Pemeliharan Sarana Dan Prasana BARU DESEMBER

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU
BULAN : 2016
'
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
NO ITEM YANG STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
P
Meja
1 Bersih dan Rapih A
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi
P
Buku kunjungan Ibu Hamil
P
Buku Kunjungan Ibu Nifas
P
Buku Kunjungan Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,
Mengetahui, Penan
Kepala Puskesmas Sukaluyu Kepa
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Ice

NIP. : 19710216 200003 1 004 1977111
26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Iceu Juwita
19771116 200701 2 004
BULAN : JANUARI 2016
NAMA RUANGAN : Bayi
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
1 Infant Warmer Rapih A
Bersih dan P
2 Photo Therapi Rapih A
Bersih dan P
3 Incubator Berfungsi A
Bersih dan P
4 Children Bed Rapih A
Bersih dan P
5 Kursi Roda Berfungsi A
Bersih dan P
6 Protap Rapih A
P
Bersih dan
7 Meja Kerja Rapih A
Bersih dan P
8 Lantai Berfungsi A
Bersih dan P
9 Kursi Pasien Rapih A
P
Bersih dan
10 Meja Pasien Rapih A
P
Bersih dan
11 Wastafel Berfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Januar

Kepala Puskesmas Sukaluyu Keterangan : Penanggung Jawab R
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Hj. Elah Nurlelah,
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991
BULAN : FEBRUAR 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
1 Infant Warmer Rapih A
Bersih dan P
2 Photo Therapi Rapih A
Bersih dan P
3 Incubator Berfungsi A
Bersih dan P
4 Children Bed Rapih A
Bersih dan P
5 Kursi Roda Berfungsi A
Bersih dan P
6 Protap Rapih A
Bersih dan P
7 Meja Kerja Rapih A
Bersih dan P
8 Lantai Berfungsi A
Bersih dan P
9 Kursi Pasien Rapih A
Bersih dan P
10 Meja Pasien Rapih A
Bersih dan P
Mengetahui, Sukaluyu, Februa

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : MARET 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
11 Berfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Maret

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : APRIL 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
11 Berfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, April

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : MEI 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
11 Berfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Mei

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : JUNI 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih P
Wastafel
11 danBerfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Juni

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Hj. Elah Nurlelah, A
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : JULI 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih P
Wastafel
11 danBerfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Juli 2
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : AGUSTUS 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih P
Wastafel
11 danBerfungsi
Wastafel Bersih
11 danBerfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Agustu

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991

BULAN : SEPTEMBER 2016
NAMA RUANGAN : Bayi

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bersih dan P
Infant Warmer
1 Rapih A
Bersih dan P
Photo Therapi
2 Rapih A
Bersih dan P
Incubator
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Children Bed
4 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Roda
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Protap
6 Rapih A
Bersih dan P
Meja Kerja
7 Rapih A
Bersih dan P
Lantai
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Kursi Pasien
9 Rapih A
Bersih dan P
Meja Pasien
10 Rapih A
Bersih P
Wastafel
11 danBerfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu, Septem

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 1991
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Januari 2016

enanggung Jawab Ruangan
Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Februari 2016


NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Maret 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, April 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Mei 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Juni 2016


NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Juli 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Agustus 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, September 2016

NIP. 19700722 199103 1 005
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUN
BULAN : 2016
NAMA RUANGAN : Perawatan Gigi
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
P
Komputer + CPU Bersih dan
1 Berfungsi A
P
Lemari Alat Bersih dan
2 Rapih A
P
Meja Bersih dan
3 Berfungsi A
P
Kursi Bersih dan
4 Rapih A
P
Cermin Bersih dan
5 Berfungsi A
P
Tempat Sampah Bersih dan
6 Rapih A
P
Kipas Angin Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Lap Tangan Bersih dan
8 Rapih A
P
Waskom Bersih dan
9 Rapih A
P
Handuk Bersih dan
10 Rapih A
P
Gelas Plastik Bersih
11 danBerfungsi A
P
Gelas Kaca Bersih dan
12 Rapih A
P
Meja Alat Bersih dan
13 Rapih A
P
Canebbo Bersih dan
14 Rapih A
P
ATK Bersih dan
15 Rapih A
P
Toples Bersih dan
16 Rapih A
P
Wastafel Bersih dan
17 Rapih A
P
Lantai Bersih dan
18 Rapih A
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukaluyu Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM
NIP. : 19710216 200003 1 004
BULAN : 2016
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, 2016
Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan
Titin Supriatin
NIP. 19700329 199603 2 003
NAMA RUANGAN : Ruang Nifas
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
Bedside Cabinet
1 Rapih A
Hospital Bed / Bersih dan P
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
Health Scale
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lantai
4 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Tempat Sampah
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Januari 2016

