores.
- En las fases iniciales de abstinencia, algunos sealan empeoramiento temporal de su asma y eso pudiera depender
de que se pierde el efecto broncodilatador del xido ntrico del humo del cigarrillo.
4) Ciruga
- Si el asma est controlada satisfatoriamente no existe contraindicacin para la anestesia general y la intubacin.
- Tambin recibirn dosis de refuerzos de OCS antes de la ciruga los pacientes con FEV1<80%.
5) Aspergilosis broncopulmonar (BPA)
- Rara y consecuencia de reaccin alrgica de los pulmones a las esporas de Aspergillus fumigatus inhaladas y a
veces a otras especies.
- Siempre es positiva la prueba de puncin de A. fumigatus, en tanto que las precipitinas sricas de Aspergillus
estn de concentraciones bajas o no se detectan.
- Se ven infiltrados eosinfilos pasajeros en los pulmones, en particular en lbulos superiores.
- Conforme las vas areas se bloquean con tapones mucoides con abundantes eosinfilos, pueden expectorarse
tapones pardos y presentar hemoptisis.
- BPA puede dar bronquiectasia que afecta la porcin central del rbol bronquial si no es suprimida por corticoides.
- El asma es controlada por ICS, pero requiere ciclo de OCS si hay algn signo de empeoramiento o se identifican
en las radiografas opacidades pulmonares.
- Es beneficiosa la administracin del antimictico oral itraconazol para evitar exacerbaciones.
NEUMONA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
Aspectos epidemiolgicos
- Factor de riesgo para neumona por BGN (enterobacteias): hospitalizacin reciente, el tratamiento previo con
antimicrobianos, alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal. P. aeruginosa afecta a estos pacientes y a neumopata
estructural grave (como bronquiectasia, fibrosis qustica o EPOC grave).
- Mayor probabilidad de infeccin por SAMR-AC en sujetos con piel colonizada o infeccin con este grmen.
- La neumona por S. aureus es un trastorno que puede complicar la infeccin por influenza. Sin embargo, se ha sealado
que cepas SAMR son causas de NAC.
- Los patenos atpicos como M. pneumoniae son resistentes intrnsecamente a todos los betalactmicos y es
importante en estos casos usar un macrlido, una fluoroquinolona o una tetraciclina.
- 10-15% de las NAC son polimicrobianas, observndose una combinacin de patgenos tpicos y atpicos.
Diagnstico
- No son ptimas la sensibilidad y la especificidad de los signos del examen fsico.
- Suele ser necesaria la radiografa de trax para diferenciar NAC de otras patologas.
- La TAC rara vez es necesaria, pero a veces es til en el individuo que sospecho neumona postobstructiva por un tumor
o cuerpo extrao.
- En pacientes ambulatorios la evaluacin clnica y radiogrfica suele ser todo lo que se hace antes de iniciar el
tratamiento.
Diagnostico etiolgico
- Hemocultivo, Tincin y cultivo de esputo; Pruebas con antgenos en orina; Mtodos serolgicos; Reaccin en cadena de
la polimerasa: sin cambios.
Tratamiento
PSI y CURB-65: sin cambios.
-8-
Consideracin cuidadosa de factores que son importantes en cada enfermo, incluida la capacidad de cumplir un rgimen
a base de antibiticos orales y los recursos de que dispone fuera del hospital.
- La administracin de un macrlido o una fluoroquinolona en los 90 das anteriores da mayor probabilidad de
infeccin por una cepa de S. pneumoniae resistente al ATB en cuestin.
- Usar Fluoroquinolona en el que recibi recientemente macrlido y viceversa.
Ineficacia teraputica
- Pacientes que reaccionan lentamente al tratamiento deben ser revaloradas al 3er da (antes, si su estado empeora).
- Causas: edema y embolia pulmonar, cncer de pulmn, neumonitis por radiacin y por hipersensibilidad,
enfermedades del tejido conectivo con compromiso pulmonar. Grmen resistente al antibitico, foco secuestrado
(absceso o empiema) que bloquee el acceso del los ATB. Frmaco equivocado o en dosis o con frecuencia
equivocados.
- Si la respuesta es muy lenta o el estado del enfermo se deteriora, revalorarlo con pruebas como TAC y
broncoscopa.
NEUMONA POR MICROORGANISMOS DEL ENTORNO ASISTENCIAL
La participacin de patgenos multiresistentes oblig a revisar la clasificacin de neumona de esta manera:

1) NAC de origen extrahospitalario.
2) Neumona vinculada con la atencin de la salud (health care-associated pneumonia, HCAP), y entre las
subcategoras de esta ltima:
i. Neumona nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP).
ii. Neumona vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired pneumonia, VAP).
Diagnstico
Estrategia clnica: CPIS (Clinical pulmonary infection score) permite seleccionar individuos de bajo riesgo: necesitan
ciclos breves de ATB o ningn tratamiento.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (HP) (o alveolitis alrgica extrnseca)

Diagnstico:
- Rx Tx: no hay datos caractersticos ni especficos. Posibilidades: normal, infiltrados focales, difusos, nodulares; en
la fase crnica infiltrado reticulonodulillar difuso (vrtices respetados).
- TACAR: no se han identificado aspectos patognomnicos. Infiltrados difusos en vidrio esmerilado, patrn
reticulonodular y opacificacin alveolar confluente.
- Biopsia: -TRIADA:
1. bronquiolitis mononuclear,
2. infiltrados intersticial de linfocitos y clulas plasmticas
3. granulomas parenquimatosos no necrosantes sin afeccin vascular mural con distribucin al azar.
- Ante linfadenopatas hiliares/paratraqueales o manifestaciones de ataque generalizado descartar sarcoidosis.
- Regla predictiva para el diagnstico clnico de HP. 6 elementos de prediccin significativos de la enfermedad:
exposicin a un antgeno identificado, anticuerpos predictivos positivos contra el antgeno, episodios recidivantes de
sntomas, crepitantes en la inspiracin, sntomas 4 a 8 hs luego de la exposicin, y prdida de peso. Este paradigma
posee un elevado valor predictivo en el diagnstico.
- *El Diagnstico se confirma gracias a:
Constancia de los sntomas, signos fsicos y datos del estudio de funcin pulmonar y mtodos radiogrficos.
Antecedentes de exposicin a un antgeno reconocido.
Identificacin de un anticuerpo contra un antgeno.
Tratamiento:
- Evitar la exposicin al atg.
- Purificacin del aire inhalado, ej: mascarillas para el polen.
- HP subaguda: prednisona 1 mg/kg/d, durante 7-14 das disminuyendo la dosis lentamente en las 2 a 6 semanas
siguientes.
- La HP crnica podra recuperarse sin tratamiento si se efectua control ambiental. Sin embargo, en muchos es
conveniente probar prednisona para obtener la mxima reversibilidad, iniciar prednisona 1 mg/kg/da por 2 a 4
semanas y ajustar hasta la mnima dosis que mantiene el estado funcional del paciente.
-9-
INFILTRADOS PULMONARES CON EOSINOFILIA
- Sndromes que se caracterizan por infiltrados pulmonares eosinfilos y eosinofilia en sangre perifrica.
Infiltrados pulmonares con eosinofilia

Etiologa conocida Idiopticas
Micosis broncopulmonar alrgica Sndrome de Loeffler
Parasitosis Neumona eosinoflica aguda
Reaccin a frmacos Neumona eosinoflica crnica
Sndrome de eosinofilia-mialgias Granulomatosis alrgica de Churg y Strauss
Sndrome hipereosinoflico
1) Sndrome de Loeffler: neumona eosinfila benigna, caracterizada por infiltrados pulmonares migratorios y mnimas
manifestaciones clnicas.
2) Neumona eosinofila aguda: fiebre de menos de 7 das de duracin, con hipoxemia, infiltrados pulmonares,
ausencia de asma. Eosinofilia en sangre perifrica y en el BAL.
3) Neumona eosinofilia crnica: fiebre, sudor nocturno, tos, prdida de peso; rx tx infiltrados perifricos; a las 48 hs
de GC se ve mejora. Eosinofilia en sangre perifrica y en el BAL. Ambas mejoran con corticoides, pero la crnica
tiende a recurrir y puede ser necesario repetir el tratamiento.
4) Granulomatosis de Churg Strauss: vasculitis granulomatosa alrgica, se manifiesta con vasculitis eosinoflica
necrosante e infiltrados eosinoflicos en distintos rganos como el pulmn.
5) Sndrome hipereosinfilo: ms de 1500 eosinfilos durante 6 meses o ms; ausencia de infeccin parasitaria,
enfermedad alrgica. El corazn puede presentar anomalas de la vlvula tricspide o fibrosis endomiocrdica, otros
rganos afectados son el pulmn, hgado, bazo, piel, y SNC. Tratamiento: GC, hidroxiurea.
EXPOSICIONES LABORALES Y ENFERMEDADES PULMONARES
Polvos inorgnicos
Beriliosis
- Se distingue de la sarcoidosis por los datos de hipersensibilidad tarda al berilio. La prueba de proliferacin de
berilio en el linfocito suele brindar estos datos, y usa los linfocitos de sangre o del BAL en presencia de sales de
berilio en comparacin con clulas no estimuladas.
- En las pruebas funcionales puede dar un patrn restrictivo u obstructivo o ambos.
- Se requiere broncoscopa y biopsia transbronquial para el diagnstico. Granulomas no caseificantes o infiltracin
monoctica en tejido pulmonar en sensibilizado al berilio documenta el diagnstico. Para diferenciarla de la
Sarcoidosis son tiles los datos que se obtienen de la respuesta inmunitaria mediada por clulas especficas contra
el berilio. La acumulacin de linfocitos T CD4+ especficos para berilio se presenta en la inflamacin
granulomatosa que se observa en la biopsia pulmonar.
Bronquiectasia
Definicin:
Dilataciones irreversibles de las vas respiratorias que afectan al pulmn. Pueden ser:
1) Focales. Consecuencia de alguna obstruccin de la va respiratoria extrnseca (ej: compresin
linftica o tumoral) o intrnseca (ej: tumor de la va respiratoria, aspiracin de un cuerpo extrao,
cicatrizacin o estenosis, atresia bronquial).
2) Difusas. Muchas veces se deben a una enfermedad sistmica o infecciosa subyacente. Afeccin
predominante de lbulos superiores ms frecuente en fibrosis qustica y fibrosis por radiacin. La
afeccin de campos inferiores se relaciona con aspiracin recurrente, neumopata fibrtica en fase
terminal (ej: fibrosis pulmonar ideoptica) o infecciones recurrentes relacionadas con
inmunodeficiencia. Micobacterias no TBC afectan preferentemente regiones medias, al igual que las
causas congnitas como el sndrome del cilio inmvil o discintico.
- Clasificacin clsica: cilndrica o tubular (variante ms frecuente), varicosa o qustica.
- Hiptesis del crculo vicioso de las bronquiectasias de origen infeccioso: susceptibilidad a la infeccin y mala
depuracin mucociliar permiten la colonizacin microbiana del rbol bronquial.
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Principales causas de las bronquiectasias y estudios diagnsticos complementarios
Patrn Etiologa Estudios diagnsticos
Obstruccin (aspiracin de cuerpo extrao, Rx y/o TAC de trax. Broncoscopa.
tumoracin)
Focales
Infeccin (bacteriana, micobacterias no TBC) Gram, tinciones para bacilos cido

resistentes, hongos y cultivos. BAL.
Inmunodeficiencia (hipogammaglobulinemia, HIV, Hemograma, cuantificacin de Ig, Test
bronquiolitis obliterante despus de trasplante HIV
pulmonar)
Causas genticas (FQ, Kartagener, dficit de alfa 1 Cuantificar Cloro en el sudor (FQ),
antitripsina) concentracin alfa 1 antitripsina, cepillado
o biopsia de mucosa nasal o vas
respiratorias (sme. Cilio discintico o
Difusas inmvil), pruebas genticas.
Causas autoinmunitarias o reumatolgicas (AR, Revisar articulaciones, colagenograma (ej:
Sjogren, EII); enfermedad de mediacin inmunitaria FR). Valorar estudios para ABPA, sobre
(ABPA) todo en asma resistente al tratamiento.
Aspiracin recurrente Pruebas funcionales de la deglucin y de la
fuerza neuromuscular general.
Diversas (sme. uas amarillas, bronquiectasias por Segn situacin clnica
traccin por fibrosis por radiacin o fibrosis pulmonar
ideoptica
Ideoptica (hasta el 25 a 50%) Excluir otras causas.
Diagnostico:
- Focales: indispensable broncoscopa para excluir obstruccin de vas respiratorias por tumoracin o
cuerpo extrao.
- Difusas: anlisis de las causas principales.
Tratamiento:
- Para las de origen infeccioso controlar la infeccin activa y mejorar la depuracin de las secresiones y la
higiene bronquial.
- ATB: indicar durante las exacerbaciones agudas en general mnimo 7 a 10 das (H. influenzae y P.
aeruginosa se aslan con frecuencia). Micobacterias no TBC: pueden ser colonizadores o patgenos, tratar
ante sntomas e imgenes compatibles y que tienen al menos 2 cultivos + en muestras de esputo, 1 cultivo
+ en BAL, biopsia con histologa caracterstica con cultivo + esputo, o un cultivo+ en lquido pleural (o
sitio extrapulmonar ordinario estril); en HIV negativos se recomienda Macrlido + Rifampicina +
Etambutol, recomendndose realizar pruebas de sensibilidad a macrlidos.
- Higiene bronquial: hidratacin, mucolticos, broncodilatadores, sustancias hiperosmolares y fisioterapia
pulmonar.
- En caso de hemoptisis masiva suele necesitarse la intubacin para estabilizar al paciente, identificar la
fuente de hemorragia y proteger al pulmn que no sangra. El control de la hemorragia con frecuencia
obliga a embolizacin de la arteria bronquial y, en casos graves, a la ciruga.
- Reversin de inmunodeficiencia subyacente (ej: gammaglobulina en deficiencia de Ig) y vacunacin en
trastornos respiratorios crnicos (anti influenza y neumococo) pueden reducir el riesgo de infecciones
recurrentes.
- Cesacin tabquica.
- Resuelta infeccin aguda en paciente con recurrencias (3 o ms por ao), pueden usarse ATB supresores,
ms recomendado para las bronquiectasias relacionadas con fibrosis qustica que para otras. Opciones:
1) Puede darse diariamente un ATB VO ej: Ciprofloxacina 1 2 semanas cada mes.
2) Esquema alternado de ATB VO.
3) Macrlido diario o trisemanal.
4) Inhalacin de ATB en aerosol. Ej: tobramicina.
5) ATB EV intermitentes (erradicacin) en pacientes con bronquiectasias ms graves y/o patgenos
resistentes.
ABSCESO DE PULMON
Clasificacin:
- Divisin entre agudo y crnico entre las 4 y 6 semanas.
- Primarios o secundarios a lesiones pulmonares subyacentes (ej: tumor) o enfermedad sistmica (ej: HIV).
- Absceso inespecfico: no se asla ningn patgeno en el esputo, la mayora seran por anaerobios.
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- Absceso pulmonar ptrido: asociado a anaerobios, olor distintivo del aliento, esputo o lquido de
empiema.
Etiologa:
- Casi todos los inespecficos son por anaerobios.
- Micobacterias, en especial M. tuberculosis.
- Absceso agudo en un paciente joven y antes sano, sobre todo si relacionado con influenza, probablemente S.
aureus.
- Inmunodeprimidos, BGN como K. pneumoniae.
Patgenos microbianos que producen infeccin pulmonar cavitada
Anaerobios ms estreptococos microaerfilos o anaerobios, o ambos, Gemella spp

Tendencia a la Lesiones embolicas (endovasculares): S. aureus, P. aeruginosa, F. necrophorum (Enf. Lemierre)
aspiracin Hongos endmicos: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides spp
Micobacterias: M. tuberculosis, M. kansasii, M. avium
M. tuberculosis, N. asteroides, R. equi, Legionella spp, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae (en especial

Inmunodeprimido K. pneumoniae), Aspergillus spp, Cryptococcus spp
Bacterias: S. aureus (frecuentemente paciente joven con influenza), S. milleri, K. pneumoniae,

Husped sano estreptococos del grupo A, Gemella, Legionella, Actinomyces spp
Parsitos: E. histolytica, Paragonimus westermani, S. stercoralis
Diagnstico:
- Sin cambios, considerar eventual BAL.
Tratamiento:
- Infeccin por anaerobios: Clindamicina, inicio EV y continuar VO hasta que se resuelva la lesin en las
imgenes.
- Alternativa: Betalactmico/inhibidor de betalactamasas.
- Ante persistencia de fiebre por ms de 5 a 7 das o intensificacin del infiltrado: excluir obstruccin, empiema
o bacterias resistentes. Considerar TAC y/o BAL.
- Abscesos por S. aureus: Vancomicina. Alternativa: Linezolid.
- Pseudomonas: ciclos prolongados de ATB parenteral.
- Ciruga (10-12% pacientes): falta de respuesta al tratamiento mdico, sospecha de neoplasia y hemorragia.
Falta de respuesta asociada a obstruccin en un bronquio y absceso grande (> 6 cm), o bien bacterias con
resistencia relativa como P. aeruginosa. Procedimiento actual: lobectoma. Se est utilizando drenaje
percutneo guiado por TAC.
Respuesta al tratamiento:
- Mejora clnica con disminucin de la fiebre en 3 a 5 das del inicio de ATB.
- Defervescencia en 5 a 10 das.
- Causas ms frecuentes de fracaso del tto mdico: imposibilidad de drenar colecciones pleurales, ATB
inapropiado, obstruccin bronquial que impide el drenaje, absceso gigante, patgeno resistente, lesiones
resistentes por la inmunodepresin.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Definicin:
- Limitacin del flujo areo que no es del todo reversible.
- Incluye:
1) Enfisema: destruccin y ensanchamiento de los lveolos;
2) Bronquitis crnica: tos crnica productiva; y
3) Enfermedad de las vas respiratorias finas: se estrechan los bronquiolos finos.
- EPOC cuando hay obstruccin duradera del flujo de aire. La bronquitis crnica sin obstruccin no est incluida.
Factores de riesgo:
1) Tabaquismo
2) Reactividad de las vas respiratorias y EPOC
3) Infecciones de las vas respiratoria
4) Exposicin laboral
5) Contaminacin atmosfrica
6) Exposicin pasiva o secundaria al humo de tabaco
7) Dficit de alfa 1 antitripsina (1AT)
- Solo 1-2% de los pacientes EPOC heredan la deficiencia marcada de 1AT.
- Si asocian tabaquismo son ms propensos a EPOC desde etapas muy tempranas de la vida.
-12-
- Hay tratamiento especfico de intensificacin de la 1AT, se administra semanalmente en goteo EV.
Criterios GOLD para valorar la gravedad de la EPOC

Etapa Intensidad Sntomas Espirometra
GOLD
0 Con riesgo Tos crnica, Normal
produccin de
esputo
I Leve FEV1/FVC < 0,7 y FEV1 > 80% del valor previsible
IIA Moderada Con tos crnica o FEV1/FVC < 0,7 y FEV1 < 80% y > 50%
III Grave sin ella, o FEV1/FVC < 0,7 y FEV1 < 50% y > 30%
IV Muy grave produccin de FEV1/FVC < 0,7 y FEV1 < 30% del valor previsible, o FEV1 < 50%
esputo del valor previsible con signos de insuficiencia respiratoria o de
insuficiencia de las cavidades derechas del corazn.
Tratamiento EPOC estable:

- Influyen en la evolucin de pacientes EPOC: cesacin tabquica, oxigenoterapia en hipoxemia crnica y ciruga
de reduccin de volumen pulmonar en pacientes selectos con enfisema.
- Evidencia sugestiva, no definitiva, de que corticoides inhalados puede modificar las tasas de mortalidad (pero no
la funcin pulmonar).
- Tratamientos actuales apuntan a mejorar los sntomas y disminuir la frecuencia y la intensidad de las
exacerbaciones.
Farmacoterapia
1) Cesacin tabquica
2) Broncodilatadores: para mejorar los sntomas.
3) Anticolinrgicos
- Ipratropio mejora los sntomas y produce una mejora aguda en el FEV1.
- Tiotropio mejora los sntomas y reduce las exacerbaciones.
- Los efectos secundarios son menores y en los pacientes sintomticos con EPOC se recomienda un perodo de
prueba con anticolinrgicos inhalados.
4) Agonistas B
- Beneficios sintomticos.
- Temblor y taquicardia.
- De accin larga como Salmeterol da beneficios similares como el ipratropio.
- Aadir un agonista B a un anticolinrgico inhalado aumenta los beneficios.
5) Glucocorticoides inhalados
- Algunos anlisis sugieren que los corticoides inhalados bajan la frecuencia de exacerbaciones en 25%.
- Pensar en lapso de prueba con corticoides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 ms por ao)
y en los que tienen un grado notable de reversibilidad inmediata con los broncodilatadores inhalados.
6) Glucocorticoides orales
- No se recomiendan por tiempo prolongado.
7) Teofilina
- Aumento pequeo en las tasas de flujo espiratorio y la capacidad vital, y una mejora leve de los niveles arteriales
de O2 y CO2 en pacientes con EPOC moderado o intenso.
- Produce nauseas, taquicardia y temblores.
- Vigilar la concentracin sangunea para reducir al mnimo la toxicidad.
8) Oxgeno
- nico elemento teraputico que ha disminuido la mortalidad en EPOC.
- Pacientes con hipoxemia de reposo (SatO2 < 88% o <90% junto con signos de hipertensin pulmonar o
insuficiencia cardaca derecha) se ha demostrado que uso de O2 influye decisivamente en las tasas de mortalidad.
- Si cumplen estos criterios deben continuar con O2 complementario, porque los beneficios en la mortalidad son
proporcionales con el nmero de horas/da de oxgeno utilizado.
- Oxgeno suplementario suele darse a personas con hipoxemia por ejercicio o de tipo nocturno.
9) Otros frmacos
- N-acetilcistena por sus propiedades mucolticas y antioxidantes.
- Para dficit grave de 1AT, enzima EV, tratamiento de refuerzo con 1AT. Vacunar previamente contra
Hepatitis B. Para usar el tratamiento de refuerzo, nivel srico de la enzima < 11 uM (alrededor de 50 mg/100 ml).
No se recomienda para pacientes con funcin pulmonar y TAC de trax normales.
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Tratamientos no farmacolgicos
1) Medidas mdicas generales
- Vacuna contra la influenza anual.
- Vacuna antineumoccica polivalente, aunque no son definitivas las pruebas de su eficacia en esta poblacin.
2) Rehabilitacin pulmonar
3) Ciruga de disminucin del volumen pulmonar (LVRS)
- Se descarta si enfermedad significativa de la pleura, tensin sistlica en la arteria pulmonar > 45 mmHg,
desacondicionamiento extremo, insuficiencia cardaca congestiva y otros cuadros coexistentes graves.
- FEV1 < 20% y enfisema de distribucin difusa en la TAC o una DLCO < 20% tienen mayor tasa de
mortalidad despus de la intervencin, por lo que no son elegibles.
- Reduce la mortalidad y alivia los sntomas en algunos enfisematosos.
4) Trasplante de pulmn
- EPOC es la nica indicacin prioritaria.
- Elegibles: < 65 aos, discapacidad profunda a pesar del mximo tratamiento mdico, que no padezcan otros
trastornos coexistentes como hepatopatas, nefropatas o cardiopatas.
- Se discute si lo ms apropiado sera trasplantar uno o ambos pulmones.
Exacerbaciones de la EPOC
- Infecciones virales en cerca del 33% y en 20-35% no se identifica desencadenante.
- Pensar en usar corticoides inhalados ante exacerbaciones frecuentes o algn componente asmtico, disminuiran la
frecuencia de exacerbaciones.
- Reducciones similares con tratamiento anticolinrgico y agonistas B de accin prolongada.
- EPOC grave primaria y disfuncin moderada o grave, o signos focalizados, realizar Rx de trax.
- 25% de las Rx de trax son anormales, siendo los datos ms frecuentes neumona e insuficiencia cardaca
congestiva.
- Medir gases en sangre si antecedentes de hipercapnia, cambios del estado psquico (confusin, somnolencia), y en
los que muestren angustia o discapacidad extrema.
- No se ha demostrado que la medicin de la funcin pulmonar ayude a establecer el diagnstico o el tratamiento de
las exacerbaciones de EPOC.
- Internacin: acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia importante o enfermedad subyacente grave, situacin
personal que no permita observacin cuidadosa ni administracin del tratamiento indicado.
TRATAMIENTO
1) Broncodilatadores: agonista B inhalado, en general con la adicin de un anticolinrgico. Inicial en general con
nebulizaciones, sobre todo en ancianos y los que tienen insuficiencia respiratoria. Eficaces tambin los inhaladores
que permiten transicin ms fcil a la atencin ambulatoria. Pensar en adicin de metilxantinas (como teofilina), si
bien faltan pruebas convincentes de su eficacia, pero recordar que hay que vigilar sus concentraciones sricas.
2) Antibiticos: muchos mdicos indican antibiticos ante exacerbaciones moderadas o graves.
3) Corticoides: en internados acortan la permanencia hospitalaria, aceleran la recuperacin y reducen la posibilidad
de exacerbaciones o recidivas ulteriores en un lapso incluso de seis meses. Lineamientos de la GOLD
recomiendan 30 a 40 mg de prednisolona oral o su equivalente en un lapso de 10 a 14 das. Vigilar hiperglucemia.
4) Oxgeno: para que la saturacin arterial sea > 90%.
5) Ventilacin mecnica
- Inicio de VNI (NIPPV) en pacientes con insuficiencia respiratoria, definida como pCO2 >45 mmHg
disminuye significativamente la tasa de mortalidad, necesidad de intubacin, complicaciones del
tratamiento y la duracin de la estancia hospitalaria.
- Contraindicaciones VNI: inestabilidad cardiovascular, alteraciones del estado psquico o falta de
colaboracin, secresiones abundantes o incapacidad de eliminarlas, anomalas o traumatismos
craneofaciales que impidan el ajuste eficaz de una mascarilla, obesidad extrema y quemaduras
importantes.
- Ventilacin mecnica invasiva (con IOT) ante insuficiencia respiratoria grave a pesar del tratamiento
inicial, hipoxemia potencialmente letal, hipercapnia grave o la acidosis, deterioro notorio del estado
psquico, paro respiratorio, inestabilidad hemodinmica y otras complicaciones.
- Brindar un tiempo espiratorio suficiente a los pacientes con obstruccin grave del flujo de aire y la
presencia de una auto-PEEP (positive end-expiratory pressure), lo que puede obligarles a realizar
importantes esfuerzos para desencadenar cada respiracin cuando la ventilacin estn en la modalidad de
ventilacin a demanda.
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Enfermedades pulmonares intersticiales
RESPUESTA PULMONAR: ALVEOLITIS, INFLAMACIN INTERSTICIAL Y FIBROSIS
CAUSA CONOCIDA
-Neumona intersticial descamativa
Relacionadas con el tabaquismo -Bronquiolitis relacionada con la neumopata intersticial
-Granulomatosis de clulas de Langerhans (granuloma
eosinoflico del pulmn)
CAUSA DESCONOCIDA
-Fibrosis pulmonar idioptica (neumona intersticial
ordinaria)
Neumonas intersticiales idiopticas -Neumopata intersticial inespecfica
-Neumona intersticial aguda (lesin alveolar difusa)
-Neumona organizativa criptgena (BOOP)
RESPUESTA PULMONAR: GRANULOMATOSA

CAUSA DESCONOCIDA
Granulomatosis broncocntrica
Granulomatosis linfomatoide
Evaluacin inicial:
Antecedentes
Sexo:
- AR, fibrosis pulmonar idioptica y neumoconiosis son ms frecuentes en hombres.
- La LAM y la complicacin pulmonar de la esclerosis tuberosa son esclusivas de las mujeres
premenopusicas.
TBQ: Fibrosis pulmonar idioptica (66-75%), S. de Goodpasture, proteinosis alveolopulmonar, bronquiolitis
respiratoria/neumonitis intersticial descamativa, e histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans.
Estudio radiolgico
- Opacidades nodulares en lbulos superiores (sarcoidosis, clulas de Langerhans, neumonitis por
hipersensibilidad crnica, silicosis, beriliosis, AR forma nodular necrobitica, espondilitis
anquilosante).
TACAR
- En contexto clnico apropiado, la TACAR es lo suficiente caracterstica para evitar la necesidad de realizar
una biopsia pulmonar en la fibrosis pulmonar idioptica, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
asbestosis, linfangitis carcinomatosa e histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans.
- Cuando se necesita la biopsia, es til para definir el rea ms apropiada para obtener las muestras.
Pruebas de esfuerzo cardiorrespiratoria
- til para seguimiento de la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, sobre todo en
pacientes con fibrosis pulmonar idoptica.
Fibrobroncoscopia
Bal
Examen hstico y celular
- La biopsia pulmonar es el mtodo ms eficaz para confirmar el diagnostico y evaluar la actividad
de la enfermedad (antes del tto).
- Fibrobroncoscopa con 4 a 8 muestras de biopsia transbronquiales inicial, si sospecho: sarcoidosis,
linfangitis carcinomatosa, neumona eosinfila, Goodpasture, o infeccin.
- Si no da el diagnstico, est indicada la biopsia pulmonar quirrgica con VATS o toracotoma
abierta. Biopsias de tamao adecuado en distintos puntos, habitualmente dos lbulos.
- CI (relativas): enfermedad cardiovascular grave, panal de abejas.
Tratamiento:
T. farmacolgico
- En la fibrosis pulmonar idioptica, vasculitis, esclerosis sistmica y otras enfermedades intersticiales se han
probado con xito variable ciclofosfamida y azatioprina (1 a 2 mg/kg/da) con o sin GC. Respuesta objetiva suele
necesitar 8 a 12 semanas.
- Si fracasan o no son tolerados: metotrexato, colchicina, penicilamina y la ciclosporina.
- Muchos casos son crnicos e irreversibles, se debe considerar trasplante de pulmn.
DERRAME PLEURAL
1) Derrame debido a insuficiencia cardaca: Pro-BNP en lquido pleural > 1500 pg/ml confirma derrame secundario
a ICC.
2) Derrame tuberculoso:el diagnstico se establece demostrando ADA > 40UI/L, IFN gamma > 140 pg/ml.
-15-
3) Mesotelioma: la mayor parte asociados a exposicin al amianto. Suele ser necesaria la toracoscopa o la
biopsia pleural abierta.
4) Derrame secundario a infeccin viral: porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados.
No es necesario ser agresivo al intentar diagnosticar un derrame de origen desconocido, sobre todo si el paciente
est mejorado clnicamente.
5) Resto sin cambios.
TRASUDADOS
ICC Dilisis peritoneal
Cirrosis Obstruccin VCS
TEP Mixedema
Sndrome Nefrtico Urinotrax
EXUDADOS
Neoplasias Enfermedad pleural producida por frmacos
a) MTS a) Nitrofurantona
b) Mesotelioma b) Dantroleno
c) Metisergida
d) Bromocriptina
e) Procarbazina
f) Amiodarona
g) Dasatinib
Infecciones Amianto
a) Bacterianas
b) TBC
c) Hongos
d) Virales
e) Parasitarias
TEP Sarcoidosis
Gastrointestinales Uremia
a) Perforacin esofgica
b) Enfermedad pancretica
c) Abscesos intraabdominales
d) Hernia diafragmtica
e) Post ciruga abdominal
f) Escleroterapia de vrices esofgicas
g) Post trasplante heptica
Colagenopatas Sndrome de Meigs (tumores benignos de ovario producen
a) Pleuritis reumatoide ascitis y derrame pleural)
b) LES
c) Lupus inducido por frmacos
d) Linfadenopata inmunoblstica
e) Sme. Sjogren
f) Granulomatosis con poliangeitis (de Wegener)
g) Sme. de Churg-Strauss
CRM Pulmn atrapado
Sme. de las uas amarillas Radioterapia
Sndrome posterior a lesin cardaca Hemotrax
Lesin yatrgena Sme. de hiperestimulacin ovrica
Enfermedad pericrdica Quilotrax
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS acute respiratory distress sndrome, sndrome de dificultad
respiratoria o sndrome apneico)
Criterios diagnsticos
Lesin aguda del pulmn SDRA
PAFI < 300 mmHg PAFI < 200 mmHg
Comienzo agudo
Infiltrados alveolares intersticiales bilaterales
Ausencia de hipertensin de aurcula izquierda: PCWP (wedge) < 18 o ningn signo clnico de mayor
presin en aurcula izquierda
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Tratamiento
Glucocorticoides:
- Las pruebas actuales NO apoyan el uso de glucocorticoides en ARDS.
Resto sin cambios.
Recomendaciones basadas en evidencia para tratamientos en ARDS

Tratamiento Recomendacin
Volumen ventilatorio bajo A
Minimizar presiones de llenado de la aurcula izquierda B
PEEP alta o pulmn abierto C
Decbito ventral C
Maniobras de reclutamiento C
ECMO (oxigenacin con membrana extracorporal) C
Ventilacin de alta frecuencia D
Glucocorticoides D
Reposicin de agente tensioactivo, xido ntrico inhalado D
y otros antiinflamatorios (como ketoconazol, PGE1,
AINES)
Algoritmo para el tratamiento inicial del ARDS
Volumen corriente < 6 ml/kg (peso corporal previsto)

Iniciar ventilacin con lmite de volumen/presin Presin meseta < 30 cmH20
FR < 35 rpm
FiO2 < 0,6

