Surat Permohonan

Kepada

Yth. Rektor Universitas Bengkulu

Di tempat

Dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinda Auria

NPM : H1A013021

Tempat dan tanggal lahir : Curup, 05 Oktober 1996

Fakultas : Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Program Studi : Kedokteran

Semester : VII (Tujuh)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada pihak Universitas Bengkulu untuk melakukan peninjauan
ulang UKT dikarenakan bapak saya selaku tulang punggung keluarga telah meninggal dunia, oleh karena
itu memohon agar UKT saya dapat diturunkan sesuai dengan keadaan dan kondisi perekonomian keluarga
saya sekarang. Saya juga melampirkan surat keterangan tidak mampu dan surat keterangan kematian
untuk memperjelas keadaan saya sekarang.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan semoga pihak Universitas
Bengkuku dapat mempertimbangkannya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 23 Oktober 2016

Pemohon

Dinda Auria
H1A013021