SOLICITUD DE COBERTURA

REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA

Requisitos a presentar:

1). Nota de solicitud de cobertura. En la misma debern constar los siguientes datos:
Nombre, apellido y DNI de ambos integrantes de la pareja.
Nmero de afiliado.
Correo electrnico para recibir la respuesta (Si no posee correo electrnico
anotar el domicilio actual del remitente).
Firma, aclaracin de ambos integrantes de la pareja.

2). Prescripcin mdica (emitido por profesional tratante de cartilla u Hospital Pblico)
con indicacin de derivacin a tratamiento de fertilidad mdicamente asistida detallando
peso y altura de la mujer, y diagnstico de ambos integrantes de la pareja.

3). Fotocopia de D.N.I. y carnet de ambos integrantes de la pareja.

4). En caso de extranjeros, presentar Certificado de Residencia.

NOTA: El trmite que usted est iniciando es para ser evaluado por Auditoria Mdica en cumplimiento de las Leyes
vigentes.
Cualquier consulta sobre el trmite, deber hacerla va mail incluyendo el nmero de expediente a:
gerenciadesalud@unionpersonal.com.ar