Kepala Puskesmas Sukaluyu Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005
BULAN : FEBRUARI 2016
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Bedside Cabinet Bersih dan
1 Rapih A
Hospital Bed / P
Bersih dan
Kasur
2 Rapih A
P
Health Scale Bersih dan
3 Berfungsi A
P
Lantai Bersih dan
4 Rapih A
P
Wastafel Bersih dan
5 Berfungsi A
P
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Februari 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005

BULAN : MARET 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
1 Bedside Cabinet
Rapih A
2
Kasur Rapih A
Bersih dan P
3 Health Scale
Berfungsi A
Bersih dan P
4 Lantai
Rapih A
P
5 Wastafel Bersih dan
Berfungsi A
P
6 Tempat Sampah Bersih dan
Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Maret 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005

BULAN : APRIL 2016

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
Bedside Cabinet
1 Rapih A
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
Health Scale
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lantai
4 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Tempat Sampah
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, April 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005

BULAN :MEI 2016

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
Bedside Cabinet
1 Rapih A
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
Health Scale
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lantai
4 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Tempat Sampah
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Mei 2016
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005

BULAN : JUNI 2016

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
Bedside Cabinet
1 Rapih A
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
Health Scale
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lantai
4 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Tempat Sampah
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Juni 2016
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005

BULAN : JULI 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Bersih dan
1 Bedside Cabinet Rapih A
P
Hospital Bed / Bersih dan
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
3 Health Scale Berfungsi A
Bersih dan P
4 Lantai Rapih A
Bersih dan P
Bersih dan P
6 Tempat Sampah Rapih A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005


NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
1 Bedside Cabinet Rapih A
P
Hospital Bed / Bersih dan
2 Kasur Rapih A
P
Bersih dan
3 Health Scale Berfungsi A
P
Bersih dan
4 Lantai Rapih
Bersih dan
4 Lantai Rapih A
P
Bersih dan
P
Bersih dan
6 Tempat Sampah Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, Agustus 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005


NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bersih dan P
Bedside Cabinet
1 Rapih A
2 Kasur Rapih A
Bersih dan P
Health Scale
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lantai
4 Rapih
Lantai Bersih dan
4 Rapih A
Bersih dan P
Wastafel
5 Berfungsi A
Bersih dan P
Tempat Sampah
6 Rapih A
Mengetahui, Sukaluyu, September 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 005
28 29 30
6
an
28 29 30
6
an
5
28 29 30
6
an
5
28 29 30
an
5
28 29 30
an
28 29 30
an
28 29 30
an
28 29 30
6
an
28 29 30
016
an
5
NAMA RUANGAN : Pendaftaran
NOMOR RUANGAN :
NO ITEM YANG STANDAR P Tanggal

DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
Buku Pengeluaran Obat
9 Rapih A
Buku Pengeluaran Bersih dan P
10 Ambulance Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
Kusri Bartender Bulat
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

Kepala Puskesmas Sukaluyu Keterangan : Penanggung Jawab Ruang
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Hj. Elah Nurlelah, AM. Ke
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
BULAN : MARET 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
BULAN : APRIL 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
Kursi Bartender Bulat
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
BULAN : MEI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
BULAN : JUNI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
BULAN : JULI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
Papan Pengumuman
1 Rapih A
Bersih dan P
Overbad Table
2 Rapih A
Bersih dan P
Jam Dinding
3 Berfungsi A
Bersih dan P
Lemari Kaca
4 Rapih A
Bersih dan P
Box File
5 Rapih A
Bersih dan P
Buku Piket
6 Rapih A
Bersih dan P
Register Pasien
7 Rapih A
Bersih dan P
Buku Rujukan
8 Rapih A
Bersih dan P
9 Rapih A
Bersih dan P
Buku USG
11 Rapih A
Bersih dan P
12 Rapih A
Bersih dan P
Kipas Angin
13 Berfungsi A
Mengetahui, Sukaluyu,September 2
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. 19700722 199103 1 0
27 28 29 30
i 2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
ri 2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
s 2016
uangan
M. Keb
03 1 005
27 28 29 30
ber 2016
uangan
M. Keb
03 1 005
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi
Buku kunjungan Ibu P
Hamil
Buku Kunjungan Ibu P
Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi
Iceu
Juwit
Wastafel Bersih dan a
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah 197
13 Bersih dan Rapih A 711
Lantai
P 16
14 Bersih dan Rapih A 200
P 701
Lap Tangan 2
004