Oxigenar PEEP < 10 cmH20
Sat.O2 88-95%
Minimizar acidosis pH > 7,30
Diuresis TAM > 65 mmHg

Evitar hipoperfusin
SARCOIDOSIS
Clnica:
La sarcoidosis crnica afecta principalmente:
1) Pulmn: >90% pacientes compromiso pulmonar. Pedir Rx de trax. TAC modific la estrategia diagnstica de
la afectacin intersticial, pero casi nunca se usa como vigilancia seriada. Anomalas en el pulmn que pueden
evolucionar a la fibrosis. Presentan disnea y tos. En la TAC se ve engrosamiento peribronquial y cambios
nodulares reticulares en las zonas subpleurales; los infiltrados de la Sarcoidosis se presentan mayoritariamente
en el lbulo superior. Puede haber hiperreactividad de vas areas. Puede generara HTP. La CT es un mtodo
ms sensible, pero el sistema cuantitativo corriente descrito por Scadding en 1961 de radiografas de trax sigue
siendo el preferido para identificar y clasificar la afectacin torcica:
1) Etapa 1: adenopata hiliar, generalmente con afectacin paratraqueal derecha.
2) Etapa 2: combinacin de adenopata e infiltrados.
3) Etapa 3: infiltrados solos.
4) Etapa 4: fibrosis.
Resto sin cambios.
Pruebas de laboratorio:
- Rx de trax lo ms usado para valorar el trastorno pulmonar.
- TAC cada vez ms para valorar la neumopata intersticial. Alteracin de ganglios > 2 cm en el eje corto
refuerza la posibilidad de sarcoidosis frente a otras neumopatas intersticiales.
- PET cada vez ms en lugar de gammagrama con galio-67 para identificar reas de sarcoidosis. Ambas
pueden usarse para encontrar las reas potenciales para biopsia.
- Elevacin de la enzima convertidota de angiotensina (ECA). Sensibilidad y especificidad pequeas. Si
bien hay causas de aumento leve de la ECA, aumentos > 50% de lo normal solo en sarcoidosis, lepra,
-17-
enfermedad de Gaucher, hipertiroidismo, e infecciones granulomatosas diseminadas como la TBC
miliar. ECA en el linfoma suele ser menor a lo normal, til para el diagnstico diferencial.
Diagnstico:
- Imposible hacerlo con 100% de certeza, pero es posible elaborarlo con seguridad razonable con base en
interrogatorio, examen fsico, pruebas de laboratorio y estudios histopatolgicos.
- Los pacientes son evaluados para buscar Sarcoidosis en dos situaciones. En la primera se puede extraer tejido para
biopsia en donde se advierta un granuloma no caseoso en el pulmn u rgano extrapulmonar. Si el cuadro inicial
es congruente con Sarcoidosis y no hay otra causa de granuloma se pensar que tiene Sarcoidosis.
- En la segunda situacin, los signos y los sntomas que sugieren la Sarcoidosis como la presencia de adenopata
bilateral, se pueden detectar en una persona por lo dems asintomtica o en un paciente con uvetis o con una
erupcin compatible con Sarcoidosis. En ste punto habr que elaborar un mtodo diagnstico. Se podr realizar
biopsias de lesin cutnea, hgado, ganglio linftico o msculo; y tambin una broncoscopia.
- Si en la biopsia se advierten granulomas habr que descartar infeccin o cncer. El lquido de lavado se enva para
cultivos en busca de hongos y bacilos tuberculosos.
- Como otra posibilidad, las manifestaciones de enfermedad extratorcica (ej ocular) puede reforzar el diagnstico
de sarcoidosis.
- En individuos en quienes los estudios histopatolgicos son negativos, la positividad de mtodos de apoyo
podran incrementar la posibilidad diagnstica. Tales mtodos incluyen la elevacin de la ECA, la positividad de
la gammagrafa con galio puede reforzar el diagnstico si se ve mayor actividad en las partidas y glndulas
lagrimales (signo del panda) o en la zona paratraqueal derecha e hiliar izquierda (signo de lambda). El aumento en
el porcentaje de linfocitos en el lavado broncoalveolar refuerza el diagnstico de sarcoidosis; cabe recurrir a los
marcadores CD4 y CD8. La proporcin (CD4/CD8) mayor de 3,5 sugiere fuertemente sarcoidosis. Signos clnicos
que en general surgen con la enfermedad, no diagnsticos, pero que pueden mejorar la probabilidad diagnstica de
los mtodos de apoyo: uvetis, clculos renales, hipercalcemia, parlisis del VII para craneal y eritema nodoso.
- Mtodo de Kveim-Siltzbach: diagnstico especfico. Produce granulomas no caseosos, dato muy especfico para
diagnosticar sarcoidosis. No se cuenta en el comercio con el reactivo de Kveim-Siltzbach.
Frmacos contra la sarcoidosis

Droga Dosis Sostn Vigilancia Complicaciones Evidencia Vigilancias
Prednisona 20-40 mg/da Bajar de Glu, TA y DBT, A: pulmonar
5-10 mg DMO osteoporosis agudo.
Hidroxicloro 200-400 400 Evaluacin Ojos. B: alguna D: exploracin
quina mg/da mg/da oftalmolgica forma de la ocular sistemtica
cada 6-12 enfermedad.
meses.
Metotrexato 10 2,5-15 Recuento de Hematolgicos, B: ahorro de D: vigilancia
mg/semanal mg/sem GB, renal, nausea, hgado y esteroides contnua y
heptico cada pulmones C: algunas sistemtica de
2 meses. formas de estudios en sangre,
enfermedad riones e hgado
crnica
Azatioprina 50-150 mg/da 50-200 Recuento de Hematolgicos, C: algunas D: vigilancia
mg/da GB, estudios nusea formas de hematolgica
de rin cada enfermedad sistemtica
2 meses crnica
Infliximab 3-5 mg/kg 3-10 PPD inicial Infeccines, A: enfermedad B: cautela en TBC
cada 2 mg/kg reacciones crnica latente o ICC
semanas (total c/4-8 alrgicas o pulmonar avanzada
2 dosis) semanas carcingeno
ENDOCRINOLOGA
TIROIDES
Hipotiroidismo Congnito
Diagnstico: muestras de TSH o T4 obtenidas por puncin del talon.
Hipotiroidismo
- Screening con TSH. Si la TSH est elevada, solicitar T4 libre. No est indicado medir las concentraciones de T3.
- Central: TSH normal, baja o incluso aumentadas (este ltimo debido a la secrecin de formas bioinactivas de
TSH) y T4libre disminuida.
-18-
- Embarazadas: Al inicio del embarazo conviene la deteccin sistemtica de TSH en bsqueda de
hipotiroidismo y pensar en realizarlo en mujeres que planean embarazarse, en particular si han tenido bocio o
antec familiar de tiroideopata AI. Debe valorarse la funcin tiroidea al inicio as como segundo y tercer trimestre.
No solicitar hormonas totales sino libres.
- Hipo SC: es importante confirmar que el valor de TSH persista elevado por ms de tres meses. No hay consenso
de tto, de indicarlo se inicia con LT4 25 a 50 ug/d. Las guas mas recientes no recomiendan tratar si las
concentraciones de TSH son menores a 10 mUI/L
Monitoreo: Embarazada: TSH, T4 L.
Tirotoxicosis
TSH Y T4 LIBRES
normales
Diagnstico: En enf de Graves si ya tenemos tirotoxicosis confirmada por bioqumica, el diagnstico es clnico (bocio
difuso palpable, oftalmopata y antecedentes personales o familiares de trast autoinmunes). Si faltan estas caractersticas,
elmtodo Dx mas fiable es cuantificar TBI O TSI. Una alternativa es realizar gamagrafa tiroidea con radionuclotidos.
Tratamiento Enfermedad de Graves:

Yodo Radiactivo: Tratamiento de primera lnea en Enfermedad de Graves en EEUU y de eleccin en la recidiva del
hipertiroidismo post tratamiento con drogas antitiroideas. Dosis: 5-15 mCi. Puede evitarse la crisis tirotxica
adiministrando 1 mes antes DAT, especialmente en ancianos o cardipatas. Por el riesgo de empeoramiento de la
oftalmopata por tiroiditis por radiacin o hipotiroidismo se puede usar prednisona 40 mg/da en el momento del
tratamiento con I131, reduciendo la dosis durante 2 o 3 meses posteriores .
Enfermedada de Graves y embarazo

Debe ajustarse la dosis de antitiroideos, se suele utilizar propiltiouracilo porque la transferencia placentaria es baja y
bloquea conversin de T4 a T3, adems metimazol se ha acompaado de aplasia cutnea fetal y atresia de coanas. Se debe
adminsitrar la dosis ms baja eficaz de PTU y a menudo se puede suspender en tercer trimestre.
Oftalmopatia tiroidea:
La oftalmopata leve o moderada no requiere tto activo
En oftalmopata grave (con afeccin del nervio ptico/ quemosis): Prednisona: 40-80 mg / da o metilprednisolona
ev. Si los corticoides son ineficaces descompresin orbitaria,
-19-
Tiroiditis asintomtica, Indolora o Silenciosa o Puerperal
Incidencia: 5 % de las mujeres tres a seis meses despus de un embarazo.
Bocio Coloide, Difuso No Txico o Simple

Diagnstico: SOLICITAR PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA EN TODO PACIENTE CON BOCIO, para excluir
tirotoxicosis o hipotiroidismo.
Perfil tiroideo generalmente normal. Pero se puede encontrar una T4 total baja cuando la causa es el dficit de yodo,
con T3 y TSH normales.
Niveles urinarios bajos de yodo en orina (< 10 ug/100 ml): implica dficit de yodo.
Ecografa no est indicada si no existe ndulo.
Centello: no suele ser necesario pero muestra aumento de la captacin en el dficit de yodo.
Ndulo solitario hiperfuncional

La gammagrafa tiroidea proporciona la prueba diagnstica definitiva, demostrando la captacin focal en el ndulo
hiperfuncional y la disminucin de captacin en el resto del parnquima. Las lesiones que muestran un aumento de la
captacin casi nunca son malignas y la PAAF no es necesaria.
PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo
Diagnstico: Adems de la DMO, para evaluar mineralizacin del hueso cortical las tcnicas ms recientes TC (espiral,
CT extrema) son ms reproducibles, pero no estn disponibles en todos los centros.
Indicaciones quirrgicas en hiperparatiroidismo asintomtico:

Pacientes < de 50 aos.
Calcio srico > 1 mg/100 ml (0,3 mmol/l) por encima del valor normal.
Clearence de creatinina < 60ml/min.
Calciuria de orina de 24hs no est indicado.
DMO con T score menor a 2,5 en cualquier sitio.
En caso de vigilancia realizar calcio srico y creatinina srica anual, y DMO anual (3 sitios).
Tratamiento
Cuando est indicada una segunda exploracin de las paratiroides, las tcnicas de mnima invasin para localizacin
preoperatoria como ecografa, CT y gammagrafa suelen combinarse con una muestra venosa o arteriografa digital
selectiva.
Tratamiento Hipercalcemia
La hipercalcemia grave se debe corregir inmediatamente, se puede usar calcitonina (2-8U/kg/peso por va IM, SC, EV cada
6 a 12hs) pero su accin es breve. Conviene administrar pamidronato de 30 a 90mg a pasar EV por 4 hs o zoledronato de 4
a 8mg en infusin durante 5 min que tiene un efecto ms rpido y sostenido que el pamidronato. En caso de deterioro de
funcin renal y cardaca se puede utilizar dilisis.
Hipocalcemia
Hipocalcemia asociada a Hipoparatiroidismo: En aos previos el hipoparatiroidismo adquirido secundario a ciruga de

cuello era ms frecuente que el hipoparatiroidismo hereditario, pero la frecuentcia de la insuficiencia paratiroidea
inducida por ciruga disminuy mucho con la perfeccin de tcnicas quirrgicas.
Seudohipoparatiroidismo:
Son las formas idiopticas o hereditarias de resistencia a PTH por lo que estos pacientes presentan hipocalcemia,
hiperfosfatemia y PTH elevada con hiperplasia paratiroidea. La mayora de los pacientes tiene PHPIa y presentan las
manifestaciones caractersticas de AHO como talla baja, cara redonda, braquidactilia (lo tpico es cuarto y quinto
metacarpiano corto), calcificacin heterotpica.
Hiperparatiroidismo secundario
En el tratamiento de la nefropata en etapa terminal se han aprobado frmacos que quelan fosfato como sevelamer.
ENFERMEDAD DE PAGET Tratamiento:Se indica en las siguientes circunstancias:

Para atenuar los sntomas causados por la enfermedad metablicamente activa: dolor seo, otalgia, fracturas,
cefalalgia, dolor por radiculopata o artropata, complicaciones neurolgicas,
-20-
Para hipercalciuria secundaria a movilizacin.
Para reducir el riesgo de complicaciones cuando la enfermedad es muy activa (FAL alta) y la patologa abarca
huesos que soportan peso articulaciones imporantes, cuerpos vertebrales y crnceo.
Previo a ciruga para reducir hipervascularizacin y prdida de sangre.
Tratamiento de eleccin bifosfonatos: pamidronato 60 a 90 mg por nica vez en goteo EV en aquellos con leve aumento de
FAL y varias soluciones de 90mg en aquellos con FAL elevada.
SUPRARRENAL
Sndrome De Cushing
Dentro de las causas ACTH dependiente (90%) los microadenomas nicos constituyen 75% y la secrecin ectpica de
ACTH 15%. Las causas ACTH independiente (10%) incluyen el adenoma suprarrenal 10% , carcinoma adrenal 1%, etc.
Diagnstico:
Sospecha clnica de Sme de Cushing
Estudios iniciales o confirmacin del diagnstico

Cortisol libre en orina de 24hs aumentada por arriba del lmite normal (3X).
Prueba de dexametasona (cortisol en plasma >5 ug/dl a las 8am despus de administrar 1
mg de dexametasona a las 23hs.)
Cortisol en plasma o saliva a media noche > 7,5 ug/dl.
Si se requiere o desea confirmacin: Prueba con dosis baja de DEX (cortisol en plasma >5
ug/dl despus de 0,5mg de dexametasona cada 6h por 2 das.
Positiva Negativa
Diagnstico diferencial 1: ACTH
Sme de Cushing ACTH dependiente Sme de Cushing ACTH independiente

ACTH normal o elevada >15pg/ml. ACTH suprimida a < 5pg/ml.
Diagnstico diferencial 2 TAC adrenales (preferencia

RM de hipfisis. con contraste)
Prueba con dosis altas de dexametasona
(supresin de cortisol >50% post 2mg
dexametasona cada 6hs o 8mg dexametasona
a las 23hs). Hiperplasia suprarrenal Tumoracin
macronodular o suprarrenal
micronodular bilateral unilateral
Marcada supresin a
dosis altas de dexa Prueba dosis altas de
Resultados dudosos DEX negativas Suprarrenelectoma Estudio de
Enfermedad bilateral tumor
de Cushing: Produccin
Cateterismo de senos
Cx TSE ectpica de Negativa
petrosos (ACTH
ACTH Suprarrenalectoma
petrosa/perifrica >2
petrosa/perifri unilateral
basal, >3 a los 2-5 min Localizar y retirar
post 100ug EV de CRH ca >2 basal y la fuente de ACTH
>3 bajo 100ug ectpica
POSITIVO NEGATIVO
EV de CRH
Incidentaloma adrenal
Al evaluar su funcionalidad, descartar feocromocitoma, Sme de Cushing e hiperaldosteronismo. Si tumor es mayor a 2 cm:
cuantificar 17OH progesterona y DHEAS
-21-
Si es funcionante se opera, si no es funcionante pero imagen sugestiva de malignidad (> 4cm, densidad por TC
elevada >20UH, TC con lavado de contraste < 40%) tambin considerar ciruga.
Si no es funcionante y no hay imagen sugestiva de malignidad (< 4cm, baja densidad en TC < 10UH y TC con lavado de
contraste > 50% repetir laboratorio de funcionalidad en forma anual e imgenes en 6 a 12 meses (sin acuerdo en como
seguir a largo plazo despus del primer ao con imgenes y resultados bioqumicos normales).
Exceso de mineralocorticoides
CAUSAS hiperplasia suprarrenal bilateral (60%), adenoma suprarrenal (40%), hiperaldosteronismo remediable con
glucocorticoides.
Otras (raras): Sme de Cushing, Resistencia a glucocorticoides, carcinoma adrenal, hiperplasia suprarrenal congnita,
Sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, Sndrome de Liddle.
Screening de hiperaldosteronismo
- Hipertensin grave (> 3 frmacos, resistente a frmacos) o
- Hipopotasemia (espontnea o provocada por diurticos) o
- Tumoracin suprarrenal o
- Antecdentes familiares de hipertensin de inicio temprano o eventos cardiovasculares a < 40 aos.
Diagnstico:
Fase 1 (Screening): Por razones prcticas la nica droga que se debe suspender al menos 4 semanas antes es la
espironolactona. Como puede ser difcil suspender el resto de los antihipertensivos, puede continuar con ellos salvo B
bloqueantes que pueden dar falsos positivos y IECA que puedan dar falsos negativos. Se considera positivo si ARR > 750
pmol/l y aldosterona >450pmol/l.
Otras causas de exceso de mineralocorticoides:

Sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (AME) causado por mutaciones desactivantes en gen HSD11B2 que
resultan en falta de inactivacin renal de cortisol a corticosterona, ocasionando una activacin excesiva del receptor de
mineralocorticoides por el cortisol. Cursan con supresin de renina e HTA hipopotasmica grave en la infancia. Se
diagnostica con perfil de metabolitos de esteroides urinarios en 24hs (GC/MC). El incremento del cortisol libre en
comparacin con la razn de cortisona libre sugiere AME y puede tratarse con dexametasona.
Si el perfil GC/MC es normal se debe considerar Sme de Liddle (mutaciones de los canales de Sodio: el canal de sodio
constitutivamente activo condiciona hipertensin hipopotasmica). Es muy sensible al tratamiento con amiloride.
Insuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia Adrenal Primaria
Adrenalitis Autoinmune: Es la causa ms frecuente de insuficiencia adrenal primaria
HIPFISIS
Prolactinomas
- Una vez excluidas las causas de tipo fisiolgico y farmacolgico conocidas, se considerar probable el diagnstico
de prolactinoma si la concentracin de prolactina es superior a 200 g/l. La concentracin <100ug/l puede
deberse a microadenomas, a otras lesiones de la silla turca o a causas no neoplsicas. Por ello, en todos los
pacientes con hiperprolactinemia se debe hacer una RMI.
Indicaciones Quirrgicas:
- Las indicaciones para la extirpacin quirrgica son la resistencia o intolerancia a dopamina y la presencia de un
adenoma infiltrante que provoca alteraciones visuales y no responde con raipdez a los agonistas dopaminrgios.
Apopleja Pituitaria
Puede ser espontnea en el caso de adenoma preexistente, durante el puerperio (Sme de Sheehan) o acompaando a la
DBT, HTA, shock agudo.
Tratamiento: Sin signos de ceguera o alteraciones del sensorio: dosis altas de glucocorticoides. Los que sufren un deterioro
visual progresivo o pronunciado, o bien prdida del conocimiento necesaitan someterse a una ciruga descompresiva.
Trastornos del crecimiento: Deficiencia De GH

Tratamiento: Sustitucin con GH en adultos 0,1 a 0,2mg/da; que debe ajustarse hasta un mximo de 1,25 mg/da.
Acromegalia
Diagnstico: Confirma: falta de supresin de GH idealmente <0,4 g/l de 1 a 2 hs despus de una sobrecarga oral de
glucosa (75 gr).
-22-
Neoplasias endocrinas multiples
- Screening familiar: Esta indicado realizar el estudio gentico a todos los familiares directos de un caso ndice
confirmado en por lo menos dos ocasiones idealmente en dos laboratorios distintos. Existe consenso que los nios con
mutaciones en los codones 883,918 y 922 deben someterse a TT + linfadectoma profilctica central en los primeros 6
meses de vida o inmediatamente despus que se identifique el sndrome.
Sndrome poliglandular autoinmune

Conclusiones: Pruebas de deteccin sistemtica: ISR: test de cosintropina (ACTH), trastornos tiroideos: TSH,
hipogonadismo (FSH, LH, To en varon). En posibles SPA 1: screening de hipopara: calcio y fsforo.
Las pruebas de deteccin sistemtica deben realizarse cada uno o dos aos hasta la edad de 50 aos en spa 2 y hasta
los 40 aos en spa 1. Si el screning es positivo debera agregarse el dosaje de anticuerpos especficos y de confirmarse un
SPA est indicado realizar screening funcional en familiares de primer grado.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS
Complicaciones agudas: cad

-En el tratamiento, cuando la glucemia llegue a 200mg/dl agregar Dxt5% con sn salina 0,45%.
-En presencia de acidosis grave (ph <6,9) la ADA recomienda administrar bicarbonato 50mmol/l en forma de bicarbonato
sdico en 200ml de agua estril con 10meq/l de KCl/h durante 2 h hasta que el ph sea >7.
En coma hiperosmolar el bicarbonato puede estar normal o ligeramente disminuido.
INFECTOLOGA
Sindrome febril agudo y sepsis
Definiciones
Shock sptico resistente: Shock sptico que dura ms de una hora y que no responde a lquidos NI a vasopresores.
Pruebas diagnsticas
En caso de sospecha de abscesos focales: Tomografa.
Tratamiento Antibitico
Sepsis sin foco
Vancomicina + Gentamicina +
o Piperacilina/Tazobactam o
o Cefepime o
o Imipenem/Meropenem
Sepsis en paciente esplenectomizado

Ceftriaxona + Vancomicina.
Sepsis con signos cutneos

Meningococcemia: Ceftriaxona.
Prpura fulminante ( Neumococco, H.influenzae, Meningococco): Ceftriaxona + Vancomicina.
Sndorme de Shock Txico ( S. pyogenes , S Aureus): Vancomicina + Clindamicina.
Fascitis necrotizante: Vancomicina + Clindamicina + Gentamicina.
Sistema nervioso central

Meningitis: Ceftriaxona + Vancomicina.
Absceso cerebral: Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol.
FARINGITIS, SINUSITIS, OTITIS Y OTRAS INFECCIONES DE VAS RESPIRATORIAS

SUPERIORES.
Gran incidencia y tasas de transmisin hacen que constituyan algunas de las principales causas de ausentismo
laboral o escolar.
No suelen ser graves, 25% es causada por bacterias, sin embargo son las entidades principales de uso de
antibiticos ambulatoriamente.
-23-
Patologa Diagnstico Complicaciones Tratamiento
0,5 a 2% infeccin
bacteriana secundaria: en
Inespecficas (Rinitis infecciosa, rinofaringitis- poblacin de riesgo,
nasofaringitis, coriza, catarro nasal, resfriado Clnico evolucin duradera, Sintomtico: descongestivos y AINES
comn) mayor gravedad y
localizacin de signos y
sntomas.
Esfenoidal: Dolor retro

Sntomas persistentes: Ms de 10 das en orbitario intenso que
Sintomtico: descongestivos y AINES.
adultos ms secrecin, obstruccin y irradia al occipucio,
Glucocorticoides por va nasal. ATB
dolor facial indicativos de infeccin trombosis del seno
cuando no hay mejora luego de 7 das
bacteriana. NO est indicada la cavernoso, celulitis
Rinosinusitis aguda (Duracin < a 4 semanas) en adultos y 10 a 14 en nios.
radiologa. Inmunodeprimidos: tomar orbitaria. Frontal: tumor
Mictica: Debridamiento quirrgico
muestra por ORL para anatoma congestivo de Pott
mas antimicticos. Nosocomial: ATB
patolgica en busca de hifas e invasin (inflamacin de piel y
de amplio espectro.
hstica. Nosocomial: TAC partes blandas
suprayacentes)
Difcil tratamiento, ciclos repetidos de

La TC para valorar la magnitud de la ATB orientados por datos de cultivo,
enfermedad, detectar defectos glucorticoides intranasales, lavado
Sinusitis crnica (Duracin mayor a 12 semanas) Recurrencia frecuente.
anatmicos u obstrucciones y cuantificar mecnico con solucin salina. Si no
la respuesta al tratamiento resuelve ciruga. Sinusitis mictica
crnica: Extraccin quirrgica.
Puede ser causado por Aplicacin de compresas calientes y
Celulitis Clnico
Infecciones del odo externo: MRSA ATB.
Diagnstico diferencial con Pericondritis Clnico ATB, drenaje quirrgico.
causas no infecciosas ms
Clnico. En la invasora se observa tejido Nadador: Limpieza, tratamiento tpico
comunes: quemadura solar, Invasora: Osteomielitis,
de granulacin en la pared con ATB. Crnica: Eliminar el
picaduras, traumatismos, LES, meningitis, afectacin de
Otitis externa posteroinferior del conducto auditivo desencadenante Invasora: ATB
policondritis recidivante, pares craneales. Puede
externo, cerca de la unin del hueso y el sistmico con cobertura para
vasculitis recurrir.
cartlago, la TC ayuda al diagnstico. Pseudomonas
ATB en menores de 6 meses, 6 meses
a 2 aos con derrame del odo medio,
Clnico. En recin nacidos, mala Otitis media recurrente: todo paciente con enfermedad
Otitis media aguda evolucin, inmunodeprimidos: Ms de 3 episodios en 6 bilateral, perforacin del tmpano, mal
timpanocentesis. meses o 4 en 1 ao estado inmunitario o vmito y
sntomas graves. Amoxicilina de
eleccin.
Absceso subperistico.
Clnico. Cultivo del lquido para orientar
Mastoiditis Trombosis sptica del ATB, drenaje quirrgico.
el ATB.
seno transverso.
Para SGA o cuando se identifique una

Clnico. Los estudios complementarios se
SGA: Glomerulonefritis, bacteria como agente causal ATB.
realizan para diferenciar aquellos
fiebre reumtica; SGA: pen benzatnica 1 dosis IM o 10
Faringitis pacientes que se beneficiarn con un
complicaciones das VO. Las virales se tratan si son
ATB: Cultivo, mtodos rpidos de
supurativas por influenza o HSV con oseltamivir y
deteccin antignica, Score clnicos
aciclovir respectivamente
Humidificacin reposo vocal. ATB
Laringitis Clnico
cuando bacteria identificada.
Asegurar la va area, ATB EV:
Clnico. Laringoscopia epiglotis "rojo Obstruccin de la va
Epiglotitis betalactamico ms inhibidor de
cereza" area
betalactamasa
LEPTOSPIROSIS
Profilaxis
Doxiciclina o Azitromicina 1 dosis semanal.
INFECCIN POR VIRUS CHICUNGUNYA

Trasmitida por aedes aegypti.
Incubacin 2-3 das.
Perodo de estado:
o Fiebre.
o Atralgias intensas.
o Cefalea, fotofobia.
o Poliatritis migratriz de pequeas articulaciones (manos, pies).
-24-
o Exantema.
Laboratorio: Leucopenia, elevacin de TGP.
INFECCIN POR HIV

Diagnstico
Realizar 2 Elisas + Western Blot.
En caso de Western Blot Indeterminado, repetir el algoritmo en 4-6 semanas.
Tratamiento
Indicaciones de Inicio
CD4 < 500
Realizar Test de resistencia antes del inicio.
Frmacos antivirales
Inhibidores de la Transcriptasa reversa No nucleosdicos:
o Etravirina
o Rilpivirina
Inhibidores de Proteasa:
o Darunavir
Inhibidores de la Integrasa:
o Raltegravir
o Elvitegravir
ENDOCARDITIS INFECCIONOSA
Profilaxis:
La profilaxis est indicada en pacientes con mayor riesgo de morbilidad grave o defuncin por endocarditis (Alto
Riesgo)
No est indicada en pacientes con lesiones de bajo y moderado riesgo.
El National Institute for Health and Clinical Excellence del ReinoUnido, no ha encontrado demostracin
convincente de que la profilaxis con antibiticos sea rentable y aconseja suspender su prctica.
TOXOPLASMOSIS
Diagnstico
Intrauterino: PCR de Lquido amnitico para detectar el gen B1 del parsito.
ENFERMEDADES DE TRASMISIN SEXUAL

Infecciones de trasmisin sexual
Es necesario realizar la deteccin de infeccin por el VIH 1 en todo adulto cuando menos en una ocasin y con
mayor frecuencia cuando tienen riesgo de adquirir la infeccin.
Infecciones neumoccicas
S. pneumoniae puede producir:
o Sindromes invasores: principalmente neumona, meningitis.
o Sindromes no invasores: principalmente neumona, sinusitis y otitis media aguda.
Epidemiologa
Se consideran factores de riesgo:
o Aplenia
o Diabetes
o Alcoholismo
o Neumopata, Cardiopata, nefropata crnica
o Desnutricin
o Inmunodeficiencias
o Implante coclear, fstulas de LCR
o Tabaquismo
o Internacin
-25-
Patogenia
Suele iniciar con colonizacin asintomtica de nasofarnge
Puede extenderse:
o Localmente a mucosas (otitis media, neumona) o hacia SNC (fstulas o fracturas de crneo).
o Por va hematgena (mayora de las meningitis, bacteremias).
Clnica
Neumona:
o Se considera invasora si los hemocultivos son positivos.
o Indistinguible de otras causas de neumona.
o En casos leves no es necesario realizar estudios microbiolgicos.
o Casos ms graves debe realizarse Rx Tx (suele observarse cmo consolidacin lobar, un pequeo
porcentaje presenta Rx normal), hemograma, bioqumica. Menos del 30% presenta hemocultivos
positivos.
o El antgeno urinario presenta una alto valor predictivo en poblaciones con baja incidencia de
colonizacin.
o El esputo es til si la muestra es de buena calidad.
o Complicaciones: <5% como empiema: se caracteriza por pus, bacterias en el examen directo o pH < 7.1,
el mismo siempre debe ser drenado.
Meningitis:
o Indistinguible de otras meningitis bacterianas.
o El diagnstico puede realizarse con HMC positivos o Amtgenog urinario an si no hay rescate en LCR.
Otras enfermedades invasoras:
o Bacteremia, osteomielitis, artritis, endocarditis, pericarditis y peritonitis.
o El diagnstico se realiza aislando el grmen del sitio afectado.
o La enfermedad neumoccia invasora puede generar sindrome urmico hemoltico.
Sindromes no invasores:
o Son principalmente la sinusitis y la otitis media.
o Suelen afectar a nios pequeos.
Tratamiento
Meningitis:
o Emprico: desde el mes de vida se utiliza Vancomicina + Cefotaxima o ceftrixona; en alrgicos
Vancomicina + rifampicina.
o Luego se adapata a sensibilidad.
o Los glucocorticoides suelen recomendarse al inicio del tratamiento en adultos y nios (disminuyen
mortalidad, hipoacusia y secuelas en el adulto).
Infecciones invasoras (salvo meningitis):
o Infecciones leves: Penicilina G, cefotaxima o ceftriaxona.
o Infecciones graves: se agrega vancomicina.
o Alergicos a beta lactmicos: clindamicina o vancomicina.
o Neumona ambulatoria: amoxicilina. Otras opciones: quinolonas, macrlidos o clindamicina. Se trata al
menos 5 das desde el descenso de la fiebre.
Otitis media aguda: Se trata con amoxicilina al menos por 10 das en nios < 6 aos o casos graves, 5-7 das en el
resto.
INFECCIONES URINARIAS
Las ITUs no complicadas son cistitis o pielonefritis agudas de las mujeres no embarazadas, el resto de las ITUs
son complicadas.
Patogenia:
La va hematgena es < 2%, sospecharla en rescate de S. aureus, Salmonella y Candida.
-26-
Diagnstico:
Sntomas de ITU baja:
o Mujer no complicada: diagnstico clnico.
o Mujer antecedentes inciertos o sospecha de Infeccin de trasmisin sexual (ITS): considerar usar tiras
colorimtricas, anlisis de orina y cultivo, tacto ginecolgico, bsqueda de ITS.
o Sonda vesical permanente: cambiar sonda, urocultivar.
o Varones y mujer complicada: anlisis de orina y cultivo, evaluar anomalas anatmicas o funcionales
(opcional).
Sntomas de ITU alta:
o Mujer no complicada: considerar cultivo de orina y tratamiento ambulatorio
o Resto de los casos: cultivo de orina y sangre
Urocultivo positivo sin clnica:
o Embarazadas, trasplantados renales y pacientes que sern sometidos a ciruga urolgica penetrante: tratar.
o Sondados: retirar sonda si es posible.
o Resto de los casos: no tomar conducta activa.
Sntomas recurrentes:
o Mujer no complicada: cultivo de orina, considerar profilaxis
o Varn: considerar posibilidad de prostatitis bacteriana, consulta urolgica, prueba de 4 vasos de Meares-
Stamey.
Tratamiento
Candiduria: asociada especialmente a sondas. En ms de la mitad desaparece al cambiar la sonda. Deben tratarse
aquellos con cistitis o pielonefritis, o con alto riesgo de enfermedad diseminada (neutropnicos, lactantes de bajo
peso, instrumentados). Se utiliza fluconazol por 14 das.
Profilaxis
ITU recurrente en mujeres: aunque se considera como ITU recurrente 2 o ms por ao, esta cifra no es absoluta.
Puede realizarse:
o Tratamiento continuo: con TMS, NTF o FQ. Suele administrarse por 6 meses.
o Tratamiento post coital.
o Tratamiento iniciado por el paciente cuando presenta sntomas (se recomienda tomar urocultivo
previamente).
TTANOS
Tratamiento
Adems del toxoide administrado por va intramuscular puede, la administracin de toxoide intratecal de 50
1500UI puede ser beneficiosa.
Los antibiticos utilizados son metronidazol o penicilina.
Profilaxis
Para prevenir el ttanos neonatal se recomienda a las embarazadas no vacunadas administrar dos dosis de toxoide
tetnico separadas al menos por 4 semanas, o realizar un esquema primario.
PALUDISMO
Una quinta especie del Plasmodium que se ha descripto en el Sudeste Asitico, P. knowlesi, puede afectar al
hombre.
Diagnstico
Los frotis deben repetirse cada 12-24hs por 2 das si los primeros son negativos y la sospecha de paludismo es
alta.
DERMATOLOGA
Fiebre y erupciones
ERUPCIONES PERIFRICAS
Enfermedad Etiologa Descripcin Epidemiologa Clnica
Fiebre Virus Erupcin Picaduras de mosquito Artralgias migratorias poliarticulares
Chikungunya chikungunya maculopapulosas; Aedes aegypti y intensas, sobretodo en articulaciones
sobre todo en las A.albopictus, sobre pequeas (manos, muecas, tobillos)
extremidades todo en frica y
superiores y cara, regin del ocano
pero tambin puede ndico
aparecer en el tronco
y extremidades
inferiores
-27-
PSORIASIS
Manifestaciones ungueales:
Pueden ayudar en el diagnstico, cuando la presentacin clnica no es caracterstica.
Uas de aspecto punteado (depresiones puntiformes), engrosadas o con hiperqueratosis. subungueal.
Manifestaciones articulares:
Hasta en un 30 % de los pacientes con psoriasis.
Asociacin frecuente con afeccin ungueal en la mayora de los pacientes.
Espondiloartropata seronegativa (FR -). Asociacin HLA B27 +.
Afecta articulaciones perifricas (+ fte), axiales (sacroilacas y de la columna) y tejidos blandos
periarticulares.
Formas de presentacin clnica: Simtrica, asimtrica, de predominio interfalngica distal,
Espondilitis y artritis mutilante.
Comorbilidades asociadas: Enfermedades cardiovasculares y sndrome metablico.
Sndrome asociado a psoriasis pustulosa: SAPHO: Sinovitis, Acn, Pustulosis (sobretodo palmoplantar), Hiperostosis,
Ostetis.
SFILIS
Evaluacin de neurosfilis:
- Se realiza ante la sospecha de neurosflis y se evalan las caractersticas del LCR.
- LCR patolgico: pleocitosis con > 5 leucocitos, >45 mg/dl de protenas, disminucin de la glucosa, y/o VRDL (+)
- Indicaciones del CDC para estudio de LCR en adultos en cualquier fase:
- Signos y sntomas neurolgicos
- VDRL >1/32
- Sospecha de tratamiento ineficaz
- Indicaciones adicionales en pacientes con HIV
- Recuento de linfocitos T CD4 350
- Segn recomendacin de expertos en todas las personas HIV +
Evaluacin de la respuesta al tratamiento:

- La eficacia debe valorarse por medios clnicos y seguimiento con pruebas no treponmicas (VDRL)
- Respuesta satisfactoria: mejora clnica y serolgica (disminucin de VDRL a la cuarta parte 2 diluciones (1:32
a 1:8))
- Si la respuesta no es la esperada habr que diferenciar entre fracaso teraputico y reinfeccin, evaluando LCR. Si
hay alteraciones realizar tratamiento para neurosfilis, pero si ste es normal, realizar tratamiento para sfilis
tarda.
Valoracin recomendada de vigilancia despus del tratamiento de la sfilis este cuadro no est mas
Etapa de la Pruebas por realizar Momento de realizar la prueba

sfilis
HIV (-): 6- 12 meses
Primaria o VDRL o RPR cuantitativa

secundaria
HIV (-): 6,12 y 24 meses
Latente o VDRL o RPR cuantitativa

tarda
-28-
Cualquier 3,6, 9, 12 y 24 meses

estado
VDRL o RPR cuantitativa
HIV +
1. Seguimiento de pleocitosis en el 1.Cada 6 meses, hasta que se normalice el nmero de clulas en el LCR
LCR (mayor sensibilidad)
Neurosfilis
(asintomtica
o 2. Protenas y las cifras de VDRL
sintomtica) tardan ms tiempo en normalizar.
CANCER DE PIEL
Melanoma
Definicin: neoplasia originada por transformacin maligna de los melanocitos.

