PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA JAMSOSTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini peserta program Jamsostek :

Nama :

Alamat :

No. KPJ :

No. Telp / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Jamsostek untuk anak saya :

Nama :

Anak ke : I / II / III *)

Pendidikan : SD / SMP / SMU / PERGURUAN TINGGI *)

Kelas / Semester :

Nama Sekolah / PT :

Alamat Sekolah :

Sebagai data pendukung terlampir kami sampaikan :

Fotocopy Kartu Peserta Jamsostek

Fotocopy KTP (Suami Istri) yang masih berlaku

Fotocopy Kartu Keluarga

Fotocopy Akte Kelahiran atau keterangan status anak

Fotocopy Raport Terakhir / Transkip yang telah dilegalisir

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah / Kepala Jurusan / Dekan

Surat Pernyataan Orang Tua (bermaterai 6.000) bahwa pada saat ini tidak berstatus sedang
menerima Bea Siswa dari Instansi lain

Demikian, permohonan ini untuk dapat dipertimbangkan.

..................., ..................2013

Mengetahui, Pemohon,
( ............................ ) ( ................................... )
Jabatan/stempel Tenaga Kerja

*) Lingkari salah satu pilihan