Mengetahui, Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Sukaluyu Kepala Ruangan
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Iceu Juwita

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
11 Bersih dan Rapih
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Februari 201

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
BULAN : MARET 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
10 Bersih dan Rapih
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Maret 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
BULAN : APRIL 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
9 Bersih dan Rapih
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,April 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
BULAN : MEI 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
8 Bersih dan Rapih
Buku Kunjungan
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Mei 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
BULAN : JUNI 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
7 Bersih dan Rapih
Buku Kunjungan Ibu
Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Juni 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
BULAN :JULI 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil
6 Bersih dan Rapih
Buku kunjungan Ibu
Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Juli2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi
5 Bersih dan Rapih
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Agustus 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,September 20

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00

BULAN : OKTOBER 2016
NAMA RUANGAN : KIA

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P
Meja
P
Bed Pemeriksaan
P
Lemari Berkas
3 Bersih dan Rapih
Lemari Berkas
P
komputer Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Kursi

Hamil

Nifas
Buku Kunjungan P
Keluhan
P
Kohort Ibu
P
Kohort Bayi
P
Gorden
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Lantai Bersih dan
14 Berfugsi A
P
Lap Tangan
Sukaluyu,Oktober 2016
NIP. : 19710216 200003 1 004 19771116 200701 2 00
28 29 30 31
uari 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29
uari 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30 31
ret 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30
ril 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30 31
ei 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30
ni 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30 31
uli2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30 31
stus 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30
mber 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
28 29 30 31
ober 2016
g Jawab
angan
wita
701 2 004
NAMA RUANGAN : Pemeriksaan Umum

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
Timbangan Badan Bersih dan
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
Tensimeter Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Stetoskop Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
Lampu Baca Rontgen Bersih dan
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
18 Lap Tangan Bersih dan Rapih
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Yudiansyah Sutawijaya, SKM dr. Roni Paslah
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
11 Bersih dan Rapih
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
BULAN : MARET 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
10 Bersih dan Rapih
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
BULAN : APRIL 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
BULAN :MEI 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
BULAN : JUNI 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
BULAN : JULI 2016

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
6 Bersih dan Rapih
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008


NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
5 Bersih dan Rapih
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008


NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
4 Bersih dan Rapih
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A
Mengetahui, Sukaluyu, September 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008


NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
P
1 Berfugsi A
P
Bed pemeriksaan
P
3 Berfungsi
3 Berfungsi A
P
Lemari Berkas
P
Meja
P
Kursi
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Papan Pengumuman
P
Buku Registrasi
P
Wastafel Bersih dan
12 Berfungsi A
P
Tempat Sampah
P
Gorden
P
Lantai
P
16 Berfungsi A
Bersih dan P
17 Komputer
Berfungsi
A
P
A
Mengetahui, Sukaluyu,Oktober 2016

: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19790101 201001 1 008
29 30 31
an
8
29
6
an
8
29 30 31
an
8
29 30
an
8
29 30 31
an
8
29 30 31
an
8
29 30 31
an
8
29 30 31
6
an
8
29 30
16
an
8
29 30 31
an
8
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A
Alat Ukur Panjang Bersih dan P

4
Badan Berfungsi
A
Alat Ukur Tinggi Bersih dan P

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
Bersih dan
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A
Lembar MTBS + Bersih dan P

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A

Yudiansyah Sutawijaya, SKM Okeu Permata

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A


NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007
BULAN :MARET 2016
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A


NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007
BULAN : APRIL 2016
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

BULAN : MEI 2016
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A
16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A
Sukaluyu, Mei 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

BULAN : JUNI 2016
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A
Sukaluyu, Juni 2016


NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

BULAN : JULI 2016
NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A
Sukaluyu, Juli 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