Epidemiologa:
- Aumento de la incidencia en los ltimos aos en relacin con el aumento de la exposicin solar sobre todo en
primeras etapas de la vida.
- Ms frecuente en adultos de raza blanca. Puede presentarse en jvenes (inicio a los 15 aos de edad).
- Relacin varones :mujeres es de 1,3:1
Factores de riesgo del melanoma:
- Raza blanca. Fototipo I II (personas de tez blanca, rubias o pelirrojas, pecosas, de ojos azules, que sufren
quemaduras solares con facilidad)
- Edad adulta ( mediana de edad al dx 55 aos)
- Exposicin solar excesiva o antecedentes de quemaduras solares (+++ en primeras etapas de la vida)
- Area geogrfica, latitud del lugar de residencia (en relacin con la exposicin solar)
- Mltiples nevos melanocticos ( cuanto mayor sea su numero, mayor ser el riesgo)
- Nevo dispsico o atpico
- Nevo melanoctico congnito gigante
- Antecedentes personales o familiares de melanoma
- Susceptibilidad gentica: mutaciones hereditarias en el gen CDKN 2 A MC1R (gen del receptor de
melanocortina)
- Inmunosupresin
REUMATOLOGIA
LUPUS ERITAMATOSO SISTMICO
Consideraciones Especficas:
Clase III / IV: Generalmente presentan hematuria y proteinuria (>500 mg/24/hs).
En el 50 % de los casos se genera Snde Nefrtico y la mayora presenta HTA.
Si la GNF Proliferativa difusa no se corrige la mayora presenta ESRD en dos aos.
Clases III y IV: Debern tratarse mediante inmunodepresin intensiva a menos que 90% de los glomrulos
tenga dao irreversible.
No es recomendable el tratamiento en clase I o II o con cambios irreversibles difusos.
La presencia de modalidades semilunas celulares o fibrticas en Clase IV G indica peor pronstico.
La mayor parte de los pacientes en Clase V tambin tienen cambios proliferativos y reciben tratamiento para
enfermedad de tipo proliferativa.
Pacientes con cambios Membranosos: GC en das alternos mas Ciclofosfamida o Micofelonato Ciclosporina
resultaran eficaces.
La Nefritis Lpica se presenta en casi 10% de los riones transplantados.
-29-
Tratamiento
Les no potencialmente letal ni riesgo para organo

Pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos sin dao de rgano importante: Objetivo Suprimir sintomas: or:
AINES (Paracetamol) (Empleo cuidadoso ya que los pacientes con LES presentan mayor riesgo de meningitis
asptica secundaria a AINES, aumento de transaminasas, HTA y disfuncin renal) / Hidroxicloroquina
(dermatitis, artritis, fatiga).
Con calidad de vida no aceptable: Conservador ms GC a dosis bajas.
Pacientes con actividad persisitente de la enfermedad a pesar de tratamiento estndar: Mofetilo de
Micofelonato / Belimumab (agregado a tratamiento con GC mas antipaldico mas inmunodepresor).
Les potencialmente letal o de riesgo para organo (RION: Variedades Proliferativa de la Nefritis):
Administracin generalizada de GC (0.5 a mg /Kg. /da VO) por 4 a 6 semanas seguida de una reduccin gradual
hasta obtener dosis de mantenimiento de 5 a 10 MG/da. La mayor parte de los pacientes con episodio agudo
necesita varios aos de sostn con GC.
El mtodo tradicional es comenzar el tratamiento con bolos de GC IV en dosis altas.
En caso de LES importante: Se aade a los GG Agentes citotxicos / inmunosupresores.
Nefritis Grado III o IV: Combinacin de GC ms Micofelonato de Mofetilo o Ciclofosfamida. Las respuestas a
estos frmacos comienzan despus de tras a 16 semana, mientras que la reaccin al Gc pueden comenzar en 24 hs.
Si se utiliza Ciclofosfamida se realiza por 3 a seis meses y luego la suspensin con introduccin de Micofelonato
o Aziatropina.
Tratamiento de Sostn: Micofelonato se considera mejor que Azatiprina para prevenir exacerbacin y
progresin de la nefritis, peo cualquiera se considera aceptable y ambos son ms seguros que la Ciclofosfamida.
Si se utiliza Azatioprina se puede realizar la deteccin de la deficiencia homocigota de la enzima TMPT necesaria
para el metabolismo de la 6- mercaptopurina.
Pacientes con Creatinina >/= a 3 mg/100ml de muchos meses de duracin y calificaciones altas de
cronicidad en biopsia resulta IMPROBABLE que respondan a inmunodepresin.
Cicofosfamida y Tacrolimus: solo recomendado en caso de citopenias resistentes a esteroides o en quienes
no responden a los mismos y que generan mielo depresin con frmacos citotxicos estndar.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Diagnostico
El diagnstico clnico se basa en los signos y sintmas de AR Inflmatoria crnica y los resultados de
laboratorio y RX aportan informacin complentaria.
Los Anti CCP constituyen un biomarcador util de importancia diagnstica y pronstica.
Criterios de clasificacin de ar (acr, eular)

La aplicacin de los criterios genera una puntuacin de o a 10.
La puntuacin >/= a 6 cumple con las exigencias para definir AR.
No se consideran criterios diagnsticos. Permiten diferenciar a pacientes en etapa inicial de la
enfermedad con gran posibilidad de evolucionar a modalidad crnica con sinovitis y dao articular
persistente.
La presencia de erosiones o ndulos subcutneos pueden orientar al diagnstico en etapas
posteriores.
Los criterios clasifican a los pacientes recin diagnosticados que tienen como mnimo una
articulacin con sinovitis clnica definida que no se puede explicar por otra enfermedad.
-30-
Calificacin
Afectacin de Articulaciones -Una articulacin grande (hombro, 0
codo, cadera, rodilla o tobillo)
-2 a 10 articulaciones grandes. 1
-1 3 articulaciones
pequeas(MCP,IFP,IP del pulgar; 2
MTP, carpos)
-4a 10 pequeas. 3
-> 10 articulaciones(como mnimo una 5
pequea)
Anlisis serolgicos Negatividad de FR y ACPA 0

Nivel positivo bajo de FR o Anti 2
CCP(</= 3 veces el valor normal)
Nivel positivo grande de FR o Anti 3
CCP(>/=3 veces el valor normal)
Reactivos de fase aguda PTCr y VES Normales 0

PTCr y VES Anormales 1
Duracin de los sntomas < 6 semanas 0
>/= 6 semanas 1
Laboratorio:
FR:
Isotipos IGM, IgG, IgA.
Estn presentes en 75 a80 % de los sujetos con esta enfermedad.
Pruebas ms utilizadas: Detectan principalmente FR IGM.
Aunque no se le detecte NO descarta la presencia de AR
Puede detectarse en 1-5 % de la poblacin sana.
Ac Anti CCP (anti pptido citrulinado cclico):
Presenta sensibilidad similar pero mejor especificidad que el FR.
Especificidad: 95%: Una prueba positiva en los comienzos de AR es til para diferenciar AR de
otra modalidad de artitis.
La presencia de FR o Antic CCP conlleva importancia pronostica y de el Antic CCP muestra la mayor eficacia para
anticipar peores resultados
Algoritmo para la Farmacoterapia de AR
Ar moderada o intensa: dmard de primera eleccin: Metrotexate.

En caso de Falta de respuesta adecuada: Rgimen combinado: Metrotexate+ Sulfazalazina + hidroxicloroqina
/ Metrotexate y Leuflonamida/ Metrotexate + Producto Biolgico.
En caso de falta de respuesta a producto biolgico, efecto Adverso o pacientes que inicialmente mejoraron y
luego empeoraron: Cambio a otro frmaco del mismo tipo...
En caso de Enfermedad Resistente a productos contra el TNF: Abatacept/ Rituximab.
DEFINICIN DE REMISION DE AR SEGN (ACR/EULAR)

En cualquier punto cronolgico el paciente debe cumplir con los siguientes requisitos:
- Tener </= a 1 articulacin dolorosa.
- Tener </= a 1 articulacin hinchada.
- PTCR </= a 1 mg/100 ml.
- Valoracin global por parte del paciente </= a 1 ( en una escala de o a 10): 0
En cualquier punto cronolgico, el paciente debe tener una calificacin del ndice simplificado de enfermedad </= 3.3
-31-
VASCULITIS
Granulomatosis con Poliangitis de Wegner (cambia nombre)

Tratamiento:
Consideraciones Generales
- La concentracin de ANCA NO se debe utilizar para valorar actividad patolgica.
- La elevacin de los ANCA por si sola NO presagia una recurrencia y por tanto NO es una razn para reinstituir o
aumentar el tratamiento inminudepresor.
Tratamiento de Induccin con Ciclofosfamida en casos graves:
- La administracin diaria de ciclofosfamida con GC induce la remisin y prolonga supervivencia.
- Prednisona a dosis de 1mg/Kg/da durante el primer mes y posterior reduccin gradual hasta suspenderla despus
de unos 6 a 9 meses. La dosis de Ciclofosfamida es 2 MG/Kg./da VO (con reduccin de dosis en IR) con
vigilancia de biometra hemtica cada una o dos semanas y con limitacin de la dosis de induccin a 3 a 6 meses.
- En casos muy graves (GNRP o Hemorragia Intraalveolar que requiere de respirador): Se recomienda para
inducir la remisin Ciclofosfamida diaria con GC. La Plasmaferesis complementaria mejora todava ms la
recuperacin renal en pacientes con GNRP con cretinina >5.8 mg/dl.
Tratamiento de la Remisin despus de la Ciclofosfamida

- Despus de 3 a 6 meses de induccin la ciclofosfamida se suspende para ser cambiada por otro frmaco con el fin
de mantener remisin (Metrotexate o Aziatoprina).
- En pacientes con IR o Hepatopatia crnica NO puede administrarse Metrotexate.
- Alternativa para pacientes que NO pueden recibir Metrotexate o Aziatoprina y sufren recurrencia: Mofetilo de
Micofelonato.
- El tratamiento de sostn se prolonga como mnimo dos aos y posteriormente se empieza a reducir en forma
gradual a lo largo de 6 a 12 meses hasta suspenderlo.
Tratamiento de Induccin con Metrotexate en casos MENOS graves:

- Enfermedad que NO pone en peligro la vida o pacientes con efectos adversos a Ciclofosfamida: Metrotexate
con GC.
TMS-SMZ: No debe utilizarse en forma aislada en G Wegner fuera de las vas respiratorias. Eficaz en enfermedad aislada
de tejidos paranasales y nariz. Por toxicidad la Ciclofosfamida RARA vez se justifica en sinusitis aislada.
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Espondiloartritis anquilosante
Criterios para clasificar lumbalgia de tipo inflamatoria para SpA Axial:
Lumbalgia crnica(>/= 3 meses de duracin)con 4 ms
de las siguientes caractersticas:
- Comienzo inconstante
- Mejora con el ejercicio
- No mejora con reposo.
- Dolor nocturno que mejora al levantarse.
- Comienzo en edad menor a 40 aos.
- Rigidez matutina > 30 minutos.
- Despertar por lumbalgia exclusivamente durante
la segunda mitad de la noche y alterna con dolor
glteo.
Criterios Diagnsticos (ASAS 2009): Se pueden aplicar en individuos con causalgia de tres meses o ms de duracin
empezando antes de los 45 aos de edad. La inflamacin activa de articulaciones sacroiliacas por RMN dinmica se
considera equivalente al criterio anticuo de Sacrolileitis RX definitiva.
Sacroileitis en el estudio de imagen con >/= a 1
caracterstica de espondiloartritis SpA)
- Inflamacin activa (aguda) en RMN
sugerente de sacroileitis por SpA (edema
medular u ostetis o ambos).
Y/O
.- Sacroileitis RX definitiva (grado bilateral >/=2 o
grado unilateral 3 4).

-32-
HLA B27 Y >/= 2 CARACTERSTICAS DE SpA

- Causalgia inflamatoria.
- Artritis antigua o presente confirmada por un mdico.
- Entesitis (taln).
- Dactilitis antigua o presente confirmada por un mdico.
- Psoriasis antigua o presente confirmada por un mdico.
- EC o CU antigua o presente confirmada por un mdico.
- Buena respuesta a los AINES (alivio considerable entre 24 y 48 hs despus de una dosis completa).
- Antecedentes familiares de primer o segundo grado con SpA.
- HLA B27.
- Aumento de PTCr
Artritis psoriasica
CRITERIOS DE CASPAR: E: 99%, S: 91%
Para satisfacer los criterios el paciente debe padecer inflamacin articular(articulaciones perifricas, columna
vertebral o entesopatias) con >/=3 puntos de cualquiera de las siguientes categoras:
- Evidencia de psoriasis actual ( esta caracterstica recibe dos puntos) , el resto 1
- Distrofia ungueal caracterstica tpica (Onicolisis, muescas o hiperqueratosis).
- Prueba Negativa de Factor Reumatoideo.
- Dactilitis actual o antecedentes diagnosticado por reumatlogo.
- Evidencia RX de neoformacin sea xuxtaarticular en una mano o un pie.
FIBROMIALGIA
Diagnostico
Antecedente de dolor msculo esqueltico generalizado durante la mayor parte del da, la mayor
parte de los das y por lo menos durante tres meses.
Exploracin msculo esqueltico y Neurolgico: Normal.
Laboratorio: Normal. Posible ANA positivo (en ausencia de sntomas y datos objetivos, es un dato
de valor reducido).
Radiologa: Normal.
Anlisis y estudios Radiolgicos en pacientes con sntomas de Fibromialgia

Sistemticos:
- VES
- PTCr
- Biometra Hemtica completa.
- TSH
Segn Historia Clnica y Examen fsico:
- ANA.
- AC anti Sindrome de Sjogren ( Anti SSA) y Anti SSB.
- FR Y Anti CCP.
- CPK.
- Estudios serlogicos Virales y baterianos.
- RX de columna vertebral y articulaciones.
Los criterios Nuevos de Fibromialgia eliminan los puntos dolorosos y enfocan en sntomas clnicos y
sntomas neuropsicolgicos.
HEMATOLOGA
ANEMIA MEGALOBLASTICAS
Dosaje Vitamnico Especfico
La concentracin srica de cobalamina permite descartar de un modo confiable, rentable y conveniente el
dficit de cobalamina
Dosaje de cido Metilmalonico (AMM) y de Homocisteina

- Pacientes con dficit de cobalamina que genera anemia o neuropata: Concentracin srica de AMM alta
- Se han recomendado para diagnstico de dficit de cobalamina en primeras etapas an cuando las
concentraciones de cobalamina son subnormales y no existan anomalas hematolgicas.
-33-
- El AMM flucta en pacientes con insuficiencia renal
- La Homocisteina srica se eleva tanto en el dficit de cobalamina como en el de folato n las primeras etapas.
- Otras causas de aumento de Homocisteina: Nefropata crnica, Alcoholismo, TBQ, Dficit de Piridoxina,
Hipotiroidismo, esteroides, ciclosporina, sustitucin hormonal, anticonceptivos orales y ancianos: Por
consiguiente, la concentracin de homocistena no se utiliza para diagnosticar deficiencia de B12 o Folato.
Otras Pruebas:
- Anemia Perniciosa: Dosaje de gastrina y pepsingeno I. Anlisis de IF, AC contra clulas parietales.
La Prueba de Schilling NO se utiliza ms.
Tratamiento
Consideraciones Especficas
- Cuando se ha demostrado absorcin deficiente de cobalamina o Aumento de AMM: Tratamiento del proceso
subyacente y adems tratamiento de mantenimiento: Hidroxicobalamina Intramuscular 1000 ug, 6 inyecciones a
intervalos de tres a seis das para restituir las reservas. Mantenimiento: .1000 ug de Hidroxicobalamina IM cada
3 meses.
- Anemia Perniciosa/ Alimentacin deficiente: Cianocobalamina Oral a dosis mayores en sustitucin y
mantenimiento (1000-2000 ug).
- Pacientes que presentan intolerancia a la administracin VO o dificultad frente a inyecciones por
tendencias hemorrgicas: Posible tratamiento sublingual.
- Pacientes en Valores limtrofes, VCM Normal y sin hipersegmentacin de neutrfilos: Resultados negativos
de AC contra FI: El 15 % podran corresponder a Dficit de TC I y el dosaje de Homocisteina y AMM
podra ayudar en algunos casos: En ausencia de estas causas y con funcin dijestiva Normal: Repetir dosaje
entre 6 y 12 meses.
- Es mandatario tener en cuenta que el folato a dosis elevadas puede corregir la anemia Megaloblstica en el dficit
de cobalamina pero no sus efectos neurolgicos. Las manifestaciones neurolgicas incluso se pueden agravar con
la administracin de folato. Por ende deber siempre descartarse esta ltima mediante las pruebas de laboratorio
especficas.
Dficit de Folato:
Consideraciones Generales:
Antes de iniciar tratamiento con grandes dosis de cido Flico debe descartarse dficit de cobalamina y si existe
corregirla y medirla a intervalos regulares.
- Pacientes con dficit de Folato requerirn tratamiento sustitutivo con Folato a dosis diaria de 5 mg a15 mg.
- La duracin del tratamiento depender del estado deficitario en cada caso particular. Aprox: 4 meses.
- Pacientes con aumento de los requerimientos constantes (Anemia Hemoltica) o mala absorcin o malnutricin
crnica: Tratamiento por tiempo indefinido. Medir Cobalamina a intervalos regulares.
- Respuesta: Reticulocitosis al cuarto da, seguida en 1-2 meses de la desaparicin de la anemia.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Anemia Hemoltica Autoinmunitaria:
Tratamiento:
- En casos agudos y graves es una urgencia mdica
- Tratamiento Inmediato: Transfusiones (por ms de que las pruebas de compatibilidad cruzada sean
incompatibles) y Prednisona 1 mg/kg/da.
- Recadas no son raras.
- No responde o tiene recadas o necesitan ms de 15 mg/da de Prednisona para prevenir recadas:
segunda lnea de tratamiento: con Esplenectoma o Rituximab.
- Rituximab: Opcin importante a la esplenectoma ya que genera remisiones hasta en el 80 % de los
pacientes: Efecto secundario temido: Leucoencefalopata Multifocal progresiva.
- Casos Resistentes Graves: Alo transplantes o Autotranspantes
- Informes anecdticos de respuesta a inmunoglobulina.
- Transfusiones generalmente necesarias,
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Anlisis Cromsomicos de clulas leucmicas:
- Aportan la informacin pronstica ms importante previa al tratamiento.
- Aletarciones que vinculan a edades menores: t( 8, 21), t (15, 17)
- Alteraciones que vinculan con edad avanzada: del (5q) y del (7q).
- Sarcomas Mieloides: Vinculan con t (8,21)
- CID: t(15, 17)
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Tratamiento: LMA Promielocitica (M3) (T 15 ,17):
Tratamiento de Induccin:
- Tretinoina por VO (ATRA) (no es til en otras formas de AML).
- Tretinoina + QT simultanea con antraciclina: Tratamiento ms eficaz y ms inocuo para Leucemia
Promieloctica Aguda. Tasas de remisin completa: 90-95%
Tratamiento de Induccin
- Una vez lograda remisin: Trixido de arsnico seguido por QMY con base en antraciclinas.
Tratamiento de Mantenimiento:
- Posible utilizacin de Tretinoina
Tratamiento de Recada Molecular, citogentica clnica:

- Rescate con Trixido de Arsnico (Rtas hasta en 85%) y puede ir seguido de HSCT (alotransplante de clulas madres
hematopoyticas)
Complicaciones Tretinoina
Sndrome de diferenciacin de la APL (Antes conocido como Sndrome del Acido Retinoico): Complicaciones Trixido de
arsnico:
- Riesgo de Sndrome de diferenciacin de la APL especialmente en tratamiento de induccin o rescate tras recada.
Tratamiento de las otras formas de LMA

Tratamiento de Induccin
- Regmenes ms usuales de induccin remisin completa(Para pacientes que no tengan APL):
- Citarabina IV continua por 7 das en combinacin con Daunorrubicina IV los das 1,2 y 3 ( esquema 7 y3) con
sin Etoposido( la adicin e este ltimo podra aumentar remisin completa)
- En lugar de Daunorrubicina puede utilizarse Idarrubicina.
Tratamiento de Consolidacin:
- Ciclos sucesivos de citarabina en dosis altas, alotransplante de clulas madres hematopoyticas autlogo
algenico.
Si luego de QMT de Induccin se constata persistencia de Leucemia: Citarabina ms una Antraciclina, ero durante 5 y
dos das cambio de tratamiento.
Aquellas personas que no logran remisin completa despus de 2 ciclos de induccin deben recibir HSCT si se cuenta
con donante apropiado
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)

Tratamiento:
Imatinib
- Accin: Bloqueo de la fosforilacin de los residuos de tirosina en las protenas que participan de la transduccin
de seales Bcr-Abl. Induce apoptosis de clulas que expresan Bcr-Abl.
- Tratamiento de primera lnea a pacientes con diagnstico reciente de LMC, inclusive a aquellos que
podran ser candidatos a HSCT.
- La exposicin previa al Imatinib no modifica la evolucin del transplante.
- Adimistracin VO y actualmente recomendado de por vida en LMC.
- Efectos secundarios: Retencin hdrica, nauseas, calambres, diarrea y exantema. Efecto hematolgico ms
frecuente: Mielosupresin.
Pacientes que NO alcanzan remisin citogentica alguna a los 6 tres meses (ELN) con Imatinib:
- Opciones Teraputicas: Dasatinib, Nilotinib HSCT.
Alotransplante de Clulas Madre Hematopoyticas

- Se complica con mortalidad temprana secundaria al procedimiento.
Tratamiento posterior al Transplante

- Factor de prediccin temprano de recada hematolgica post HSCT: Concentracin del producto de transcripcin
del BCR-ABL1
- El Imatinib puede controlar la LMC que recurre despus de un alotransplante pero puede vincular a
mielosupresin y recurrencia de una GVHD grave.
QMT: Reservada hoy en da para disminuir rpidamente cifras de leucocitos, alivio sintomtico, esplenomegalia.
-35-
- Hidroxiurea
Esplenectoma: Se reserva para el paciente con esplenomegalia dolorosa que no responde a QT o anemia trombocitopenia
asociada a hiperesplenismo.
Leucoferesis: Complicaciones de leucostasis: Insuficiencia Pulmonar ACV.
Tratamiento de las Crisis Blasticas: Ineficaz. La crisis blastica post administracin inicial de Imatinib es de mal
pronstico.
Factores Pronsticos: Cualquiera de los dos sistemas de estadificacin pueden utilizarse en pacientes tratados con
Imatinib.
- ndice Sockal: Identifica porcentaje de blastos circulantes, tamao del bazo, Rcto plaquetario, edad y evolucin
citogentica.
- Sistema Hasford: Identifica porcentaje de blastos circulantes, tamao del bazo,Rcto plaquetario, edad y
porcentaje de eosinfilos y basfilos
Linfoma linfoctico de clulas pequeas / leucemia linfoide crnica de clulas B (LLC)/Linfoma Microlinfocitico
Sistema de Estadificacin RAI: Se agrega;

Estadio II Linfocitosis + linfoadenopatas + esplenomegalia
con sin hepatomegalia.
GAMAPATIAS MONOCLONALES DE ORIGEN INCIERTO

Factores que acompaan a mayor incidencia de progresin a MM:
- Subtipo diferente de igG.
- Razn anormal de cadena ligera libre lambda / kappa.
- M Srica >1.5 g/100 ml
GASTROENTEROLOGA
ULCERA GASTRODUODENAL
Evaluacin Diagnostica
- Estudios con bario del tubo digestivo proximal: Siguen utilizndose como primera prueba diagnstica para
estudio de una lcera. Las lceras gstricas > 3 cm las que se vinculan con un tumor son casi siempre
malignas y hasta el 8% de las lceras gstricas de aspecto radiogrfico benigno resultan malignas en la
endoscopia intervencin qx, Por lo tanto : A CONTINUACION DE UN ESTUDIO RADIGRAFICO QUE
DEMUESTRE UNA LCERA GSTRICA ES NECESARIO REALIZAR ENDOSCOPIA CON BX.
- VEDA: Medio ms sensible y especfico para estudiar tubo digestivo. Especialmente til para identificar lesiones
pequeas, estudio de alteraciones rx atpicas, u origen de hemorragia
Recomendaciones para el tratamiento de la lesin de la mucosa inducida por AINES

Contexto Clnico Recomendacin
Ulcera Activa
- Interrupcin del AINE - Antagonista H2 IBP
- Continuar con AINE - IBP
Tratamiento Profilctico - Anlogo de prostaglandinas
(Misoprostol)
- IBP
- Inhibidor selectivo de COX2
Infeccin por Pylori - Erradicacin si hay lcera activa o antecedentes de ulcera
pptica.
Gua para el tratamiento con AINES
Riesgo digestivo por AINES ausente Riesgo digestivo por AINES

reducido
Sin riesgo CV (sin cido AINES tradicionales Coxib AINES tradicionales ms IBP
acetilsaliclico) anlogo de prostaglandinas.
Probable tratamiento sin AINES
-36-
Con Riesgo CV ( quizs cido AINES tradicionales ms IBP Agregar protector gstrico si se
acetilsaliclico) anlogos de prostaglandina prescribe un AINE tradicional.
(Misoprostol) si el riesgo digestivo
requiere de proteccin gstrica.
Contemplar posibilidad de tratamiento Quizs tratamiento sin AINES.
sin AINES
Aclaraciones:
- Pacientes que consumen Inhibidores de la Cox-2 y profilaxis con cido Acetilsaliclico necesitan
tratamiento de proteccin gstrica.
- Individuos sin Riesgo CV que NO consumen cido Acetilsaliclico y carecen de riesgo de presentar
complicaciones digestivas: Pueden recibir un AINE No selectivo SIN proteccin gstrica.
- Pacientes sin Riesgo CV pero con riesgo potencial elevado (hemorragia digestiva otros factores de
riesgo digestivo para padecer efectos adversos digestivos por AINES): Prescripcin con cautela de un
inhibidor selectivo de Cox-2 combinado con Misoprostol dosis elevadas de IBP.
- Pacientes sin Riesgo CV pero con riesgo Moderado: Inhibidores de la Cox-2 solo con un AINE No
selectivo con Misoprostol o IBP.
- Pacientes con Factores de Riesgo CV que necesitan dosis reducidas de cido Acetilsaliclico y tienen
probabilidad reducida de padecer efectos adversos inducidos por AINES: Reciben un frmaco que no
sea un AINE un AINE tradicional combinado con proteccin gstrica.
- Pacientes con Riesgo CV Y Digestivo que necesitan cido Acetilsaliclico: reciben tratamiento sin
AINES y si esta no es una opcin posible se les proporciona algn tipo de proteccin gstrica con algn
tipo de AINE.
- Cualquier paciente en el cual este contemplada la posibilidad de tratamiento tradicional prolongado
con AINE independientemente su riesgo: Considerar realizar pruebas para deteccin de Pylori y si
resultan positivas administrar medidas teraputicas.
ENFERMEDAD CELIACA
Definicin:
Trastorno que se caracteriza por mal absorcin, una estructura anormal del intestino delgado e intolerancia al gluten.
Epidemiologa:
- El no encontrar DQ2/ DQ8 descarta el diagnostico de Esprue Celiaca
Caracterstica Esencial de la enfermedad:

Anormalidad de la mucosa intestinal y respuesta de los sntomas (mal absorcin) y de los cambios
histolgicos a la exclusin del gluten de la dieta. Los cambios tienen una distribucin de gravedad
creciente de intestino proximal al distal.
Los cambios histopatolgicos NO necesariamente se correlacionan con los sntomas , principalmente
porque muchos pacientes con diagnstico reciente permanecen asintomticos
Consideraciones Generales:
Enfermedad Celiaca Atpica: Se considera a aquellos pacientes presentan sntomas que no estn
evidentemente relacionados a la mal absorcin (anemia, osteopenia, infertilidad, sntomas
neurolgicos).
Enfermedad Celiaca Silenciosa: Se considera a aquellos pacientes que permanecen bsicamente
asintomticos con datos histopatolgicos del intestino delgado y serolgicos anormales.
Aclaracin Especfica: Frente a un paciente con DBT y diarrea liquida debe excluirse la posibilidad de Enfermedad
Celiaca con anlisis de AC antiendomisio y / o BX de Intestino delgado.
Diagnstico:
Biopsia de Intestino Delgado:
Necesaria para realizar Diagnstico de Esprue: Debe realizarse en pacientes con sntomas y datos de
laboratorio sugerentes de mal absorcin o carencia de nutrientes o ambas y con un estudio serolgico de
Anticuerpos antiendomisio positivo
SNDROME DE PROLIFERACIN BACTERIANA

Diagnstico:
- Sospecha: Valor srico de cobalamina bajo combinado con un alto valor de folato. (las bacterias entricas
producen compuestos de folato que se absorben en duodeno).
-37-
- Ideal: Demostracin de bacterias aerobias o anaerobias en microflora de colon en aspirado yeyunal por
SNG. Es una prueba especfica pero raramente disponible.
- Medicin de hidrgeno en aliento posterior a administracin de lactosa
- .Prueba de Schilling: NO se utiliza en forma sistemtica.
- A menudo el diagnstico se sospecha por datos clnicos y se confirma por respuesta al tratamiento.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Colitis ulcerosa
Megacolon Toxico: Dilatacin del colon transverso > 6 cm con prdida de haustraciones. Se produce en 5 % de las crisis.
Puede ser precipitado por alteraciones electrolticas y por narcticos. Aproximadamente el 50 % de las dilataciones
agudas se resuelven con tratamiento mdico solo, pero es necesario colectoma de urgencia en aquellos casos que no
resuelven de este modo.
Enfermedad de crohn
Diagnstico:
Examen con capsula endoscpica: Permite visualizacin directa de toda la mucosa de intestino delgado. No
puede utilizarse en caso de estenosis de Intestino delgado. ndice de confirmacin diagnstica mayor que
con enterografa con CT y estudios de trnsito de intestino delgado. .
Enterografia con TC: Evidencia inflamacin directa de la mucosa de Intestino Delgado Signos:
hiperintensificacion mural, estratificacion y engrosamiento, ingurgitacin de vasos rectos y cambios
inflamatorios perientericos. Se est convirtiendo en estudio de primera opcin para valorar sospecha de
EC y sus complicaciones.
FACTORES CLNICOS AL DIAGNOSTICO QUE PREDICEN MEJOR EVOLUCIN NATURAL EN EC

(Guardan relacin independiente con posterior EC incapacitante , despus e 5 aos)
- Necesidad inicial de empleo de GC.
- Edada menor a 40 aos al momnto del diagnstico.
- Enfermedad peria-anal
Anticuerpos Antifactor de Necrosis Tumoral

Inflixcimab:
-Ac monoclonal quimrico de ser humano y ratn contra el TNF:
-l 65 % de los pacientes con EC resistentes a GC; 6-MP o 5-ASA responde al Infliximab y 1/3 obtiene remisin completa.
-Eficaz en EC con fstulas entero cutneas y peri anales resistentes a tratamiento.
-Eficaz en CU.
Reacciones
- Posible aparicin de AC contra Infliximab: Se acompaa de un mayor peligro de reacciones a las venoclisis
y una menor respuesta al tratamiento.
- Mayor peligro de infecciones entre ellas rectivacipon de TBC latente , Coccidiodioicosis e histoplasmosis.
- Enfermedad del suero.
- Mayor Riesgo anual de LNH y Enfermedad de Hodgkin.
- Mayor riesgo de aparicin de otras neoplasias como Leucemia, Melanoma, tumores de rganos slidos.
- Linfoma de linfocitos T hepato-esplnico: linfoma altamente letal en pacientes con EC.
- Mayor vinculacin con aparicin de psoriasis.
- Excepcionalmente: Neuritis ptica, convulsiones, Exacerbacin de IC III/IV.
Pacientes que no responden o no toleran Infliximab: Posible cambio a Adalimumab Certolizumab pegol.
Adalimumab:
- Mecanismo de accin similar a Infliximab pero con menor capacidad inmunogenica.
- Aprobado para tratar EC moderada a grave.
Natalizumab:
- Aprobado para tratamiento de EC resistente que no tolera administracin e anti-TNF.
- Riesgo de leucoencefalopata utifocal progresiva.
Si un paciente NO muestra respuesta inicial a cualquier tratamiento contra TNF, en la actualidad se considera
intil probar con otro frmaco. Antes de que se aprobara el Nataluzimab, la nica opcin en este grupo era la
ciruga.
SNDROME DE COLON IRRITABLE
SII Pos infeccioso: El SII pude ser inducido por infecciones del tubo digestivo
- Ms frecuente en mujeres de menor edad.
-38-
- Microorganismos que interfirieron en la infeccin inicial: Campylobacter, Salmonella y Shigella.
Factores de riesgo en orden de frecuencia:
- Larga duracin de la enfermedad inicial.
- Efectos txicos de la cepa infectante.
- TBQ.
- Marcadores de inflamacin en mucosa.
- Gnero femenino.
- Depresin.
- Hipocondras.
- Hechos adversos en la vida los 90 das anteriores.
Factores Protectores:
- Menor de 60 aos.
Factores de Agravamiento:
- Antibioticoterapia
Tratamiento
Orientacin del paciente y modificaciones de la dieta.
El consumo excesivo de fructosa, edulcorantes artificiales (sorbitol, manitol) pueden causar diarrea,
distensin abdominal, clicos flatulencia.
Los regmenes ricos en fibras como salvado coloides hidrfilos generalmente se utilizan para
tratamiento de SII.
Modulacin de la flora Intestinal

- Rifaximina: Frmaco oral no absorbible mejor estudiado para el tratamiento el SII. No se han acumulado suficientes
datos para recomendar su empleo habitual.
HEPATOPATIA ALCHOLICA Y CIRROSIS

Calculo de consumo:
- 1 cerveza /113.6 ml de vino/24.8 ml de licor con 80% de alcohol: Contienen cerca de 12 g de alcohol.
- Umbral para desarrollar hepatopata alcohlica grave: Hombres consumos > 60 a 80 g/da durante 10 aos, Mujeres:
20-40 g/da.
- La ingestin de 160 g/da se acompaa de un aumento de riesgo de25 veces de padecer cirrosis alcohlica.
NEFROLOGA
Lesion renal aguda (aki)
Definicin: Grupo heterogneo de cuadro que comparten manifestaciones diagnsticas comunes: Aumento de la
concentracin de nitrgeno ureico sanguneo (BUN), Aumento de la concentracin de creatinina sanguneo ambos
factores, que se acompaan por disminucin del volumen de orina.
Epidemiologa:
- 15-30 % de internaciones en unidades de atencin aguda.
- 30% de admisiones en UTI.
Etiologa:
Aclaracin Lesin Renal Aguda Intrnseca:
- Las causas ms frecuentes son: Septicemia, Isquemia y nefrotoxinas endgenas y exgenas.
Valoracin diagnstica:
- Aumento de Creatinina Srica.
- La Lesin Renal Aguda se define por el aumento de 0.3 mg/100 ml 50% mayor de la cifra basal en un lapso de 24 a
48 hs disminucin en el volumen de orina a 0.5ml/Kg. por hora por lapsos mayores a de 6 hs.
El aumento importante y persistente de creatinina srica en mtodos hematimtricos seriados es una prueba
indiscutible de lesin renal aguda.
Biomarcadores Nuevos
- El nivel de nitrgeno ureico y de creatinina en sangre constituyen biomarcadores de filtracin glomerular pero NO de
dao hstico por ende NO son tan tiles en el diagnstico de lesin renal de parnquima renal.
- KIM 1( molcula -1 de lesin renal): - NGAL ( Lipocalina vinculada con la gelatinasa de

neutrfilos)( tambin conocida como lipocalina 2
siderocalina):
-39-
- Protena transmaembranaria de tipo 1 expresada en - Tambin permite identificar lesin renal aguda.
clulas porcin proximal del tbulo lesionadas por Aumenta extraordinariamente su cantidad en plasma
isquemia nefrotoxinas como cisplatino.Puede ser y orina despus de 2hs de lesin renal aguda
detectada en orina poco despus de ocurrida una lesin vinculada con circulacin extracorporal.
isqumica nefrotxica.
Pronstico
- La hiperazomia prerrenal (salvo los sndromes cardiorrenal hepatorrenal) y la hiperazoemia posrrenal presentan
mejor pronstico que muchos casos de lesin renal aguda intrnseca
NEFROPATIA CRONICA
Etiologa y Epidemiologa:
- Causa ms frecuente de Nefropata Crnica en USA y Europa: Nefropata Diabtica, generalmente secundaria a
DBT II.
- En ausencia de evidencia de anomala glomerular primaria o enfermedad tubuloinstericial: HTA.
Categoras ms frecuentes de nefropata Crnica (acumulan ms del 90 % de los casos)

Causas principales de Nefropata Crnica
Glomerulopata DBT
Glomerulonefritis
Nefropata HTA
- Glomerulopatia primaria con HTA
- Nefropata vascular e isqumica ( especialmente frecuente en ancianos)
Poliquistosis renal autosmica dominante
Otras Nefropatas quticas u tubolinsterticiales
Manifestaciones Clnicas
La anemia resistente a dosis recomendadas de EPO EN CASO DE QUE LAS RESERVAS DE HIERRO SEAN
ADECUADAS: Evaluar: Inflamacin aguda crnica, dilisis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, prdida crnica
de sangre hemlisis, infeccin crnica cncer.
Concentracin ideal de HB: 100-115 g/L
Anomalas Dermatolgicas
Dermopata Fibrtica Nefrgena: Induracin subcutnea progresiva en brazos y piernas, observada en pacientes
con Nefropata Crnica sometidos a RMN con Gadolinio.
Recomendaciones actuales: Pacientes en estadio 2: Deben recibir la menor cantidad posible de gadolinio y aquellos en
estadio 3 a 5 deben evitarlo. En caso de ser absolutamente necesario: Hemodialis posterior.
ENFERMEDADES GLOMERULARES
Sndromes por Enfermedades Infecciosas: Excepto la Endocarditis Subaguda: Causas ms frecuentes a nivel mundial
occidental: Paludismo esquistosomiasis, le siguen por frecuencia: VIH, HVB, HVC.
GN Postinfecciosa-Postestreptococcica
Aclaraciones Especficas:
- Afecta nios de 2 a 14 aos pero en pases en desarrollo es ms frecuente en edad adulta.
- Ms frecuente en varones.
- Frecuencia en familiares convivientes: 40%.
- Se han descripto casos con FR (+) (40%), cri globulinas y complejos inmunitarios circulantes (60-70%), ANCA
mieloperoxidasa (10%)
-40-
Endocarditis Bacteriana Subaguda
- Ms frecuente en personas que por largo tiempo no recibieron ATB, presentan Hemocultivos negativos endocarditis
de la mitad derecha del corazn.
- Poco frecuente en la endocarditis aguda ya que se necesitan 10-14 das para que aparezca lesin regulada por inmuno
complejos.
- Imagen Renal: Hemorragias subcapsuplares con imagen en picadura de pulgas.
Manifestaciones Clnicas:
- Al inicio GNRP. En pocas ocasiones evoluciona hasta IRC.
- En caso de derivaciones ventrculo-auriculares con infecciones pulmonares, plvicas, abdominales cutneas y
en aquellos con prtesis vasculares infectadas: Posible GNF en forma de infeccin bacteriana persistente
(proteinuria hematuria microscpica, IRA, HC positivos, Aumento de PTC r, FR, ANA y crioclobulinas). Tipos: GNF
Membranoproliferativa, GNF Proliferativa difusa, Mesangioproliferativa. Todas terminan en GNRP. Tratamiento:
Erradicacin de la infeccin y se trata a los pacientes como si padecieran endocarditis.
Laboratorio:
- Anemia Normo.Normcrmica.
- VES aumentada.
- Hipocomplmentemia.
- Altos ttulos de FR.
- Crioglobulinas de tipo III.
- Complejos inmunitarios circulantes.
Inflamacin de vasos pequeos por ANCA (Granulomatosis de Wegner, Poliangitis Microscpica, Sndrome de Churg
Strauss)
Tratamiento de Induccin: Plasmaferesis, metil prednisolona y Ciclofosfamida.
Glomrulonefritis Membranproliferativa GNMP/ Mesangiocapilar/ lobular

Glomerulonefritis Membranproliferativa
Tipo I ( La ms comn y ms proliferativa)
BX Renal: Proliferacin mesangial con segmentacin lobulillar e interposicin de membrana basal capilar y clulas
endocteliales, doble contorno llamado: Rieles de vagoneta
- Idioptica.
- Endocarditis bacteriana subaguda.
- LES.
- VHC con o sin crioglobulinemia.
- VHB.
- Cncer de mama, pulmn, ovario (germinal).
Tipo II ( depsitos densos)
Idioptica.
- Por factor Nefrtico C3.
- Lipodistrofia parcial.
Tipo III
- Idioptica.
- Por deficiencia del factor del complemento.
Pronostico:
- Los Sujetos con GNMP primaria estn expuestos a mayor riesgo recurrencia histolgica y a recurrencia clnica grave
tras un alo injerto renal.
-
Glomerulopata Membranosa
Tratamiento:
- Tratamiento del edema, DLP, HTA.
- Se recomienda utilizacin de IEACA.
- Pacientes con GN Membranosa primaria y proteinuria persistente: Recomendaciones actuales: Coricoesteroides y
Ciclofosfamida, clorambucilo, Mofetilo de Micofelonato Ciclosporina. Frente a recadas o falta de respuesta a este
tratamiento: Rituximab y hormona afrenocorticotrpica sinttica tienen efectos beneficiosos.
-41-
AMILOIDOSIS
AL (Primaria)
- 10 % de los pacientes presentan Mieloma franco.
- El Sndrome Nefrtico es frecuente y aproximadamente un 20% evoluciona hasta requerir dilisis.
AA (Secundaria)
- 40 %: AR, 10 %: Espondilitis Anquilosante Artritis Psoriasica.
- Causas menos frecuentes: FMF
Diagnstico:
- Biopsia heptica renal confirma el diagnstico en el 90 % de los casos.
- Biopsia de aspirado de grasa abdominal: Positivo en el 70 % pero esta cifra no alcanza si se busca amiloide AA.
Tratamiento: AL: No resulta del todo eficaz. Melfalan y transplante de clulas primordiales hematopoyticas autlogas
pueden retardar curso de la enfermedad en 30 % de los casos.
AA: Tambin es irreversible, salvo que se controle enfermedad de base.
CARDIOLOGA
Hipertensin Arterial
CATEGORIA TAS TAD
NORMAL <120 y <80
PREHIPERTENSION 120-139 80-89
HTA GRADO I 140-159 90-99
HTA GRADO II > 160 >100
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION AMBULATORIA EN 24 HS

Paciente DESPIERTO: > 135/85
Paciente somnoliento: > 120/75
Estudios bsicos de laboratorio para valoracin inicial

Organo/sistema Prueba
Rion Analisis microscpico de orina/excrecin de
albumina/BUN serico/creatinina srica ambos.
Endocrino Sodio, potasio y calcio serico TSH?
Metabolismo Glucemia en ayunas, Colesterol Total, HDL, LDL, TG
Otros Hematocrito, ECG
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: consideraciones generales

La farmacoterapia es recomendada con presiones arteriales > o igual a 140/90.
Meta general: < 135-140/80-85.
Meta en pacientes DBT, cardiopata coronaria, nefropata crnica u otros factores adicionales de riesgo
cardiovascular: <130/80.
HTA resistente: presiones persistentemente > 140/90 a pesar de 3 o mas drogas que incluyan un diurtico en combinaciones
razonable y dosis completas.
HTA maligna: es generada por el aumneto brusco de la PA en un sujeto con HTA de base o en un sujeto normotenso;
clnicamente se identifica por: retinopata progresiva (espasmo arteriolar, hemorragias, exudados y edema de papila),
deterioro de la funcin renal con proteinuria, anemia hemoltica microangiopatiaca y encefalopata. Objetivo inicial del tto:
disminuir la TAM en no ms del 25% en trmino de minutos a 2 horas o a una presin arterial en lmites de 160/100-110.
Se recomienda nitroprusiato de sodio EV.
Dislipemia
Tratamiento farmacolgico (recomendaciones ATP III):
Se recomienda prescribir tto para bajar el LDL a < de 100 mg/dl en ptes con enfermedad coronaria, otras
enfermedades cardiovasculares (aneurisma artico, vasculopata perifrica, enfermedad cerebro vascular), DBT o
en aquellos que tienen un riesgo equivalente a tener enf. Coronaria (RCV > 20% a 10 aos).
En aquellos con enfermedad coronaria y riesgo alto la meta opcional de LDL es < 70 mg/dl.
Riesgo Moderado (2 o mas FR y un RCV de 10-20% a 10 aos): la meta ideal de LDL es menor a 130 u opcional
< 100 mg/dl.
Considerar tratamiento con LDL > 190 mg/dl aun cuando el RCV absoluto a 10 aos no sea alto.
Entre 130-190 de LDL considerar tto con otros factores de riesgo cardiovascular: HDL < 40 mg/dl, sdme
metabolico.
-42-
La farmacoterapia tambin esta indicada con TG > 500 mg/dl (con causas secundarias corregidas previamente).
Valvulopatas
En IAo aguda est contraindicado el baln de contrapulsacin aortica (tambin en la diseccin artica).
Miocardiopatas
En la hipertrfica habra que agregar que la miomectoma del tabique y las inyecciones con etanol no han
demostrado prolongar la superviviencia.
Enfermedades del pericardio

En la seccin de pericarditis constrictiva dice que un alto porcentaje de los casos es de origen tuberculoso.
HTP
Paro:
En la seccin 1, de Valoracin inicial y apoyo bsico vital aclara que en caso de un solo operador la interrupcin
de las compresiones del trax para efectuar la respiracin boca a boca puede hacerlas menos efectivas que si la
estrategia de compresiones es continua.
En la seccin 3, ACLS, dice que al corroborar una TV o FV se debe aplicar un choque de 300j cuando se usa un
aparato monofsico o de 120-150 j cuando se usa uno bifsico. Luego dice que poco a poco se aplican mas
choques hasta llegar a 360j en el monofsico o 200j en el bifsico.
-43-
Sindrome Coronario Agudo sin elevacin del ST
- Considerar frmacos alternativos como prasugrel para pacientes con SCA que tienen respuesta escasa al
clopidogrel identificada por pruebas plaquetarias o genticas.
Sindrome Coronario Agudo con elevacin del ST
Otras indicaciones Clase I para colocacin de Marcapasos en BAV

- BAV de segundo o tercer grado inducido por ejercicio en ausencia de isquemia.
- FA con bradicardia y pausas > a 5 segundos.
-44-
NEUROLOGIA
CEFALEAS
Migraa
Tratamiento:
AINES: Agregar: Se ha aprobado la combinacin de paracetamol, AAS y cafena para cuadros leves a moderados
Agonistas de 5-HT1: Agregar
- Rizatriptan: el de accin ms rpida y eficaz. Sumitriptn y zolmitriptn: eficacia y tiempo de accin
similar.
- Almotriptn, frovatriptn y naratriptan: inicio de accin ms lento pero con mejor tolerancia.
- El Naproxeno 500 mg con sumitriptn aumenta el efecto inicial del triptano y reduce la tasa de recidivas.
- La dosis oral de ergotamina en el evento agudo es de 2 mg.
Antagonistas dopaminergicos: Reemplaza
- Oral: son un tratamiento coadyuvante de la migraa. En la crisis, la absorcin del frmaco se altera por la
reduccin de la motilidad intestinal. Si no hay nuseas la absorcin se retrasa dependiendo de la intensidad de
la crisis y no de su duracin, por lo tanto cuando los AINES y/o los triptanos por VO fracasan, debe
considerarse aadir 10 mg de metoclopramida para favorecer la absorcin y adems disminuye nuseas y
vmitos y restablecen la motilidad gstrica normal.
- Parenteral: pueden mejorar la migraa considerablemente. Se pueden combinar con 5-HT1B. Protocolo en la
migraa intensa: proclorperazina 5mg + dihidroergotamina 0.5mg a pasar en 2 minutos.
Otros frmacos: Agregar
- Oral: La combinacin de paracetamol, dicloralfenazona e isometepteno en 1 o 2 cpsulas sera eficaz en el
tratamiento de la migraa.
- Tratamiento preventivo Beta Bloqueantes: Agregar: Timolol.
CEFALALGIAS AUTNOMAS TRIGEMINALES, INCLUIDA LA DE BROTES (TAC)

Hemicrnea paroxstica (HP)
Agregar: HP secundaria: puede aparecer despus de lesiones de la regin selar (MAV, meningioma del seno
cavernoso, tumores epidermoides).
Agregar: Tratamiento profilctico: indometacina: Si necesitan dosis mayores a 200 mg/da es ms probable que la
HP sea secundaria. Opcin: Topiramato. Piroxicam (menor eficacia que la indometacina). TIC-HP: se tratan por
separado.
SUNCT: Agregar:
SUNCT/SUNA: El dolor es bilateral y surge en cualquier punto de la cabeza. Presenta 3 caractersticas
fundamentales: Dolor transfictivo nico y breve, grupo de punzadas o ataque ms duradero con muchas punzadas
y entre una y otra el dolor no cede totalmente (fenmeno de rueda dentada) y de muchos minutos de duracin.
SUNCT primario: solo compromiso sensitivo trigeminal, el resto del examen es normal.
SUNCT secundario (sintomtico): puede aparecer a veces con lesiones de fosa posterior o hipfisis.
Tratamiento profilctico: Agregar
- Lamotrigina: 200-400 mg/da (eleccin) Topiramato y gabapentin. CBZ: 400-500m g/da (mnimo beneficio).
- Cuando no hay respuesta al tratamiento, la prevencin a corto plazo con Lidocana IV o la estimulacin del
nervio occipital puede ser eficaz.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES

Neuralgia Del Trigmino (Tic doloroso):
Tratamiento:
Farmacolgico: Agregar
- Oxacarbazepina: 300-1200MG/12hs. Alternativa a la CBZ. Probablemente con misma eficacia pero menor
toxicidad en medula sea.
- Si no se tolera bien o es ineficaz: Lamotrigina 400mh/d, Difenilhidantona (300-400mg/d) o Baclofen (5-10
m/3 veces /d (mx 20mg/4 veces /d. Solo o en combinacin con un anticonvulsivo).
DEMENCIAS
Agregar:
Olvido benigno del anciano
Deterioro progresivo de la memoria episdica natural de envejecimiento. No es tan progresiva ni grave al grado de
aminorar razonablemente las actividades y funciones satisfactorias y productivas de la vida diaria. No es fcil diferenciar la
prdida benigna de la de mayor intensidad.
Deficiencia cognitiva leve (MCI):

-45-
- El dficit leve no aminora las actividades diarias.
- Entre los factores que preceden la progresin de MCI a AD estn el dficit notable de la memoria, antecedentes
familiares de demencia, alelo APO E4, disminucin del hipocampo, atrofia cortical, niveles de Amiloide beta en
LCR y mayor expresin de la protena Tau o mayor captacin del compuesto PiB en las placas de amiloide.
- Amnesias que repercuten en las actividades diarias o descienden por debajo de 1.5 desviaciones estndar en
relacin a lo normal. En promedio 50% (12%/anual) de estos pacientes desarrollarn EA en 4 aos.
Enfermedad de Alzheimer (EA)

Diagnstico:
- TC y RMN: sin perfil especfico inicial, luego atrofia cortical a predominio de zona posterior y temporal medial.
Imgenes funcionales muestran hipoperfusin o hipometabolismo temporoparietal posterior.
- EEG: normal o con ondas lentas. LCR: normal.
Tratamiento:
Frmacos usados para sntomas cognitivos:
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa: reemplazar dosis o agregar de no estar
Donepecilo (10mg/d). Rivastigmina (inhibe tambin la butilcolinesterasa) (6mg/12hs o parche diario de
9.5 mg). Galantamina (24mg/d liberacin prolongada).
- Antagonistas de glutamato: Agregar
Solo o en combinacin con anticolinestersicos retrasa el deterioro cognitivo y aminora la carga del
cuidador. Memantina (10mg/12hs) (bloquea conductos sobreexcitados de NMDA).
Sntomas no cognitivos: Agregar: Evitar anticolinrgicos que tengan efecto somnfero (difehidramina) o efecto sobre la
incontinencia (oxibutinina).
Demencia por cuerpos de Lewy (DCL o DLB) Reemplaza:

- La demencia y el sndrome neuropsiquiatrico anteceden al parkinsonismo.
- Enfermedad de Parkinson sin deterioro cognitivo: Lentamente presentan demencia acompaada de
alucinaciones visuales y fluctuacin del estado de alerta. Si el cuadro aparece despus de corroborada la
Enfermedad de Parkinson muchos usan el trmino demencia de la enfermedad de Parkinson (PDD).Tanto
DLB como la PDD se acompaan de alteraciones del tronco y de la sustancia nigra (espectro patolgico de la
sinuclena alfa).
Clnica:
- Fluctuaciones muy intensas an sin un factor primario desencadenante.
- Alucinaciones visuales, parkinsonismo, estado fluctuante de alerta, cadas y a menudo prdida de la parlisis
de msculos de fibra estriada durante el sueo (RBD).
- Confusin episdica e incluso estupor con intervalos lcidos. A pesar de ser fluctuante, el cuadro clnico
persiste ms tiempo que el delirio una vez que se resolvi el desencadenante.
- Tanto DLB como PDD son sensibles a perturbaciones metablica, en algunos la primer manifestacin puede
ser el delirio debido a una infeccin, frmaco o alteracin general.
- En la PDD el delirio y la alucinacin son inducidos por L-Dopa. Trastorno del comportamiento durante el
sueo REM. Somnolencia diurna.
- Sindrome de Capgras: Aparece tempranamente(a diferencia de EA que es tardo).
Tratamiento: Agregar
- Acentuada sensibilidad al parkinsonismo inducido por agonistas dopaminergicos (puede ser atenuada si se
combina con anticolinestersicos). Hipersensibilidad a antipsicticos.
Demencias Frontotemporales (FTD): Reemplaza

Tratamiento:
- Los antidepresivos y los IRSS mejoran mucho el comportamiento.
Hidrocefalia Normotensa (HAKIM-ADAMS)

Diagnstico: Agregar
- TC o RMN: Acueducto de Silvio parece abierto imagen en vagn. Si no se detecta hidrocefalia en las imgenes
por ms que el cuadro clnico concuerde, no es esta patologa.
- Puncin lumbar evacuadora: La presin de apertura disminuye en los niveles altos de lo normal. Las protenas,
glucosa y clulas son normales.
Diagnstico diferencial: Reemplaza: EA: Pueden presentar trastorno en la marcha por lesin vascular subfrontal. La
atrofia del hipocampo en la RMN orienta hacia sta patologa.
Agregar:
-46-
Amnesia Psicgena
- Afecta recuerdos personales importantes. No se sabe si los olvida deliberadamente ya que le resultan
desagradables, o por simulacin flagrante o represin inconsciente.
- Hay mayor chance de amnesia de hechos especficos luego de delitos violentos. Puede surgir junto con
intoxicacin intensa por drogas o alcohol y a veces esquizofrenia.
- En los estados de fuga por estrs emocional intenso es ms duradera. Presenta prdida repentina de la identidad
personal y a veces se los ve vagando sin rumbo fijo. Hay amnesia en lo que se refiere a la identidad personal y
hechos vinculados con el pasado de la persona.
- En algn momento se conserva la memoria reciente, la capacidad de aprender y usar la informacin nueva.
- Los episodios suelen durar horas o das (a veces semanas o meses). En la fase de recuperacin hay un lapso de
amnesia residual durante el tiempo que dur la fuga.
- Raramente hay prdida selectiva de informacin autobiogrfica y es por dao focal del rea cerebral involucrada..
Trastorno Epilptico no Convulsivo

- Sindrome de confusin, obnubilacin y dificultad para el habla.
- EEG: Muestra la naturaleza epilptica del trastorno (diferencia con demencia). Si es repetitivo y persistente se
denomina estado epilptico parcial complejo.
- La alteracin cognitiva cede con anticomiciales. A veces surge por pequeos infartos o TEC es otros es idioptico.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Accidente cardioemblico: Agregar
Endocarditis bacteriana: Puntos de embolia sptica mltiples por vegetaciones valvulares. Hay signos y sntomas
multifocales con infartos microscpicos y los grandes pueden evolucionar a abscesos cerebrales o transformacin
hemorrgica de un infarto, motivo por el cual no se puede indicar anticoagulacin o trombolticos. Los aneurismas
Micticos causados por mbolos spticos pueden originar HSA o HIC.
Accidente isqumico transitorio (AIT)

- Riesgo de apopleja cerebral despus del TIA: clasificacin ABCD: Agregar
FACTOR CLINCO CLASIFICACION

A: Edad mayor a 60 aos 1
B:TAS 140 mmhg o TAD mayor a 90 mmhg 1
C: Sntomas clnicos:
Debilidad unilateral. 2
Trastorno del habla sin debilidad. 1
D:Duracin
Mayor a 60 minutos 2
10-59 minutos 1
D:DBT (frmacos orales o insulina) 1
CALIFICACION TOTAL TASA DE APOPLEJIA A 3 MESES (%)
0 O
1 2
2 3
3 3
4 8
5 12
6 17
7 22
Sndromes Alternos: Agregar

Sndrome protuberencial inferior lateral (Millard Gubller):
- Parlisis de mirada conjugada hacia la lesin (centro de la mirada conjugada lateral).
Sndrome medioprotuberencial medial
- Ataxia de miembros y marcha. Es ms llamativa cuando es bilateral. Hemipleja FBC (corticobulbar y
corticoespinal).
Sndrome protuberencial superior lateral
- Miosis, ptosis, disminucin de sudacin de cara: Horner (fibras simpticas descendentes).
Tratamiento
Agregar:
-47-
Medidas de sostn:
- El objetivo inmediato mejorar la irrigacin en la zona penumbra isqumica perifrica. Prevenir
complicaciones frecuentes: Infecciones (respiratoria, urinaria, piel) y TVP con embolia pulmonar.
Muchos indican compresin neumtica. La heparina SC tambin es inocua y se puede usar de manera
concurrente.
- Como la irrigacin colateral del cerebro isqumico depende de la tensin arterial su reduccin inmediata
es controvertida. Reducirla si presenta hipertensin maligna, isquemia miocrdica concomitante del
miocardio o TA mayor a 185/110mmhg y se prev el uso de trombolticos.
- Tratar la fiebre con antiperticos y enfriamiento superficial. Reducir FC con bloqueantes adrenrgicos
(esmolol) para reducir el trabajo miocrdico y mantener la TA. Glucemia por debajo de 110 mg/100ml
(menos de 6.1mmol/l). Si es necesario con insulina en goteo EV.
- 5-10% pueden desarrollar edema cerebral (obnubilacin o hernia enceflica) cuyo punto mximo es entre
el 2 o 3 da pero el efecto de masa puede durar 10das. Cuanto ms grande sea el infarto ms edema se va
a ver. Para aumentar la osmolaridad se limita el consumo de agua y se da manitol EV pero evitar la
hipovolemia ya que contribuye a la hipotensin y empeora el infarto. La Hemicraniectoma reduce la
mortalidad.
Estatinas: Eliminar todo
Prevencin primaria y secundaria del infarto cerebral y TIA:

- Considerar una estatina en todos los pacientes con antecedente de apopleja isqumica. Desalentar el consumo de
tabaco. Control estricto de la glucemia en DBT tipo II (ningn estudio ha demostrado una reduccin significativa
del riesgo de apopleja).Control estricto de la TA.
- Pioglitazona (agonista del receptor gama activado por el proliferador de peroxisoma).
Anticoagulacin
- Enfermedad isqumica aguda: Profilaxis antitrombtica en la fibrilacin aurcular (FA): Eliminar todo
- Infarto cerebral y TIA: Agregar
Embolia cerebral
- La decisin de usarlos para prevencin primaria se basa en los factores de riesgo (Ver recomendaciones sobre el
uso crnico de antitrombticos para trastornos cardiacos).
- En pacientes con antecedente de TIA o infarto cerebral a pesar de los factores de riesgo se inclina la balanza a
favor de la anticoagulacin.
- Un estudio compar el Dabigatrn (inhibidor oral de la trombina) con Antagonistas de la vitamina K (VKA)
(warfarina o acenocumarol) para prevenir la apopleja o embolia sistmica en la FA no valvular. Se usaron dosis
de 110mg y 150 mg de dabigatrn. Se vio que la tasa de hemorragia mayor fue menor en el nivel de dosis bajo de
dabigatrn en comparacin con VKA. Es probable que es frmaco sea ms conveniente ya que no requiere
vigilancia hematolgica para ajustar la dosis y su efecto es independiente del consumo oral de vitamina K.
- Prtesis valvular cardaca: Infarto secundario a tromboembolia. La intensidad del tratamiento con anticoagulantes,
antiplaquetarios o ambos depende del tipo de prtesis valvular y del sitio en que se coloc.
- Muchos neurlogos recomiendan combinar antiplaquetarios con anticoagulantes en aquellos en los que ha fallado
la anticoagulacin, es decir, que han sufrido otro infarto o TIA.
ACV no cardiognico
- No se demostr ms beneficio con la warfarina (W) sdica que con AAS (325mg) para prevencin secundaria de
ACV, pero se detect un aumento leve de la tasa de hemorragia con W. Tampoco se vio beneficio de W en
comparacin con AAS en la ateroesclerosis intracraneal sintomtica, donde tambin aumento tasa de hemorragia.
ACV Hemorrgico
Cuadro clnico: Agregar

- Encefalopata hipertensiva:
Complicacin de HTA maligna. La HTA puede ser esencial o secundaria.
Presenta nauseas, vmitos, convulsiones, confusin, estupor y coma. Aunque pueden aparecer, los signos
de foco son poco frecuentes y pueden sugerir hemorragia, embolia o trombosis. Hemorragias retinianas,
exudados y edema de papila, nefropata y cardiopata. Hay HTE e hiperproteinorraquia.
RMN: Edema a predominio en regin occipital reversible (leucoencefalopata posterior reversible).
Tratamiento:
Recomendacin actual: Descenso de la TAM a 130mmhg (Nicardipina, labetalol, esmolol) a menos que se sospeche de
HTE.
Pronstico y resultados clnicos: Reemplaza