NAMA RUANGAN :MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A

NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A

4
Badan Berfungsi
A
5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
Bersih dan
21 Gorden
Rapih
A


NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007

NAMA RUANGAN : MTBS

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Bersih dan P
1 Bed pemeriksaan
Rapih
A
Bersih dan P
2 Timbangan Bayi
Berfungsi
A
Bersih dan P
3 Timbangan Anak
Berfungsi
A
4
Badan Berfungsi
A

5
Badan Berfungsi
A
Bersih dan P
6 Meja
Rapih
A
Bersih dan P
7 Kursi
Rapih
A
Bersih dan P
8 Lemari Berkas
Rapih
A
Bersih dan P
9 Bagan MTBS - MTBM
Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi
A
Bersih dan P
11 Sabun Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
12 Lap Tangan
Rapih
A
Bersih dan P
13 Tempat Sampah
Rapih
A
Bersih dan P
14 Cermin
Rapih
A
Bersih dan P
15 Buku Status
Rapih
A

16
MTBM Rapih
A
Bersih dan P
17 ATK
Rapih
A
Bersih dan P
18 Surat Rujukan
Rapih
A
Bersih dan P
19 Stetoskop
Berfungsi
A
Bersih dan P
20 Termometer
Berfungsi
Bersih dan
20 Termometer
Berfungsi
A
Bersih dan P
21 Gorden
Rapih
A
Sukaluyu, Oktober 2016


NIP. : 19710216 200003 1 004 19771028 200701 2 007
29 30 31
29
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30 31
29 30
29 30 31
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah

Yudiansyah Sutawijaya, SKM Darul Anam

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : MARET 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : APRIL 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : MEI 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, Mei 2016
NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : JUNI 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, Juni 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : JULI 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, Juli 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
13 Bersih dan Rapih
Tempat Sampah

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
Bersih dan P
Kipas Angin
6 Berfungsi A
Bersih dan P
AC
7 Berfungsi A
Bersih dan P
Infocus
8 Berfungsi A
Bersih dan P
Printer
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
11 Bersih dan Rapih
Kursi
P
Tempat Sampah

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : NOVEMBER 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
P
6 Berfungsi A
P
AC Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Infocus Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, November 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002

BULAN : Desember 2016
NAMA RUANGAN : Aula
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Meja Rapat
P
Lemari Berkas
P
Photo
P
Papan Cakupan
P
Gorden
5 Bersih dan Rapih
Gorden
P
6 Berfungsi A
P
AC Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Infocus Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Kursi
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, Desember 2016

NIP. : 19710216 200003 1 004 19801212 200801 1 002
27 28 29 30 31
27 28 29
27 28 29 30 31
27 28 29 30
27 28 29 30 31
27 28 29 30
27 28 29 30 31
27 28 29 30 31
27 28 29 30
27 28 29 30 31
27 28 29 30 31
27 28 29 30 31
NAMA RUANGAN : Laboratorium
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Bersih dan P
1 HB Meter (Sahli)
Berfugsi A
Bersih dan P
2 Rak Westergren + Tabung
Berfungsi A
Bersih dan P
3 Alat Cek Glukosa
Berfungsi A
Bersih dan P
4 Alat Cek Asam Urat
Berfungsi A
Bersih dan P
5 Alat Cek Kolesterol
Berfungsi A
Bersih dan P
6 Mikroskop Binokuler
Berfungsi A
P
7 Meja Bersih dan Rapih
A
P
8 Kursi Bersih dan Rapih
A
P
9 Lemari Berkas Bersih dan Rapih
A
Bersih dan P
10 Wastafel
Berfungsi A
P
11 Lantai Bersih dan Rapih
A
P
12 Tempat Sampah Bersih dan Rapih
A
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Siti Julaeha

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19811112 200604 2 023
27 28 29 30
NAMA RUANGAN : Ruang Tunggu Pasien

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P
Kursi Pasien
P
Kotak Saran
P
Meja
P
Jam Dinding Bersih dan
4 Berfungsi A
P
Photo
P
Tempat Sampah
Sukaluyu, Novenber 2016

Yudiansyah Sutawijaya, SKM Dina Aulia Majid

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP 19880730 201001 2 004
27 28 29 30 31
BULAN : 2016
NAMA RUANGAN : Ruang Obat

NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO STANDAR
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P
Meja
Bersih dan P
Komputer + CPU
2 Berfungsi A
P
Kurai
P
Buku Register Harian
P
ATK
P
Lemari Es
P
Kulkas Vaksin
P
Rak Obat Alumunium
P
Rak Obat Kayu
P
Keranjang Resep
P
Kipas Angin
Mengetahui, Sukaluyu,
Kepala Puskesmas Sukaluyu Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004 H. M. Jeje Sudrajat, S
NIP 19591213 198512
24 25 26 27 28 29 30 31
yu, 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. M. Jeje Sudrajat, S.IP

NIP 19591213 1985121003
NAMA RUANGAN : Kepala Puskesmas
NOMOR RUANGAN :
P
1 2 3 4
DIPELIHARA A
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukaluyu

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
DIPELIHARA A 1 2 3 4
P
Meja
1 Bersih dan Rapih
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
5 Bersih dan Rapih
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
1 Bersih dan Rapih
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
5 Bersih dan Rapih
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Lemari Berkas
P
Sopa
P
AC
P
Komputer Bersih dan
6 Berfungsi A
P
CPU Bersih dan
7 Berfungsi A
P
Printer Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Lantai
P
Tempat Sampah
P
Photo
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DA
BULAN : JAN
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : FEBR
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : MA
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : AP
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : M
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : JU
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : J
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : AGU
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : SEPT
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : OKT
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : NOVE
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : Des
5 6 7 8 9 10 11 12
LIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MARET 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : APRIL 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MEI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JUNI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JULI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : Desember 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Mei 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juni 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juli 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu,Oktober 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan

NIP. : 19710216 200003 1 004
29 30 31
29
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30 31
29 30 31
NAMA RUANGAN : Administrasi
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG
P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
6 Lemari Berkas Bersih dan
Berfungsi A
P
7 Kipas Angin Bersih dan
Berfungsi A
P
8 Dispenser Bersih dan
Berfungsi A
P
9 Tape Recorder Bersih dan
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Janua
Mengetahui, Penanggung J
Kepala Puskesmas Sukaluyu Kepala Ruan
Yudiansyah Sutawijaya, SKM H. Endan
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
ITEM YANG
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Febru
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : MARET 2016
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
Meja
P
Kursi
P
Komputer
P
CPU
P
Printer
P
Lemari Berkas Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
Dispenser Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Tape Recorder Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Gordeng
P
Tempat Sampah
P
Lantai
Sukaluyu, Mare
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : APRIL 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Apri
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : MEI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
Meja
P
Kursi
P
Komputer
P
CPU
P
Printer
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Gordeng
P
Tempat Sampah
P
Lantai
Sukaluyu, Mei
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : JUNI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
Meja
P
Kursi
P
Komputer
P
CPU
P
Printer
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Gordeng
P
Tempat Sampah
P
Lantai
Sukaluyu, Jun
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : JULI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal

NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
Meja
P
Kursi
P
Komputer
P
CPU
P
Printer
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Gordeng
P
Tempat Sampah
P
Lantai
Sukaluyu, Juli
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Agust
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Septem
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Oktob
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Novem
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
BULAN : DESEMBER 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO DIPELIHARA
STANDAR
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
10 Gordeng
Bersih dan Rapih A
P
11 Tempat Sampah
Bersih dan Rapih A
P
12 Lantai
Bersih dan Rapih A
Sukaluyu, Desem
NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP. : 19650312 19
YU
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, Mei 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Juni 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, Juli 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
H. Endang
NIP. : 19650312 198703 1 012
NAMA RUANGAN : R. Kasubag TU
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
8 Gordeng Bersih dan
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Januari 2
Mengetahui, Penanggung Jawa
Yudiansyah Sutawijaya, SKM Nandang

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
BULAN : MARET 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Maret 20

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
BULAN : APRIL 2016
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, April 20

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
BULAN : MEI 2016
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
DIPELIHARA A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
P
Meja
P
Kursi
P
Komputer
P
CPU
P
Printer
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
Gordeng Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Lantai Bersih dan
9 Berfungsi A
Sukaluyu, Mei 201


NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
BULAN : JUNI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Juni 201


NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
BULAN : JULI 2016
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Juli 201


NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Agustus 2

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, September

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Oktober 2

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, November

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
NOMOR RUANGAN :
ITEM YANG P Tanggal
NO STANDAR
DIPELIHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
P
1 Meja
Bersih dan Rapih A
P
2 Kursi
Bersih dan Rapih A
P
3 Komputer
Bersih dan Rapih A
P
4 CPU
Bersih dan Rapih A
P
5 Printer
Bersih dan Rapih A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
Berfungsi A
P
9 Lantai Bersih dan
Berfungsi A
Sukaluyu, Desember

NIP. : 19710216 200003 1 004 NIP.: 19610407 199103
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, Mei 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30
Sukaluyu, Juni 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sukaluyu, Juli 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Nandang
NIP.: 19610407 199103 1 008
NAMA RUANGAN : Penanggung Jawab TB
NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
Flip Cart Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
Pot Dahak Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
1 Bersih dan Rapih
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
4 Bersih dan Rapih
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
13 Bersih dan Rapih
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,
NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
1 Bersih dan Rapih
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Meja
P
Kursi
P
Troli
P
Lemari Berkas
P
Tabel
P
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
8 Berfungsi A
P
9 Berfungsi A
P
Obat TB
P
Gordeng
P
Lantai
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
BULAN : JAN
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : FEBR
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : MA
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : AP
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : M
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : JU
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : J
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : AGU
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
BULAN : SEPTE
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : OKT
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : NOVE
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak

BULAN : DESE
5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
: Planning
OK : Aktual OK
X : Rusak
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MARET 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : APRIL 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MEI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JUNI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JULI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Mei 2016
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juni 2016
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juli 2016

SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28

SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28

SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28

SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
21 22 23 24 25 26 27 28
SURYA KENCANA
NIP 19820909 201212 1 001
29 30 31
29
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30 31
29 30
29 30
29 30
29 30 31
NAMA RUANGAN : Ruang Tindakan ( UGD )
NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
Bac Intrumen Bersih dan
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
1 Bersih dan Rapih
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
4 Bersih dan Rapih
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,
NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P Tanggal
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004

NOMOR RUANGAN :
P
P
Bad
P
Tensi
2 Bersih dan Rapih
Tensi
P
Stetoskop
P
Lemari Alat
P
Meja
P
Kursi Bersih dan
6 Berfungsi A
P
7 Berfungsi A
P
EKG Bersih dan
8 Berfungsi A
P
Troli Bersih dan
9 Berfungsi A
P
Tiang Infus
P
Gordeng
P
Lantai
P
Tempat Sampah
Mengetahui,

NIP. : 19710216 200003 1 004
BULAN : JAN
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : FEBR
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : MA
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : AP
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : M
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : JU
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : J
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : AGU
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : SEPT
5 6 7 8 9 10 11 12
BULAN : OKT
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : NOVE
5 6 7 8 9 10 11 12

BULAN : DESE
5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MARET 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : APRIL 2016
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : MEI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JUNI 2016
13 14 15 16 17 18 19 20
BULAN : JULI 2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20

BULAN : DESEMBER2016
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Mei 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juni 2016
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Sukaluyu, Juli 2016

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
Hendra. S.Kep.Ners
NIP.: 1979412 200604 1 018
29 30 31
29
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30 31
29 30
29 30 31
29 30
29 30 31

Pemeliharan Sarana Dan Prasana BARU DESEMBER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeliharan Sarana Dan Prasana BARU DESEMBER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : KIA

Yudiansyah Sutawijaya, SKM Ice

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Januar

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Februa

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Maret

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, April

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Mei

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Juni

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Agustu

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Bayi

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Septem

Sukaluyu, Januari 2016

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Sukaluyu, Februari 2016

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Sukaluyu, Maret 2016

Sukaluyu, April 2016

Sukaluyu, Mei 2016

Sukaluyu, Juni 2016

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Hj. Elah Nurlelah, AM. Keb

Mengetahui, Sukaluyu, Januari 2016

Mengetahui, Sukaluyu, Februari 2016

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, Maret 2016

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Ruang Nifas

ITEM YANG P Tanggal

Mengetahui, Sukaluyu, April 2016

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Ruang Nifas

ITEM YANG P Tanggal

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU

NAMA RUANGAN : Ruang Nifas

ITEM YANG P Tanggal

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASANA GEDUNG PUSKESMAS SUKALUYU