FACTOR CLINICO o de IMAGEN CLASIFICACIN EN PUNTOS
-48-
EDAD
Menor de 80aos 0
Mayor o igual 80 aos 1
VOLUMEN DEL HEMATOMA
Menor a 30ml 0
Mayor a 30ml 1
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
No 0
Si 1
ORIGEN INFRATENTORIAL DEL HIC
No 0
Si 1
Calificacin de escala de Glasgow
13-15 0
5-12 1
3-4 2
Aunque es posible una calificacin de 6, no se han visto casos y se considera muy probable que sea mortal.
Calificacin total del HIC Mortalidad a 30 das (%) Camina independiente a los 12
meses (%)
0 0 70
1 13 60
2 26 33
3 72 3
4 97 8
5 100 0
ENFERMEDADES DE LA MIELINA DEL SNC
Esclerosis Mltiple (EM)

Evolucin de la enfermedad
4 Formas Clnicas:
a) Reemplaza: Recurrente/remitente.
b) Progresiva primaria (PP) (15%): Reemplaza: Inicio en etapas avanzada de la vida (media: 40 aos). La
incapacidad se desarrolla con rapidez, con respecto al primer sntoma clnico.
c) Reemplaza: Progresiva /recurrente (PR) (5%).
d) Reemplaza: Sindrome clnicamente aislado ( 20%).
Cuadro clnico: Sntomas iniciales: Agregar: Miocimia1%.
Diagnstico: Reemplaza
Personas que muestran evolucin gradual de su discapacidad por 6 meses o ms sin recurrencias sobreagregadas
se puede cuantificar IgG en LCR y PEV para el corroborar diagnstico.
Criterios diagnsticos de EM
PRESENTACION CLINICA DATOS ADICIONALES NECESARIOS PARA
EL DIAGNSTICO DE EM
2 o ms ataques; pruebas clnicas objetivas de 2 o Ninguna
ms lesiones o pruebas clnicas objetivas/lesin
con datos razonables de anamnesis de un ataque
previo.
2 o ms ataques; prueba clnica objetivas de 1 La diseminacin en el espacio demostrada por:
lesin 1 o ms lesiones en T2 en RMN cuando menos en 2
de 4 regiones tpicas del SNC.
O
Esperar un nuevo ataque clnico que afecte un sitio
diferente del SNC.
1 ataque; pruebas clnicas objetivas de 2 o ms La diseminacin en el tiempo demostrada por:
lesiones. Presencia simultnea en cualquier momento de
lesiones asintomticas con y sin gadolinio.
O
Una nueva lesin en T2, con contraste por gadolinio
o con ambas caractersticas en la RMN de
vigilancia, independientemente de su aspecto
-49-
cronolgico en relacin con la RMN basal.
O
Esperar un segundo ataque clnico.
1 ataque; pruebas clnicas objetivas de 1 Diseminacin en tiempo y espacio demostrada por:
lesin(sndrome clnicamente aislado) En el caso de diseminacin en espacio:
1 o ms lesiones en T2(como mnimo)2 de 4
regiones tpicas en el SNC(periventricular,
yuxtacortical, infratentorial, mdula)
O
Esperar un segundo ataque clnico que afecte un
sitio distinto del SNC.
Y
En el caso de diseminacin en tiempo:
Presencia simultnea de lesiones asintomticas con
y sin gadolinio en cualquier momento.
O
Una nueva lesin en T2, con contraste por gadolinio
o con ambas caractersticas en la RMN de
vigilancia, independientemente de la fecha en que
aparezca en relacin con la resonancia basal.
O
Esperar un segundo ataque clnico
Evolucin neurolgica insidiosa que sugiere Un ao de evolucin de la enfermedad(valoradas
EM(PPEM) retro y prospectivamente)
Y ADEMS
2de los 3 criterios siguientes
Manifestaciones de diseminacin espacial en el
cerebro con base en 1 o ms lesiones en T2 en la
EM de manera caracterstica periventricular,
yuxtacortical o infratentorial.
Manifestaciones de diseminacin espacial en
mdula espinal con base en 2 o ms lesiones en T2.
Positividad de LCR(indicios de enfocamiento
isoelctrico que sealan BOC , un ndice mayor de
IgG o ambos componentes)
Tratamiento
Ataque agudo o episodios desmielinizantes iniciales (Recadas o brote):
- Plasmaferesis: Reemplaza: 5-7 intercambios de 40-60 ml/kg por intercambio cada 48hs por 14 das.
Tratamiento que modificador de la enfermedad contra formas recurrentes de EM:

Comienzo y modificaciones del tratamiento: Agregar:
- Muchos enfermos con las formas recurrente inician con INF-B o acetato de glatirmero como primera
lnea (La utilidad del Fingolimod no se ha definido en tal situacin, aunque ha sido aprobado como
frmaco de primea lnea).
- Si bien no hay datos de eficacia a largo plazo, algunos estudios sugieren que mejora los resultados, en
particular cuando se administra tempranamente en la forma EMRR.
- En fases tempranas disminuye el ndice de recurrencia, aplaca la inflamacin en el SNC medida por
RMN y prolonga el tiempo para llegar a EMPS y exigir ayuda para deambular.
- Los sntomas progresivos ya establecidos no responden a estos tratamientos. En personas con EMPS sin
recidivas no ha habido eficacia (se cree que los cambios progresivos son debido a efectos tardos de los
primeros episodios desmielinizantes focales, por eso muchos consideran que el inicio temprano con estos
frmacos modificadores es adecuado para casi todos los sujetos con EM).
Interfern Beta 1a (avonex/rebif) y 1 b (betaseron): Agregar: INF beta 1b (250 microg cada 3 das
SC).
Acetato de glatiramer (copaxona): Agregar: Aminora el ndice de ataque (medido clnicamente o por
imgenes). 20 mg/d SC (eficacia casi igual a las dosis altas de INF beta).
Natalizumab: Agregar: Disminuye la frecuencia de ataques y mejora todos los indicadores de gravedad
pero por la posibilidad de leucoencefalopata multifocal progresiva (0,2%) en enfermos tratados por ms
de dos aos se reserva para los que no respondieron a otros tratamientos o tienen formas muy agresivas.
Se suele indicar tratamiento por 12 a 18 meses, pasado es lapso habr que pensar en otro tratamiento
modificador.
-50-
Clorhidrato de Mitoxantrona: Agregar: Indicaciones: EMPS, EMPR y en EMRR en fase de
empeoramiento (estado neurolgico permanece anormal en fase intercrtica).
Fingolimod: Agregar
- Es un inhibidor de fosfato-1-esfingosina (S1P) que impide la salida de los linfocitos desde los ganglios
linfticos y bazo. Produce atrapamiento de los linfocitos en la periferia y la capacidad de que ellos
lleguen al cerebro y como los receptores S1P tambin se expresan en SNC, al poder pasar BHE, este
frmaco puede ejercer efecto central.A minora el ndice de ataque y mejora todos los ndices de la
enfermedad. Es bien tolerado y se administra por VO 0.5mg/da (mostr superioridad respecto a una
dosis pequea y semanal de INF-B). Si bien es seguro y se aprob como frmaco de primera lnea hay
que conocer su inocuidad a largo plazo.Produce leve anomala en la funcin heptica y linfopenia (que no
obliga a suspender su uso), bloqueo AV de grado I y bradicardia (amerita observacin de 6hs luego de la
primea dosis).
Cladribina: Agregar
- Es un anlogo purinico que inhibe la sntesis y la reparacin del DNA y acta como inmunosupresor
general. Aminora la frecuencia de ataque y mejora los ndices e intensidad de la enfermedad. Es bien
tolerada y se indica solo 2 semanas al ao. Preocupa su inocuidad a largo plazo, por la inmunosupresin
que genera en algunos sujetos y porque en aquellos tratados con leustatina se produjeron 10 neoplasias y
20 casos de herpes zozter.
Tratamientos modificadores de la enfermedad contra EM progresiva: Agregar

- EMPS:
Es probable que el INF-B a altas dosis sea beneficioso en individuos con EMPS con recidivas
(sera ineficaz en quienes no las presentan).El acetato y natalizumab no se han estudiados.La
mitoxantrona ha sido aprobada en la EM progresiva pero no fue estudiada en estos pacientes por
ello no se puede recomendar.
- EMPP: Ningn tratamiento demostr ser efectivo para modificar el curso de la misma.
- Uso de otros productos en EMRR y EMPS: Reemplaza
Azatioprina: 2-32-3mg/kg/d. Es apenas eficaz para disminuir la recidiva de al PS, sin benfico
para frenar discapacidad.
Metrotexato: 7.5-20mg/semanal. Aminora el avance de la funcin de la extremidad escapular en
la PS. Debido a la posibilidad de hepatopata irreversible, hacer biopsia heptica a los 2 aos de
Tratamiento.
Ciclofosfamida: 700mg/m2 cada 60 das. til en individuos refractarios a otro tratamiento que
tengan buena salud, sean ambulatorios, menores de 40 aos. Como se puede usar por perodos
mayores a 3 aos, es preferible a la mitoxantrona.
Concentrado de IG EV: Pulsos mensuales (hasta 1g/kg) por 2 aos aminorara exacerbacin
anual, pero por los costos hay dudas en cuanto a dosis ptima y pronstico a largo plazo su uso
es limitado.
Metilprednisolona: En pulsos EV a dosis altas mensuales aminor avance de discapacidad.
Algoritmo de decisiones teraputicas en la Esclerosis Mltiple: Agregar: Fingolimod para profilaxis del cuadro estable en
la RR al resto de las drogas.
Variantes Clnicas De EM
Neuromielitis ptica (NMO) o Sndrome De Devic: Reemplaza
Tratamiento:
- Corticoides a dosis elevada (1-2g/d por 5-10das seguido de prednisona a dosis decreciente)
- Plasmaferesis (1.5 volmenes plasmticos cada 48hs). Individuos con anticuerpos positivos. Episodios agudos
que no mejoraron con corticoides.
- Mofetil de micofenolato: 250mg 2 veces por da para aumentar poco a poco y llegar a 100mg/12hs.
- La profilaxis no se ha estudiado en esta entidad de forma rigurosa. El INFB es ineficaz y puede incrementar el
riesgo de recurrencia de NMO.
- Prdida de linfocitos con Anticuerpos monoclonales contra CD20 o combinacin de 500mg de
Metilprednisona EV /d por 5 das, luego prednisona 1mg/kg por 2 meses y disminuir de a poco, agregando
azatioprina 2mg/kg/d a la semana 3.
EPILEPSIA
Clasificacin: Reemplaza
-51-
CRISIS FOCALES (CF)

(Comienzan en una zona localizada o circunscripta del hemisferio cerebral o ms amplia dentro del mismo hemisferio.
El EEG interictal suele ser normalo muestra espigas epilepetiformes u ondas agudas.
Sin rasgos discognitivos Con caractersticas no cognitivas FOCAL CON GENERALIZACION
SECUNDARIA (FGS)
- Producen sntomas motores - Alteracin transitoria de - Casi siempre son posteriores a
sensitivos, autnomos o la capacidad del una crisis focal(ms si el foco
psicolgicos sin daar la paciente de mantener epileptiforme es frontal)
funcin cognitiva. contacto normal con el - Son tnico-clnicas
MOTOR: medio. generalmente.
- Ejemplo: Paciente con crisis - A menudo comienzan - Es difcil distinguirla de una T/C
motora focal que se origina con aura que es ya que los testigos suelen ignorar
en la corteza motora primaria estereotpica en cada los sntomas focales (que son ms
derecha cerca del rea que paciente. sutiles) y recordar solo la parte
regula el movimiento de la - En el inicio el paciente e generalizada.
mano ver movimiento queda inmvil, con la - Hay casos donde el inicio focal
voluntario en la mano mirada perdida, lo que solo se hace evidente cuando en
izquierda que son clnicos, marca la merma de la el interrogatorio comentan el
de 2-3hz; en otras ocasiones conciencia. aura. En otros casos solo se
se ven posturas tnicas. - Hay automatismo evidencia por el EEG.
Tambin se pueden observar (masticacin, chupeteo,
movimientos anormales de la deglucin, echar a
cara sincrnicos con la mano correr, etc).
debido a la cercana de la - Despus de la crisis
regin de expresin facial. presenta un estado de
EEG ictal: foco convulsivo confusin que puede
en la convexidad cerebral, durar hasta una hora.
descargas anormales en una Hay amnesia
regin circunscrita. La antergrada o afasia
actividad convulsiva de zonas posictal si afecta el
profundas no se registra con hemisferio dominante.
el EEG estndar (necesita
electrodos intracraneales).
- Los movimientos comienzan
en una regin restringida y
luego avanza gradualmente
hasta abarcar gran parte de la
extremidad (Marcha
jacksoniana representa el
avance de la convulsin sobre
una regin cada vez ms
extensa).
- Parlisis de Todd ( luego de
la crisis hay paresia focal de
la parte afectada por min u hs
- Epilepsia parcial continua (la
crisis se prolonga por hs o
das. Es muy resistente al
tratamiento)
Sensoriales: parestesias,
destellos luminosos,
sensacin de cada o vrtigo.
Autnomos: enrojecimiento
facial, sudacin,
piloereccin). Afectacin de
regin frontal o temporal:
alteraciones de audicin,
olfato)
Sntomas psquicos:
percepcin de olor o sonidos
raros, sensacin epigstrica
que asciende desde estmago
-52-
o trax hasta cabeza, Deja

V, despersonalizacin,
micropsia, macropsia.
- Estas manifestaciones no
observables por terceros se
denomina AURA.
CONVULSIONES PRIMARIAMENTE GENERALIZADAS (CG) Reemplaza

- Se originan en el mismo punto del encfalo pero conecta rpidamente con ambos hemisferios.
AUSENCIAS
Tpicas:(< 10 seg.). Agregar: Breves y repentinos lapsos de prdida de conciencia sin prdida del tono postural.
La conciencia se recupera tan rpido como se perdi. Casi siempre inicia en la infancia (4-8 aos) o adolescencia.
MIOCLONICAS: Agregar:
Estn originadas por una disfuncin cortical por eso se consideran fenmenos epilpticos(a diferencia del origen
subcortical o muscular).
Sin clasificar: Reemplaza

Espasmos epilpticos:
- Flexin o extensin sostenida breve se ciertos msculos, principalmente proximales, incluidos los de
tronco.
- EEG: Hipsarritmias: ondas lentas gigantes y difusas con fondo catico de espigas multifocales e
irregulares y ondas agudas. Durante el espasmo se suprime el fondo del EEG.
- Predominan en nios (podra ser resultado de diferencias en la funcin neuronal y la conectividad del
sistema nervioso inmadura frente al maduro.
Tratamiento:
Seleccin de antiepilpticos: Agregar: Oxacarbazepina: Se metaboliza por una va que evita que se genere el metabolito
intermedio causante de las reacciones adversas de la CBZ y genera menos interacciones farmacolgicas tambin.
Reemplaza
Cuadro TCG primaria Crisis focales Crisis de ausencia Convulsiones
atpicas,
ausencia,mioclnico
o atnico
Primera eleccin
cido Valproico Lamotrigina cido Valproico cido Valproico
Lamotrigina Carbamazepina Etosuximida (ausencias Lamotrigina
Topiramato Oxacarbazepina no complicadas) Topiramato
Difenilhidantona
Levetiracetam
Alternativas
Zonisamida Topiramato Lamotrigina Clonazepam
Fenitona Zonisamida Clonazepam Felbamato
Carbamazepina cido valproico
Oxacarbamazepina Tiagabina
FBT Gabapentina
Primidona Lacosamida
Felbamato Fenobarbital
Primidona
Felbamato
Tratamiento de la epilepsia refractaria: Reemplaza a los anteriores:

- Frmacos de primera lnea: CBZ, oxacarbazepina, difenilhidatonaFenitona, Ac. Valproico y lamotrigina (se
combinan 2 de los 3 de primera lnea). Si no responde se agrega uno nuevo: Topiramato, Zonisamida y
levetiracetam.
Epilepsia y embarazo
- Incidencia de anomalas fetales en hijos de epilpticas: Reemplaza
5-6% (contra 2-3% de mujeres sanas).En parte se debe al efecto teratognico de los anticomiciales
(10% de riesgo con 3 frmacos). Las malformaciones ms frecuentes son musculoesquelticas y
cardiovascular: 1.4-1.8%. cido valproico: Aumenta el riesgo de problemas fetales (7 a20%.).
Lamotrigina: Labio hendido.
-53-
- Lactancia: Deben amamantar pero vigilar aparicin de efectos de frmacos en los bebes
(concentracin de frmacos en leche materna: Agregar: Levetiracetam: 300%).
TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES
Temblor
Temblor esencial
- Tratamiento
Propanolol: Reemplaza: 20-80 mg/d fraccionado. Suele ser eficaz en dosis bajas pero algunos
necesitan dosis mayores. No usar en asmticos o bradicardia). El mayor efecto se observa en el
temblor de las manos, en tanto que el de la cabeza es resistente al tratamiento.
Primidona: Reemplaza: Se debe empezar con dosis bajas (12.5mg) y aumentarla gradualmente A
125-250 mg/8hs para evitar la sedacin.
Algunos mejoran con gabapentin o topiramato.
Enfermedad De Parkinson (EP)

Diagnstico:
- PET o SPECT (Tomografa por emisin de fotn nico): Muestran menor captacin de marcadores
dopaminergicos estriatales, en particular en Putamen. Son tiles en casos difciles o con fines de
investigacin, ya que el diagnstico puede ser confirmado por los criterios clnicos.
- Los estudios genticos no se usan pero podran ser tiles para identificar personas de riesgo: Mutacin del
LRRK2 (ms frecuente en la forma familiar, en tanto que sol 1% de los espordicos).Mutacin del gen Parkin
(cuadro que inician antes de los 40 aos).
Diagnsticos diferenciales: Agregar:
- Parkinsonismo atpico:
Cuadros neurodegenerativos que se acompaan de una degeneracin ms extensa que la que se observa
en EP. Su manifestacin inicial es el parkinsonismo (rigidez, bradicinesia) pero se caracteriza por
deficiencias tempranas en el habla y la marcha, ausencia de temblor en reposo, no hay asimetra, la
respuesta a levodopa es deficiente o no surge y la evolucin clnica es devastadora. Puede que etapas
iniciales la levodopa de respuesta y ocasiones confusin con EP. Las neuroimagenes del sistema
dopaminergico no son tiles ya que algunos pueden mostrar degeneracin de neuronas dopaminergicas.
En la histopatologa hay neurodegeneracin con ausencia de cuerpos de Lewy. Pueden ser tiles
imgenes metablicas ganglios basales/tlamo para ver un perfil con mayor actividad en tlamo y menor
en GPia diferencia de la EP.
- Parkinsonismo secundario:
Inducido farmacolgicamente: La causa ms comn de parkinsonismo secundario es por neurolpticos.
Meperidina y clorpromazina usadas para problemas del tubo digestivo tambin son neurolpticos y dan
parkinsonismo secundario y Discinesia tarda. Tetrabenazina, Amiodarona, litio.
Tratamiento: Reemplaza:
- Sera mejor iniciar la teraputica en el momento del diagnstico para s conservar los mecanismos
compensadores beneficiosos y brindar beneficios funcionales incluso en la fase incipiente de la enfermedad.
- La levodopa sigue siendo el frmaco ms eficaz para combatir los sntomas y algunos recomiendan su uso
inmediato a dosis bajas, otros prefieren retrasar su uso, sobre todo en jvenes, por sus complicaciones
motoras. No abstenerse de usarla cuando las teraputicas planteadas no funcionen.
- Otra estrategia es iniciar con un IMAO-B, agonista dopaminergico o ambos y reservar la levodopa para etapas
ulteriores cuando con los primeros ya no se obtenga beneficio. Se deber considerar la edad, grado de
incapacidad y efectos adversos. En ancianos, aquellos con discapacidad grave, dficit cognitivo o sin certeza
diagnostica se prefiere iniciar con levodopa.
- Ante las complicaciones motoras inicialmente se puede recurrir a ajustar frecuencia o dosis de la levodopa o
combinar con dosis menores de ella con un agonista dopaminergico, IMAO-B o ICOMT.
- La amantadina es el nico que trata la discinesia sin empeorar el parkinsonismo pero sus beneficios son
breves y tiene importantes efectos adversos.
- La ciruga DBS es opcin segn el caso.
Agonistas dopaminergicos
- Actan sobre receptores posinpticos D2.No necesitan ser metabolizados hasta obtener un producto activo ni
son objeto de metabolismo oxidativo. No tienen una eficacia similar a la levodopa. Inicialmente fueron
introducidos como complemento de la levodopa para mejorar la funcin motora y acortar el tiempo de
inactividad de frmaco en los casos de fluctuacin de dosis. Luego se demostr que tenan una duracin ms
larga y menos efectos adversos que la levodopa, por eso muchos deciden iniciar el tratamiento con ellos,
aunque al final se deber adicionar levodopa.
-54-
- PRAMIPEXOL-ROPIRINOL-ROTIGOTINA (no son del cornezuelo) Bromocriptina, Carbegolina,
pergolida (son del cornezuelo).Ropirinol y pramipexol: Se administran por VO 3 veces por da o en liberacin
prolongada 1 vez al da. Rotigotina: Parche transdrmico, una vez al da.
- Apomorfina: Agonista dopaminergico con eficacia similar a la levodopa pero se debe administrar por va
parenteral y su vida media es muy breve as como la duracin del efecto (45 min). Por lo comn se aplica
Subcutnea como rescate en casos intensos de inactividad de la levodopa. Tambin puede darse en goteo EV
continuo con lo cual disminuye el tiempo de inactividad y la Discinesia en cuadros avanzados pero el goteo es
difcil de aplicar por eso no fue aprobado.
- Efectos adversos: Nauseas, vmitos e hipotensin postural que se pueden evitar con el ajuste lento de las
dosis. Son ms comunes las alucinaciones y dficit cognitivo que con levodopa. Sedacin, a veces ataques de
sueo mientras conducen un auto. Las inyecciones de apomorfina y los parches de rotigotina pueden producir
lesiones cutneas en el sitio de aplicacin. Pueden presentar tambin ludopata o juego de azar,
hipersexualidad y consumo de alimentos y la compra de objetos de manera compulsiva (intervendran
sistemas compensatorios propios de la dopamina y alteraciones del cuerpo estriado).
Levodopa
- Sigue siendo la ms eficaz para el tratamiento sintomtico de la enfermedad. Ningn tratamiento mdico o
quirrgico da ms beneficio contra el parkinsonismo que le que se obtiene con ella. Logra beneficios en las
manifestaciones motoras clsicas, prolonga la independencia y la capacidad de trabajo remunerado,
incrementa la calidad de vida y la prolonga. Casi todos los pacientes muestran mejora y el hecho de no
lograrla en un lapso de prueba adecuado hace cuestionar el diagnstico.
- Se administra sistemticamente en combinacin con un IMAO para evitar su metabolismo permitiendo la
formacin de dopamina y evitar la aparicin de nuseas y vmitos por la activacin de receptores
dopaminergico en el rea pstrema que no tiene BHE.
- Las complicaciones motoras se ven en pacientes con tratamiento prolongado. Las manifestaciones no
dopaminergicas (cadas, bloqueo motor, disautonoma, trastornos del sueo y demencia) son el origen de la
discapacidad de la enfermedad y el ingreso del EP avanzada a asilos.
- Complicaciones motoras por levodopa:
Hay fluctuacin de la respuesta y discinesias. Al inicio el efecto es duradero a pesar de que la vida media
de la levodopa es de 60-90 minutos, pero al continuar con el tratamiento la duracin del beneficio se
acorta (efecto de esfumacin de la respuesta).
o Discinesia con dosis mxima:
Aparece en el momento de mximo beneficio clnico y la concentracin plasmtica mxima de la droga.
Es de tipo coreiforme pero a veces puede ser como una distona, mioclonas y otros trastornos del
movimiento. Si son poco intensos casi no causan molestia pero pueden llegar a ser discapacitante y
limitar su uso.
En fases avanzadas puede haber un ciclo del frmaco de perodos activos complicaos por las discinesias
discapacitante e inactivos en que aparecen las manifestaciones de parkinsonismo intenso. Pueden
haber discinesias difsicas que aparecen cuando la levodopa empieza a actuar y se repite cuando la accin
est en la fase de desaparicin. Se ven como movimientos transitorios, estereotipados, rtmicos que
abarcan extremidades inferiores y se acompaan de parkinsonismo en otras regiones corporales. Pueden
mejorar con e aumento de la dosis pero este incremento puede originar cuadros cada vez ms intensos.
Los sujetos jvenes con enfermedad ms intensa y con dosis alta tienen ms chance de hacer las
complicaciones motoras.
El goteo EV continuo mejorara el lapso inactivo y las discinesias en fase avanzada de la enfermedad.
- Alteraciones del comportamiento:
Sndrome de disregulacin dopaminergica en aquellos que necesitan vidamente levodopa y que reciben
dosis frecuentes e innecesarias de la droga, casi como adiccin.
Pueden mostrar comportamientos estereotipados e involuntarios como ensamblar y desensamblar objetos
o acumularlos y repartirlos. A veces se observa hipersexualidad y otros trastornos del control de los
impulsos (pero es ms frecuente con agonistas dopaminergicos).
Inhibidores de la O-Metiltrasnferasa (COMT)

- Tolcapona y entacapona. Prolongan la vida media de la levodopa mejorando su biodisponibilidad cerebral
con lo cual habr un aporte ms continuo de levodopa en los sitios efectores y disminuye el riesgo de
complicaciones motoras. Su combinacin con levodopa acorta el lapso de inactividad y prolonga el perodo
de actividad en sujetos con cuadros fluctuantes y mejora las calificaciones motoras.
- Efectos adversos:
Son dopaminergicos: nauseas, vmitos, aumento de las discinesias. Se pueden controlar con reduccin de
un 20-30% de la dosis de levodopa. Tolcapona: Diarrea intensa que en un 5-10% obliga a interrumpir el
tratamiento (menor con entacapona) y efectos txicos letales hepticos que motiva el control con
laboratorio la funcin heptica (no se vio con entacapona).Orina de color oscuro.
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Inhibidores de MAO-B
- Inhiben la degradacin de levodopa a nivel central aumentando sus concentraciones sinpticas.
- Selegilina y Rasagilina (1mg/d de rasagilina en el tratamiento inicial mostro beneficio).
- Pocos beneficios si se utilizan solas en etapas incipientes de actividad pero acortan el tiempo de inactividad
de la levodopa cuando se usan como complementos en aquellos con fluctuaciones motoras. Son bien tolerados
e inocuos. En algunos que reciben levodopa pueden intensificar las discinesias pero se controla dando
fracciones cada vez menores de su dosis.A dosis habituales para la EP no producen interaccin con la MAO-A
con lo cual no ocasionan hipertensin arterial tiraminica.Pueden inhibir el metabolismo oxidativo de la
dopamina y evitar el estrs oxidativo.
Amantadina
- Algunos la indican en aquellos con cuadro incipiente de la enfermedad ya que sus efectos sintomticos son
poco intensos. Se usara ms como droga contra la Discinesia en EP avanzada. Es el nico tratamiento por
VO que aminora las discinesias y mejora los signos parkinsonianos peor su efecto sera transitorio.
- Efectos adversos: Livedo reticularis, aumento de peso y dficit cognitivo. Se interrumpe gradualmente ya que
los pacientes muestran abstinencia.
Anticolinrgicos
- Trihexifenidilo y benztropina. Su principal efecto clnico es en el temblor pero con la introduccin de a
levodopa su uso ha disminuido y se deja en casos particulares. Debera limitarse su uso en ancianos ya que
puede producir alteraciones de la va urinaria, glaucoma y dficit cognitivo.
Tratamiento quirrgico
- Las lesiones hechas en el GPi (globo plido) mejoraron la rigidez, la bradicinesia y el temblor en particular si
se hicieron en la zona posteroventral del ncleo. La palidotoma ocasion mejora en las discinesias
contralaterales pero no brinda resultado ptimo en la enfermedad bilateral ya que las lesiones en ambos lados
ocasionaron disfagia y dficit cognitivo.
- Estimulacin cerebral profunda (DBS):
Se coloca un electrodo en la zona a tratar y se lo conecta a un estimulador subcutneo en la pared
torcica. Produce una lesin sin necesidad de practicar una zona lesiva en el cerebro.
Las variables de estimulacin pueden ajustarse para lograr mximos beneficios con mnimos efectos
adversos. Si los efectos adversos son intolerables se puede interrumpir la estimulacin y sacar el sistema.
Su ventaja es que no se necesita practicar una lesin en el cerebro.
Los sitios predominantes de accin son el ncleo subtalmico o la GPi, logrndose un resultado favorable
en el lapso de inactivacin de la levodopa y las discinesias, pero no mejora las manifestaciones que no
reaccionan a la levodopa ni evita la aparicin ni progresin de los signos no dopaminergico.(sensacin de
bloqueo motor, cadas, demencia).
Est indicado para pacientes que padecen discapacidad como consecuencia de las complicaciones
motoras de la levodopa que no se controlan con frmacos. No todos los sujetos son candidatos a la
ciruga.
Efectos adversos: Del mtodos: hemorragia, infeccin, infarto; del sistema de DBS: infeccin, rotura,
desplazamiento del electrodo, lceras de piel; o de la estimulacin: anormalidades oculares o del habla,
depresin (menos frecuente en el GPi), suicidio.
Tratamiento de las manifestaciones no motoras
- 50% de los pacientes presenta depresin en algn momento de la evolucin por lo tanto es importante recurrir
a IRSS.
- Ansiedad: Benzodiazepinas de accin breve.
- Psicosis:
A diferencia del Alzheimer, las alucinaciones son visuales con formas inocuas y limitan el uso de
dopaminergicos para lograr control adecuado de la enfermedad y son las precursoras de la demencia en
gestacin. Suelen mejorar con neurolpticos atpicos a dosis baja. La clozapina es la ms eficaz pero hay
que controlar los leucocitos por la agranulocitosis que genera, por eso muchos prefieren iniciar con
quetiapina a pesar de no tener la misma eficacia.
- Demencia:
Afecta al 80%. Aumenta con el envejecimiento y afecta ms las funciones ejecutivas y la atencin,
dejando casi intacto el lenguaje, la memoria y el clculo.
Cuando la antecede la disfuncin motora o surge en trmino de 12 meses de haber comenzado suele
denominarse DCB (alucinaciones y fluctuaciones diurnas, cuerpos de Lewy en particular en hipocampo y
amgdala). Tanto DCB como EP podra ser parte de un espectro de la enfermedad y no entidades
distintas.
La levodopa y otros dopaminergicos exacerban la funcin cognitiva.Se interrumpen en el orden siguiente:
anticolinrgicos, amantadina, agonistas dopaminergicos, ICOMT, IMAO-B. Rivastigimina y donepezilo
disminuyen el deterioro de la funcin cognitiva y mejoran la atencin. Memantine podra ser beneficioso
tambin.
- Disfuncin autonmica:
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Son comunes y el ortostatismo pueden contribuir a las cadas.Cloruro de sodio (sal de mesa) en
las comidas y elevar la cabecera de la cama para impedir la natriuresis diurna. Dosis bajas de
fludrocortisol o midodrina logran controlarlo. En casos graves vasopresina, eritropoyetina y el precursor
noradrenergico 3-0-metilDOPS.
- Disfuncin Sexual: Sildenafilo o tadalafilo. Los problemas de va urinaria, en particular prstata requieren
evaluacin por urlogo y Ditropan (colinrgico)
- Trastorno de comportamiento de los movimientos REM:
Puede anteceder al inicio de las manifestaciones motoras. Presenta movimientos o vocalizaciones
violentas durante la fase REM y representa la expresin manifiesta de sueos porque es ineficaz la
inhibicin normal de movimientos que tpicamente acompaa al sueo REM. Se indican dosis bajas de
clonazepam. En ocasiones necesitan un hipnologo y hacer una polisomnografa.
Opciones teraputicas en el tratamiento de EP

Fecha para emprender tratamiento sintomtico
- La tendencia es a iniciarlo para la fecha de diagnstico o en los comienzos de la evolucin de la enfermedad, ya
que los pacientes pueden tener discapacidad moderada incluso en fases incipientes y existe posibilidad de que el
tratamiento temprano pudiera conservar los mecanismos compensatorios benficos; sin embargo algunos
recomiendan esperar hasta que surja la discapacidad funcional antes de iniciarlo.
Seleccin del tratamiento inicial
- Muchos se inclinan por comenzar con IMAO en sujetos con afeccin leve, por la posibilidad de que tenga un
efecto modificador de la enfermedad; los agonistas dopaminergicos en sujetos ms jvenes con discapacidad
funcional importante aminoran el riesgo de complicaciones motoras y el uso de levodopa para sujetos con
enfermedad ms avanzada, ancianos o los que tienen deficiencias cognitivas.
Tratamiento de las complicaciones motoras
- En el casa de surgir, tpicamente se comienza e tratamiento a base de combinaciones en un intento de disminuir la
Discinesia y mejorar el lapso en que acta la levodopa. Si con los tratamientos mdicos no se logra el control
satisfactorio, cabe pensar en mtodos quirrgicos.
Tratamiento no farmacolgico
- Considerar en toda la evolucin de la enfermedad la prctica de ejercicios, orientacin y apoyo.
NEUROPATAS PERIFRICAS
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Sndrome de GuillainBarre
- Caractersticas diagnsticas de la AIDP
Necesarios para el diagnstico:
1) Debilidad progresiva de grado variable, desde paresia hasta parlisis completa.
2) Hiporreflexia o arreflexia generalizada.
Apoyan e diagnstico
Manifestaciones clnicas:
- Progresin sintomtica: Debilidad motora que avanza con rapidez al principio, pero
cesa a las 4 semanas. El nadir se alcanza a las 2 semanas en el 50%, 3 semanas en el
80% y para las 4 semanas en el 90%.
- Demostracin de la simetra relativa en la paresia de las extremidades.
- Signos sensitivos leves a moderados.
- Afectacin frecuente de pares craneales: VII (50%, casi siempre bilateral, aunque
asimtricos); afectacin ocasional de XII, X y en ocasiones III, IV, VI y XI.
- Por lo general, la recuperacin comienza 2-4 semanas despus de la meseta.
- La disfuncin autonmica incluye: Taquicardia, otras arritmias, hipotensin postural,
hipertensin, otros sntomas vasomotores.
- Es frecuente alguna enfermedad precedente gastrointestinal o respiratoria superior.
Caractersticas del LCR
- Aumento progresivo de protenas.
- Conteo celular hasta 10 clulas mononucleares/mm3.
Electrodiagnstico
- 80% tiene indicios de descenso en la velocidad de conduccin (NCV) o bloqueo en la
conduccin en algn momento durante el curso de la enfermedad.
- Disminucin en parche de la NCV hasta valores menores del 60% de lo normal.
- Aumento de la latencia motora distal que puede llegar a valores tres veces lo normal.
- Ondas F indicadoras de disminucin de la NCV proximal.
- Cerca del 15 al 20% de los pacientes tienen NCV normal.
- Es posible que no haya anomalas en estudios de conduccin nerviosa por varias semanas.
Hallazgos que reducen la probabilidad del diagnstico
- Debilidad asimtrica.
- Falta de resolucin de los sntomas intestinales o vesicales.
- Disfuncin intestinal/vesical grave al inicio de la enfermedad.
- Ms de 50 clulas mononucleares/mm3 en el LCR.
- Nivel sensitivo bien delimitado.
Criterios de exclusin
- Diagnstico de otras causas de debilidad neuromuscular aguda(MG, botulismo,
poliomielitis, neuropata txica)
- Citologa anormal en el LCR sugestiva de invasin carcinomatosa de races nerviosas.
Tratamiento:
- No se sabe si la inmunoterapia es efectiva despus de 2 semanas de iniciados los sntomas motores.
- Si el paciente alcanz la etapa de meseta, es probable que el tratamiento ya no est indicado, a no ser que exista
debilidad motora grave y no sea posible descartar que an contine el ataque inmunitario. Se puede iniciar con
Inmunoglobulinas a dosis altas o Plasmaferesis ya que tienen la misma eficacia en la forma tpica.
- Inmunoglobulinas: Reemplaza: EV (5 infusiones diarias hasta llegar a un total de 2 gr/kg). Sera preferible a la
plasmaferesis para las formas AMAN y MFS. Sus anticuerpos antiidiotpicos neutralizaran a los autoanticuerpos
del G.Barre).
- Es posible ver mejora funcional hacia el final de la primera semana.
Polirradiculoneuropata Desmielinizante Inflamatoria Crnica (CIDP)

- Descartar: Agregar: Amiloidosis
- Cuadro clnico: Agregar: Muchos aos despus del inicio 75% logran una recuperacin funcional razonable
cuando reciben el tratamiento ya reduce su intensidad con el transcurso del tiempo.
Tratamiento:
- Reemplaza: El inicio suele ser con Ig: 2g/kg/en dosis divididas por 2- 5 das (Se recomiendan 3 cursos mensuales
de la infusin antes de concluir que hubo falla teraputica).Si el paciente responde se prolongan los intervalos en
forma gradual o se disminuye dosis.
Agregar:
- Plasmaferesis: Es probable que sea necesaria la repeticin peridica del tratamiento.
- Opcin: Glucocorticoides: 60-80mg/d VO por 1 o 2 meses seguido de descenso gradual de 10mg al mes. Pero
pueden ser problemticos y considerar sus efectos adversos (Cushing, desmineralizacin y hemorragia digestiva).
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Ante la falta de respuesta al tratamiento descartar el sndrome POEMS (polineuropata, organomegalia,
endocrinopata, gammapata monoclonal, alteraciones cutneas)
Neuropata Diabtica: Reemplaza

- En pases desarrollados la DBT es la causa ms frecuente de neuropata.
- Factores de riesgo:
1) DBT de larga evolucin mal controlada (el control estricto de la glucemia).
2) Presencia de retinopata.
3) Presencia de nefropata.
- Tipos:
a) Polineuropata sensitiva y sensitivomotora distal simtrica diabtica (DSPN).
Es la forma ms frecuente de neuropata diabtica.
Cuadro clnico:
o Prdida sensitiva que inicia en dedos de pies y avanza gradualmente por piernas, dedos de
manos y brazos.
o Si es grave pierden sensibilidad en pecho y abdomen (inicia en regin anterior y se extiende a
los lados).
o Dolor, hormigueo y ardor.
NCS: Reduccin de amplitud y disminucin leve a moderada de velocidad de conduccin.
Biopsia: Degeneracin axnica, hiperplasia endotelial e inflamacin perivascular.
Tratamiento: Buen control de la glucemia (Disminuye el riesgo y mejora la preexistente)
b) Neuropata autnoma diabtica

Casi siempre se presenta con DSPN.
Cuadro clnico:
o Disfuncin de la termorregulacin.
o Sequedad de ojos y boca.
o Anomalas pupilares.
o Arritmias cardiacas.
o Hipotensin postural.
o Alteraciones gastrointestinales (gastroparesia, distensin posprandial, diarrea crnica o
estreimiento).
o Disfuncin genitourinaria (impotencia, eyaculacin retrograda, incontinencia).
o Pruebas de funcin autonmica casi siempre anormal incluidas las respuestas cutneas
simpticas y pruebas reflejas axnicas sudomotoras cuantitativas).
NCS sensitivos y motores tienen caractersticas de DSPN.
c) Neuropata diabtica de las races de plexos (amiotrofia diabtica o sndrome de Burns-Garland)

Manifestacin inicial en casi un tercio de los pacientes.
Cuadro clnico:
o Dolor intenso en regin lumbar, cadera y muslo de un lado (en algunos inicia en ambas piernas
pero es raro).
o Atrofia muscular proximal y distal de la pierna que en das o semanas se hace palpable.
o Prdida de peso importante.
o Progresa en semanas o meses (a veces 18 meses o ms).
o Recuperacin lenta (en algunos hay debilidad residual, prdida sensitiva y dolor).
o Algunos desarrollan radiculopata torcica o cervical.
LCR: Protenas casi siempre elevadas con recuento celular normal.
Aumento de la ERS.
EDx: Desnervacin de msculos proximales y distales y paraespnales.
Biopsia: Degeneracin axnica, inflamacin perivascular
Tratamiento: Dolor intenso: Glucocorticoides en fase aguda. Lo usual es que el cuadro mejore de manera
gradual.
d) Mononeuropatas o mononeuropatas mltiples diabticas.

Las ms frecuentes son la de mediano en la mueca y la del cubital en el codo. Tambin puede haber en
cabeza del peron, citica, femorolateral, cutneas o craneales.
Craneales: La parlisis del VII par es la ms frecuente, luego le sigue la del III par (generalmente respeta
la funcin pupilar), VI par y con menor frecuencia IV par.
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Parlisis Facial Perifrica. Parlisis De Bell
Tratamiento: Reemplaza:
- Prednisona: 60-80mg/d por 5 das, luego dosis durante los 5 das siguientes, parece acortar el perodo de
recuperacin y mejora levemente el pronstico funcional.
- Aunque en dos estudios no se encontr beneficio adicional con valaciclovir (1000mg/d por 5-7 das) o Aciclovir
(400mg 5 veces por da por 10 das) en comparacin con prednisona sola, el peso general de la evidencia sugiere
que el tratamiento combinado con prednisona y valaciclovir podra ser un poco mejor que la prednisona sola,
sobre todo en cuadros graves. Proteger crnea: oclusin del ojo y lgrimas artificiales. Masajes de msculos
debilitados.
PATOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR

Miastenia gravis
Tratamiento
- PIRIDOSTIGMINA (V.O): Dosis mxima: 120mg cada 4-6hs por 7das.
- Corticoterapia: Agregar:
Prednisona: Para minimizar los efectos adversos darla en una dosis (no fraccionada)
Incremento gradual de dosis (5mg/d cada 2 a 3 das hasta lograr mejora clnica o un mximo de 50-
60mg/da).
Se mantiene la dosis por 1-3 meses y luego se modifica de a poco hasta llegar a un rgimen de toma cada 48hs
durante 3 meses ms. Generalmente mejoran en las primeras semanas despus de alcanzar la dosis mxima y
el efecto dura meses o aos. Se puede disminuir poco a poco la dosis pero puede llegar a necesitarse meses o
aos para llegar a dosis mnimas y eficaces.
Errores de la corticoterapia:
1) Persistencia insuficiente (la mejora puede tardarse y ser gradual)
2) Disminuir en fecha demasiado temprana la dosis con demasiada rapidez.
3) No prestar atencin a la prevencin y a tratamiento de efectos adversos.
- Azatioprina: Agregar:
Necesita 3-6 meses para lograr su efecto o ms para lograr dosis ptima.
50mg/d (aumento gradual segn tolerancia).Si lo tolera aumentar a 2-3mg/kg o hasta que el recuento de
leucocitos disminuya a 3000-4000/microlitro. No usar alopuriol ya que puede intensificar el efecto de la
azatioprina y dar supresin medular intensa.
- Ciclosporina (4-5mg/kg/d) o Tacrolimus (Reemplaza: 0.07-0.1mg/kg/d) Agregar:
Su efecto beneficioso aparece ms rpido que con la azatioprina.
12hs despus de la dosis de la tarde se mide las concentraciones mnimas: ciclosporina: 150-200 ng/l y
tacrolimus: 5-15ng/l.
- Ciclofosfamida: Agregar:
Se recomienda inmunoterapia de sostn luego del rebote para que perdure el efecto beneficioso.
- Rituximab Agregar:
Anticuerpo monoclonal que agota el nmero de clulas B CD20 con resultados variables satisfactorios, en
particular aquellos con AC anti Musk.
- Plasmaferesis Agregar
1 ciclo de 5 cambios de 3-4 L por cambio por 10-14 das.
- Inmunoglobulinas (Ig) ev: Agregar
70% logra mejora en una semana y persiste.
2g/kg (400mg/kg/d) por 5 das.
No tiene efecto constante sobre el valor de los autoanticuerpos circulantes.
Efectos adversos: cefalea, sobrecarga de lquido, meningitis asptica o insuficiencia renal.
Evaluacin seriada del paciente: Agregar

- Evaluacin sistemtica la primera vez y con estudios a intervalos repetidos.
- Por la variabilidad de los sntomas es necesaria la anamnesis y el examen fsico.
- Estudios clnicos ms tiles:
Tiempo de abduccin del brazo hacia adelante (5 minutos completos).
Capacidad vital forzada.
Arco de movimiento de motilidad extraocular y tiempo hasta que surge la ptosis con la mirada hacia arriba.
Valorar msculos de manos (dinamometra de miembros en particular los proximales).
La disminucin progresiva de ACRA permite valorar eficacia del tratamiento; por el contrario su aumento
durante la fase de disminucin gradual de los inmunosupresores puede anticipar exacerbacin clnica. Para
cuantificarlos hacerlo a partir de muestras parciales de suero congelado con las muestras sricas actuales en
diversas cuantificaciones simultneas.
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ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA
Tratamiento: Agregar: Pramipexol y tamoxifeno (neuroprotectores).
TOXICOLOGIA
Intoxicacin y sobredosis medicamentosa

Tratamiento
- CA: Agregar: Se administra por VO con una taza y sorbedor o a travs de una SNG pequea. Mtodo preferido en
la mayora de los casos.
- LG: Agregar: En menos del 10% de los pacientes se obtiene abundante sustancia ingerida.
- VP: Reemplaza: Jarabe de Ipecacuana: Evitar su uso en intoxicaciones. Con el uso crnico (anorexia nerviosa) da
alteraciones electrolticas.
- Eliminacin extracorprea: Agregar: Dilisis: litio, metanol.
Caractersticas fisiopatolgicas y tratamiento de ciertas intoxicaciones

- Frmacos sedantes-hipnticos: BZP: Agregar flurazepam (prolongada).Tratamiento: Agregar: convulsiones:
Propofol.
- Asfixiantes
Inhibidores de la citocromooxidasa: Tratamiento: Reemplaza: Cianuro: Hidroxicobalamina IV o nitrito de sodio y
tiosulfato de sodio EV (equipo de LILLY): Coma, acidosis metablica y disfuncin cardiovascular.
Sndromes del snc

- Sndrome serotoninergico: Tratamiento: Agregar: Sostn. Puede incluir: Propanolol, diazepam, difenhidramina.
- Sndrome neurolptico maligno: Agregar: Uso de fenotiazinas antipsicticas, haloperidol, proclorperazina,
metoclopramida.
Bioterrorismo con productos qumicos

Agente Neurotxico
Tratamiento: Reemplaza
Atropina:
- Eficacia inmediata despus de la aplicacin IM o EV. Revierte a muy breve plazo la sobrecarga colinrgica en
las sinapsis muscarnicas pero es poco su efecto en las nicotnicas, con lo cual combatira rpido los efectos
letales en las vas respiratorias pero no ser til en los efectos neuromusculares y tal vez simpticos.
- Dosis inicial en el frente de guerra: 2,4 y 6 mg repitiendo cada 5-10 min hasta que mejoren la respiracin y las
secreciones.
- No existen lmites superiores para la dosis de atropina ni por va IM ni EV pero se estima una media de 20-
30mg en un adulto muy grave. Individuos con lesiones leves y miosis sin otros sntomas generalizados quizs
basten como tratamiento gotas oftlmicas de atropina u homatropina. Dar midriasis por 24hs.
Oximas: Su uso se puede ver limitado por una segunda reaccin adversa llamada envejecimiento, en la que se
desprende del complejo a una velocidad caracterstica una cadena lateral de la sustancia neurotxica. Los
complejos envejecidos tienen carga negativa y las oximas no pueden reactivar los complejos de esta carga. Cada
neurotxico envejece con un ritmo caracterstico (VX nunca envejece, Sarn en 3-5hs, tabn durante mucho
tiempo. Todos duran mucho ms que la esperanza de vida del enfermo no tratado). El somn envejece a los 2
minutos motivo por el cual pasado ese lapso las oximas no seran tiles.En el hospital con 2,5 a 25 mg/kg se
reactiva el 50% de la colinesterasa inhibida.Recomendacin actual: Goteo EV lento de 1000mg en 20-30 min y
2500 mg o menos en 1 a 1.5hs.
Anticonvulsivos: Las benzodiacepinas (Diazepam) son las nicas que detienen el status epilptico inducido por
estas sustancias.Dosis en adultos: 30-40 mg IM (en nios la dosis es similar).
Cianuro: Agregar
Tratamiento:
- Dos soluciones EV: Nitrito y tiosulfato sdicos. Perlas inhaladas de nitrito de amilo: Se trituran e inhalan si la
persona todava respira. Puede administrase tambin por el respirador.
- La cianometahemoglobinemia para ser eliminada necesita del tiosulfato que es un dador de azufre transformando
el cianuro en tiocianato, que se elimina por orina sin problemas. Hidroxicobalamina o vit B12 alfa es otro antdoto
que, a diferencia de los nitritos, no tiende a dar hipotensin pero en muchos requiri de tiosulfato. En piel da color
naranja
- Pronstico: Se recuperan en breve plazo pero ante una exposicin grande y la persona muere, por lo general lo
hace a los minutos post exposicin.
-61-
GUA DE PRCTICA CLNICA NACIONAL DE TRATAMIENTO
DE LA ADICCIN AL TABACO
FUNDAMENTACIN
- El tabaquismo es factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de muerte, a travs de cncer, enfermedad
cardiovascular y enfermedades respiratorias crnicas.
- Cerca de 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a nivel mundial.
- Desplazamiento de esta epidemia hacia los pases de menor desarrollo econmico.
- La Asamblea General de las Naciones Unidas del 2011, consider las enfermedades no transmisibles como un
problema mundial y celebra los avances y logros del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco
(CMCT).
- El CMCT establece un paquete integral de las medidas efectivas para reducir de manera sustancial el consumo
compendidas en la sigla MPOWER (MONITOREAR el uso del tabaco y las polticas de prevencin; PROTEGER
a la gente del humo del tabaco; OFRECER ayuda para dejar de fumar; ALERTAR (WARN) sobre los daos del
tabaco; ENDURECER las prohibiciones de la publicidad, promocin y patrocinio del tabaco; AUMENTAR
(RAISE) los impuestos).
- En Argentina la mortalidad por consumo de tabaco es de ms de 40000 personas por ao, y prdida de 824804
aos de vida saludables.
- Las 7000 sustancias que componen el humo del tabaco y el mecanismo de dao estn extensamente
documentados.
- Dejar de fumar produce significativos beneficios en forma inmediata y se observa la reduccin de importantes
riesgos de enfermedad y muerte a los pocos aos de no fumar.
- La ley nacional 26.687/11 sancion importantes medidas de alcance nacional como la prohibicin de la publicidad
y la regulacin en el etiquetado con la inclusin de frases e imgenes que adviertan el dao del tabaco con
informacin de la lnea gratuita de atencin al fumador del Ministerio de Salud.
- El nmero de los fumadores que desea dejar de fumar es muy alto: 7 de cada 10 fumadores, planearon o estaban
pensando dejar de fumar (EMTA 2012, Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, en ingls GATS).
- Hay un descenso de la prevalencia nacional de tabaquismo 39,8% en 1999, 33,4% en el 2005 y 30,1% en el 2009
en la poblacin entre 18 y 64 aos. Este descenso se profundiza en el 2012 al 23% (29,9 varones y 15,6 mujeres.
EMTA 2012). La tendencia decreciente se presenta tambin en jvenes (EMTJ 2013, Encuesta Mundial de
Tabaquismo en Jvenes, en ingls GYTS).
- Sin embargo el consumo diario de cigarrillos de los habitantes de Bs As es superior al de otras capitales de
Latinoamrica y el costo de los cigarrillos es uno de los ms bajos de la regin.
- Los mdicos en Argentina fuman en un porcentaje similar al de la poblacin general. De los que fuman, un 40% lo
hace durante su trabajo en el hospital, incluso en zonas donde rige la prohibicin de hacerlo.
- Coincidentemente, los mdicos que fuman, omiten con mayor frecuencia el consejo a sus pacientes. En cambio
quienes recibieron algn tipo de entrenamiento en tabaquismo brindan consejo y prescriben frmacos para el cese
ms frecuentemente.
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PROPOSITO Y OBJETIVO DE LA GUIA
- Gua de Teraputica Clnica.
- Propsito: contribuir a la disminucin de la prevalencia nacional de fumadores facilitando al equipo de salud
herramientas para favorecer la cesacin.
- Objetivo general: proveer al equipo de salud las herramientas necesarias para intervenir en la recuperacin de la
dependencia del tabaco.
- Objetivos:
1) Facilitar acceso a estas herramientas a los trabajadores de la salud.
2) Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible de efectividad de los tratamientos para dejar
de fumar.
3) Adaptar dicha evidencia al marco local a partir del consenso de los referentes nacionales, a fin de incrementar
la factibilidad y aplicabilidad de las recomendaciones
- Destinatarios: integrantes del equipo de salud y responsables de la atencin telefnica del fumador; estudiantes de
grado de todas las carreras vinculadas a la salud; promotores y educadores para la salud; proveedores,
administradores y financiadores de servicios de salud; y funcionarios de la salud pblica.
- Beneficiarios: todas las personas que fuman.
- Enfoque interdisciplinario.
LAS CLAVES DE ESTA GUA
IDENTIFICACIN DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABQUICO

- Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la salud sobre su consumo de
tabaco y registrarlo sistemticamente (en un lugar visible de la Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa de
intervencin por parte del equipo de salud. R1.
- Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo de varios minutos
para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las tasas de cesacin. R2.
- La efectividad del consejo fue evaluada especialmente en profesionales mdicos y de enfermera sin embargo es
razonable extrapolar la eficacia al consejo impartido por otros miembros del equipo de salud.
- Esta accin demanda poco tiempo e implementada masivamente, genera un gran impacto sanitario.
AUMENTAR LA MOTIVACIN PARA DEJAR DE FUMAR

- Se recomienda al equipo se salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atencin para estimular el
abandono y tambin durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el nmero de intentos
de abandono como la tasa de cesacin. R5.
- Se trata de un estilo de comunicacin directivo y centrado en la persona, que se emplea para despertar un cambio
al ayudar a la persona a explorar y resolver su ambivalencia.
INTENSIDAD Y MODALIDADES DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR

- Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por profesionales mdicos y de
enfermera en el primer nivel de atencin, con extensin a todo el equipo de salud y mbitos de atencin, ya que
son efectivas. R8.
- Las Intervenciones Breves comprenden: Averiguar el estatus tabquico, Aconsejar la cesacin, Asistir y evaluar
si est listo para dejar, Ayudar con herramientas conductuales y farmacolgicas; y Acompaar con el
seguimiento.
- Las intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan significativamente las
posibilidades de abstinencia. Y si el tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun ms la
efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervencin breve para dejar de
fumar. R9.
- Se recomienda el uso de lneas telefnicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya sea como nico formato
de tratamiento o bien como apoyo al equipo de salud, ya que su uso aumenta las tasas de cesacin y son de
amplio acceso. R14.
- Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico junto con la consejera para la modificacin del
comportamiento ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de las intervenciones por separado. R17.
- La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las probabilidades de cesacin cuando se las compara
con el uso de medicacin sola y se acerca a duplicar las probabilidades de abstinencia cuando se las compara con
el uso de consejera para la modificacin del comportamiento en forma aislada.
- Como parte de la consejera para la modificacin del comportamiento se recomienda utilizar los componentes
psicoteraputicos de demostrada eficacia: 1) Desarrollo de habilidades, resolucin de problemas y tcnicas de
afrontamiento del estrs; 2) Brindar acompaamiento y estmulo; 3) Apoyo social (R12.).
- Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de
Reemplazo Nicotnico y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacolgico de primera
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lnea del intento de abandono. R18.

- La Terapia de Reemplazo Nicotnico (TRN) comprende parches, chicles, comprimidos dispersables (estos tres de
venta libre) y spray nasal (venta bajo receta).
NO SE RECOMIENDA
- Usar frmacos con insuficiente evidencia de efectividad (benzodiacepinas, betabloqueantes, citisina, acetato de
plata, canabinoides) o con evidencia de ineficacia (inhibidores de la recaptacin de serotonina, naltrexona,
mecamilamina). R 31.
- Utilizar propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo electrnico, glucosa, acupuntura
tradicional, electroestimulacin, bioinformacin/biofeedback, deprivacin sensorial; o evidencia de ineficacia:
laser, hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por ocasionar alta exposicin al
humo de tabaco. R32.
- Los dispositivos electrnicos para fumar (cigarrillo electrnico) han sido prohibidos por el ANMAT en todo el
territorio nacional para su importacin, venta y publicidad.
APLICACIONES PRCTICAS PARA LA ATENCIN GENERAL DE LOS FUMADORES

INTERVENCIONES EFECTIVAS DEL EQUIPO DE SALUD
Averiguar y aconsejar
- Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la salud sobre su consumo
de tabaco y registrarlo sistemticamente (en un lugar visible de la Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa
de intervencin por parte del equipo de salud. R1. Tipo 1.
- Esto incrementa la tasa de intervencin por los profesionales sanitarios y permite que se lo reconozca como un
problema de salud e impulsa al equipo a intervenir, lo que aumenta la tasa de intentos de cesacin.
- Registrar tambin si es fumador pasivo, si hay convivientes fumadores y si su hogar y lugar de trabajo es
Ambiente Libre de Humo o no.
Adulto fumador (CDC): Toda persona mayor de 18 aos que fum al menos 100 cigarrillos en su vida y que actualmente
fuma alguno o todos los das.
- Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo de varios minutos
para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las tasas de cesacin. R2. Tipo 1.
- Una vez identificado el fumador, el consejo claro, firme y personalizado, constituye una estrategia asequible y
eficaz. Esta accin demanda poco tiempo e implementada masivamente por todo el equipo de salud, genera un
gran impacto sanitario. Es importante asociarlo a la situacin clnica individual sin transmitir la sensacin de estar
juzgando al fumador.
- El consejo se dirige a dejar de fumar completamente (y no a fumar menos), ya que es prcticamente imposible
controlar su consumo y tambin porque los beneficios se obtienen al dejar completamente adems que aun con
pocos cigarrillos diarios se observan importantes riesgos para la salud (R3).
- La Intervencin, hace referencia a un abordaje, accin o programa mayor al slo consejo- y que se extiende a
ms de una oportunidad de contacto.
Intervencin Mnima: menos de 3 minutos por contacto
Intervencin Breve: entre 3 a 10 minutos por ocasin
Intervencin Intensiva: ms de 10 minutos por encuentro.
- Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por profesionales mdicos y de
enfermera en el primer nivel de atencin, con extensin a todo el equipo de salud y mbitos de atencin, ya que
son efectivas. (R8. Tipo1). Estn integradas a la atencin habitual sin importar el motivo de consulta.
- La nemotecnia ms difundida de la Intervencin Breve comprende cinco pasos:

Averiguar el estatus tabquico,
Aconsejar la cesacin,
Asistir y evaluar si est listo para dejar,
Ayudar con herramientas conductuales y farmacolgicas; y
Acompaar con el seguimiento.
- Cada paso, puede ser realizado por distintos miembros del equipo de salud y as sumar mayor tiempo de contacto
y variedad de estilos de comunicacin (R11).
- A mayor tiempo de tratamiento y nmero de contactos, mayor efectividad (R7, R9 y R13).
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- Las intervenciones de tratamiento intensivo son realizadas por profesionales especialmente dedicados
a la cesacin -muchas veces en el marco de un programa-. Las consultas son especficas para dejar de fumar y
toman ms de 10 minutos por sesin. Tanto en las Intervenciones Breves como en las Intensivas, se utilizan las
mismas opciones farmacolgicas efectivas (R 17 a R 28).
- Los distintos formatos de asistencia, ya sean materiales de autoayuda (R16), lnea telefnica con seguimiento
(R14), programas basados en pgina web o computadoras, mensajes de texto por celular (R15) y otros, son
combinables tanto con las intervenciones intensivas como con las breves.
En el esquema de la intervencin breve, el orden y contenido de cada paso puede ser variable segn criterio del equipo o
profesional interviniente. Tambin se ha sintetizado en dos pasos: Averige y Acte; o bien en tres pasos: Averige,
Aconseje y Derive (a intervenciones intensivas); Averige, Aconseje y Acte. Otra forma de resumir los componentes de
la intervencin es el ABC (Averigar, Breve Consejo, Cesacin).
Asistir y evaluar la motivacin para el cambio

- Las intervenciones en cesacin, comprenden la valoracin de la disposicin del fumador ante el cambio (R4).
- Forzar a un intento no aumenta necesariamente la tasa de xitos.
- Las intervenciones basadas en el modelo transteortico (precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y
mantenimiento), o en otro modelo de proceso de cambio, resultan de utilidad para diferenciar tipos de estrategias
dependiendo de si las personas estn o no preparadas para dejar en ese momento.
Precontemplacin: no percibe la necesidad de cambiar su comportamiento.
Contemplacin: evala hacer un intento de dejar en un futuro, pero la ambivalencia le impide pasar a la accin. Aqu las
preguntas abiertas son la estrategia principal.
Preparacin: listo para hacer un intento de dejar en los prximos 30 das y est tomando acciones concretas. Se puede
sintetizar en que est listo, cuando en el balance decisional los pros superan los contras de dejar de fumar.
Accin: estrategias cercanas al da D hasta los 6 primeros meses de abstinencia.
- Estrategias cercanas a la cesacin: identificar el apoyo social, hacer pblica la decisin del cambio, fijar el da
D (fecha para el abandono).
- Estrategias en los primeros 6 meses de cesacin: recomendar a la persona a estar atento y combatir los impulsos
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de recada, registrar los beneficios de no fumar e incorporar conductas ms saludables

Mantenimiento: dej de fumar hace ms de 6 meses.
LA EVALUACIN INICIAL
- Incluir informacin sobre la cantidad de cigarrillos que fuma, edad en que empez a fumar, clculo de la carga
tabquica (paquetes/ ao), y profundizar en los intentos previos realizados por la persona.
- Tambin pueden resultar de utilidad la realizacin de algn cuestionario (ej.: test de dependencia fsica a la
Nicotina).
Los estudios complementarios para diagnstico (ej. Rx de trax), no cumplen adecuadamente con el efecto de promover
el cambio (R6). Por ello, es un punto clave en la atencin de fumadores, la incorporacin del estilo motivacional como
estilo de comunicacin directivo y centrado en la persona, que se emplea para despertar un cambio al ayudar a la persona
a explorar y resolver su ambivalencia.
Evidencia de alta calidad seala su eficacia tanto en lograr mayor tasa de intentos como de cesacin en la atencin de
fumadores adultos, embarazadas y adolescentes, personas con enfermedades comrbidas, personas con bajo nivel de
dependencia y aun en fumadores de baja motivacin para dejar.
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TEST DE LA DEPENDENCIA FSICA A LA NICOTINA

Test de Fagerstrm modificado (FTND), versin en castellano
1-Cunto tiempo tarda despus de despertarse en fumar su primer cigarrillo?
RESPUESTAS PUNTOS
Hasta 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
2-Encuentra difcil abstenerse de fumar en lugares donde est prohibido, tales como iglesia, biblioteca, cine, etc.?
RESPUESTAS PUNTOS
Si 1
No 0
3-A qu cigarrillo odiara ms renunciar?
RESPUESTAS PUNTOS
El 1 de la maana 1
Cualquier otro 0
4-Cuntos cigarrillos fuma al da?
RESPUESTAS PUNTOS
10 menos 0
11 a 20 1
21 a 30 2
31 o ms 3
5-Fuma ms frecuentemente durante las primeras horas despus de levantarse que durante el resto del da?
RESPUESTAS PUNTOS
Si 1
No 0
6-Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del da?
RESPUESTAS PUNTOS
Si 1
No 0
SUMA TOTAL
Menor o igual a 3 puntos: grado leve de dependencia
De 4 a 6 puntos: grado moderado de dependencia
Mayor a 7 puntos: grado grave de dependencia
CONCEPTOS QUE AYUDAN A VALORAR LA DEPENDENCIA:

- Abstinencia/Sndrome de abstinencia: conjunto de sntomas que se presentan al dejar de fumar o por reduccin
significativa del nmero de cigarrillos. La abstinencia de nicotina genera ansiedad, irritabilidad, dolor de cabeza,
hambre, temblor, trastornos del sueo y deseo vehemente por cigarrillos u otras fuentes de nicotina. Estos
sntomas alcanzan su punto mximo de 12 a 24 horas despus de dejarlo. Cada sntoma tiene duracin variable,
pero luego del mes, la mayora pierde la intensidad. El aumento del apetito suele ser el sntoma ms persistente.
- Alta Dependencia al tabaco: fumar ms de 20 cig/da o dentro de los primeros 30 minutos de levantarse.
- Dependencia del tabaco/ Adiccin al tabaco: conjunto de manifestaciones comportamentales, cognitivas y

fisiolgicas que se desarrollan tras un consumo repetido, y que suelen consistir en un intenso deseo de consumir
tabaco, dificultad para controlar ese consumo, persistencia en ste pese a sus consecuencias graves, asignacin de
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mayor prioridad al consumo de tabaco que a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y
un estado fsico de abstinencia, cuando se difiere o abandona el consumo.
- Craving: deseo imperioso de fumar percibido como difcil de refrenar. Manifestacin intensa del sndrome de
abstinencia. Lo padecen ms del 80% de los fumadores despus de 8 a 12 hs sin fumar. Se relaciona con la tasa de
recada.
- Da D: fecha propuesta para dejar de fumar.
- Paquetes/ao o carga tabquica (pack/years)= (paquetes de 20 cig fumados por da) x (aos de fumador).
Estimacin de la relacin dosis/respuesta. Para correlacin con el riesgo de desarrollar enfermedades por consumo
de tabaco (ms alta a mayor ndice paquetes/ao). Por ejemplo, un paquete/ao es igual a fumar 20 cigarrillos al
da durante 1 ao.
- Tasa de cesacin (o de abstinencia): porcentaje o proporcin de personas en abstinencia por un tiempo

determinado. Tasa de cesacin contnua: sin fumar desde el da D. Tasa de cesacin puntual: sin fumar al menos
en los ltimos 7 das desde el momento en que se evala. Tasa de cesacin prolongada: sin fumar en forma
continuada desde un perodo de gracia despus del da D (ej: 15 das) y su evaluacin final (ej: 6 o 12 meses).
EL ESTILO MOTIVACIONAL DE LA ATENCIN

- Se recomienda al equipo de salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atencin para estimular el
abandono y tambin durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el nmero de intentos de
abandono como la tasa de cesacin (R5. Tipo 1).
- La entrevista motivacional se centra en el manejo de la ambivalencia, que es la situacin en que una persona tiene
sentimientos contradictorios sobre algo. Esta es normal en la adiccin, donde un fumador oscila entre las razones
para cambiar y las razones para continuar igual. Las preguntas abiertas y la escucha reflexiva ayudan a dirigirse
hacia el cambio y tomar una decisin.
Expresar empata al fumador, basado en escuchar en forma reflexiva, permitiendo tambin explicitar la discrepancia
entre la conducta actual y los objetivos que se quieren conseguir, sabiendo evitar la discusin, dndole as un giro a la
resistencia y permitiendo fomentar la autoeficacia. Estas herramientas tienen como objetivo ayudar a resolver la
ambivalencia.
- La actitud emptica, est asociada con efectos teraputicos positivos. El profesional no impone su propio punto de
vista durante la interaccin, sino que brinda un marco de aceptacin -que no es sinnimo de aprobacin o acuerdo-
donde tambin hay espacio para que el equipo de salud difiera en los puntos de vista.
- La escucha reflexiva, se pone de manifiesto a travs de distintas actitudes del profesional o equipo, como por
ejemplo al resumir los principales puntos de lo charlado en varias oportunidades.
- La argumentacin es un mtodo deficitario para inducir el cambio. El fumador al sentir que se le imponen los
valores desde afuera, puede generar una reaccin adversa con aumento de la resistencia a cambiar. Es el fumador
el que debe presentar sus propias razones para cambiar y no el equipo interviniente.
- En cambio, la confrontacin en cuanto objetivo puntual, forma parte del proceso y es parte de la ayuda. Se trata
de ver y aceptar la realidad, para que se la pueda cambiar de manera satisfactoria. Se trata de explicitar la
discrepancia entre la conducta actual y los objetivos que se quieren conseguir para colaborar al cambio.
- Favorecer las afirmaciones automotivadoras respecto a lo logrado en otros momentos o respecto a metas inter-
medias alcanzadas durante proceso de preparacin.
- Es til realizar un resumen del balance decisional. Esto consiste en enumerar los pros y los contras que siente la
persona tanto por fumar como su percepcin de lo que significara dejar.
La autoeficacia es la confianza en la propia habilidad para hacer frente a una tarea o desafo especfico.
- La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional muy poderoso. Por nuestra parte, dar
informacin que favorezca la autoeficacia (ej.: transmitir variedad de tratamientos disponibles o que millones de
personas en el mundo lo han logrado) para ayudar al fumador a ser responsable de escoger y llevar a cabo su cam-
bio personal.
Intervencin motivacional del equipo de salud

* Recuerde que la aceptacin facilita el cambio y aumenta la autoestima
* Comprenda los sentimientos y perspectivas de los fumadores sin juzgar, criticar o culpabilizar: la
Expresar
ambivalencia es normal.
empata
* Trate al fumador como un aliado y no como un oponente.
* Use preguntas abiertas para facilitar el dilogo y explorar la importancia que tiene para la persona el
consumo de tabaco: qu cree obtener del cigarrillo? Qu cosas le gustan y cules le desagradan del hecho
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de fumar?
* Use preguntas abiertas para explorar las preocupaciones y beneficios en relacin con el abandono del
tabaco: Qu se imagina que ocurrir si deja de fumar? Qu le da miedo de imaginarse sin fumar?
* Respete que cada fumador tenga sus propias razones para cambiar.
* Escuche reflexivamente: acepte y comprenda la perspectiva de los fumadores sin que esto signifique estar
de acuerdo con ella.
* Mantenga una actitud reflexiva aunque la persona muestre resistencia:
Escuchar de * Refleje las palabras y significados del fumador. Utilice las mismas palabras del paciente para entrar ms
manera fcilmente en su marco interno.
reflexiva * Resuma los principales puntos de lo charlado.
* Acepte como normales los sentimientos y las inquietudes del fumador (temor a engordar, a volverse
irritable o a perder atractivo).
* Apoye la autonoma del paciente y su derecho a elegir o rechazar el cambio.
* Responda de una manera comprensiva y de modo vlido para el fumador.
* Ayude a tomar conciencia de las consecuencias del fumar y su discordancia con lo deseado en muchos
rdenes de la vida. Ej: valora la calidad de vida y el cigarrillo es una amenaza para ello.
Explicitar la
* Analice la discrepancia entre la conducta actual -con sus consecuencias- y los objetivos ms importantes
discrepancia
que desea lograr. Ej.: hace cosas para estar saludable pero fuma, hace muchas cosas para cuidar a sus hijos
pero fuma delante de ellos.
* Refuerce y apoye las razones propias para dejar de fumar de cada persona.
* No d la impresin de tener respuestas para todo, esto lleva al paciente a un rol pasivo, o bien a no
sentirse comprendido.
* Pregunte ms y explique menos: las preguntas ayudan a explicitar la ambivalencia y a que el mismo
Evitar la fumador se plantee resolverla.
discusin * Suministre informacin acorde a los intereses y necesidades de la persona. Evale esto a travs de
preguntas abiertas: Qu beneficios cree que obtendra por dejar de fumar? conoce la enorme reduccin de
riesgos a corto, mediano y largo plazo?
* Sepa que atacar los argumentos del fumador genera defensividad.
* Exprese los beneficios acorde a lo que le interesa a la persona.
* Tenga en cuenta que las percepciones pueden cambiar y as crearse un nuevo momento de cambio.
Darle un
* Evite el estilo confrontativo (no se trata de convencer).
giro a la
* Evite dar rdenes o poner etiquetas.
resistencia
* No mantenga una relacin entre experto y paciente.
* No imponga puntos de vista, slo sugiralos.
* Manifieste confianza en la posibilidad de xito ya que esto aumenta la sensacin de autoeficacia de la
persona.
* Fomente el compromiso para el cambio: hay tratamientos efectivos
* Repase la experiencia y los xitos pasados para utilizarlos como base de aprendizaje para este intento
actual.
Fomentar la
* Pacte pequeos avances hacia el cambio:
autoeficacia
- Llamar a la Lnea telefnica de ayuda
- Leer informacin (ej. pginas Web: www.msal.gov.ar/tabaco) sobre estrategias y beneficios de dejar de
fumar.
- Cambiar el patrn de consumo (no fumar en lugares cerrados o en el auto).
- Preguntar a conocidos que lo lograron cmo lo hicieron.
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Contribuye a la motivacin, conocer los beneficios de dejar de fumar a nivel de la recuperacin de la salud:
20 Normalizacin de la presin arterial,

minutos frecuencia cardaca y temperatura de las
extremidades
8 horas La nicotina srica disminuye al 6,25% de los
valores mximos diarios (Reduccin del
93,25%).
12 Aumento de los niveles de oxigenacin de la
horas sangre y normalizacin de los niveles de
monxido de carbono.
Pico de aparicin de ansiedad, que deberan
24 normalizarse en dos semanas a niveles previos
horas a la cesacin. Mejora de la disfuncin
endotelial venosa.
Inicio de la regeneracin de terminaciones
48 nerviosas daadas, con normalizacin del
horas olfato. Mximo pico de sentimientos de ira e
irritabilidad.
Depuracin al 100% de nicotina y el 90% de
sus metabolitos han sido eliminados por orina.
72 Pico de los sntomas de dependencia qumica
horas como la inquietud. Momento de mayor
aparicin de ganas de fumar por
desencadenantes ambientales. Disminucin
del tono bronquial. Mejora de la disnea.
El fumador promedio sufrir unos tres
episodios diarios de ganas de fumar. Lo ms
5a8 frecuente es que los episodios de ganas de
das fumar duren menos de 3 minutos. Algunas
personas sufren aumentos transitorios de tos y
expectoracin.
La mayora de los fumadores sufren menos de
10 das dos episodios de ganas de fumar por da, que
duran menos de 3 minutos.
10 das Disminucin de los sntomas de dependencia.
a2 Normalizacin de la circulacin en las encas
semanas y dientes.
Desaparicin de la ira, ansiedad, dificultad
2a4 para concentrarse, insomnio, inquietud y
semanas depresin asociadas a la cesacin. Mejora de
la agregacin plaquetaria. Mejora de la
relacin HDL/LDL. Normalizacin del
nmero de clulas progenitoras endoteliales lo
que disminuye el riesgo de enfermedad
coronaria.
21 das Los receptores colinrgicos en el cerebro que
haban aumentado su nmero en respuesta a la
nicotina han disminuido y la ligazn de los
receptores se asemeja a los niveles del cerebro
de un no- fumador.
2 Disminucin del riesgo de infarto de
semanas miocardio. Mejora de la funcin pulmonar.
a3
meses
3 Mejora sustancial de la circulacin. Mayor
semanas facilidad para caminar. Desaparicin de la tos
a3 crnica.
meses
Mejora de los sntomas de congestin de los
1a9 senos paranasales, fatigabilidad y disnea
meses vinculadas con fumar. Mejora de la
depuracin mucociliar pulmonar con mejor
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manejo de secreciones y menos infecciones
respiratorias. Mejora de la energa corporal.
Mejora significativa de la disfuncin
endotelial coronaria. Disminucin
significativa de los valores de escalas de
estrs.
1 ao Disminucin del 50% del riesgo de
enfermedad coronaria, infarto agudo de
miocardio y accidente cerebrovascular
5 a 15 El riesgo de accidente cerebro vascular es
aos comparable al de un no fumador
10 aos Disminucin del riesgo de aparicin de cncer
de pulmn de entre el 30% y el
50% comparado contra quien sigue fumando.
El riesgo de muerte por cncer de pulmn
disminuye un 50% comparado con un fumador
de 20 cig/da. El riesgo de cncer de pncreas
disminuye al de un no- fumador y disminuye
el riesgo de cncer de boca, garganta y
esfago
13 aos El riesgo de perder dientes por fumar ha
disminuido hacindose igual al de un no-
fumador.
15 aos El riesgo de enfermedad coronaria es
comparable al de una persona que nunca
fum.
El riesgo aumentado de morir por causas
20 aos vinculadas al tabaquismo en mujeres,
incluyendo enfermedad pulmonar y cncer, se
equipara al de una persona que nunca fum.
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AYUDAR CON CONSEJERA PRCTICA Y ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS
CONSEJERA PRCTICA
- En la etapa en que el fumador est listo para dejar y requiere apoyo en el cambio de conducta, la ayuda del equipo
de salud se centra en el asesoramiento prctico (Ej: anticipar situaciones estresantes, emplear estrategias de
relajacin y otras).
Consejera: gua psicolgica y asesoramiento prctico, en el que se entrena a los fumadores a identificar y afrontar los
eventos y problemas que se relacionan con fumar o con riesgo de recada.
- Como parte de la consejera para la modificacin del comportamiento se recomienda utilizar los componentes
psicoteraputicos de demostrada eficacia:
1) Desarrollo de habilidades, resolucin de problemas y tcnicas de afrontamiento del estrs;
2) Brindar acompaamiento y estmulo;
3) Apoyo social (R12. Tipo 1).
- Es habitual plantear la cesacin fijando una fecha (da D) en que el fumador deja definitivamente.
Las herramientas de consejera para el cambio comportamiento (fumar) se dirigen a varias reas:
- Manejo de los estmulos: estrategias para afrontar y reducir los estmulos gatillo del deseo de fumar
(accesibilidad y facilitadores de consumo), reconocer las situaciones de riesgo de volver a fumar (acontecimientos,
estados de nimo y actividades), adquirir informacin til sobre la naturaleza de la adiccin, su sndrome de
abstinencia y predisponentes a la recada.
- Desarrollo de habilidades de afrontamiento y resolucin de problemas para el manejo del estrs, la ansiedad y
otros afectos negativos.
- Apoyo social: identificar y pedir ayuda a las personas que pueden tener efecto positivo en este proceso. Sumar
contencin en lneas telefnicas de apoyo y otros.
Algunas planillas con tareas de preparacin previa al Da D:

- Planilla para anotar el consumo diario de cigarrillos
- Tabla de pro y contras de dejar de fumar
- Describir la ayuda social
- Calcular el gasto en cigarrillos
- Adoptar los ALH en el lugar de trabajo, en el auto y en el hogar
- Lectura de algn material de autoayuda.
ASESORAMIENTO PRCTICO
Es importante que cada fumador identifique sus propias situaciones de riesgo. Estos
pueden ser acontecimientos, estados de nimo y actividades que incrementan el riesgo de
fumar o recada:
Estar con otros fumadores.
Reconocer las
Tomar alcohol, caf, bebidas con xantinas (mate, bebidas cola).
situaciones de
Situaciones de disforia y estrs: sentimientos negativos, estar bajo presin o tensin,
riesgo de volver
sentirse angustiado o ansioso.
a fumar
Accesibilidad y facilitadores de consumo: tener cigarrillos en la casa y convivientes
fumadores.
Visitar lugares fuertemente asociados al hecho de fumar (ej.: casinos, reuniones con
Manejo de fumadores, etc.).
estmulos y Anticiparse y evitar situaciones desencadenantes (ej.: comunicar a otros fumadores que
desarrollo por un tiempo evitar algunas reuniones con ellos, o bien solicitar que estas sean en
de ALH).
habilidades Aplicar estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de nimo negativos
(ej.: repetirse que es un logro muy importante y que lo est haciendo muy bien).
Desarrollar
Lograr cambios del estilo de vida que reducen el estrs, mejoran la calidad de vida y
habilidades de
reducen la exposicin a los facilitadores del consumo (actividad fsica, reducir alcohol y
afrontamiento y
otras).
resolucin de
Introducir estrategias conductuales para manejar el estrs y el deseo de fumar: distraer
problemas
la atencin, cambiar las rutinas, hacer algo placentero, baarse, escuchar msica,
tcnicas de relajacin, leer, hacer actividad fsica y muchas ms.
Planificar estrategias sustitutivas para manejar la urgencia por fumar: salir a caminar,
distraerse, tomar agua u otras bebidas frescas, lavarse los dientes, masticar chicles o
caramelos sin azcar.
Apoyo Informar sobre Informar sobre la naturaleza adictiva de la nicotina, los sntomas de abstinencia y su
brindado la naturaleza del periodo de duracin.
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por el tabaquismo y Remarcar que la urgencia por fumar cede al cabo de 2 a 3 minutos y que la estrategia
equipo de dar claves para sustitutiva (y no tener cigarrillos consigo) es clave para atravesar este momento de
salud el xito urgencia.
Alertar que slo una pitada puede implicar una recada.
Estimular al Transmitir confianza en la capacidad de lograrlo:
abandono del que existe tratamiento efectivo para dejar de fumar.
tabaco y a la que millones de personas como l ya han dejado de fumar en todo el mundo.
autoeficacia
Ofrecer cuidado. Ofrecer ayuda en forma directa.
Responder Preguntar cmo se sienten con el hecho de dejar de fumar.
inquietudes. Estar abierto a las expresiones de duda, temores o sentimientos ambivalentes
Desmitificar acerca del dejar de fumar.
temores
Preguntar y favorecer la reflexin sobre:
Favorecer la
Razones o motivos para dejar de fumar.
elaboracin del
Preocupaciones y dudas si deja de fumar.
proceso de
Logros conseguidos hasta ese momento.
abandono
Dificultades en el proceso de abandono.
Trabajar sobre la contencin familiar y social.
Informar el Da D a familiares y amigos.
Solicitar soporte Estimular la generacin de ambientes libres de tabaco en la casa, en
social y familiar vehculos y en el trabajo. Solicitar la cooperacin de su entorno.
Recurrir a lneas telefnicas de ayuda
Participar de grupos de discusin presenciales o por Internet
Apoyo
Facilitar el Ayudar a identificar a las personas que le brindan contencin y apoyo
social y
desarrollo de en el proceso de recuperacin y pedirles ayuda explcita (pedir que no
familiar
habilidades para fumen en su presencia y que no le ofrezcan cigarrillos, alertar al entorno
conseguir social sobre sus posibles cambios transitorios en el humor, etc.)
soporte Informarlos sobre existencia de lneas de ayuda telefnica
Estimular el dar Ser apoyo de otros fumadores para que dejen de fumar.
soporte a otros Invitar a otras personas a sesiones para dejar de fumar.
fumadores
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA

- Usar frmacos en el intento de abandono, es una estrategia altamente costo-efectiva.
- Las tasas de xito se elevan al doble o triple.
- Su accin se centra en el control de sntomas de abstinencia y obtienen su mejor rendimiento cuando son parte de
una estrategia de consejera y seguimiento para dejar de fumar ya sea presencial o telefnica.
- Su uso apropiado se dirige a quienes estn decididos a realizar un intento serio de abandono, dado que su eficacia
se reduce significativamente en quienes no estn preparados para dejar y resulta as un uso inadecuado e
ineficiente.
Primera lnea de tratamiento farmacolgico: tratamiento inicial (o de eleccin) por su eficacia y seguridad.
Excepto en adolescentes, embarazadas y en los fumadores de pocos cigarrillos (R28), los intentos de abandono se
benefician de los frmacos a tal fin.
Se dispone de drogas efectivas y de adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de
Reemplazo Nicotnico (TRN) y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacolgico de
primera lnea del intento de abandono (R 18. Tipo 1).
- La Vareniclina es una droga altamente efectiva, cuya seguridad est en revisin actual.
- Las mismas opciones farmacolgicas se pueden utilizar tanto en el marco de la intervencin breve como de la
intensiva.
- No hay evidencia que oriente a la eleccin farmacolgica especfica para cada fumador. Esta se realiza
habitualmente en base a condiciones clnicas, contraindicaciones, preferencias, disponibilidad, tasa de adherencia,
costo, etc.
- La suma de consejera y frmacos, aumenta cerca de un 40% las probabilidades de cesacin comparada con el uso
de medicacin sola y se acerca a duplicar las probabilidades de abstinencia comparada con el tratamiento para la
modificacin del comportamiento en forma aislada (R17).
-73-
TERAPIA DE REEMPLAZO NICOTNICO (TRN)
- Se recomienda el uso de Terapia de Reemplazo Nicotnico en cualquiera de sus formas de presentacin, ya que
todas aumentan significativamente las tasas de abstinencia (R 19. Tipo 1).
- La TRN comprende medicacin de venta libre: parches (R20), chicles (R21), comprimidos dispersables (R22) y
bajo receta su forma de spray nasal (R23).
- Los efectos adversos ms frecuentes de la TRN incluyen palpitaciones y dolor torcico; nauseas y vmitos
molestias gastrointestinales e insomnio.
Se propone el uso de la TRN desde el Da D.
- Dosis de parches superiores a 21 mg diarios slo aumentan ligeramente la eficacia por lo que se sugiere su uso en
fumadores con alto grado de adiccin (fumadores de ms de 20 cig/ da y quienes fuman dentro de los primeros 30
minutos de levantarse). Estas dosis superiores a 21 mg se logran usando simultneamente ms de un parche de
igual o distinta gradacin.
La combinacin de parches con chicles o con spray nasal de Nicotina; y la asociacin de parches de Nicotina con
Bupropin son ms efectivas que cada uno por separado. Se recomienda reservar las combinaciones para personas con
alta dependencia, o antecedentes de fracaso de intentos previos con monoterapia. (R26. Tipo 1) Reservar principalmente
para pacientes de alta dependencia (ms de 20 cig/da y quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA

FRMACO DOSIS E INSTRUCCIONES DURACIN
Contraindicaciones (CI) relativas: arritmias graves, angina inestable y dentro de las 2
semanas de un IAM.
Clase D del embarazo.
Efectos adversos: alteracin del sueo, sueos vvidos, reacciones cutneas leves
(cambiar el lugar cada da). Crema con corticoides si irritacin moderada. Suspender si
reaccin severa (menor al 5%)
Parches de
Nicotina Desde el da D. Si > 15 cig/da o prende su primer cigarrillo dentro de la primera hora
8 semanas
7, 14 o 21 del da, usar 21 mg/da
mg/da Colocar a la maana sobre piel sana, seca y lampia (preferentemente abdomen y
hombros). Tras 24 hs, cambiar por nuevo parche en otra zona. Si insomnio, sacarlo de
noche.
Presentacin: TTS 30: liberan 21 mg nicotina por 7 y por 21 parches; TTS 20: liberan 14
mg nicotina por 7 y por 21 parches; TTS 10: liberan 7 mg nicotina por 7 y por 21
parches.
Con o sin sabor.

Chicles de
CI relativas: trastornos odontolgicos que no permitan la masticacin de chicles. Dentro Al menos 6
Nicotina
de las 2 semanas de un IAM o arritmias graves o angina inestable. semanas
2 y 4 mg
-74-
Efectos adversos: hipo, eructos, dispepsia, dolor de la articulacin tmporo mandibular.
Desde el da D. Chicles de 4 mg si alta dependencia. Usar 1 chicle cada 1 a 2 hs (hasta

24 chicles/da). Masticar hasta obtener sabor picante o intenso. Dejar en reposo varios
minutos en carrillo de la boca y luego repetir la masticacin hasta obtener nuevamente
dicho sabor y reposar nuevamente. Repetir esta masticacin intermitente durante media
hora o hasta que se pierda el sabor.
Evitar bebidas cidas (caf, jugos ctricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y
durante su uso.
Presentacin: cajas de chicles de 2 o de 4 mg por 24 o por 30 unidades.
En personas con alta dependencia se sugiere iniciar el tratamiento con la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
Venta bajo receta.
CI relativas: hiperreactividad bronquial severa. Arritmias graves, angina inestable, o
dentro de las 2 semanas de un IAM.
Efectos adversos: irritacin nasal moderada o intensa los primeros das (ms leve las
Spray Nasal semanas posteriores). Posible dependencia al spray.
de Nicotina
1 mg por dosis Aplicar 1 disparo en cada fosa nasal (1 mg por dosis). Comenzar con 1 a 2 dosis por 12 semanas
(0,5 mg por hora. Aumentar segn sntomas de abstinencia. Dosis mnima recomendada: 8 dosis al
disparo) da. Mximo 40 dosis/da (5 dosis/hora). Aplicar hacia el tabique nasal. No inhalar.
Presentacin: envases por 200 aplicaciones de 0;5 mg (100 dosis).
El spray nasal (R23) es la nica terapia de reemplazo nicotnico de prescripcin bajo
receta. Se sugiere utilizarlo especialmente en fumadores con alta dependencia (ms de 20
cig/da y quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse). Su eficacia es
algo superior a otras formas de TRN.
CI relativas: dentro de las 2 semanas de un IAM o arritmias graves o angina inestable.
Efectos adversos: hipo, nauseas y pirosis. Cefalea y tos en las de 4 mg.
Comprimidos
Iniciar desde el da D. Sugerir 4 mg para los de alta dependencia y los de 2 mg en
dispersables
fumadores de menos de 20 cig/da. Usar 1 comp/1-2 hs (hasta 24 comp/da). Dejar que se 12 semanas
de Nicotina 2
disuelva en la boca. No tragar ni masticar. Evitar bebidas cidas (caf, jugos ctricos) y
y 4 mg
alimentos desde los 15 minutos previos y durante su uso.
Presentacin: envases de 2 o de 4 mg por 24 comprimidos.
En personas con alta dependencia se sugiere iniciar el tratamiento con la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
Venta bajo receta archivada. Exige seguimiento mdico.
CI: epilepsia, alguna convulsin alguna vez en la vida, antecedente de TEC grave
(fractura craneana, prdida de conocimiento prolongada). Trastornos de la conducta
alimentaria. Cualquier situacin clnica o frmacos que predisponga a convulsiones (ej:
hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antipsicticos, antidepresivos, corticoides
Bupropin de sistmicos). Ingesta de IMAO. Alcoholismo activo. Precaucin: diabetes,
liberacin antirretrovirales.
prolongada Clase C del embarazo.
(antidepresivo Efectos adversos: alteracin del sueo, boca seca, cefalea, reacciones alrgicas.
atpico que ADVERTENCIA: en algunos casos nimo deprimido y agitacin y aparicin de
7 a 12
acta hipertensin durante el tratamiento.
semanas
principalmente
a nivel de la El efecto adverso ms grave es la aparicin de convulsiones (1/1000), por eso el
neurotransmi- comprimido es de liberacin prolongada y y se evitan en situaciones que predisponga a
sin de convulsiones: Antecedente o concomitancia de Cualquier trastorno o condicin que curse
Noradrenalina o predisponga a convulsiones: malformacin arteriovenosa cerebral, antecedentes de
y Dopamina) traumatismo de crneo severo con prdida de conocimiento, tumor o infeccin del SNC.
ACV severo. Anorexia nerviosa, bulimia. Discontinuacin abrupta de alcohol o de
benzodiacepinas, barbitricos y drogas antiepilpticas. No usar concomitantemente con
Inhibidores de la Mono amino oxidasa (IMAO) inhibidor, para evitar potencial toxicidad
del Sistema nervioso Central. Al menos 14 das de separacin entre la finalizacin de
IMAO y comienzo de Bupropin.
-75-
150 y 300 mg/da con eficacia similar, se prefieren menores dosis para reducir efectos
adversos y costos.
NUNCA TOMAR 2 COMPRIMIDOS JUNTOS.
Comenzar 1 a 2 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco. Dosis total de 150
mg/da: 1 comp matinal/da. Dosis total de 300 mg/da: comenzar con 1 comp
matinal/da por 3 das y a partir del 4to da agregar el 2do comprimido con 8 hs de
diferencia del 1ro (intentar que la 2da dosis quede antes de las 18 hs para evitar
insomnio). La dosis total no debe exceder los 300 mg.
Evitar la toma de alcohol.
Presentacin: comprimidos de liberacin prolongada de 150 mg por 30 y 60.
Se recomienda el uso de Bupropin de liberacin prolongada en dosis de 150 o de 300

mg/da en tratamientos de 7 a 12 semanas, ya que aumenta las tasas de cesacin. (R24.
Tipo 1).
Venta bajo receta. Exige seguimiento mdico.
CI: ajustar dosis en insuficiencia renal y dilisis.
Efectos adversos: nauseas, alteraciones del sueo y sueos vvidos. Usar con precaucin
al conducir o usar maquinaria pesada.
ADVERTENCIA: se han descripto casos de nimo deprimido, agitacin, trastorno de
conducta, ideacin suicida y suicidio, por lo que se recomienda preguntar antecedentes
psiquitricos. Evitar ante portacin de arma (ej: policas, agentes de seguridad y otros).
Podra asociarse a mayor nmero de eventos cardiovasculares en personas con patologa
cardiovascular estable. Est en revisin si este riesgo incluye a personas sin este
antecedente.
Vareniclina
Se requiere relevamiento de antecedentes cardiovasculares y psiquitricos y monitoreo
(agonista
cercano durante el tratamiento.
parcial del
12 semanas
receptor
Se inicia 7 a 10 das antes del da D en dosis crecientes para lograr la tolerancia y evitar
nicotnico
la aparicin de nauseas. Asociarla a 15 minutos antes del desayuno la dosis matinal y a
alfa4 beta2)
15 minutos antes de la merienda o cena la dosis vespertina.
1ra semana: 0,5 mg/da a la maana por 3 das. Desde el 4to da, 0,5 mg cada 12 hs.
Desde la 2da semana, 1 mg cada 12 hs hasta completar 12 semanas.
Puede elegirse Tto de 1 mg/da (0,5 cada 12 hs o 1 mg cada 24 hs) para reducir el
insomnio y nauseas.
Presentacin: caja de inicio con una semana de comprimidos de 0,5 mg (11 compr.) y 3
semanas de compr. de 1 mg (21 Comp.). Cajas de 56 compr. de 1 mg para 4 semanas de
tratamiento.
La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/da durante 12 semanas de tratamiento es efectiva
para la cesacin. Se sugiere valorar junto al paciente sus potenciales beneficios y riesgos
al utilizarla (R25. Tipo 2).
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ESTRATEGIAS NUTRICIONALES Y ACTIVIDAD FSICA PARA REGULAR EL AUMENTO DE PESO AL
DEJAR DE FUMAR
- El tabaco aumenta la utilizacin de vitaminas y nutrientes inorgnicos, altera el perfil lipdico, favorece la prdida
de calcio y genera radicales libres -entre otras alteraciones-. A esto se suma que el cigarrillo altera el metabolismo
de la glucosa, ejerce cierto efecto anorexgeno por liberacin de dopamina entre otros neurotransmisores- y
provoca disminucin de los sentidos del olfato y el gusto.
Se sugiere atender al aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad fsica y tratamiento farmacolgico. El
Bupropin de liberacin prolongada, los chicles y comprimidos dispersables de nicotina de 4 mg morigeran la ganancia de
peso durante el tratamiento de cesacin (R30. Tipo 2).
- La mayora de los que dejan de fumar ganan peso. Aunque en general no superan los 4,5Kg, un 10% del total
pueden aumentar hasta 13,5 Kg.
- El aumento de peso despus de dejar de fumar parece deberse tanto a una mayor ingesta, como a una disminucin
del gasto metablico de reposo y a la supresin de los efectos anorexgenos de la nicotina en el sistema nervioso
central.
- Existe una relacin dosis-respuesta entre mayor uso del chicle y menor ganancia de peso. El Bupropin tambin
muestra eficacia para retrasar la ganancia de peso. Efecto durante el tratamiento farmacolgico.
- Acompaar la cesacin con estrategias para controlar la ganancia de peso, siendo factores claves los cuidados
nutricionales y el aumento de la actividad fsica.
Los beneficios del abandono del tabaco son muy superiores al aumento de peso.
El patrn de grasa corporal es saludable en los que dejan de fumar: mejor ndice cintura-cadera (predictor de diabetes y de
patologa coronaria).
Al dejar de fumar se elevan de las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
IMC= Peso (kg)/ talla2 .Se considera normal entre 20 25.
-77-
ESTRATEGIAS NUTRICIONALES PARA REGULAR EL AUMENTO DE PESO Y TENER UNA
ALIMENTACIN SALUDABLE
-78-
ACTIVIDAD FSICA
- Aconsejar la actividad fsica en el intento de cesacin para regular el aumento de peso, sumar efectividad a las
dems estrategias y obtener los efectos saludables propios de la actividad fsica (R29. Tipo 2).
- El ejercicio retrasa el aumento de peso cuando se lo combina con un programa de acompaamiento conductual.
Objetivo general de salud para adultos: sumar al menos 30 minutos por da de actividad fsica moderada en actividades de
la vida diaria o con ejercicio, sumado a 2 sesiones semanales de fortalecimiento muscular.
Mltiples beneficios:
Reduce el riesgo de muerte prematura, prolonga la vida y mejora la calidad de los aos por vivir.
Reduce el estrs y mejora el estado de nimo. Facilita la socializacin, reduce la depresin y la ansiedad.
Preserva las funciones mentales como la comprensin, la memoria y la concentracin.
Mejora el equilibrio, la coordinacin y la flexibilidad articular.
Mejora la salud sea y previene la osteoporosis.
Ayuda a perder peso junto a un plan de alimentacin adecuado.
Mejora la funcin cardio-respiratoria, contribuye al manejo de la presin arterial, descendiendo los valores habituales.
Previene el desarrollo de enfermedades como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, la dislipemia y la enfermedad
cardaca y cerebrovascular.
Contribuye a la prevencin del cncer de colon y mama.
Actividad Fsica (AF): cualquier movimiento corporal producido por la musculatura esqueltica que da como resultado un
gasto energtico. La actividad fsica incluye tanto las actividades para resolver la vida cotidiana, los desplazamientos y la
recreacin; como el ejercicio y el deporte.
Ejercicio Fsico: subcategora de la actividad fsica que se realiza planificado y estructurado, con el objetivo de mejorar o
mantener uno o ms aspectos de la aptitud fsica (fuerza, resistencia cardiovascular, resistencia muscular, equilibrio,
flexibilidad, etc.). El Deporte, introduce reglas de juego con lmites espacio - temporales.
Tipos de ejercicio:
- Ejercicio aerbico: caminar, andar en bicicleta, cortar el pasto, hacer actividades de campo, deportes, natacin
(ejercicio anaerbico: carreras cortas, levantamiento de pesas).
- Ejercicios de fortalecimiento: mejoran la condicin fsica. Trabaja en base a series de repeticiones. Se realiza con
peso libre o con mquinas.
- Ejercicios de Elongacin- flexibilidad: mejoran el rango de movilidad posible de una articulacin. Pueden
realizarse como ejercicios en s mismos o bien al comenzar y finalizar cualquier tipo de ejercitacin.
Intensidad del ejercicio o grado de esfuerzo: liviana, moderada e intensa (o vigorosa) conforme al ritmo y nivel de esfuerzo.
Expresa el consumo mximo de oxgeno (VO2max). Se estima por el aumento de la frecuencia cardiaca (FC).
METS: veces que aumenta el metabolismo respecto al basal, la intensidad moderada es de 3 a 6 METS.
FC de ejercitacin: para ejercicio moderado se estima como el 50 al 70 % de la frecuencia cardaca mxima (equivalente a
VO2max del 50 al 70%).
Escalas subjetivas de esfuerzo: permiten estimar visualmente o por una escala numrica el esfuerzo que representa para
la persona una actividad (BORG).
La Intervencin Breve es una estrategia para ayudar a todos los cambios de hbitos.
1) Averiguar: pregunte la suma semanal de actividad fsica incluyendo los aspectos cotidianos, recreativo, laboral y
como medio de desplazamiento. Averige por la prctica ejercicios aerbicos moderados o vigorosos (o
combinacin). Tambin pregunte sobre ejercicios de fortalecimiento muscular. Pregunte cuntas horas usa la
televisin, la computadora, videos, videojuegos y smiles que favorezcan el sedentarismo.
2) Aconsejar: recomiende actividad fsica integrada a la vida cotidiana. Es vlido tanto aconsejar 30 minutos
continuos diarios, como bloques de a 10 minutos. Llegar al menos a 150 minutos semanales. Tener como objetivo
progresivo llegar a los 300 minutos semanales. Sugiera que evite la TV ms de 2 hs diarias ya que favorece el
sedentarismo, sobrepeso y obesidad. Si la persona puede realizar actividad fsica vigorosa, recomendar 20
-79-
minutos, 3 das a la semana -ya sea continuos o de a 10 minutos- . Un minuto de actividad intensa es
equivalente a 2 minutos de actividad moderada.
3) Al Asistir, tener en cuenta tanto la aptitud fsica, como la motivacin, conocimientos previos, mitos y barreras.
Ayudar a programar el ejercicio fsico: prescribir tipo, intensidad, la frecuencia y duracin segn aptitud fsica.
Ensear a tomar la frecuencia cardaca y aconseje llevar reloj.
Entregar escalas subjetivas para automanejo de cada persona (ver recuadro).
Recomiende una buena hidratacin con agua antes, durante y despus de la AF; y evitar las temperaturas mximas.
Sugiera usar ropa y calzado cmodo.
Repase medidas de seguridad especficas de cada actividad: protectores bucales, casco, etc.
Indique graduar el esfuerzo segn la persona. Charle de progresar en base a un aumento gradual en la frecuencia, en
la intensidad y en el tiempo.
Charle de tipos de ejercicio aerbico
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PROBLEMAS QUE ENFRENTAN LOS EX FUMADORES Y EJEMPLOS DE CONSEJERA

Falta de apoyo para dejar de fumar:
- Programar visitas o llamadas telefnicas de seguimiento
- Animar a que llame a la lnea telefnica de ayuda
- Ayudar a la persona a identificar apoyo en su entorno
- Derivarlo a asesoramiento intensivo individual o grupal
Estado de nimo negativo y depresin:
- Evaluar la intensidad de los sntomas
- Ofrecer derivacin o tratamiento segn los casos
Sndrome de abstinencia intenso o prolongado:
- Intensificar la consejera y las estrategias farmacolgicas: actividad fsica, tomar agua, actividades relajantes,
asociar frmacos, aumentar dosis, etc.
Ganancia de peso:
- Recomendar el inicio o el incremento de actividad fsica.
- Tranquilizar y explicar que puede haber una leve ganancia de peso autolimitada.
- Insistir en que es ms importante lo que est ganando al dejar de fumar.
- Recomendar una alimentacin sana y saludable. Sugerir sustitutos de bajas caloras (caramelos y chicles).
- Mantener los frmacos que retrasan la ganancia de peso (Bupropin, chicles de 4 mg de Nicotina y comprimidos
dispersables de Nicotina).
- Derivar a un especialista en nutricin.
Recadas puntuales (deslices):
- Repasar el uso continuo de la medicacin.
- Animar a retomar el objetivo de abstinencia completa.
- Tranquilizar a la persona ya que es frecuente que ocurra un desliz, incluso en procesos exitosos.
- Tomarlo como aprendizaje.
- Ofrecer derivacin a tratamiento intensivo.
4) Acompaar: estimule la adherencia. Resalte positivamente los logros. Busque fortalecer el vnculo a travs de la
empata, la aceptacin y la autenticidad. Establezca metas por escrito y registre los progresos: sin sobreexigencias
fsicas, de lo simple a lo complejo, placentero, en compaa, con msica, al aire libre, en contacto con la
naturaleza.
ACOMPAAR CON ESTRATEGIAS PARA FACILITAR EL SEGUIMIENTO

La recada es un evento frecuente en la cesacin y se aconseja preverla en el seguimiento.
- Pueden ser necesarios mltiples intentos para alcanzar una cesacin prolongada.
Factores de buen pronstico (se asocian a la abstinencia):
- Elevada motivacin
- Deseo de dejar en el periodo menor a un mes
- Presencia de apoyo social
- Autoconfianza
Factores que se asocian a recada:
- ndices de dependencia fsica elevada
- Presencia de estrs y comorbilidad psiquitrica
- Otros fumadores en el hogar o en el ambiente social
Estrategias de intervencin en personas que dejaron de fumar recientemente:
FELICITAR POR TODO XITO Y ESTIMULAR A MANTENERSE ABSTINENTE

Utilizar preguntas abiertas para facilitar la expresin de aspectos relevantes del abandono:
- Beneficios: para la salud y bienestar; el logro, la independencia al no fumar, econmicos, sociales, familiares y otros.
Cada aspecto del xito: duracin sin fumar, sobrellevar la abstinencia, la ventaja de haberse manejado
adecuadamente. Haber pedido ayuda. Haber aprendido. Creatividad para vencer el craving, etc.
- Aspectos negativos vinculados a la abstinencia o de falta de soporte social: cambios en el nimo, aumento de peso,
convivencia con fumadores, coincidencia con eventos estresantes.
- Comprobar el uso correcto de la medicacin (si la est tomando): dosis, horarios, efectos adversos, etc.
RECOMENDACIONES PARA ADOLESCENTES Y NIOS

- Se recomienda a los profesionales de la salud que atienden a nios que interroguen a los padres sobre el
consumo de tabaco y les ofrezcan consejera para dejar de fumar, ya que es eficaz (R33. Tipo 1).
- Los nios son especialmente sensibles al humo ambiental de tabaco, en quienes puede producir otitis a repeticin,
infecciones y enfermedades obstructivas respiratorias, trastornos de la conducta y otros. Los nios y los
adolescentes resultan beneficiados cuando los padres reciben informacin sobre el impacto del tabaquismo pasivo
-81-
y se interviene durante la consulta peditrica. Esto favorece la disminucin de la exposicin y promueve
la cesacin en los padres.
- Dar un fuerte consejo de escuela, hogar y automvil libres de humo de tabaco.
- Se sugiere la consejera para la modificacin del comportamiento en adolescentes fumadores ya que aumenta la
tasa de cesacin. No hay evidencia de efectividad de frmacos y no se recomienda su utilizacin rutinaria (R34.
Tipo2).
- Existe evidencia de utilidad de disear programas de cesacin especficos para adolescentes. Aunque la tasa de
cesacin es baja (11,6%) se puede interpretar que resulta de especial impacto dada la poblacin estudiada.
Fumador frecuente: jvenes que han fumado por lo menos en 20 de los 30 das anteriores a la encuesta.
Alguna vez fumadores: jvenes que alguna vez han fumado (aunque sea una o dos bocanadas).
Fumadores: jvenes que han fumado por lo menos una vez en los treinta das anteriores a la encuesta.
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE FUMADORES CON ENFERMEDAD PSIQUITRICA

- Se sugiere que la terapia comportamental en personas con enfermedad psiquitrica, sea particularmente
intensivo y prolongado dado que estas personas experimentan mayor tasa de recada que la poblacin general de
fumadores (R40. Tipo 2).
- Las personas con enfermedades psiquitricas tienen mayor prevalencia e intensidad de tabaquismo que la
poblacin general.
- Aunque los trastornos psiquitricos pueden aumentar el riesgo de recada, los resultados de una revisin sistemti-
ca sugieren que las tasas de cesacin son similares a la de la poblacin general.
- Los tratamientos de cesacin no farmacolgicos son efectivos en estos pacientes. La cesacin tabquica puede
exacerbar los sntomas en pacientes internados por patologa psiquitrica y empeorar la depresin de personas con
antecedentes de enfermedades afectivas.
No existen datos concluyentes acerca de la conveniencia y los riesgos de dejar segn la fase de la enfermedad, o si los
tratamientospara la depresin y la cesacin deben ser indicados de forma secuencial o simultnea.
- En personas con antecedentes de Depresin o esquizofrenia, se sugiere el uso de Bupropin y/o Terapia de
Reemplazo Nicotnico por ser efectivas (R 41. Tipo2).
- En fumadores con antecedentes depresivos el tratamiento comportamental orientado a los sntomas anmicos
agrega un beneficio al tratamiento de cesacin. El tratamiento debe ser indicado con precaucin y monitoreo de
efectos adversos, dado que se describe la posibilidad de aparicin de sntomas de desestabilizacin del estado de
nimo y de recada de la enfermedad de base.
Se ha reportado asociacin de la Vareniclina y Bupropin con depresin, agitacin, ideacin suicida y suicidio tanto en
personas con antecedentes psiquitricos como sin ellos. Se recomienda evaluar antecedentes de comorbilidad psiquitrica
e ideacin suicida y sopesar la relacin riesgo/ beneficios al indicar estos frmacos. Al usarlos, se deben dar pautas de
alarma acerca de la aparicin de cambios en el humor y comportamiento, monitorearlos y suspenderlas en caso de
aparicin de algn trastorno.
- El Bupropin y la TRN pueden ser eficaces para el tratamiento del tabaquismo en pacientes con esquizofrenia,
mejorar sus manifestaciones y los sntomas depresivos. El Bupropin se acerca a triplicar las tasas de cesacin a
los 6 meses.
- Los pacientes tratados con antipsicticos atpicos pueden responder mejor al Bupropin para el tratamiento del
tabaquismo que los que utilizan otro tipo de antipsicticos.
- La evidencia actual es insuficiente para determinar si los fumadores con trastornos psiquitricos pueden
beneficiarse ms de los tratamientos para el tabaquismo ajustados a sus trastornos/ sntomas psiquitricos.
Se recomienda el seguimiento de la farmacocintica de los medicamentos psicoactivos que puede ser modificada por las
medicaciones para dejar de fumar y por la cesacin misma.
- Se sugieren las terapias comportamental y farmacolgica para dejar de fumar en personas con abuso de
sustancias, ya que presentan una prevalencia de tabaquismo mucho mayor que la poblacin general, y sus
consecuencias negativas se potencia (R 42. Tipo2).
- Las tasas de cesacin en adictos a sustancias varan entre 13% y 27% a los 12 meses. Tanto el tratamiento
comportamental como la medicacin son eficaces para los fumadores que estn recibiendo tratamiento para la
dependencia qumica.
- Hay pocos datos de que las intervenciones para el tabaquismo interfieran con el abandono de otras adicciones.
-82-
- Las recomendaciones 43 a 49, sealan la importancia de intervenir en situaciones clnicas especiales
como internados, personas con VIH positivo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad
cardiovascular, cirugas programadas y patologa oncolgica (ANEXO 1).
ANEXO 1.
RECOMENDACIONES QUE SE APLICAN A LA POBLACIN GENERAL DE FUMADORES
Recomendacin Tipo 1/recomienda.Tipo 2/sugiere.
Evaluacin del estatus del fumador y consejo antitabquico dado por el equipo de salud
Recomendacin 1*: interrogar a toda persona que consulta al sistema de salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo en
un lugar visible de la Historia Clnica. Aumenta la tasa de intervencin por parte del equipo de salud. Tipo 1.
Recomendacin 2*: profesionales mdicos y de enfermera deberan brindar un breve consejo de varios minutos para dejar
de fumar a todos los que fuman. Aumenta las tasas de cesacin.
Comentario: consejo debe ser claro, firme y personalizado. Es razonable extrapolar la eficacia del consejo impartido por
otros miembros del equipo de salud. Esta accin demanda poco tiempo e implementada masivamente, genera un gran
impacto sanitario. Tipo 1.
Recomendacin 3: fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por da) y quienes no fuman diariamente corren riesgos
significativos para su salud, se sugiere identificarlos y aconsejarles dejar. Tipo 2.
Recomendacin 4: al intervenir en cesacin hay que evaluar motivacin, etapa del proceso de cambio, preferencias,
circunstancias y necesidades de la persona. Usar herramientas como negociacin, alentar el abandono y la oferta de
tratamiento. Tipo 2.
INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACIN PARA DEJAR DE FUMAR
Recomendacin 5*: se recomienda utilizar la entrevista motivacional para estimular el abandono y tambin durante todas
las etapas del tratamiento. Aumenta el nmero de intentos de abandono y la tasa de cesacin. Tipo 1.
Recomendacin 6*: reservar para situaciones particulares las mediciones biolgicas y la bsqueda de dao como mtodo
para motivar a dejar. Aumentan la complejidad y el costo asistencial, y su efectividad se restringe a la posibilidad de
demostracin de dao con riesgo de falso reaseguro.
Comentario: slo son marginalmente efectivas y excluyen al fumador sano. La utilidad de la espirometra informada como
edad pulmonar se restringe a un 20 a 30% de fumadores con ms de 20 paquetes/ao. La ecografa carotdea y femoral
(para hallazgo de placas ateromatosas) se evalu en poblaciones seleccionadas y con metodologa especfica de
comunicacin de los resultados. Se sugiere que de utilizar estos estudios complementarios, se conserve la seleccin original
de las poblaciones para cada mtodo y el modo de comunicacin del riesgo.Tipo 2.
INTERVENCIONES PARA LAS PERSONAS QUE REALIZAN UN INTENTO DE DEJAR DE FUMAR:

INTENSIDAD Y MODALIDADES
Recomendacin 7: dedicar el mayor tiempo y nmero de contactos interpersonales que sea posible. Cuanto ms intensiva
es la intervencin, mayor aumento de las tasas de cesacin. Tipo 1.
Recomendacin 8*: se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por profesionales mdicos
y de enfermera en el primer nivel de atencin, con extensin a todo el equipo de salud y mbitos de atencin ya que son
efectivas.
Comentario: comprenden Averiguar el estatus tabquico, Aconsejar la cesacin, Asistir y evaluar si est listo para dejar,
Ayudar con herramientas conductuales (acordar un da D) y farmacolgicas; y Acompaar con el seguimiento. Estas
intervenciones estn integradas a la atencin habitual para todo motivo de consulta. Tipo 1.
Recomendacin 9*: intervenciones breves de hasta 3 min por contacto aumentan significativamente las posibilidades de
cesacin. Contacto entre 3 y 10 min aumenta an ms la efectividad. Se recomienda al menos una intervencin breve en
todos los fumadores. Tipo 1.
Recomendacin 10: siempre que sea posible buscar intervenciones intensivas, tanto en forma individual como grupal,
ambas aumentan las posibilidades de abstinencia. Se recomienda proveer de mltiples formatos de asistencia ya que el uso
conjunto de 3 ms aumentan la efectividad.
Comentario: en general son realizadas por profesionales dedicados a la cesacin. Son consultas especficas de cesacin y
toman ms de 10 minutos por sesin. Incluyen formatos grupales, individuales, telefnicos, materiales escritos y otros.
Tipo 1.
-83-
Recomendacin 11: se sugiere que las intervenciones intensivas sean brindadas por 2 ms integrantes del equipo de
salud de diferentes disciplinas adecuadamente capacitados, dado que el trabajo interdisciplinario mejora los resultados.
Tipo 2.
Recomendacin 12: como parte de la consejera para modificacin del comportamiento se recomiendan componentes
psicoteraputicos de demostrada eficacia como el desarrollo de habilidades, resolucin de problemas y tcnicas de
afrontamiento del estrs, brindar acompaamiento y estmulo, y apoyo social. Tipo 1.
Recomendacin 13: programar mltiples visitas de seguimiento, ya que ms de 4 visitas y la suma total de 90 ms
minutos de contacto aumentan la tasa de cesacin. Tipo 1.
Recomendacin 14*: usar lneas telefnicas con seguimiento para ayudar al fumador, como nico formato de tratamiento
o bien como apoyo al equipo de salud. Su uso aumenta las tasas de cesacin y son de amplio acceso.
Comentario: altamente costoefectivas y contribuyen a generalizar y a normalizar la cesacin. Lnea gratuita de atencin al
fumador del Ministerio de Salud de la Nacin con acceso desde todo el pas. Tipo 1.
Recomendacin 15: programas de cesacin basados en pginas web, programas de computacin y mensajes de texto por
celular, aislados o en combinacin con otras alternativas, son efectivos en la poblacin adulta.
Comentario: presentan como ventaja su amplia accesibilidad. Tipo 1.
Recomendacin 16: materiales impresos de autoayuda como intervencin aislada tienen baja efectividad. Se recomienda
usarlos en el marco de los distintos formatos de intervencin.
Comentario: los ms tiles son los diseados especficamente para las distintas poblaciones de fumadores (ej: embarazadas,
etc). Tipo 1.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACION TABQUICA
Recomendacin 17*: ofrecer tratamiento farmacolgico, junto con la consejera para la modificacin del comportamiento,
ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de las intervenciones por separado.
Comentario: la suma de las 2 estrategias aumenta cerca de un 40% las posibilidades de cesacin comparadas con la
medicacin sola, y se acerca a duplicar las probabilidades de abstinencia si se compara con consejera en forma aislada.
Tipo 1.
Recomendacin 18*: hay drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar, que se recomiendan
como tratamiento farmacolgico de primera lnea: Terapia de Reeplazo Nicotnico (TRN) y Bupropin. Tipo 1.
Recomendacin 19: uso de TRN en cualquiera de sus formas de presentacin aumenta significativamente las tasas de
cesacin.
Comentario: incluye parches, chicles, comprimidos dispersables (estos 3 de venta libre) y el spray nasal (venta bajo receta).
La TRN como medicacin de venta libre, aumenta las tasas de cesacin y presenta amplia disponibilidad y accesibilidad.
Existe un inhalador bucal no disponible en el pas. Tipo 1.
Recomendacin 20: parche de nicotina a dosis estndares de hasta 21 mg/da por 8 semanas de tratamiento, aumenta
significativamente la tasa de cesacin.
Comentario: dosis mayores a 21 mg/da solo aumentan ligeramente la eficacia, se sugiere en fumadores con alta
dependencia (fumadores de ms de 20 cig/da, quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse). Estas dosis
superiores
a 21 mg se logran usando simultneamente ms de un parche de igual o distinta gradacin.Tipo 1.
Recomendacin 21: chicle de nicotina de 2 y de 4 mg durante al menos 6 semanas es efectivo.

Comentario: en alta dependencia, se sugiere usar chicles de 4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso. Tipo 1.
Recomendacin 22: comprimido dispersable de nicotina de 2 y de 4 mg durante 12 semanas es efectivo.

Comentario: en alta dependencia se sugiere usar comprimido de 4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso. Tipo 1.
Recomendacin 23: spray nasal de nicotina en tratamientos de 12 semanas es efectivo.

Comentario: nica TRN de venta bajo receta. Se sugiere utilizarlo especialmente en fumadores con alta dependencia. Tipo
2.
Recomendacin 24: Bupropin de liberacin prolongada de 150 de 300 mg/da por 7 a 12 semanas, aumenta las tasas de
cesacin.
Comentario: iniciar al menos 1 semana antes del da D. No requiere disminucin progresiva al finalizar. Tipo 1.
-84-
Recomendacin 25: Vareniclina 1 a 2 mg/da por 12 semanas es efectiva para la cesacin. Valorar con el paciente los
potenciales riesgos y beneficios de usarla.
Comentario: eficacia demostrada en pacientes cardiovasculares y EPOC. Podra asociarse a la aparicin de eventos
cardiovasculares graves y alteraciones psquicas (depresin, ideacin suicida y otros). Estos ltimos deben valorarse acorde
a los antecedentes y advertir para que suspenda su uso si aparecen los mismos. Tipo 2.
Recomendacin 26: combinaciones parches de nicotina + chicles o spray nasal; o parches + Bupropin son ms efectivas
que cada uno por separado. Reservar combinaciones para alta dependencia o antecedentes de fracasos con monoterapia.
Tipo 1.
Recomendacin 27: Nortriptilina y Clonidina son efectivas para dejar de fumar pero se recomienda reservarlas como
segunda lnea de tratamiento bajo supervisin estricta por sus efectos adversos. La combinacin de parches de nicotina y
Nortriptilina tambin es efectiva como tratamiento de segunda lnea.
Comentario: plantearse su uso ante fracaso con medicaciones de primera lnea en varios intentos. No se encuentran
fcilmente disponibles en nuestro medio. Tipo 1.
Recomendacin 28: frmacos no se recomiendan en forma sistemtica en fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por
da), en adolescentes y en embarazadas por carecer de evidencia suficiente o existir contraindicaciones para su uso. Tipo 2.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CESACIN
Recomendacin 29: aconsejar actividad fsica para regular el aumento de peso, sumar efectividad a las dems estrategias y
obtener los efectos saludables de la actividad fsica. Tipo 2.
Recomendacin 30: atender el aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad fsica y tratamiento farmacolgico.
El Bupropin de liberacin prolongada, chicles y comprimidos dispersables de nicotina de 4 mg morigeran la ganancia de
peso durante el tratamiento.
Comentario: aconsejar una alimentacin con predominio de frutas y verduras; aumentar el consumo de lquidos (agua y
jugos ctricos); limitar el consumo de alcohol y organizar la alimentacin en -al menos- cuatro comidas diarias, y la
adopcin de un estilo de vida saludable. Tipo 2.
TRATAMIENTOS NO AVALADOS
Recomendacin 31*: evitar frmacos con insuficiente evidencia de efectividad (benzodiacepinas, betabloqueantes,
citisina, acetato de plata, canabinoides) o con evidencia de ineficacia (inhibidores de la recaptacin de serotonina,
naltrexona, mecamilamina).
Comentario: un trabajo en 2011 demuestra cierta efectividad de la citisina, pero la magnitud del efecto y los efectos
adversos impiden que se la avale actualmente. Tipo 1.
Recomendacin 32*: no se recomiendan propuestas con insuficiente evidencia de efectividad como el cigarrillo
electrnico, glucosa, acupuntura tradicional, electroestimulacin, bioinformacin/biofeedback, deprivacin sensorial; o
evidencia de ineficacia como el laser o hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por
ocasionar alta exposicin al humo de tabaco.
Comentario: los dispositivos electrnicos para fumar (cigarrillo electrnico) han sido prohibidos por el ANMAT en todo el
territorio nacional para su importacin, venta y publicidad, por no haber sido avalados por estudios que respalden su
seguridad y eficacia. Tipo 1.
RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN A QUE DEJEN DE FUMAR
Recomendacin 35*: alertar a las embarazadas acerca del riesgo del tabaquismo activo y pasivo (bajo peso al nacer, parto
prematuro y otros) e implementar distintas estrategias de consejera para la cesacin (individual, grupal, telefnico,
materiales escritos).
Comentario: Formatos efectivos incluyen: consejo mdico de 2 a 3 minutos sobre los riesgos del tabaquismo en el
embarazo; videos con informacin sobre obstculos y consejos para dejar; asesoramiento de 10 minutos con una partera;
material escrito especfico; envo de cartas de seguimiento. Adems son efectivos el asesoramiento de un profesional de
educacin para la salud junto a material escrito; una sesin de 90 minutos ms llamadas telefnicas bimestrales durante el
embarazo y mensuales despus del parto. Tipo 1.
Recomendacin 36: se sugiere el uso de preguntas mltiples ya que aumentan las chances de respuesta sincera y facilitan
la intervencin de cesacin durante el embarazo.
Comentario: preguntas mltiples: Dej por el diagnstico de embarazo?, Redujo desde el diagnstico de embarazo?,
Fuma igual que antes de quedar embarazada?, Fuma de vez en cuando?, No fuma ahora ni fumaba al enterarse del
diagnstico de embarazo? Utilizar este tipo de cuestionarios aumenta un 40% las chances de una respuesta sincera y facilita
-85-
la intervencin de cesacin. Las respuestas positivas a cualquiera de las cuatro primeras preguntas requieren
intervencin, incluso si dej al enterarse que estaba embarazada ya que el apoyo comportamental puede prevenir recadas.
Tipo 2.
Recomendacin 37: utilizar (si est disponible) la medicin de monxido de carbono exhalado en fumadoras embarazadas
como medio de concientizacin, diagnstico de estatus tabquico y seguimiento de la cesacin. Tipo 1.
Recomendacin 38*: se recomienda a todo el equipo de salud que participa en el cuidado de la embarazada, realizar
intervenciones en cada visita de control prenatal, ya que se aprecian beneficios de la cesacin en todos los momentos del
embarazo.
Comentario: La abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor beneficio para el hijo y para la madre.
Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de la gestacin genera beneficios incluso en fases avanzadas. Tipo 1.
Recomendacin 39: se sugiere reservar el tratamiento farmacolgico con Terapia de reemplazo nicotnico para aquella
embarazada que no logre la cesacin con la consejera y consensuar con la paciente luego de informar los riesgos y los
beneficios de su uso.
Comentario: el uso de frmacos est restringido en el embarazo. No est totalmente aclarada su seguridad. La terapia de
remplazo nicotnico puede ser til. Reservar su uso para el 2do o 3er trimestre para evitar potenciales efectos teratognicos
en el 1er trimestre. Tipo 2.
RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD PSIQUIATRICA A QUE

DEJEN DE FUMAR
Recomendacin 40: se sugiere que la terapia comportamental en personas con enfermedad psiquitrica que fuman, sea
particularmente intensivo y prolongado dado que estas personas experimentan mayor tasa de recada que la poblacin
general de fumadores.
Comentario: no hay datos suficientes sobre la conveniencia y riesgos de dejar de fumar segn la fase de la enfermedad.
Tipo 2.
Recomendacin 41: en personas con antecedentes de depresin o esquizofrenia, se sugiere el uso de Bupropin y/o
Terapia de Reemplazo Nicotnico por ser efectivas.
Comentario: usar con precaucin y monitorear los sntomas de cambios en el humor y de recada de la enfermedad de base.
Tipo 2.
Recomendacin 42: se sugieren las terapias comportamental y farmacolgica en personas con abuso de sustancias, ya que
presentan una prevalencia de tabaquismo mucho mayor que la poblacin general, y sus consecuencias negativas se
potencian.
Comentario: los pacientes en tratamiento con antipsicticos atpicos evidencian mayor respuesta al Bupropin que los
tratados con antipsicticos estndar. Tipo 2.
RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
Recomendacin 43: se sugiere en toda persona internada averiguar si fuma y registrarlo e intervenir intensivamente con
consejera sobre cesacin y ambientes libres de humo (ALH). Adems, programar un seguimiento -al menos telefnico-
durante el mes posterior al alta aumenta significativamente las tasas de abstinencia. Tipo 2.
Recomendacin 44: se recomienda que los pacientes programados para ciruga sean alentados a dejar de fumar
previamente a la operacin ya que mejora su evolucin postoperatoria.
Comentario: La sola internacin aumenta la chance de cesacin. Se recomienda incluir el status tabquico en la historia
clnica (ej: en la lista de problemas activos y en la epicrisis). Tipo 2.
Recomendacin 45: se sugiere el uso de TRN (excepto contraindicacin mdica) en toda persona internada con sntomas
de abstinencia para lograr cesacin durante la internacin y tras el alta. Se sugiere precaucin en su uso en pacientes
internados en UTI y en Postoperatorio de Ciruga de Revascularizacin Miocrdica. Tipo 2.
Recomendacin 46: se recomiendan las terapias comportamental y farmacolgica (Terapia de Reemplazo Nicotnico y
Bupropin) en la cesacin tabquica de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ya que son
efectivos.
Comentario: La EPOC es consecuencia directa del cigarrillo en el 80% de los casos. La cesacin aumenta la sobrevida y la
calidad de vida especficamente en esta situacin clnica. Vareniclina: si bien los estudios demuestran la eficacia de
Vareniclina, existe evidencia que sugiere un mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares que requiere mayor
investigacin. Tipo 1.
-86-
Recomendacin 47: se recomienda intervenir en toda persona fumadora con enfermedad cardiovascular con
terapia comportamental, ejercicio moderado y medicaciones de primera lnea (TRN y Bupropin) ya que son efectivas.
Comentario: el cigarrillo es el mayor factor de riesgo cardiovascular evitable. Se recomienda interrogar sobre consumo de
tabaco y aconsejar la cesacin incluso de pocos cigarrillos-. Consumir cuatro cigarrillos por da duplica el riesgo de
infarto agudo de miocardio. Vareniclina: Si bien los estudios demuestran su eficacia, existe evidencia que sugiere un mayor
riesgo de efectos adversos cardiovasculares que requiere mayor investigacin. Tipo 1.
Recomendacin 48: se recomienda aconsejar dejar de fumar e indicar tratamiento a los fumadores VIH (+) ya que esto
mejora especficamente la sobrevida y la calidad de vida en personas con esta situacin clnica. Tipo 1.
Recomendacin 49: Se sugiere intervenir en fumadores con patologa oncolgica ya que la entrevista motivacional, la
asociacin de consejo y medicacin son efectivos.
Comentario: la cesacin mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de aparicin de un segundo tumor, mientras que
seguir fumando se asocia a mayor toxicidad y menor efecto de quimioterapia. Tipo 2.
ANEXO 2.
METODOLOGA EMPLEADA PARA EL DESARROLLO DE LA GUA
- El proceso de elaboracin comprendi la confeccin de las preguntas clnicas (PICO), la bsqueda sistemtica,
ponderacin de GPC con el instrumento AGREE y valoracin de las Revisiones sistemticas (RS) y Meta-anlisis
(MA) acorde a los criterios de calidad del SIGN.
- Las 49 recomendaciones resultantes fueron valoradas con tcnicas de consenso formal donde se analiz tanto la
calidad de la evidencia como el balance entre beneficios y riesgos; la aceptacin de los pacientes y el impacto en
los recursos (GRADE). Se valoraron los potenciales conflictos de intereses. El proceso se complet con la revisin
externa por expertos y pblico general.
-87-
Complemento Teraputica Racional en APS (TRAPS) sobre Tabaquismo

Parches de Nicotina
- Colocar sobre piel seca y limpia, en una zona donde no haya vello (preferentemente abdomen, hombro, torso,
glteos) y se deja 24 horas. Siempre tendr un parche puesto, excepto al baarse.
- Ante irritacin local o picazn:
LEVE: suele tolerarse.
MODERADA: Hidrocortisona 1%.
SEVERA: suspender el tratamiento.
- Ante insomnio: parche 16 horas en lugar de 24. Se retira el parche por la noche (o cuando va a dormir).
Chicles de Nicotina
- Venta libre.
- El chicle de nicotina de 2 y de 4 mg es efectivo en tratamientos de al menos 6 semanas.
- Si fuma ms de 20 cig/da se sugiere los chicles de 4 mg por ser personas de alta dependencia, sujeto a la
tolerancia individual a la dosis.
- Se usa un chicle cada una o dos horas, mximo 24 por da.
- Se mastica lento hasta obtener sabor picante. Se deja en reposo varios minutos en el carrillo de la boca. Se repite
la
masticacin hasta obtener nuevamente ese sabor picante. Se repite la masticacin intermitente durante media hora
o hasta que desaparezca el sabor.
- Evitar alimentos y bebidas cidas 15 minutos antes de usarlo y durante su uso.
-88-

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Centro Acadmico Recoleta.

HARRISON 18va EDICION

Disnea del aparato respiratorio

Enfermedades de la pared torcica

Enfermedades del parnquima pulmonar

Disnea de origen cardiovascular

Disnea con aparatos respiratorio y cardiovascular normales

Estudio del paciente con disnea

Valoracin inicial de la tos crnica

Tos crnica con imagen radiogrfica normal

Estudio del paciente con hemoptisis

Elementos desencadenantes del asma

2) Asma intrnseca (no atopica)

Elementos que desencadenan el asma

TRATAMIENTO DEL ASMA CRONICA

Estrategia escalonada en el tratamiento contra el asma

Asma grave aguda

La Rx de trax en general no es til, pero puede indicar la presencia de neumona o neumotrax.

Asma resistente al tratamiento

NEUMONA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD (NAC)

NEUMONA POR MICROORGANISMOS DEL ENTORNO ASISTENCIAL

La participacin de patgenos multiresistentes oblig a revisar la clasificacin de neumona de esta manera:

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (HP) (o alveolitis alrgica extrnseca)

Infiltrados pulmonares con eosinofilia

EXPOSICIONES LABORALES Y ENFERMEDADES PULMONARES

Infeccin (bacteriana, micobacterias no TBC) Gram, tinciones para bacilos cido

Patgenos microbianos que producen infeccin pulmonar cavitada

Anaerobios ms estreptococos microaerfilos o anaerobios, o ambos, Gemella spp

M. tuberculosis, N. asteroides, R. equi, Legionella spp, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae (en especial

Bacterias: S. aureus (frecuentemente paciente joven con influenza), S. milleri, K. pneumoniae,

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Criterios GOLD para valorar la gravedad de la EPOC

Tratamiento EPOC estable:

RESPUESTA PULMONAR: GRANULOMATOSA

Recomendaciones basadas en evidencia para tratamientos en ARDS

Algoritmo para el tratamiento inicial del ARDS

Volumen corriente < 6 ml/kg (peso corporal previsto)

FiO2 < 0,6

Minimizar acidosis pH > 7,30

Diuresis TAM > 65 mmHg

Frmacos contra la sarcoidosis

Monitoreo: Embarazada: TSH, T4 L.

Tratamiento Enfermedad de Graves:

Enfermedada de Graves y embarazo

Bocio Coloide, Difuso No Txico o Simple

Ndulo solitario hiperfuncional

Indicaciones quirrgicas en hiperparatiroidismo asintomtico:

Hipocalcemia asociada a Hipoparatiroidismo: En aos previos el hipoparatiroidismo adquirido secundario a ciruga de

ENFERMEDAD DE PAGET Tratamiento:Se indica en las siguientes circunstancias:

Sospecha clnica de Sme de Cushing

Estudios iniciales o confirmacin del diagnstico

Diagnstico diferencial 1: ACTH

Sme de Cushing ACTH dependiente Sme de Cushing ACTH independiente

Diagnstico diferencial 2 TAC adrenales (preferencia

Otras causas de exceso de mineralocorticoides:

Trastornos del crecimiento: Deficiencia De GH

Sndrome poliglandular autoinmune

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Complicaciones agudas: cad

Sepsis en paciente esplenectomizado

Sepsis con signos cutneos

Sistema nervioso central

FARINGITIS, SINUSITIS, OTITIS Y OTRAS INFECCIONES DE VAS RESPIRATORIAS